嚴(yán)重冠心病患者在選擇治療方法時應(yīng)該注意哪些關(guān)鍵問題？【心房纖纏的常識】
1， 首先需要知道什么情況是嚴(yán)重的冠心??？有的患者有了癥狀但不一定就是嚴(yán)重的冠心病，有的患者一直沒有癥狀，可能突發(fā)心臟病甚至導(dǎo)致迅速死亡。嚴(yán)重冠心病通常醫(yī)學(xué)上是指冠狀動脈的三支血管均發(fā)生較嚴(yán)重的狹窄，患者冠狀動脈的左主干發(fā)生嚴(yán)重選擇，這里的嚴(yán)重狹窄是指狹窄的程度大于70%以上。如果患者同時合并糖尿病，或者左心室功能減低，則說明病情更加嚴(yán)重。而這種情況并不是由是否有癥狀決定的。那么，怎樣才能知道自己的冠狀動脈血管到底發(fā)生了幾支血管病變和嚴(yán)重的程度呢？一種方法是冠狀動脈造影檢查，還有一種檢查方法是64排CT，這是一項(xiàng)完全無創(chuàng)的檢查方法，通過對冠狀動脈進(jìn)行增強(qiáng)成像，64排CT快速捕捉到的圖像，經(jīng)過計(jì)算機(jī)的程序處理，可以清晰地顯示心臟血管的立體三維圖像，同時計(jì)算機(jī)可以對狹窄的部位進(jìn)行測量，獲得精確的定量診斷?，F(xiàn)在這項(xiàng)技術(shù)在常規(guī)心臟檢查中幾乎可以達(dá)到以往必須通過住院行冠狀動脈造影才能達(dá)到的效果，這項(xiàng)檢查方便，患者不需要住院，并且價格僅為以往冠狀動脈造影的三分之一。平津醫(yī)院（武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）購置的國際上最新一代64排CT，經(jīng)過一年的運(yùn)行，不但對有冠心病和懷疑有冠心病的患者可以進(jìn)行檢查，獲得的臨床圖像非常清晰，并且對于因其他疾病住院準(zhǔn)備接受身體其他部位的手術(shù)或治療的患者，為了安全除外是否同時患有冠心病，也是一項(xiàng)可靠的檢查手段，同時還用于對于特殊人群的冠心病篩查。2， 嚴(yán)重冠心病患者接受多支架介入治療的效果與冠狀動脈搭橋手術(shù)的效果至今不能等同。國際最權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志--新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志the new England journal of medicine ，去年發(fā)表了有史以來非常重要的臨床對比研究報告：這項(xiàng)專門針對嚴(yán)重冠心病左主干狹窄和/或三支血管病變采用導(dǎo)管介入治療與外科手術(shù)搭橋一年時療效的總結(jié)報告的結(jié)論是：自從使用冠狀動脈搭橋手術(shù)以來，當(dāng)今冠狀動脈搭橋手術(shù)仍然是治療冠脈三支血管病變和左主干疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。這項(xiàng)臨床對比研究試驗(yàn)，采用連續(xù)注冊1800例所有符合三支血管病變或左主干病變條件的患者，按1：1的比例對他們實(shí)施了外科搭橋手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管介入治療。研究范圍涉及全美國和歐州17個國家和地區(qū)，85所醫(yī)院。結(jié)果：經(jīng)導(dǎo)管介入治療組12個月時嚴(yán)重不良心臟及腦血管事件發(fā)生率顯著增高（17.8％，而外科手術(shù)搭橋組為12.4%，p值=0.002），重復(fù)再血管化幾率增加 (13.5%比5.9%p值中比較常見的一種病變是。發(fā)生心房纖纏之后心房喪失收縮功能，心房以一種不協(xié)調(diào)的>200次/每分鐘節(jié)律顫動，使心房的機(jī)械功能惡化，并引起快速不規(guī)則的心室反應(yīng)。使發(fā)生心房纖纏的患者常常感覺心悸，煩躁，心律不齊，心跳加快，出汗，焦慮等臨床癥狀，是影響中老年人群健康的主要常見病之一。心房纖纏更重要的危害是造成血栓栓塞，最常見的栓塞部位又是在大腦，腦栓塞的結(jié)果造成偏癱和半身不遂，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)，每100名有心房纖纏的患者每年就有5名患者發(fā)生腦中風(fēng)，十年將達(dá)到50％，而在因腦栓塞住院的患者中同時有心房纖纏的患者達(dá)20％。也就是說這種疾病的致殘率很高，一旦發(fā)生腦血栓，不但使自己喪失工作的能力，個人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，也給家人帶來許多負(fù)擔(dān)。心房纖纏的另一個危害是使心臟的收縮功能下降，心房纖纏使患者左心室的射血功能下降15－20％，這樣就使原本已有心臟功能不全患者的心臟射血功能進(jìn)一步降低，表現(xiàn)為活動后氣短，憋氣，甚至不能平臥，不能較長距離行走等心臟功能不全的癥狀。發(fā)生心房纖纏該如何治療早些年就有人探索采用心臟導(dǎo)管的方法治療心房纖纏，并且取得一些效果，但由于采用心臟導(dǎo)管在心房內(nèi)操作治療不同于經(jīng)導(dǎo)管治療心臟的血管病變，因?yàn)樾姆勘容^大，在心房內(nèi)操作不像冠狀動脈血管那樣確切?？梢韵胂螅翰捎靡粋€導(dǎo)管經(jīng)過X線透視觀察導(dǎo)管在心房的位置，需要一點(diǎn)接著一點(diǎn)在心房壁上做成連線，這樣的操作需要較長時間，通常6－8小時甚至更長時間，同時需要長時間暴露在X射線下，這樣無論對患者，對操作的醫(yī)生都是不利的。如果要達(dá)到好的射頻效果，不僅需要點(diǎn)連成線，還需要射頻達(dá)到心房的全層，而達(dá)到全層就有可能發(fā)生心房的穿孔，心房一旦發(fā)生穿孔，將發(fā)生致死的并發(fā)癥，另一個問題是現(xiàn)在，在科學(xué)技術(shù)上除了采用外科手術(shù)的心外膜雙極射頻的儀器可以明確探知射頻達(dá)到全層透壁外，采用心內(nèi)膜的導(dǎo)管尚不能探知是否達(dá)到全層。近年來由于電生理學(xué)的研究和外科手術(shù)取得的十年竇性心律維持在90％以上的顯著效果，臨床醫(yī)學(xué)開始采用改良外科手術(shù)切縫的方法，而采用經(jīng)胸腔小切口或胸腔鏡的方法，放入一個特殊的器械，在心臟外膜進(jìn)行雙極的射頻治療，隔離發(fā)生心房纖纏的部位，從而獲得有效的“屏蔽”作用。這種治療方法的好處是由于儀器的先進(jìn)性可以確保達(dá)到全層的射頻透壁效果，具體治療時間短，實(shí)際治療時間僅幾分鐘。 【健康問答】讀者劉先生：我已患冠心病多年，曾經(jīng)接受過介入的支架治療，但近來我心絞痛的癥狀再次出現(xiàn)，醫(yī)生建議我接受外科手術(shù)搭橋治療，由于我同時還有心房纖纏，可以同時手術(shù)嗎？于洪泉主任：對于你的問題回答是肯定的，可以同時手術(shù)，也應(yīng)該同時治療。對于因冠心病合并心房纖纏的情況臨床上并不少見，以前沒有這種即有效又比較簡單的方法，臨床上對于房顫常常處于束手無策的狀態(tài)，只能加強(qiáng)抗凝治療和控制心室率。另外許多冠心病的患者由于心肌缺血和心肌梗塞，已使心臟的收縮功能下降，而心房纖纏又使左心室的收縮功能減低15－20％，如果接受搭橋手術(shù)時能夠同時使心房纖纏獲得治療，患者的心臟功能將獲得更顯著的改善。不僅是冠心病的患者，同樣，患有瓣膜疾病的患者，如果也存在心房纖纏，最好也應(yīng)該在手術(shù)的同時予以治療。讀者楊先生：我有心房纖纏的病史已經(jīng)多年，有時嚴(yán)重，有時沒有感覺，還需要治療嗎？于洪泉主任：心房纖纏在臨床上分為陣發(fā)性心房纖纏，持續(xù)性心房纖纏和永久性心房纖纏。具體您的情況屬于哪一種還需要進(jìn)一步檢查。并且需要分析您發(fā)生心房纖纏的原因。正如我上面所講，心房纖纏的主要危害在于發(fā)生血栓栓塞，因此如果經(jīng)過進(jìn)一步的檢查，您確實(shí)存在心房纖纏，并且發(fā)作比較頻繁或者已經(jīng)成為持續(xù)性或永久性房顫，您是需要治療的，并且現(xiàn)在采用的這種手術(shù)治療方法使比較安全的。心臟外科專家熱線：022－60577600
