甲狀腺結(jié)節(jié)患者的福音-----不開刀、不手術(shù)、微創(chuàng)治療
甲狀腺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)治療為手術(shù)切除或腔鏡下切除。影像引導(dǎo)經(jīng)皮熱消融技術(shù)是近年來國內(nèi)外開展的腫瘤治療新方法，該技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下將射頻或微波消融針穿刺入病灶內(nèi)，通過高溫加熱作用引起病灶組織發(fā)生凝固性壞死，最后壞死組織被機體吸收，從而達到超微創(chuàng)局部滅活病灶的目的。。2005年是中國射頻和微波消融治療技術(shù)進入甲狀腺領(lǐng)域的開端。國內(nèi)在甲狀腺疾病熱消融治療領(lǐng)域最早進行技術(shù)探索，建立臨床治療規(guī)范，且技術(shù)操作熟練，流程完善的當(dāng)屬上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院超聲診療科章建全教授率領(lǐng)的團隊。經(jīng)過長達9年的8000余例患者隨訪證實所有結(jié)節(jié)均發(fā)生完全凝固壞死，有效率100%，存留于體內(nèi)的消融壞死結(jié)節(jié)沒有給患者造成負面影響，最終病灶吸收率在84.11±14.93%，無嚴重并發(fā)癥。顯示出超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻或微波消融甲狀腺結(jié)節(jié)具有良好的臨床應(yīng)用效果。2、技術(shù)特點該手術(shù)本質(zhì)是在超聲導(dǎo)航和監(jiān)測下，通過微波或射頻針將熱能導(dǎo)入瘤體及結(jié)節(jié)內(nèi)，溫度達到50℃以上時，目標組織凝固壞死，手術(shù)中實時評價消融效果，術(shù)后3～12個月壞死組織逐漸被吸收，術(shù)后未見任何創(chuàng)口，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其最大優(yōu)點是最大程度保留了甲狀腺功能，避免手術(shù)造成甲狀腺功能減退的擔(dān)憂，其精確度高，并發(fā)癥少?；颊卟恍枰_放手術(shù)的全身麻醉，在局麻下一般30分鐘可完成手術(shù)。住院時間短。3、對于小的良性結(jié)節(jié)，有的醫(yī)生認為不需要處理。我們現(xiàn)在推廣甲狀腺消融，是否降低了惡性變可能性？甲狀腺里面有個小結(jié)節(jié)，不管它是什么性質(zhì)，我把它給處理了，肯定是降低了它潛在惡變的可能了嘛，這是顯而易見的。研究報告甲狀腺結(jié)節(jié)有10%為惡性。當(dāng)超聲結(jié)節(jié)呈低回聲、結(jié)節(jié)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度等，還需進一步檢查和處理。4、為什么有的病人在一周后他的FT4會升高，第二周恢復(fù)正常，但是TSH仍然偏低？這種情況是否會影響病人術(shù)后康復(fù)？甲狀腺激素有T4、T3，他們怎么來的？簡單地說就是兩個T1，變T2。兩個T2，變T4。T4減去一個碘離子，變T3。T3和T4有兩種存在形式：TT3、TT4和FT3、FT4。T和F最大區(qū)別是一個是有蛋白結(jié)合的，一個是沒有的，就是甲狀腺球蛋白的結(jié)合蛋白。這個結(jié)合蛋白在不同人體里他的含量也是不一樣的，是可以有波動的。T就是Total，是全部的意思；F就是Free，游離的意思，形象地講F+結(jié)合蛋白=T，T-結(jié)合蛋白=F。可想而知，蛋白結(jié)合多了，F(xiàn)就會少。真正發(fā)揮功能的是FT3。TT4可以轉(zhuǎn)變?yōu)門T3和FT4。TT3和FT4轉(zhuǎn)變?yōu)镕T3。最后發(fā)揮功能的主要是FT3，幾乎占到了80%，而FT4占到了20%。這個百分比是什么概念，是講激素功能的80%和20%。但是從含量上看，正好是倒過來的。是占80%的FT4發(fā)揮了20%的功能，占20%的FT3發(fā)揮了80%的功能。這個機理內(nèi)分泌科醫(yī)生很熟悉，但超聲科醫(yī)生、外科醫(yī)生不見得就熟悉。TSH是干什么的？它是處于甲狀腺上游的管理機構(gòu)腦垂體中。TSH就是促甲狀腺激素，它由腦垂體分泌后入血，作用在甲狀腺濾泡上皮細胞，促進了甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌T4、T3。血液里的T3、T4反過來調(diào)控TSH分泌的多與少，T3、T4高了就要讓TSH少一點，TSH少了，T3T4就少了，這樣就能夠保持T3、T4的動態(tài)平衡，這叫負反饋調(diào)節(jié)。那么消融后T4為什么會變化？T3、T4是存在于甲狀腺濾泡腔里的，通過靜脈入血。在我們穿刺過程中，無論是微波針還是活檢針，都有可能把血管穿破。穿破了以后濾泡腔的T3、T4就有可能沿著破裂口進入血液，導(dǎo)致血液中的T3、T4升高，那么T3升高持續(xù)時間長，幅度比較大，TSH就會下降。這時不了解這個過程的人一看到甲功檢驗報告單，就會僅憑數(shù)字診斷甲亢，就要讓患者用藥了。實際上當(dāng)血液里T3、T4消耗差不多了，TSH也逐步恢復(fù)了。所以不能只是僵化地、機械地看報告單上的數(shù)字，可以不用理會它。就對患者說你這是穿刺后造成的短暫的T3、T4升高和TSH降低表現(xiàn)，經(jīng)過一段時間就平復(fù)了。短暫的激素波動都不會對患者產(chǎn)生什么臨床后果。那么病人總是不理解，我本來T3是不高的，由于穿刺T3變高了，TSH低了。有什么辦法讓他不高？這個辦法你想出來后就可以告訴我，那你就了不起了。T3是通過穿刺弄破的靜脈進入血管的，那有沒有什么辦法不弄破靜脈呢？能做到么，不可能。那么多的血管怎么做到不穿破呢。5、激光、射頻、微波消融，那個更好？激光、射頻、微波各有各的優(yōu)點，也有各自的不足。激光的前向傳播能力極強，能量密度極高，容易使得組織發(fā)生氣化，激光的使用功率通常在5w左右比較安全，大了穿孔、氣化的風(fēng)險就大了，這在甲狀腺區(qū)域是不合適的。但是功率低，消融范圍就會小。這就是為什么不積極主張甲狀腺結(jié)節(jié)使用激光消融，而更主張激光消融用在乳腺腫瘤方面。曾經(jīng)做了很多體外實驗，發(fā)現(xiàn)激光有前向穿孔的現(xiàn)象。也就是說在消融區(qū)的前緣向外還會有一個纖細的，長約3~5mm的穿孔。如果是橫向進針，這個穿孔就有可能發(fā)生在頸部血管、氣管或者食管，那后果會非?？膳?。超聲上對這個微小穿孔是看不到的。對于甲狀腺結(jié)節(jié)，射頻和微波更好，優(yōu)于激光。工作效率快，止血可靠，治療大病灶更有優(yōu)勢了。如果結(jié)節(jié)里面有囊性的膠體成分，微波和射頻就好多了，尤其是微波。如果遇到囊性的膠體的，射頻靠離子導(dǎo)電形成電流，膠體里面粘滯度很強，離子運動非常困難，電流不大容易通過。而微波恰恰不存在這個問題。微波只要有水分子就可以產(chǎn)熱。而射頻熱效率比較低，消融的范圍肯定是相對于微波要小一些。小病灶2cm以下，射頻沒問題。但是5cm的結(jié)節(jié)，讓我用射頻治療，我肯定不干。因為它要花將近30-40分鐘。而微波可能十幾分鐘就結(jié)束了。效率相差好幾倍。射頻優(yōu)勢是單純的金屬材料針，可以做得很鋒利，很細，進針比較容易，而微波針一般是要在發(fā)射的情況下進針比較容易些。 6、甲狀腺消融后是個硬塊，多長時間能代謝？這個過程不稱代謝，叫吞噬。基本上是消融后一周，吞噬過程開始了。并不是今天消融完馬上開始吞噬了。剛消融完去檢查沒什么區(qū)別，只不過水分少了，脫水了嘛。但一周以后免疫攻擊開始發(fā)動，通過血液循環(huán)一些巨噬細胞和溶酶體首先來到消融區(qū)周邊，有外向內(nèi)不斷吞噬消融區(qū)組織。由于病灶大小本身不同，使用的熱劑量不同，它吸收起來自然而然不一樣。按照一定的大小進行分段，比如1-2cm，2-3cm，3-4cm，我們用多少功率，多少時間。我們得出個經(jīng)驗值，大概要多長時間消失掉。通常一般是在6-8個月會見到明顯的消失，一年后基本上就沒有了。但是也有三年四年存在的，這種情況下和什么有關(guān)系呢？人與人免疫狀體是不一樣的。還有病人和會問，消融完后周圍還有血流，是不是消融不徹底？消融區(qū)周邊的血流和內(nèi)部的血流是兩個不同的概念。消融區(qū)內(nèi)部的血流是一定要沒有的，而消融區(qū)周邊存在血流這是個好事。因為我們的吞噬細胞是通過周邊血液進來的，周邊血流越豐富，吞噬得越快。7、是消融之前做活檢還是消融完了做活檢？嚴格意義上講，是先做活檢再消融。先做活檢有什么好處？我讓病人先知道他的病情性質(zhì)，尤其是對惡性的結(jié)節(jié)，這樣在消融治療前享有充分的選擇權(quán)利。他可以選擇外科開刀也可以選擇熱消融。但是先活檢最大的風(fēng)險是出血。如果有辦法嚴格控制好出血，那就先活檢?；顧z有2種方式，一個細針，一個粗針。粗針引起出血的風(fēng)險非常大。先活檢時建議能用細針達到目的就盡量用細針。細針做的好可以達到90%以上不出血，安全性上說，細針更好。在消融過程中我把血流阻斷，當(dāng)場進行活檢，也就是消融術(shù)中活檢。熱消融對病理的解讀沒有大的影響。剛剛消融完，組織發(fā)生脫水和凝固。熱本身就是一種固定的方法。在病理學(xué)里面，有時用硬化劑來固定比如福爾馬林，熱是種快速的固定方式。這時還沒有發(fā)生免疫吞噬，細胞結(jié)構(gòu)是完整的，只不過是凝固了，還遠沒有變性。不影響病理解讀。只要是甲狀腺治療，就必須做活檢，沒有活檢結(jié)果是不符合規(guī)范的。8、甲狀腺的功能保護甲狀腺功能很重要。如果孕婦甲狀腺不好，小孩可能身體發(fā)育不好，智力也發(fā)育不好，。甲狀腺激素對人體發(fā)育智力都很重要。外科切除現(xiàn)在也強調(diào)能保留就保留。哪怕保留一點點，就能滿足機體的需要。消融也一樣，把病灶去除掉，盡可能多保留正常組織，保護甲狀腺功能才是消融治療的主要目標，絕對不應(yīng)該是美容問題。9、一般術(shù)后多少天復(fù)查，判斷消融結(jié)果？四個時間節(jié)點，消融后一個月，三個月，六個月，十二個月。復(fù)查的內(nèi)容包括甲狀腺超聲，甲狀腺功能指標，必要時的時候還有細胞學(xué)穿刺檢查和相關(guān)的細胞因子檢測。10、消融適應(yīng)癥甲狀腺良性結(jié)節(jié)：腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、膠質(zhì)潴留性囊腫甲狀腺惡性結(jié)節(jié)：早期分化型甲狀腺癌患者要求消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)微波、射頻消融-----甲狀腺腫瘤微創(chuàng)治療新時代。特點：以針代刀、安全性高、保存功能、微痕美觀。適應(yīng)癥：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、早期分化性甲狀腺癌等。近期將請甲狀腺腫瘤微波、射頻治療技術(shù)中國“第一人”，該項技術(shù)自主知識產(chǎn)權(quán)創(chuàng)始人，中國抗癌協(xié)會甲狀腺腫瘤消融學(xué)會主任委員，中國百強名醫(yī)，軍中醫(yī)學(xué)精英，上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院超聲診療科主任、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師——章建全教授親臨我院診治。章建全教授從即日起接受來我院診治預(yù)約，每期名額有限，按序診治。
