腦彌漫性軸索損傷62例治療分析
[摘要] 目的 探討腦彌漫性軸索損傷（DAI）的診斷標準、治療和預后的相關因素。方法 通過62例的臨床資料的歸納。分析和總結。結果 62例中93.54%為交通事故致傷，墜落傷占6.46%，治愈率為25.81%。結論 DAI的CT診斷除目前的診斷標準外，基底池。四疊體池和環(huán)池結構不清并蛛網(wǎng)膜下腔出血也應成為DAI的影像診斷標準之一，在康復期，高壓氧是一種有效的方法之一、預后除與入院時GCS評分。瞳孔改變。年齡及腦出血灶等部位有關外，高血糖也是影響預后的重要因素之一。 關鍵詞 腦損傷 彌漫性軸索損傷 高血糖 腦彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury,DAI）是一種特殊類型的顱腦損傷，DAI最常見于車禍致顱腦傷病人，也可見于墜落傷病人，銳器顱腦傷病人則較少見。DAI屬于原發(fā)性閉合性顱腦外傷，是外傷直接引起的腦白質廣泛性軸索損傷。在閉合性顱腦損傷病人中占29~53.5%，其臨床特點為病情危重、昏迷時間長、傷殘率和死亡率高。臨床至今尚無治療DAI的有效藥物和措施，我院從2001年1月~2006年12月共治療62例DAI病例，通過分析和總結來探討DAI的臨床診斷、治療和預后。 1 資料與方法 （1）病例來源及納入標準 一般資料 病例采集于2001年1月~2006年12月之間的62例DAI病例，男46例，女16例，年齡11~76歲，平均38.31歲。全部行螺旋CT掃描。 （2）臨床資料 62例均為閉合性顱腦損傷，其中14例無合并傷，48例合并有胸部、腹部及四肢傷，致傷原因為車禍致傷58例，墜落傷4例。就診時間0.5~5h，平均1.73h。 臨床表現(xiàn) （1）入院時GCS評分3~8分者42例，9~12分者14例，13~15分者6例。（2）原發(fā)意識障礙著：根據(jù)意識障礙持續(xù)時間長短分≤24h者4例，＞24h者58例，在臨床治愈16例中，最短3天，平均14.81天。瞳孔情況：雙側瞳孔不等大28例，等大等圓25例，雙側瞳孔散大9例。 入院時血糖測定 血糖3.76~28.75mmol/L，平均10.89mmol/L；其中死亡的20例中，血糖9.68~28.75mmol/L,平均15.82mmol/L。 CT檢查資料 腦內多發(fā)點狀出血及腦內小血腫（≤20ml）42例，合并硬膜外、下及腦內血腫24例，基底池、四疊體池和環(huán)池結構不清并蛛網(wǎng)膜下腔出血28例，腦室內出血8例，胼胝體、基底節(jié)區(qū)及腦干出血8例，合并急性腦腫脹15例，正常1例，中線移位17例。 治療 經開顱血腫清除+去骨瓣減壓10例，其余給于吸氧、止血、脫水、冬眠低溫及腦細胞功能恢復藥物，相繼行氣管插管或氣管切開38例，有8例在康復期給于高壓氧治療。 2 結果 根據(jù)哥拉斯格預后評分（GOS）標準 ：恢復良好16例，中度殘疾9例，重度殘疾7例，植物生存8例，死亡20例；有2例好轉后放棄治療而出院。死亡原因：病情發(fā)展快并急性腦疝9例，合并多發(fā)傷5例，急性腎功能衰竭1例，合并肺部感染及全身衰竭5例。 3 討論 1956年srtich首先報道腦彌漫性軸索損傷，并詳細敘述了DAI的病理特點，DAI主要發(fā)生在腦的中軸、兩側大腦半球的灰質和白質交界處、胼胝體、皮質下結構、中腦被蓋、橋腦和小腦腳等部，損害的特點是廣泛性的腦挫傷，伴以點片狀出血和水腫，目前多數(shù)學者認為DAI屬重型顱腦損傷，是顱腦外傷死亡的重要原因。（1)致傷原因及臨床表現(xiàn) DAI大多數(shù)為交通事故所致，少數(shù)為墜落或毆打傷。臨床表現(xiàn)主要為傷后有不同程度的原發(fā)性昏迷，且持續(xù)時間長，入院時部分有瞳孔改變，甚至早期既出現(xiàn)生命體征的改變，臨床缺乏明確的定位體征，并且GCS平分較低。（2）CT的診斷標準 CT圖像具有的特點：a大腦半球皮層髓質交界處單個小出血灶，直徑＜2cm b胼胝體基底節(jié)和內囊小出血灶 c腦室內出血 d腦干出血 e如果不并發(fā)腦挫傷、硬膜外、下出血等，很少有中線移位，中線移位＜5mm。少數(shù)患者顱腦CT未見異常，但臨床上難以解釋的長時間的原發(fā)昏迷者則需臨床診斷DAI，本組有1例此情況，并且CT圖像上顯示出基地池、四疊體池和環(huán)池結構不清并蛛網(wǎng)膜下腔出血也應列為CT的診斷標準中，因為有部分病人在早期或超早期CT掃描以上述改變?yōu)橹鳎S著時間的推移，出現(xiàn)DAI的典型表現(xiàn)。（3）治療 a一般治療：包括密切注意生命體征的變化，動態(tài)CT觀察顱內病變的演變，保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應立即氣管切開，早期可給予呼吸機，維持腦組織氧濃度，免受腦組織繼發(fā)損害；應用止血劑、脫水藥、抗生素及神經代謝藥物，保持水電平衡，如果有高血糖，則給予胰島素，及早控制血糖對改變預后有重要意義；有高熱病人可采用亞低溫治療；如持續(xù)昏迷的病人則及早給予鼻飼營養(yǎng)以保證病人的能量需求。b手術治療 ：DAI合并有硬膜外、下或腦內血腫的病人，根據(jù)損傷的范圍及血腫量，以及中線移位情況來決定是否手術治療，如出現(xiàn)一側瞳孔散大，昏迷加深，CT提示有一側半球腫脹或水腫，中線移位明顯的病人可采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱內高壓引起的繼發(fā)性損害?？祻推谥委煟悍e極防治各種并發(fā)癥的同時，應強調綜合治療，提高生存質量，減少病殘；在各種催醒療法中，高壓氧的作用比較肯定。預后 DAI病人預后差。一般認為DAI預后與入院時GCS評分、瞳孔表現(xiàn)、年齡及出血灶部位等明顯有關。本組資料分析看，傷后高血糖也是影響預后的重要因素之一，在死亡的20例中血糖9.68~28.75mmol/L，平均15.82mmol/L，而在恢復良好的16例中，血糖在3.76~13.01mmol/L，平均8.68mmol/L也說明了這一點，因此在DAI的病人中，監(jiān)測血糖的變化，及早控制血糖也是救治的關鍵之一
