脊柱外科

中國工程院院士邱貴興：醫(yī)有德而行有恒 對(duì)于患者，就算只有萬分之一的希望，也應(yīng)盡百分之百的努力，去挽救他。 ——文/ 邱貴興 邱貴興，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系主任，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院及香港大學(xué)脊柱外科中心主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。2007年當(dāng)選中國工程院院士。 在當(dāng)今社會(huì)，很多人將看病當(dāng)作購物，認(rèn)為自己是消費(fèi)者，花了多少錢，醫(yī)生就要為他辦多少事情。其實(shí)，這是市場經(jīng)濟(jì)后的一種金錢萬能的錯(cuò)誤思維。 上天對(duì)每個(gè)人都很公平，貴胄白丁，患病的幾率是一樣的，縱使腰纏萬貫也難逃一死。醫(yī)生不可能將所有疾病都治愈。但是，現(xiàn)在很多人對(duì)此并不理解。媒體的宣傳也并非都符合事實(shí)。為此，有些老百姓眼中的醫(yī)生由白衣天使變成了非?？膳碌尿_錢魔鬼。 不可否認(rèn)，有些醫(yī)生工作不認(rèn)真，人命關(guān)天的大事，草率作出決定。還有些醫(yī)生，患者本來有50%治愈的希望，但因?yàn)閾?dān)心有一半治不好，一旦出現(xiàn)問題就有可能被告上法庭，所以不敢全力搶救，而是首先想到自保，如何規(guī)避責(zé)任，使患者喪失了救治的機(jī)會(huì)。 這些現(xiàn)象的出現(xiàn)使醫(yī)患雙方都很不滿意，但最終受害的是廣大人民的健康。因此，迫使我們冷靜下來思考，到底問題出在哪里。 醫(yī)生的職責(zé) 大家都知道，生命最重要，因此，醫(yī)生應(yīng)該是素質(zhì)最高的，醫(yī)術(shù)不能差，醫(yī)德更重要。作為外科醫(yī)生只會(huì)開刀是不行的，充其量是個(gè)手術(shù)匠，一名合格的外科醫(yī)生要具備分析能力，分析手術(shù)的利弊，不能為了利益的驅(qū)使而盲目地為患者開刀，而是一切以患者的利益為先。我在陜北農(nóng)村的十年多從醫(yī)經(jīng)歷讓我感悟頗深。 1968年，遵照中央“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示，我們這些全國唯一的八年制協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的“資本主義苗子”全部分配到了大西北的農(nóng)村，而我被分配到了陜北的公社醫(yī)院。 60年代末，陜北農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件極差，基層倒是有醫(yī)生，但大多是從衛(wèi)校剛剛畢業(yè)的，有些是護(hù)士提拔成醫(yī)生。我們剛從學(xué)校畢業(yè)，很多手術(shù)不會(huì)做，甚至都沒見過，但沒人指導(dǎo)我們，只有靠自己，找一些書籍自我學(xué)習(xí)；沒有手術(shù)用的設(shè)備，就買紫外線燈和高壓鍋，用以手術(shù)室消毒。 有一次，一名腸梗阻患者從幾十里外的村子好不容易趕到醫(yī)院，需要立即手術(shù)，等不到往城里送了。由于情況緊急，救人要緊，于是我們當(dāng)機(jī)立斷，準(zhǔn)備了一個(gè)簡單的手術(shù)室為他開了刀，才穩(wěn)住了他的病情。 那時(shí)候，我們什么病都要治，不光是治外科病，要給嬰幼兒看病，還要給女患者上環(huán)，刮宮，甚至連牙科也要看。來了肺炎患者還要為他輸液，手術(shù)麻醉都得自己做…… 由于陜北農(nóng)村都是黃土高原，病人來醫(yī)院需要翻山越嶺，很不方便，所以常要下鄉(xiāng)出診，記得有一天深夜，一位村民氣喘吁吁地跑來找我，說家里有人難產(chǎn)，睡意正濃的我一骨碌地從床上爬起來，拿起急救箱就跟他走。翻山越嶺、長途跋涉，從星月交輝走到朝陽升起，到了老鄉(xiāng)家里，我才意識(shí)到，處理產(chǎn)婦，從沒學(xué)過，更何況是難產(chǎn)。但也顧不上這些了，村民信任我，將生命交付給了我，我就要完成這個(gè)使命。 好在在學(xué)校時(shí)學(xué)過婦產(chǎn)科，因此硬著頭皮一邊看書，一邊為她做檢查，同時(shí)采用藥物、產(chǎn)鉗等各種方法，終于孩子平安出生了?？吹侥缸悠桨?，自己內(nèi)心有說不出的激動(dòng)和高興，這畢竟是自己獨(dú)立處理的。病人全家都很感激，竟然將自己過年都舍不得吃的雞蛋煮給我吃，臨走之前還挑了一袋最好的紅棗塞給了我。 當(dāng)年我們?yōu)槔习傩湛床。t(yī)患雙方是互相信任的，出現(xiàn)問題也能商量，沒有現(xiàn)在這樣多的醫(yī)療糾紛，更沒有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。雖然生活清貧，但醫(yī)患關(guān)系融洽，好多朋友都是治過的病人，這讓我們與鄉(xiāng)民之間很自然地建立起了一種深厚的友誼。 現(xiàn)今的醫(yī)患關(guān)系變得如此復(fù)雜確實(shí)值得深思，本人認(rèn)為有很多因素，包括社會(huì)因素、醫(yī)生的素質(zhì)、患者的觀念，還有經(jīng)濟(jì)利益等都摻雜其中。但其主要原因，不在醫(yī)生，也不在患者，最關(guān)鍵的是社會(huì)因素。如上所述，我在延安農(nóng)村，千方百計(jì)為百姓治病，受到百姓的歡迎，但如果在現(xiàn)在的環(huán)境下，是行不通的，甚至?xí)J(rèn)為我是草菅人命，至少是擴(kuò)大執(zhí)業(yè)范圍。 那是否可以認(rèn)為現(xiàn)在的規(guī)章制度不如以前合理呢？實(shí)際并非如此，因?yàn)殡S著改革開放，經(jīng)濟(jì)全面發(fā)展，思想也有不斷變化。以前大學(xué)畢業(yè)生幾十元錢還能維持一家生活，現(xiàn)在沒有錢寸步難行。再加上思想教育的放松，社會(huì)上以經(jīng)濟(jì)利益為主的醫(yī)生，尤其是游醫(yī)，甚至沒有行醫(yī)執(zhí)照的不法醫(yī)生也大有人在。因此，為了維護(hù)廣大人民群眾的健康，制定相應(yīng)的規(guī)范化制度，進(jìn)行行業(yè)管理是必要的。問題是，如何做到既要學(xué)習(xí)國外的規(guī)范化管理，又要結(jié)合中國的具體國情，這是當(dāng)前迫切需要研究解決的。國外農(nóng)村醫(yī)療條件與城市差別不大，我國的城鄉(xiāng)差別與國外無法相比，醫(yī)護(hù)人員的待遇也無法與國外相比。而好多管理方法卻盲目學(xué)習(xí)國外，就必然會(huì)產(chǎn)生無法解決的矛盾。 醫(yī)患關(guān)系緊張的另一原因是，當(dāng)前社會(huì)人與人之間的關(guān)系就非常緊張，互相不信任，老人跌倒后竟然無人幫助、無人扶起，醫(yī)患關(guān)系實(shí)際上就是人與人之間關(guān)系的一種典型體現(xiàn)，醫(yī)患雙方互相指責(zé)，互相不信任，導(dǎo)致關(guān)系越來越緊張。而恰恰忘記了導(dǎo)致關(guān)系如此緊張的原因不是醫(yī)患雙方，而是更深層次的社會(huì)問題。 身為醫(yī)生，其他的因素我們無法控制，但自身素質(zhì)是可以提高的。所以年輕醫(yī)生的醫(yī)德教育是很重要的。 在科室建設(shè)上，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)培養(yǎng)那些會(huì)為大家著想的醫(yī)生。一名醫(yī)生只有發(fā)自內(nèi)心地為他人著想，才會(huì)真正從患者角度出發(fā)，全心全意為患者服務(wù)。學(xué)術(shù)會(huì)議也不能單純地進(jìn)行技術(shù)的教育培養(yǎng)，也應(yīng)進(jìn)行人文教育，給年輕醫(yī)生舉講實(shí)例，告訴他們應(yīng)該怎么做，如何為患者著想，磨練他們的思想意志。 當(dāng)然，培養(yǎng)人才的關(guān)鍵在于從小進(jìn)行潛移默化的影響?，F(xiàn)在的小學(xué)生，多為獨(dú)生子女，養(yǎng)尊處優(yōu)，如果家庭、學(xué)校的素質(zhì)教育跟不上，將來必定會(huì)對(duì)整個(gè)社會(huì)造成很大的影響。 試想一下，如果一個(gè)沒有醫(yī)德的人當(dāng)了醫(yī)生，他不考慮患者的病痛，只考慮怎樣賺錢，沒有病的卻偏偏說成有病，哄騙患者使用假藥，甚至危害生命……后果就會(huì)很嚴(yán)重。 夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí) 另一件讓我擔(dān)心的事實(shí)是，現(xiàn)在很多醫(yī)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能越來越薄弱，很多人只會(huì)看CT跟核磁片子，不會(huì)給患者做檢查?；颊咭坏骄妥屨蘸舜?，甚至都不照X光片，老百姓誤以為核磁是萬能的。其實(shí)，CT有CT的用處，核磁有核磁的功能，核磁和CT都取代不了臨床檢查和X光片的作用。這些基本的常識(shí)，很多醫(yī)生居然不懂，這是一件很可怕的事情。 醫(yī)者行醫(yī)，夯實(shí)基本功非常重要。美國的醫(yī)學(xué)教育理念認(rèn)為，人的生命是最寶貴的，也是最復(fù)雜的，讀醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生，學(xué)業(yè)必須優(yōu)異，且要在讀完大學(xué)本科后，才有資格考醫(yī)學(xué)院。因此，他們對(duì)醫(yī)學(xué)生的選拔要求很高，素質(zhì)一般的人考不上醫(yī)學(xué)院校，當(dāng)不上醫(yī)生。 協(xié)和的醫(yī)學(xué)教育也秉承了這一理念。60年我考入?yún)f(xié)和，但我沒想到的是，入學(xué)后我們是在北京大學(xué)報(bào)到，發(fā)的是北大的學(xué)生證、北大的?；?，前三年完全是北大的學(xué)生，上數(shù)學(xué)課和上數(shù)學(xué)系的學(xué)生一起；上物理課與物理系的學(xué)生同行。三年過后還要考試，不合格，就淘汰。 1986年我赴加拿大做訪問學(xué)者，當(dāng)時(shí)師從脊柱外科的主席Gorden. Armstrong教授，在他的親自指導(dǎo)下開始研修脊柱外科。一年之后歸國。 回到協(xié)和后我才發(fā)現(xiàn)，國外專業(yè)劃分很細(xì)，而我國卻沒有細(xì)分專業(yè)。我認(rèn)為這樣不行，每個(gè)人的能力都是有限的，熟能生巧，。只有詳細(xì)地劃分專業(yè)，才能迅速提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在我的一再堅(jiān)持下，協(xié)和骨科成為了當(dāng)時(shí)全國少有的幾個(gè)專業(yè)劃分較細(xì)的科室之一。 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域博大精深，作為醫(yī)生，絕對(duì)不能輕易說出“沒希望了”這句話。救死扶傷是我們的天職，就算有些時(shí)候希望渺茫，日后真的難以恢復(fù)，我們也要努力去嘗試。 有一次，有位已經(jīng)癱瘓的患者被送到我們科室，經(jīng)檢查所有人都認(rèn)為恢復(fù)的希望渺茫。但她的家屬說：“我們跑遍了全國很多醫(yī)院，這里是最后的希望了，求您就給我們死馬當(dāng)活馬醫(yī)吧。”科室決定盡力搶救并立刻為她做了手術(shù)。但手術(shù)之后仍未見成效，他們抬著病人離開了醫(yī)院。 幾個(gè)月后，傳來了她可以下地的走路消息，大家由衷地感到高興?，F(xiàn)在回想起來，這也許就是我們?nèi)松凶羁鞓返囊患掳?。但如果反思一下，患者家屬若手術(shù)后未見效，大鬧醫(yī)院；或者醫(yī)生認(rèn)為希望不大，病人家屬又不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不敢做手術(shù)，那將會(huì)是另一種多么可怕的結(jié)果？所以，醫(yī)患關(guān)系緊張的受害者是病人。于醫(yī)生而言，對(duì)于患者，就算只有萬分之一的希望，也應(yīng)盡百分之百的努力，去挽救他。但患者要理解，醫(yī)生不是神。 醫(yī)生的成長是一種循序漸進(jìn)的過程，我們應(yīng)該感謝患者，因?yàn)槲覀儖故斓募夹g(shù)都是從無數(shù)患者身上積累下來的。醫(yī)生與患者應(yīng)該是親密的戰(zhàn)友，是要站在同一個(gè)戰(zhàn)線上共同對(duì)抗“疾病”這個(gè)敵人，而不應(yīng)該禍起蕭墻。

脊柱由一節(jié)節(jié)的椎體連接而成，正常情況下，相鄰的兩節(jié)椎體是對(duì)齊的。但是如果相鄰椎體不再對(duì)齊，也就是上面的椎體相對(duì)下面的椎體向前或者向后滑移，就叫做腰椎滑脫。腰椎滑脫是骨科的一種常見疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腰椎滑脫的嚴(yán)重程度可以分為5度：上下椎體錯(cuò)開的程度不超過25%為度，錯(cuò)開25%-50%為度，錯(cuò)開50%-75%是度，錯(cuò)開75%為度，完全錯(cuò)開為度。患上腰椎滑脫后，根據(jù)滑脫程度不同，可有腰骶部疼痛、下肢放射痛和麻木、間歇性跛行等癥狀，癥狀類似于腰椎間盤突出癥、椎管狹窄等，為患者生活帶來不便。那么該如何治療這種疾病呢？腰椎滑脫的治療方式有保守治療和手術(shù)治療兩種：度以內(nèi)的腰椎滑脫通?？梢圆捎帽Ｊ刂委?，包括一般治療和藥物治療。一般治療指臥床休息、物理治療（紅外、熱療等）、佩戴腰圍或支具等，需減少彎腰、提重物等行為，可進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)減輕體重，鍛煉腰背肌及腹肌。藥物治療包括非甾體類抗炎藥物及非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。但并不是每一個(gè)患者都需要特殊治療，腰椎滑脫度但無癥狀者可以不必治療，但避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防滑脫進(jìn)一步加重是有必要的。而提到手術(shù)治療，有的患者會(huì)問了：檢查發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫度，一定要做手術(shù)嗎？事實(shí)上并非如此。腰椎滑脫病人是否需要手術(shù)治療，需要看患者有沒有手術(shù)指征，包括：出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過保守治療無效，嚴(yán)重影響患者生活和工作；伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；病程長，有逐漸加重趨勢；度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫。手術(shù)治療的目的為恢復(fù)脊柱序列、解除神經(jīng)壓迫、重建穩(wěn)定脊柱。手術(shù)方式主要有兩類，一是經(jīng)后方入路用特定的器械將滑脫椎體復(fù)位、固定，同時(shí)行脊髓、神經(jīng)根減壓，橫突間植骨融合，二是經(jīng)前路行椎間盤切除，椎體間植骨融合術(shù)。腰椎滑脫也可進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開刀手術(shù)一樣進(jìn)行椎體融合、植骨等操作，但有著有效減少軟組織損傷、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，自然也有對(duì)醫(yī)生手術(shù)技巧要求更高這一缺點(diǎn)。目前，腰椎滑脫癥的微創(chuàng)手術(shù)主要是基于通道技術(shù)下的微創(chuàng)，在身上打幾個(gè)“眼”放“管道”，通過幾個(gè)“管道”放置手術(shù)器械，完成手術(shù)操作。手術(shù)也要把兩節(jié)椎體固定在一起，并做植骨融合，上面提到的神經(jīng)減壓等操作就是在通道里操作完成的，同時(shí)經(jīng)過皮膚往椎體上釘釘子、固定椎體以及植骨融合等操作，也是在通道的輔助下完成的。相對(duì)來說，這種手術(shù)的創(chuàng)傷比較小，對(duì)肌肉、韌帶等軟組織的損傷小，患者術(shù)后能在短時(shí)間內(nèi)下地，恢復(fù)也比較快。腰椎滑脫的手術(shù)經(jīng)過上百萬例患者的檢驗(yàn)，已經(jīng)很成熟了。但任何操作都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，腰椎滑脫手術(shù)也不例外。手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有術(shù)中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷等。術(shù)后的圍手術(shù)期有可能出現(xiàn)植骨不融合或假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定失敗，休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染等并發(fā)癥。需密切觀察，及時(shí)處理。手術(shù)治療后，腰椎滑脫的康復(fù)治療也非常重要，主要包括腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉，須在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整鍛煉計(jì)劃。腰椎滑脫的治療方式就說到這里，最后我們一起來了解一下腰椎滑脫的預(yù)防吧：加強(qiáng)腰背肌肉的功能鍛煉；限制腰椎關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)及勞損；合理控制體重，防止體重過重。