傳染科

脾栓塞術脾動脈栓塞術脾臟在人體內(nèi)起著很重要的作用它既是一個免疫器官也起著促進髓外造血滅活衰的細胞的功能還能調(diào)節(jié)門脈壓過去采用外科切脾將導致激素缺乏淋巴細胞核巨噬細胞吞噬清除作用下降.IgM減少使靜脈來的抗原不能形成抗體故易產(chǎn)生脾切除后的嚴重感染脾部分栓塞術是采seldinger'法經(jīng)皮股動脈穿刺插管將導管準確的置入脾動脈的主干并用明膠海綿塊每塊緩慢的漂浮進入脾臟的供血動脈內(nèi)部阻斷部分脾臟的血供使脾部分區(qū)域梗死核機化，產(chǎn)生脾切除效應脾栓塞術適應證(1)門靜脈高壓所致的脾功能亢進；(2)門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血；3)血小板減少性紫癜；(4)脾臟腫瘤。脾栓塞術禁忌證：膿血癥為絕對禁忌，巨大脾、嚴重黃疸、大量腹水為相對禁忌。脾栓塞術治療目的：(1)解決脾動脈亢進；(2)緩解脾大；(3)降低門靜脈壓力；(4)預防食管胃底曲張靜脈破裂出血；(5)治療食管胃底曲張破裂出血。脾栓塞術前護理術前完善肝、腎功能，出凝血時間，血常規(guī)等檢查糾正低蛋白血癥，術前24小時服用慶大霉素8萬單位，3次1天，術后連續(xù)服用3天，術前。4小時禁食、水、，備皮，做好心理護理，消除患者緊張恐懼心理。脾 栓 塞 術 后 反 應 觀 察 與 護 理 脾栓塞后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛及惡心、嘔吐等為栓 塞術后綜合癥，常持續(xù)5-7天。（1）發(fā)熱與脾組織缺血、壞死所產(chǎn)生的吸收熱有關。鼓勵病人多飲水，溫水擦浴，高熱持續(xù)不退的可肌注復方氨基比林或冰敷，體溫下降出汗較多及時更換衣服，保持皮膚干燥，根據(jù)情況補液。（2）疼痛與栓塞后梗死與腫脹、包膜緊張度增加有關。術后均有不同程度的疼痛，主要位于左上腹或左下胸部，疼痛程度與梗塞面積呈正比，多于術后12-24小時出現(xiàn)，7-14天逐漸減輕，一般使用止痛藥可控制，如布桂嗪、曲馬多杜冷丁，同時還根據(jù)患者對疼痛的耐受力和感知程度進行必要的心理護理。（3）胃腸道反應：術后出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、食欲不振，術后使用胃復安或昂丹司瓊，囑患者進食清淡、易消化飲食。脾栓塞術后并發(fā)癥觀察與護理(1)胸腔積液、頑固性呃逆：由于部分脾組織缺血發(fā)生壞死，炎癥刺激胸膜波及膈肌，包膜緊張引起的胸膜反應，少量積液可自行吸收，積液較多時應給予抗生素治療，術后3天取半坐臥位，鼓勵患者深呼吸，重視患者術后疼痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，如胸腔大量積液者可胸穿抽液。頑固性呃逆的患者處理原則是先用簡單的物理方法，如無效果可用藥物或針灸療法，同時進行心理疏導，消除思想顧慮。（2）腹水：腹水的出現(xiàn)及其程度主要與脾栓塞面積和患者術前肝功能狀況有關，術后著重觀察有無腹水及腹水量的變化，出現(xiàn)腹水或腹水加重的患者，應適當補充白蛋白、血漿及加強護肝、利尿等對癥處理，同時改善飲食結(jié)構(gòu)，促進腹水吸收預防感染。（3）脾破裂：是PSE術后嚴重的并發(fā)癥，是因栓塞脾臟組織液化壞死或形成局限性膿腫、假性囊腫，由于外傷或劇烈活動而使脾臟破裂。發(fā)生脾破裂時可出現(xiàn)上腹劇烈疼痛、出冷汗、面色蒼白、血壓下降、休克等癥狀，對脾破裂要早發(fā)現(xiàn)，快速建立靜脈通路補充血容量，必要時行外科手術。（4）肝功能損害：脾大，脾功能亢進，患者多源自肝硬化（失代償）門靜脈高壓伴一定程度肝功能損害；PSE術后脾臟組織大部分液化壞死，壞死組織的吸收排除可進一步加重肝臟負荷而致肝功能損害。術后護士應指導患者注意休息，進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，禁用損害肝臟的藥物。PSE的禁忌癥：1、碘過敏；2、凝血機制明顯障礙；3、有嚴重黃疸；4、血漿白蛋白極度低下；5、頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎；6、肝功能ChildC級，極度衰竭；7、心、肺、腎重要臟器嚴重功能不全；8、繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進，其原發(fā)性疾病已達終末期；9、膿毒血癥，脾栓塞有發(fā)生脾膿腫的高危險性。PSE的療效評估：PSE術后脾臟大小的改變；PSE術后2-4周CT掃描可顯示梗死形成和液化，為分界清楚的花斑狀梗死灶。1個月內(nèi)幾乎沒有脾臟鄒縮，2個月顯示液化組織吸收，整個脾臟體積顯著減少并保持穩(wěn)定。PSE術后外周血象改變：在術后12-24h開始升高，1-2周內(nèi)加速上升，可到正常水平下限以上之后出現(xiàn)輕微下降，2月后可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。血小板上升率與脾梗死體積正相關。紅細胞的改變：紅細胞術后近期升高不明顯，6個月后紅細胞數(shù)量顯著增加，可持續(xù)7.5年。紅細胞數(shù)量的增加，一方面因為PSE術后紅細胞生存時間的延長，另一方面PSE可使曲張靜脈出血的發(fā)生率降低。白細胞的改變：所有病人在PSE后都有白細胞反應，術后24h即可上升，3d后可達到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定在正常范圍的下限之上。PSE的血流動力學改變肝硬化門脈高壓患者脾動、靜脈的血流量可達正常人的3-4倍，門靜脈血流量達正常人的2倍左右，門靜脈血流60-70%來自于脾靜脈（正常人為20-30%）。閉塞脾動脈主干使脾靜脈的血流減少，門靜脈壓力立即下降約17%；脾動脈血流量約占心排血量的19%（正常人6.9%），脾動脈栓賽后可降至2.6%，肝動脈血流量從栓塞前的2.6%增加至15.4%。PSE術后脾靜脈血流的減少，可使肝動脈、腸系膜上動脈的血流得到代償性增加。新的循環(huán)方式將給肝臟帶來更多的營養(yǎng)，同時肝臟從腸道獲得的細胞激活也就增多。免疫機制也可能對肝功能的改善起到一定的作用。但是這種肝功能改變的臨床意義并未得到確認。PSE術對膽堿酯酶、總膽固醇、總蛋白、白蛋白、PT的改善得到了確定。但PSE術對反應肝細胞損害的AST、ALT的改善并不明確，但也有一些研究發(fā)現(xiàn)PSE對ALT、AST并無明顯的改善。嚴重并發(fā)癥與栓塞面積及肝功能有關，B級和C級肝硬化可增加手術期間死亡率和長期敗血癥風險。

酒精性脂肪肝酒精肝是酒精性肝病的簡稱，據(jù)估計，全世界約有1500萬～2000萬人酗酒，這些人中有10%～20%（150萬～400萬）有不同程度的酒精性肝病。酒精性肝病早期可無任何癥狀，但此時肝臟內(nèi)部組織已發(fā)生了病理改變。酒精性肝病主要可分為三類，即酒精性脂肪肝，酒精性肝炎和酒精性肝硬化。這三種形式可單獨或混合存在。1臨床表現(xiàn)酒精性肝炎發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，病人有明顯的體重減輕、食欲不振、惡心嘔吐、全身乏力，腹痛腹瀉等癥狀。據(jù)統(tǒng)計，有77%的病人出現(xiàn)食欲不振，55%的有惡心嘔吐，46%的有腹痛，43%的病人出現(xiàn)體重減輕。黃疸、肝腫大和壓痛為酒精性肝炎病人的常見體征。有81%的病人出現(xiàn)肝腫大，77%的病人有黃疸。轉(zhuǎn)氨酶中度增高。酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)與肝臟脂肪浸潤的程度成正比，在肝內(nèi)過多的脂肪被移除后癥狀可消失。臨床上以肝腫大為最常見體征，其次為肝區(qū)痛及壓痛。少數(shù)病人可有輕度黃疸，實驗室檢查提示與膽道系統(tǒng)阻塞有關。重癥患者可以有腹水和下肢水腫，偶見脾腫大。部分患者可以伴有維生素缺乏表現(xiàn)，如周圍神經(jīng)炎、舌炎、口角炎、皮膚瘀斑等?？傊?，酒精性脂肪肝缺乏特異性臨床癥狀。2檢查1.血漿蛋白血漿蛋白總量改變和白球蛋白比例倒置是最常見的生化異常，部分病人血漿蛋白電泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢復后，血漿蛋白異常較其他指標恢復要晚，經(jīng)3～6個月之后才恢復正常。2.血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）前者增高不明顯，AST/ALT>2有診斷意義，ALT升高不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子B6下降所致。肝組織內(nèi)ALT比AST活性受抑制更顯著。3.γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶（γ-GT）酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。是診斷酒精性肝病的較敏感指標。4.酒精口服法負荷試驗檢測糖蛋白、前白蛋白、α2HS糖蛋白、觸珠蛋白的變化、在酒精性脂肪肝時均降低。5.B超檢查B超下彌漫性脂肪肝可分為三種：①輕度脂肪肝：表現(xiàn)為近場回聲增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見。②中度脂肪肝：前場回聲增強，后場回聲衰竭，管狀結(jié)構(gòu)模糊。③重度脂肪肝：近場回聲顯著增強，遠場明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清，無法辨認。局限性脂肪肝的超聲改變是非均勻性分布，聲像表現(xiàn)為多發(fā)性強回聲結(jié)節(jié)，但無包塊效應，必要時可行肝臟活組織檢查。6.CT檢查其準確性優(yōu)于B超，主要顯示肝實質(zhì)密度普遍或局灶性降低。3診斷1.有長期大量飲酒或短期的暴飲史。2.有酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)及相應的實驗檢查異常和影像學改變。3.排除病毒、藥物或其他原因所致的脂肪肝。據(jù)以上三點可做出臨床診斷，如果有肝臟組織學上的改變可得到進一步確診。4治療酒精性脂肪肝患者多數(shù)預后良好，一般在戒酒和治療1個月左右，肝內(nèi)脂肪減少，輕者數(shù)月后消失，重者一到兩年消失。酒精性肝炎預后較差，但如能及時禁酒和住院治療，多數(shù)可恢復，死亡率僅1.5%～8%.酒精性肝硬化的預后不良，據(jù)統(tǒng)計約有50%左右的酒精性肝硬化病人在5年內(nèi)死亡。有5%的病人可轉(zhuǎn)化為肝癌。而據(jù)報道酒精性脂肪肝病人在沒有很好治療的情況下，10～15年的時間就有可能轉(zhuǎn)為肝硬化。因此，專家們強調(diào)對酒精性肝病應早期預防、早期治療，患酒精性脂肪肝后應及時戒酒、及時治療，以阻止其向壞的方向發(fā)展。多數(shù)病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的，一般情況下戒酒后脂肪肝逐漸消失。但如果長期過度飲酒，可使肝細胞反復發(fā)生脂肪變性、壞死，最終發(fā)展為酒精性肝炎和酒精性肝硬化，嚴重者危及人的生命。脂肪肝病人偶爾可發(fā)生猝死，此為多發(fā)性腦病和肺脂肪栓塞的結(jié)果。

慢性乙肝已成為嚴重危害我國人民身體健康的公共衛(wèi)生問題，長期抗病毒治療是慢性乙肝治療的核心。在這條長期與乙肝病毒作斗爭的征途上，乙肝患者需要歷經(jīng)各種磨難。為了事半功倍抗病毒，不走歪路、岔路，乙肝抗病毒治療過程中需要注意以下幾件事。把握時機 抗病毒要講究時機，時機未到不要參與。并不是所有感染了乙肝病毒的人都需要進行抗病毒治療，一些乙肝病毒攜帶者可能終生都不會發(fā)展成肝炎，這部分人不需要進行抗病毒治療；還有一些患者，雖然體內(nèi)病毒水平很高，但丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）一直正常，也就是說乙肝病毒和人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)正處于“互不干涉，和平共處”的時期，機體的免疫系統(tǒng)還沒有向病毒發(fā)起攻擊，如果免疫系統(tǒng)和乙肝病毒沒有出現(xiàn)“混戰(zhàn)”，患者可稍安勿躁，靜待時機，此時只需定期做好監(jiān)測，觀察乙肝病毒和肝功能是不是出現(xiàn)“異動”即可；轉(zhuǎn)氨酶輕度升高也不要驚慌，需要請醫(yī)生分析和觀察，復查轉(zhuǎn)氨酶、“兩對半”和HBVDNA，排除其他原因(非肝炎因素)引起的ALT“輕度升高”，然后再決定是否何時開始抗病毒治療。 只有當乙肝病毒復制活躍（乙肝“兩對半”為“大三陽”或“小三陽”，同時HBVDNA陽性并達到一定水平）和患者對入侵的病毒有一定免疫清除反應（通常表現(xiàn)為ALT升高，一般需要ALT大于2倍正常值）時，乙肝患者才需要進行積極的抗病毒治療。如果達不到抗病毒的“門檻”，患者又有治療的愿望，則應當進行肝穿刺，經(jīng)肝臟活體組織檢查證明肝臟確實存在炎癥、或明顯的肝纖維化，才能給予抗病毒治療。 優(yōu)選藥物 一旦抗病毒時機到來，決定抗病毒治療后，乙肝患者需要和?？漆t(yī)生充分溝通，商量決定治療藥物和方案。至今為止，沒有一種藥物能夠徹底消滅乙肝病毒，目前所有的抗病毒藥物一般只能抑制病毒復制。即使在正確選擇適應證、一切嚴格按部就班治療的情況下，也只有一半左右的患者可以獲得有效應答，另一半患者可能無效。因此，乙肝患者需要做好心理、身體和經(jīng)濟上的準備，預備打一場硬仗、持久戰(zhàn)。對于乙肝抗病毒治療的積極作用和局限性，醫(yī)生也要向患者交待清楚，取得患者的理解和許可。目前抗病毒治療的藥物包括干擾素、核苷（酸）類似物（國內(nèi)已上市的有：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定）、胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑，以及傳統(tǒng)中藥和其他草藥。干擾素和核苷（酸）類似物是目前公認有效的抗病毒藥物，這些藥物各有利弊，使用的適應證、劑量、療程以及不良反應各不相同。因此，從治療一開始就要遵循個體化的原則，綜合考慮所選藥物的特點（抗病毒強度、安全性、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和耐藥率等)，并需要充分考慮病人的經(jīng)濟、身體、工作、生活、婚姻、生育等情況，選定最為合適的治療方案和藥物。 長期用藥 慢性乙肝治療需要“長治”才能“久安”。干擾素治療一般療程為一年，為提高療效，部分患者可根據(jù)治療反應適當延長療程?？诜共《舅幬镏辽僖獔猿侄昊蚨臧胍陨喜庞锌赡芸紤]科學停藥。能否規(guī)范的接受抗病毒治療是治療成功的關鍵，自行停藥、間斷服藥或擅自換藥等不能堅持規(guī)范的抗病毒治療方案，不僅達不到治療效果，還可能引發(fā)病毒“反跳”、變異而導致病情惡化。長期規(guī)范治療并不意味病人都要終生服用，堅持規(guī)范抗病毒治療停藥不是不可能，達到規(guī)定治療療程的病人也可以考慮停藥并嚴密觀察。國內(nèi)外專家一致認為，只要接受規(guī)范治療，定期監(jiān)測，根據(jù)病情變化及時調(diào)整方案，堅持用藥，多數(shù)患者的病情是可控制的，治療失敗比例會大幅下降。 定期監(jiān)測 規(guī)范抗病毒治療不僅要做到堅持規(guī)范服用抗病毒藥物，而且還必須堅持規(guī)范的監(jiān)測計劃。監(jiān)測的目的在于：第一，了解到疾病的進展，以防出現(xiàn)肝硬化、肝癌。第二，通過監(jiān)測可以盡早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應。除了常規(guī)檢查外，乙肝患者還要根據(jù)某類藥物的特點增加監(jiān)測項目，例如肌酸激酶水平、肌酐等。第三，監(jiān)測結(jié)果還是檢驗療效的“試金石”。如果效果不佳，醫(yī)生可以根據(jù)病人的狀況及時調(diào)整治療方案。因此，患者需要積極配合醫(yī)生，做好定期監(jiān)測和隨訪，治療期間每三個月復查一次HBVDNA水平（定量法）、乙肝“兩對半”、肝功、腎功和血常規(guī)等。整個療程結(jié)束后的最初三個月每月監(jiān)測一次肝功和乙肝病毒指標（乙肝“兩對半”、HBVDNA），此后逐漸延長監(jiān)測間隔時間。對于病情較重的肝硬化患者和療效不好的患者，監(jiān)測力度要加強，并密切注意病情惡化。 預防耐藥 長期使用抗病毒藥物可引起病毒變異而導致耐藥，但是治療過程中只要規(guī)范用藥，定期隨訪，優(yōu)化方案，耐藥是可預防可管理的。國內(nèi)外多項臨床試驗證實，在口服抗病毒過程中，半年（24周）是關鍵時間點。此時，如果患者的HBVDNA小于103拷貝/ml，說明療效理想，可以繼續(xù)單藥治療；如果HBVDNA仍然可測，預示療效不是很理想，遠期可能發(fā)生耐藥，需要調(diào)整治療方案?，F(xiàn)在全球越來越多的醫(yī)生建議，在保持原來單藥治療的基礎上，加用一種沒有交叉耐藥位點的藥物進行聯(lián)合治療，例如拉米夫定聯(lián)合阿德福韋、替比夫定或恩替卡韋的處理方式也類似。因此，乙肝患者既要重視預防和處理耐藥，也無需過分擔心耐藥問題，目前通過優(yōu)化治療可以在很大程度上減少耐藥的發(fā)生。 不良反應 目前國內(nèi)臨床使用的抗病毒藥物都經(jīng)過五年以上的臨床驗證，但由于人群擴大和合并癥等情況的出現(xiàn)，有的藥物在早期臨床試驗中未曾有的不良反應會逐漸出現(xiàn)。干擾素過程中可出現(xiàn)流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等主要不良反應。如果出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制且用藥治療以后不能得到改善，就要考慮停藥；對出現(xiàn)明顯抑郁的，即使療程不到一年，也要停藥。使用替比夫定的患者每三個月檢查一次肌酸激酶，同時避免過多運動；如果持續(xù)出現(xiàn)肌肉酸痛，肌酸激酶顯著升高應考慮停藥或換藥。雖然替比夫定和干擾素都是臨床常用抗病毒藥物，但兩者不能同時應用，這是因為目前已發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用這兩種藥物的患者中有16.7%發(fā)生嚴重的周圍神經(jīng)病。因此，在抗病毒治療過程中一定要加強定期監(jiān)測和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)不良反應，有效調(diào)節(jié)治療方案，以有效延緩疾病進展。 總之，乙肝抗病毒治療是一個長期過程，乙肝患者應在正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范的治療和隨訪，在合適的時機，合理選擇抗病毒藥物，堅持規(guī)范的抗病毒治療方案，定期監(jiān)測和隨訪，注意耐藥和不良反應，以達到滿意的治療效果。