微創(chuàng)保膽取石手術應思考的幾個問題
褚延魁, 魯建國, 高德明(第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院普通外科, 陜西西安710038) 摘要: 保膽取石是本著保留有功能的臟器的原則。保留膽囊對某些膽囊結石患者是有益處的, 有別于膽囊切除, 是一種理念的轉變。伴隨手術方式的改變, 如何看待保膽手術, 是普通外科學界爭論較多的話題, 筆者討論保膽取石中幾個常見問題, 就這些問題, 闡述了作者的觀點。四川省人民醫(yī)院肝膽胰外科朱世凱 膽囊結石是影響人類健康的常見病、多發(fā)病, 近年來在我國興起的微創(chuàng)保膽取石術正成為外科醫(yī)生關注的熱點。自2007 年12 月在廣洲舉行的第一屆全國內(nèi)鏡保膽取石學術會后, 于2009年8 月在北京首鋼醫(yī)院舉行了第二屆全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學術大會, 會上各舒己見; 2009 年11月1 6 日在第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院舉行了硬鏡保膽手術演示及研討會。取出結石息肉, 有選擇地保留膽囊, 作為一種新思維, 在改變著外科的傳統(tǒng)手術方式, 治療疾病為目的的醫(yī)療方法, 體現(xiàn)了“以人的健康為中心”新的醫(yī)學理念。但保膽過程中還存在許多不確定性, 有待臨床觀察。本文結合我院近年來開展的微創(chuàng)保膽取石手術,就保膽手術應思考的幾個問題, 闡述作者的觀點。1、切膽取石與保膽取石之爭有關膽囊結石的治療是切除膽囊取石還是保留膽囊取石之爭從保膽理念提出就開始了。1882 年德國醫(yī)生langenbuch 以“膽囊切除不是因為膽囊內(nèi)含有結石, 而是因為膽囊能生長結石”也就是后來被人們稱之為溫床學說的理論, 提出“膽囊結石、息肉等疾病的治療, 應實行膽囊切除術”。這種金標準手術方式沿襲了100多年, 似乎具有不可動搖的學術地位。1987年, 法國里昂婦產(chǎn)科醫(yī)生Phillpe Mouret 歷時2.5 h , 為一位女患者完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術, 使微創(chuàng)技術在膽囊切除中得以應用, 腹腔鏡膽囊切除術(LC) 因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快, 美體效果好,為廣大患者所接受。從199 1 年2 月, 我國開展腹腔鏡膽囊切除手術至今, 已有成千上萬的膽囊結石患者接受了腹腔鏡膽囊切除術。并且, 腹腔鏡技術的進展隨著外科臨床實踐的延伸而深化,LC 由四孔, 減少到三孔、兩孔,甚至為一孔切除膽囊, 歐美國家將腹腔鏡注意力放在了達芬奇系統(tǒng)上。將腹腔鏡與膽道鏡、十二指腸鏡結合, 拓展了外科醫(yī)生對膽囊、膽管結石的治療手段。近年來, 我國張寶善[ 1 ] 首先在外科學界提出了治療膽囊結石的微創(chuàng)保膽的理念。既取出結石, 保留膽囊, 改變了傳統(tǒng)的膽囊結石必行膽囊切除的新觀念。保膽理念的提出是建立在腹腔鏡、內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展基礎之上, 不同于傳統(tǒng)的取石方法, 是在內(nèi)鏡直視下操作, 可控性強, 結石取凈率高, 操作要求有一定的技術水準。膽囊對于人體不是可有可無的器官, 有選擇性地保留膽囊, 對患者來說可能是有益的。治療膽囊結石由膽囊切除到保留膽囊, 存在許多爭論, 在這些爭論中, 切除派認為保留膽囊結石復發(fā)率高, 會讓患者受二次病痛, 膽囊切除更徹底; 保膽派認為, 膽囊切除, 患者會出現(xiàn)術后消化不良、腹脹、腹瀉, 并有可能發(fā)生術中膽道損傷, 術后膽總管結石發(fā)病率升高等并發(fā)證[ 2 ] 。筆者通過近年保膽實踐認為: 對膽囊結石應采取切、保結合的個體化治療方案, 既不是全部切除膽囊,也不是全部保留膽囊。適合保膽的患者保膽; 不適合保膽的患者應切除膽囊。應遵循規(guī)范的手術適應證和禁忌證。2、規(guī)范性發(fā)展保膽取石目前發(fā)展勢頭迅猛。黃志強、裘法祖都給予保膽取石理念以高度評價。黃志強指出:“內(nèi)鏡保膽技術的新思維是二十一世紀的一件大事, 是中國的一件大事”。裘法祖明確表示:“要保護膽囊”。冉瑞圖教授指出:“膽囊結石源于肝臟, 膽囊切除術適應證應當修改[3 ] ”。這些觀點在早期給大家統(tǒng)一思想, 為大家指明方向,給予保膽取石以大力支持; 同時患者有強烈的保留臟器的愿望, 也為保膽取石提供了基礎。以上因素推動了保膽取石的快速發(fā)展。在這種情況下, 應思考“規(guī)范性發(fā)展”和以下的問題。2. 1 規(guī)范操作問題目前保膽取石存在有一哄而上的現(xiàn)象, 三級醫(yī)院開展, 二級醫(yī)院開始做, 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也開始做。造成技術操作不規(guī)范, 發(fā)展水平不平衡。有些醫(yī)院不具備條件, 連基本的腹腔鏡、膽道鏡都沒有,就宣傳開展保膽手術, 實際上采用老式的取石方法, 打開膽囊,用鉗子取結石, 用手觸摸來判定是否取凈結石, 其結果是造成結石復發(fā)率升高; 有的醫(yī)院操作腹腔鏡、膽道鏡的人員水平參差不齊, 造成手術效果不一致, 影響保膽取石的治療。作者認為解決這些問題的方法為: ( 1 ) 要有準入機制,對開展保膽手術應同開展移植手術一樣,對各醫(yī)院的條件、人員進行考核, 要設一個門檻,標準有了, 必然會讓濫竽充數(shù)者自動退出, 這也是保護廣大患者健康的要求。( 2 ) 要建立培訓機制, 保膽手術要求術者必須具備開腹切除膽囊、腹腔鏡切除膽囊的能力, 能熟練操作膽道鏡, 其要求比單一操作有很大提高, 在開展保膽手術前進行培訓, 以協(xié)調眼- 手的動作是非常必要的。通過培訓, 使大家明白手術的目的; 操作中熟悉手術步驟, 才能做到操作輕柔、準確, 減少重復動作。目前培訓的方法為: 模擬箱訓練?動物練習, 模擬箱逼真程度非常高, 可等同于手術室操作, 加上教員的指導, 能讓培訓者迅速掌握保膽的基本操作要領, 模擬箱模擬的各種術中場景和動物實體練習如出血、膽瘺等, 可以培訓術者的臨床決策及應對能力。通過培訓, 也能增強術者完成手術的自信心,更好的開展手術。2. 2 手術適應證的把握規(guī)范性發(fā)展的第二個需要思考的問題是掌握好手術適應證。15 年前, 保膽取石剛起步階段,提出保膽手術的適應證[ 4 ] 為以下3 點: ( 1 ) 膽囊功能良好; ( 2 ) 患者無右上腹疼痛癥狀或癥狀輕微, 炎癥輕; ( 3 ) 結石單發(fā)或多發(fā)不超過3 枚。究其理由在于保留有功能的膽囊, 能起到濃縮膽汁的作用,在進食后膽囊可收縮。對結石數(shù)量超過3 枚的患者,遺留結石的可能性增大, 故不提倡多發(fā)結石患者保膽治療。但隨著多年的實踐, 適應證在不斷擴大。許多外科醫(yī)生, 手術嫻熟后, 對多發(fā)性結石或充滿型結石患者開始保膽手術, 效果良好。有作者報道可一次性取出87 枚結石,術后膽囊收縮功能良好[ 5 ] ; 對膽囊結石并發(fā)膽總管結石的患者, 筆者行經(jīng)術前ERCP 取石, 保膽成功; 對膽囊管結石嵌頓無法取出致膽囊管不暢者, 筆者采用碎石儀碎石后取出結石, 亦保膽成功。既往膽囊收縮功能不良, 被視為禁忌。但筆者的臨床經(jīng)驗顯示: 一些膽囊收縮不良的患者,術中通過腹腔鏡探查, 膽囊炎癥不重, 即使有一些粘連, 通過松解粘連后, 取盡結石, 膽囊管內(nèi)有膽汁流出者, 仍可保膽。造成適應證擴大的原因是經(jīng)驗的積累, 手術器械的改進, 為使更多的膽結石患者受益, 有學者提出了“修改適應證”的要求。筆者認為, 對適應證的把握應根據(jù)術者個人經(jīng)驗而定, 早期對適應證的把握應嚴格, 確保成功率, 隨著手術經(jīng)驗增多, 操作熟練, 可適當放寬適應證。但應始終把握的一點是: 取盡結石, 保留有功能的膽囊, 不忽視禁忌證。筆者認為, 目前認同的適應證為:( 1 ) 膽囊功能良好; ( 2 ) 無急性膽囊炎發(fā)作史, 膽囊壁< 4 mm; ( 3 ) 結石單發(fā)或多發(fā), 直徑>0. 3 cm。原有的禁忌證中筆者認為應去掉膽囊管結石嵌頓及膽總管結石; 對膽囊收縮功能不良,應通過腹腔鏡探查后決定是否保膽。2. 3 手術技巧及方法規(guī)范性發(fā)展的第三個問題是手術方法的問題, 其中包括兩方面: 一是手術方式, 二是軟、硬鏡的合理使用問題。目前常用的手術方式為:( 1 ) 小切口, 即在膽囊體表投影處切開約3 ～4 cm的小切口, 將膽囊提出體外, 在膽囊底部切一小口, 放入膽道鏡, 取出結石, 用可吸收線縫合膽囊, 關腹。( 2 ) 腹腔鏡法, 即腹腔鏡操作下保膽法。( 3 ) 腹腔鏡輔助保膽法, 先用腹腔鏡探查, 確定膽囊位置, 并鉗夾膽囊, 再采用小切口法保膽。三種手術方式都屬微創(chuàng)手術。筆者認為, 應選擇適合自身條件的手術方式。軟、硬鏡的使用, 各有優(yōu)劣。軟鏡彎曲度大,視野更廣, 但對壁間結石處理效果差; 硬鏡對壁間結石處理效果好, 但不能回折, 視野受限。如兩者配合使用, 將更便利于手術操作。需要指出的是壁間結石的概念問題。通常情況下,膽囊壁只有0. 2 ～0. 3 cm , 這樣薄的壁間存在結石的可能性很小, 壁間結石是指存在于在羅阿氏竇內(nèi)的細小結石, 許多B 超醫(yī)生不認同這種觀點,作者認為: 通常意義上的壁間結石應為貼壁結石或黏膜外結石, 其外面的白色黏膜應為偽膜。3、關于膽囊結石復發(fā)的問題膽石復發(fā)一直是制約保膽取石發(fā)展的一大障礙。老式保膽取石方法, 膽石復發(fā)率高達在30% ～50% , 而張寶善等2009 年報道, 577 例保膽手術病例, 15 年復發(fā)率為3. 9%。造成膽石復發(fā)的原因: 一是由于結石未取盡或壁間結石不能取出而造成的結石遺漏; 二是多年后真正意義上的復發(fā)。作者的體會是: 術中取盡結石, 短期(一年內(nèi)) 基本不復發(fā)。防止膽石復發(fā)要“杜絕遺漏, 降低復發(fā)”。杜絕遺漏, 需要術中耐心取石, 有的外科醫(yī)生, 保膽取石后, 常規(guī)作B 超檢查; 有的醫(yī)生術中作造影來判斷結石是否取盡, 這些輔助檢查對杜絕遺漏是有益的。降低復發(fā), 是結石預防的問題。保膽取石后的患者應注重術后治療, 如飲食上多喝水、避免高脂飲食; 改掉不吃早餐的習慣; 特別是術后應輔以一定的利膽藥物治療, 以能更大程度地降低復發(fā)率。4、保膽取石的創(chuàng)新研究思考所謂創(chuàng)新, 就是為了發(fā)展的目的, 針對某個問題, 在繼承已有知識和經(jīng)驗的基礎上, 大膽突破常規(guī)和傳統(tǒng), 努力形成新事物、新方案、新設計、新技術、新理論的活動。創(chuàng)新的起點在于提出問題, 提出一個問題往往比解決一個問題更重要; 創(chuàng)新的關鍵在于突破, 突破常規(guī)戒律; 創(chuàng)新的本質在于新穎, 創(chuàng)新的意義在于“出新”; 創(chuàng)新的基礎在于繼承; 創(chuàng)新的目的在于發(fā)展。保膽取石, 保留有功能的臟器是有益于患者健康的手術方式。通過多年的摸索, 形成了相關的理論基礎和可行的手術方式。年輕醫(yī)生對待保膽取石應“學習與創(chuàng)新”相結合。更重要的是創(chuàng)新理念與手術方式。如軟硬鏡使用上學者們各執(zhí)一詞, 都說自己好, 其實都有各自己的不足之處,如果將軟硬鏡結合, 使手術中需要彎曲時是軟鏡, 需要剛性時變硬鏡, 將更加發(fā)揮各自的作用.另外, 膽囊從腹腔提出后需要注入生理鹽水, 以保持膽囊容積, 保證視野清晰。能否采用撐開膽囊的方式, 使膽囊保持一定的大小, 有利于操作;在術后藥物治療上, 能否有優(yōu)于現(xiàn)在的利膽藥物等問題, 都需要大家去思考。對保膽取石的研究, 現(xiàn)在的狀況是單中心的報道多, 缺乏多中心, 前瞻性的對照的研究和長期隨訪, 故很難取得令人信服的統(tǒng)計資料來說明問題。綜上所述, 保膽取石手術創(chuàng)傷小, 治療效果佳, 保留了臟器,盡管還存在復發(fā)等問題, 但相信通過大家的工作, 一定會更加完善, 使之服務于廣大患者。參考文獻:[ 1 ] 喬鐵, 張寶善. 硬性膽道鏡保膽取石(息肉) 8 0 例報告[ J ] . 中國內(nèi)鏡雜志, 2 0 0 7 , 1 3 ( 1 2 ) : 1 3 0 2 - 1 3 0 4.[ 2 ] 王旭, 王翔翔, 唐彤, 等. 內(nèi)鏡保膽取石術臨床研究現(xiàn)狀[ J ] . 中國基礎與臨床雜志, 2 0 0 9 , 1 6 ( 9 ) : 7 7 3 -7 7 6.[ 3 ] 冉瑞圖. 關于膽囊切除術的幾點意見[ J ] . 中國普外基礎與臨床雜志, 2 0 0 8 , 1 5 ( 2 ) : 8 1 - 8 2.[ 4 ] 谷昊, 曹峻, 趙晉明, 等. 國內(nèi)保膽取石薈萃分析[ J ] .中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2 0 0 8 , 1 8 ( 2 2 ) : 3 3 5 5 - 3 3 5 7.[ 5 ] 陳安平, 魯美麗, 劉安, 等. 腹腔鏡保膽取石術和取息肉術2 6 例報告[ J ] . 中國內(nèi)鏡雜志, 2 0 0 3 , 9 ( 3 ) : 3 1- 3 3.主攻肝膽胰脾等疾病的診治,對肝膽腫瘤,膽管癌,腹壺癌的診療及十二指腸鏡診治肝膽結石和阻塞性黃疸經(jīng)驗豐富,擅長結石癥、膽囊息肉疾病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療,特別是保留膽囊的微創(chuàng)取石、息肉摘除術方面走在全國的前列
