佛山市順德區(qū)伍仲珮紀念醫(yī)院

互聯(lián)網(wǎng)時代是個很便利的時代，使我們很多人能夠跨越時空交流，特別是跨越任何地理距離進行交流?，F(xiàn)在創(chuàng)立的精神科的網(wǎng)絡咨詢，我一直在使用“羅小年好大夫”為患者朋友們服務。我在“羅小年好大夫網(wǎng)站“上已經(jīng)接待了一萬二千多個患者或家屬，我想從一個供給側、供給端來向大家談談怎么利用互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)生進行咨詢。也許大家會說這個問題很簡單，大人大事的，問個話還不會問嗎？這里面還真有很多學問，因為我覺得大多數(shù)人，百分之八九十的人不太會用互聯(lián)網(wǎng)來進行咨詢，他們有很多地方搞不清楚?！案悴磺宄斑@個事情我后面再說，我先說兩個”搞得比較清楚“的。有一個患者他把他的病情寫得非常清楚，而且很簡練。我覺得這個病情很有意思，也很特殊。然后我就把這個病情復制粘貼發(fā)給了我的好朋友、師弟苗國棟教授。我們進行會診，苗教授很快就給出了一個診斷意見。我看了他的意見之后，同意他的意見，然后我回復病人時把這個事說了。讓我病人非常高興，因為他在得到我的結論時，不是一個一般的結論，而是一個會診的結論。我告訴他，我和苗教授的意見是一致的。這個案例我覺得主要就是提問者很認真，他把自己的事情很認真地寫了。還有另外一個案例，也是讓我很有感觸，這個案例是女孩為她媽媽咨詢。他把媽媽的病史寫得非常詳細、非常清楚，而且她媽媽曾經(jīng)做過很多治療沒有效果。我看了她這個咨詢材料，我很感動。首先感動的就是這個女兒很有孝心，第二就是不但有孝心而且她很認真地來咨詢。她的咨詢我看明白之后，就對她直接提出了一個治療意見。之后過了很長時間，她又在咨詢平臺上給我留言了，她說我媽媽說到底是北京的專家，真不錯，別人看了幾年都沒看好的病，根據(jù)他意見吃藥就好了，我以后到北京要給他磕個頭。我看到這個非常欣慰，我就跟她回說，磕頭是對已經(jīng)去世的人行的大禮，我現(xiàn)在的條件不成熟，磕頭的事以后再說吧（此處應該有掌聲）。剛才說的這兩個咨詢的案例都是很成功的，主要是他們把事情說清楚了。那么就有人會問，那個說清楚事情還不容易嗎？在網(wǎng)絡上咨詢，有些事情不是那么容易的。比方有很多人是幫家屬在咨詢。幫家屬咨詢，他也不告訴我他自己是誰，他用病人本人的口氣來說話。我怎么知道這不是病人本人呢！我就覺得這個病人的病情雖然很重，但是他有這樣的認識確實很不錯，有這樣的認知，他現(xiàn)在病情應該是好了很多，我就說他現(xiàn)在應該很好。咨詢的那一方就不同意了，她就說我是她媽媽。天吶，你是她媽媽一開始為什么要冒充病人的口吻說話呢，你直接說我是媽媽咨詢不就完了嗎！很多咨詢者家屬冒用患者本人來咨詢，他事先不打招呼。你不說清楚我能搞清楚嗎？還有很多人，他們說話的時候不注意，這個不注意也會使醫(yī)生產(chǎn)生很多疑惑，甚至做出一個錯誤的判斷。比方說不久前我就接受這樣一個患者家屬問的情況。首先我問，現(xiàn)在吃藥以后有些什么不好。那邊回答說，目前只有頭暈、犯困。我一看就覺得很奇怪了：“只有”，那就是別的都沒有。我問的是副作用，但是我并不了解療效，他說只有的話，肯定是排除了療效，就只有頭暈、犯困。看了這個回答我說，那這樣吧，既然只有頭暈犯困，這個藥只有副作用沒有療效那么咱們把這個藥停了吧，他馬上又說他有什么治療作用，而且情緒明顯好轉。他話沒說清楚，誤導了我。在網(wǎng)絡咨詢的時候，因為我們沒有其他的信息，所以病家說的每句話，我們都要好好地琢磨，而且要反復地琢磨。比如剛才這個病家說的“只有“這個詞，在我這里分量就很重了，我就把所有事情都排除出去了，把好的都排除出去了，因為他只有壞的。所以病家在說話的時候，應該很注意自己的用詞。然后還有一點，就是每一次最好把前面的情況再復述一遍，比如他最近吃什么藥、他是一個什么樣的問題、吃藥以后有什么好的還有什么不好的，詳細地說清楚。有時候還需要把病人的一般情況說清楚，比方說他多大年齡。我后來干脆就不問你多大年齡了，直接說出生年月吧，我再給你算一下。你要說清楚他的年齡、他的經(jīng)歷，比如說他受教育的情況、現(xiàn)在的工作情況、他的婚姻情況、他的家庭生活情況、他的經(jīng)濟情況。他原來的脾氣是什么樣的，最基本的情況，讓醫(yī)生有個了解。了解病人情況對醫(yī)生作判斷非常重要。但很多人覺得這個事情不需要說那么多，只需要按我說的這一些來看病，你就只管看病就行了。精神科是在獸醫(yī)里面沒有對應臨床科室的一個獨特的科室，就是人類才有精神科。只要和人有關系的事情，精神科醫(yī)生都應該了解。你讓我了解得越少，那我做出誤判的可能性就越大；你讓我了解的情況越多，那么作出正確判斷就越有可能。所以我希望做精神科咨詢，應該有這么一些基本的理念。還有一個問題就是很多人搞不清楚臨床咨詢和醫(yī)學咨詢?，F(xiàn)在很多人在網(wǎng)上向我提出醫(yī)學咨詢的問題，我覺得醫(yī)學咨詢問題應該是醫(yī)學生問的問題，而不是家屬問的問題。比方說，有人會問我們精神分裂癥的治療，第一次發(fā)作治療療程應該多久，這個書上都有。我們現(xiàn)在在咨詢，你面對的是一個具體的病人，比如你家有個人得了精神分裂癥，現(xiàn)在治療我一定要根據(jù)他的情況量身裁定衣裳，你不是說精神分裂癥要怎么樣。精神分裂癥其實是一個很大的帽子，這里面每個病人的情況都不一樣的，一定要量身定做，就跟裁縫做衣服一樣的。我們不能一到商場，就說我們家有個爺們兒，我老公，我要買套男人衣服。售貨員一定會問：你老公是胖還是瘦，是高還是矮，他喜歡什么顏色和款式？我以為，只說病名就要求醫(yī)生意見，如同只說買男裝就買衣服一樣，都是不合適的。這些都很個性化的問題，他用一個籠統(tǒng)的東西來提出來?；\統(tǒng)提出來的話，是醫(yī)學生應該掌握的事情，不是我們家屬應該直接掌握的事情。其實也用不著掌握，在網(wǎng)上你自己一查就可查到，比任何醫(yī)生說得還權威，它是權威機構發(fā)布的。但是這個有沒有用呢？用這個能治病嗎？不可以的，我們一定要根據(jù)具體的情況來把這個事情搞清楚。然后具體情況怎么說清楚，也是個很說清楚的事情。這就像破案一樣，每個案件偵破肯定都是找到了不同的線索，然后一下給破了。我在門診，最快只有半分鐘就得到明確、正確的診斷，在網(wǎng)絡咨詢中也有這樣情況（例如前面說的那個要磕頭病例）。我在咨詢過程中能不能找到診斷線索，很重要是看你提供的線索夠不夠。有時候病人提供線索夠了，我的水平不夠，我沒看出來，這是我的問題。但是大部分情況，可能是病家沒把信息提供夠；沒提供夠，我這邊就得不到答案。我應該告訴大家一個秘密，就是每次咨詢我的答案都是根據(jù)你們提供的信息得出來的。在信息不足的情況下，我就不好做出答案。那么我還會不停地反問一些問題，我覺得這個問題搞清楚了，才能做出答案。這個就像一個數(shù)學題一樣，你的題不清楚，就沒法解。你只告訴距離，也沒告訴時間和速度，這個題怎么解啊。把事情說清楚，讓醫(yī)生在了解清楚之后再提出意見，這是很重要的一環(huán)。我們往往沒有注意到這一點，在生活中很多人是這樣的，我腦子里想了，123456都清楚，然后我大概說了，只說了123，可是456沒說。可能聽的人就搞不清楚了，因為他不像你一樣了解那么清楚。所以你把咨詢材料寫了之后，你要自己看一看，哪些東西沒講清楚的一定要講清楚。更不要說文字表述了，文字常出現(xiàn)一些語言上容易誤解的情況。那樣醫(yī)生也會糊涂，一糊涂就不能給出好的咨詢意見。精神科診斷目前不依靠儀器（我已經(jīng)在焦點訪談節(jié)目里說過），主要依靠病史、患者癥狀和疾病嚴重程度。精神科診斷有標準、治療有指南，診斷與治療不是任意的。不同醫(yī)生對診斷標準和治療指南的掌握和理解不一樣、臨床經(jīng)驗不一樣，對患者個體處理的意見就可能有很大差異。尋求恰當?shù)囊庖娛亲煽偷幕驹V求，要求得到詳細、準確、全面的信息，是得出恰當意見的前提，這是咨客應盡的任務。我把在咨詢中遇到這些問題，給大家說了一下。希望大家來咨詢的時候，一定做臨床咨詢、做醫(yī)療咨詢，不要做醫(yī)學咨詢。我不負責在“好大夫“網(wǎng)站上做醫(yī)學質(zhì)詢這方面的工作。非常希望大家聆聽或看了我寫的東西之后，能夠在這方面有改進，得到更好的遠程咨詢服務。祝福大家。

由于多數(shù)精神障礙都是起病于青少年期的慢性精神障礙，其康復的最終目標是要達到正常同齡人心理發(fā)育水平和健康程度。只有達到這個目標，患者才有可能不需要服藥也能保持正常狀態(tài)。因此，長期堅持以下幾點對實現(xiàn)這個目標具有至關重要的作用。一、保證合理的作息時間。由于人腦是在猿腦的基礎上進化而來的，人腦殘留了很多猿腦的特征，其發(fā)育也必須符合猿腦發(fā)育的規(guī)律。在古猿和類人猿生活的年代，它們必須終日奔忙才能采集到足夠自己果腹的食物。在夜色降臨時，他們一定要“歸巢”——回到足夠安全的地點休息，否則他們肯定會成為夜間活動野獸的食物。“歸巢”后的時光可能最重要的活動就是睡眠了——沒有娛樂活動、沒有照明條件，睡眠似乎是順理成章的主要生活內(nèi)容。而由于他們?nèi)臻g采集的食物營養(yǎng)價值不高，一夜睡眠后就會饑腸轆轆，當?shù)谝豢|晨光照射在它們的棲息地時，他們就會又投入到采集食物的活動中。這樣周而復始的生活也塑造了相應的生物節(jié)律——夜間的規(guī)律性睡眠伴隨著相應的神經(jīng)內(nèi)分泌活動，從而使大腦得到正常的發(fā)育。現(xiàn)代研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，過晚睡眠對青少年的認知功能有不利影響，特別是對記憶力有非常不利的影響。我們在自己的臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，同樣的治療措施、同樣的藥物劑量以及同樣的服藥依從性，在住院環(huán)境下作息時間規(guī)律，符合早睡早起、日出而作日落而息規(guī)律的患者比那些作息時間不規(guī)律的門診患者療效要好一些。這表明精神障礙患者，特別是青少年患者保持“早睡早起”的睡眠習慣對其病情有益，而且可能對其大腦功能恢復有益。因此，我們希望我們的患者首先要做到“日出而作、日落而息”的作息時間，保證晚上10點前睡覺，8點前起床，如果有需要加班的任務，也最好早睡，次日早起幾小時完成這樣的加班任務。同時，我們希望患者在睡前不喝可能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的飲料，如咖啡、茶等，也不要從事那些可能會增加大腦興奮性的活動，如觀看情節(jié)曲折或內(nèi)容驚險的影視節(jié)目及閱讀某些引起活躍聯(lián)想的書刊。對于睡眠需要增加的患者（包括藥物導致的過度鎮(zhèn)靜和思睡的患者），盡早就寢，盡早起床，醒后絕不能“賴床”，而是從事一些可以增加興奮性的活動如體育鍛煉等，這樣既有利于良好作息習慣的培養(yǎng)，有減少了過多睡眠導致的體重增加。二、按時按量服藥。在治療精神疾病的所有治療手段里，最重要的是藥物治療?？梢赃@樣比喻：患了精神疾病就像是一個人發(fā)生了下肢骨折，在下肢骨折的情況下，骨科醫(yī)生會為患者打上夾板或石膏繃帶，并為患者提供一支拐杖，這就為患者提供了行走的可能，待到骨折愈合，患者就可以拆下夾板或石膏，扔掉拐杖，恢復正常的行走功能。精神疾病患者服用治療藥物就相當于下肢骨折患者行走中需要有夾板、石膏繃帶和拐杖的支撐一樣，既要促使病情恢復，更要為參與正常的社會功能活動提供可能。待到病情恢復、社會功能與同齡健康人一樣良好，患者就可能停用藥物?？梢赃@樣認為：服藥的最終目的是為了不服藥，是為了讓病人變成正常人。首先是要按時服藥。無論是住院治療患者，還是門診治療患者，一旦建立起較好的、規(guī)律性服藥的習慣就應該保持，不要輕易改變。較好的服藥習慣一般是兩次服藥時間間隔適當，如每天服用兩次藥物，早上7點、8點服用一次，晚上也是7點、8點這段時間服藥，這樣服藥的時間才較為均衡。若每天需要三次服藥，早餐后、午休后以及晚餐后服藥時較為合理的，一則是時間間隔較為均勻，二則餐后服藥也不易忘記。規(guī)律性服藥的好處顯而易見：首先，經(jīng)過一定時間的適應，每個患者會建立起符合個人服藥習慣的時間藥理學規(guī)律和時間藥物代謝規(guī)律，以保證體液中有足夠平穩(wěn)的藥物濃度。這與一日三餐規(guī)律進食一樣，在相應的時間，人體相應器官就會為進食作好準備，如消化液分泌、胃腸蠕動等。同樣，在應該服藥的時間服藥，機體的相關器官也會有相應的功能調(diào)整，以適應服藥這個治療活動。其次是要按量服藥。多數(shù)精神科藥物都有所謂的“治療窗”濃度，這個治療窗濃度一般是介于最低與最高有效濃度之間。在治療精神疾病過程中，醫(yī)生會根據(jù)病人的當前病情分別確定相應的治療劑量和對應的血藥濃度（例如，丙戊酸的有效血濃度介于75-125μg/ml之間，碳酸鋰的有效血藥濃度是血鋰介于0.8-1.4mmol/L之間），達不到相應血藥濃度的藥物往往也達不到相應的治療效果，而高于這個濃度往往副反應就會增加。因此，醫(yī)生會根據(jù)患者當前的治療階段（如急性治療期、鞏固治療期和維持治療期），選擇適宜的藥物種類和劑量。在患者社會功能完全恢復正常時，醫(yī)生自然會考慮位患者減量并最終停藥。需要強調(diào)的是，無論患者處于何種情況，都不可以驟然停藥，這樣的停藥往往導致病情很短時間內(nèi)復發(fā)。此外，若因軀體疾病需要服用其他藥物時，請咨詢經(jīng)治醫(yī)生，兩類藥物合用是否有不利的相互作用，如果醫(yī)生肯定地告知有不利的相互作用，建議再咨詢精神科醫(yī)生后決定是否可以暫時停藥。反之，如果醫(yī)生不能肯定是否有這樣的風險，我建議同時服用這些藥物，尤其是治療合并癥的短期用藥，不會對軀體構成損害。在治療過程中，出現(xiàn)任何可能與服藥有關的不適時，均應盡快就診而非自行停藥。因為，一則這樣的不適很可能是由其他因素引起而非藥物的副作用，只有醫(yī)生有經(jīng)驗做出正確的判斷；二則這種不適即使就是藥物的副作用，也只有醫(yī)生才能做出判斷并進行處理、提供下一步治療的指導，而避免自行停藥導致病情復發(fā)的風險?？梢赃@樣說：不按時按量服藥，保證不了療效但卻無法規(guī)避副作用，等于錢花了、藥吃了，沒有效。當然，按時到醫(yī)院找熟悉自己病情的經(jīng)治醫(yī)生就診是保證正確藥物治療的前提。三、積極參與各種社交活動，促進社會功能恢復。如前所述，精神障礙患者需要藥物治療，而治療的最終目的是為了患者不需要再服藥。精神障礙患者，特別是青少年期甚至兒童期起病的患者往往具有一個極其相似的特點，即心理成熟程度與同齡正常人相比有較大差距，簡言之，就是心理成熟度不夠。心理成熟度不夠的最直接后果就是對精神應激、壓力或刺激的應付方式不健康、承受能力不足。同樣的精神應激或壓力對于健康的同齡人可能并不構成很大的挫折反應，但對于心理成熟度不夠的人則會導致較大的挫折反應，出現(xiàn)我們俗語說的“鉆牛角尖”的反應方式，或者是禪宗理念的“放不下”心理反應，最終導致心理自我調(diào)節(jié)能力的失效，進而發(fā)生精神異常。因此，若想患者在患病后不再復發(fā)或盡可能少復發(fā)，除了合理恰當?shù)乃幬镏委熤猓谥委熯^程中促進患者社會功能恢復、心理功能進一步發(fā)育成熟，達到同齡健康人的標準則是最終不用服藥的不二法門。無論是在住院的急性治療期，還是在門診維持期，我們都特別強調(diào)上述恢復功能、回歸社會與人群的重要性。此外，多數(shù)青少年期起病的患者往往還有另外一個缺陷，即興趣愛好相對不足。在中國現(xiàn)階段的教育制度下，很多青少年在學校里可能是成績優(yōu)異或出色的學生，因為他們的興趣愛好集中在讀書考試的受教育模式中，以考試成績論英雄。在其狀態(tài)良好的情況下，父母和教師往往不能發(fā)現(xiàn)此期間患者可能出現(xiàn)的心理和情緒問題，一旦狀態(tài)變差，特別是讓他們引為自豪的學習成績落后，患者就不能夠走出失敗的感受、情緒，以致成為發(fā)病的潛在誘發(fā)因素。而此時患者再建立新的心趣愛好幾乎不可能，只能鉆在失敗的牛角尖里沉淪、崩潰。因此，鼓勵患者在病情開始康復時就開始逐漸建立新的興趣愛好，包括對美麗的大自然、快樂的交友活動等產(chǎn)生興趣，最終使自己融入正常人生活模式，進入正常的人生軌道。若想達到上述目的，積極參與各種形式的社交活動，建立和形成能夠使患者尋求豐富快樂資源的興趣愛好，使其成為與社會有足夠充分聯(lián)系、社會功能完全正常的社會人，是唯一正確的選擇。從這個角度來看，若患者達到這樣的功能狀態(tài)，停藥并保持完全正常的狀態(tài)是完全可能的。四、充分適量的體育運動和健康的飲食規(guī)律。人類是動物，自然狀態(tài)的人一定是有足夠充分運動的高級動物。盡管人類已經(jīng)不需要忙忙碌碌地為覓食奔忙，但運動仍然是人類最必要的活動之一。運動不僅為人類提供了最基本的保持體能的方式，而且也是人類社交活動的基本形式。真正有眾多擁躉或粉絲的運動是多人參與、競爭充分的體育運動，例如足球、籃球、排球等。因此，我們建議精神障礙患者應盡可能地參與這類有多人參與的集體運動。這樣既解決了社交活動的需要，也滿足了體育鍛煉的需要。此外，患者在服用精神科藥物治療期間，體重會有所增加。這一方面是由于藥物本身的副作用導致皮下脂肪的蓄積，另一方面則是患者在病后以及服藥后不愿從事體力活動有關。因此，增加體育活動也有助于減輕體重、改善體質(zhì)。當然有效地控制飲食特別是高碳水化合物的攝入量也有重要作用。因為酒精會引起肝臟藥酶活性的改變，特別是增加藥酶活性，導致藥效降低，因此我們反對患者在治療期間飲酒，以免影響療效。而且，酒精還可能增加某些具有鎮(zhèn)靜作用的精神科藥物的鎮(zhèn)靜作用，導致過度鎮(zhèn)靜的副作用。特別值得強調(diào)的是，酒精具有所謂“去心境穩(wěn)定”作用，在治療期間還可能導致病情的波動，因飲酒導致病情反復的例子已經(jīng)屢見不鮮。（作者是廣州專家苗國棟教授）

2015年年初，辦理三甲醫(yī)院退休手續(xù)后，我來到民營醫(yī)院：北京唯世臨床心理門診部，開始了新的職業(yè)生涯。說到民營醫(yī)院，很多人都會不屑，認為那只是唯利是圖的地方。我開始也有這樣想法，隨著工作開展，這個看法慢慢改變了，我開始重新審視過去的工作。在國有大醫(yī)院，大多數(shù)患者是沖著醫(yī)院招牌來看病的，服務態(tài)度不好是民眾對國有大醫(yī)院的一致評價。民營醫(yī)院服務態(tài)度都非常好，而且工作人員之間關系也很融洽，同事們對專家的尊重永遠寫在臉上。這些優(yōu)點在國有三甲醫(yī)院很難實現(xiàn)，問題都出在機構機制上。經(jīng)過一段時間工作，我發(fā)現(xiàn)，北京唯世臨床心理門診部收入是十分干凈的，這讓我很放心。原來，我認為醫(yī)生只是手藝人，能夠技術好、認認真真看病就可以啦！其實不然。最讓我有感觸的是，有兩位醫(yī)?；颊?，她們都是我在北京大醫(yī)院的老患者。過去在北京大醫(yī)院看病，我一天至少要看七十位以上的患者，接診患者最多時間很難超過十五分鐘，這樣就很難搞清楚患者方方面面的問題，對這兩個患者也是這樣。在北京唯世臨床心理門診部，每個患者接診一個小時，雖然掛號費貴點，但這兩位醫(yī)?；颊邊s十分樂意，仍來掛號看病。在這里我可以有更多時間，徹底了解患者情況，和患者深入溝通，從方方面面綜合考慮，做出精準判斷，她們都十分滿意。我以為，看病就是應該像這樣從容不迫，患者在看病過程中有尊嚴，只有患者有尊嚴，醫(yī)生才可能有尊嚴。想想過去那種倉促看病方式，感到深深地愧疚，那樣快速看病，很容易出現(xiàn)一些不到位問題，而這些不是技術好、工作認真可以彌補的。 當前醫(yī)療界流行一個說法：服務要體制外機構（民營醫(yī)院），技術要三甲醫(yī)院。我現(xiàn)在的情況完全符合這個說法：在體制外醫(yī)院提供幾十年在三甲醫(yī)院積累的技術。其實，退休后我能夠順利地轉到民營醫(yī)院工作，還得益于好大夫網(wǎng)站的幫助。近十多年來，我在好大夫網(wǎng)站為患者服務，贏得了許多患者的好評，為我積累了大量人氣，加上患者們的口口相傳，有許多患者都是慕名來找我看病。 現(xiàn)在，我在北京唯世臨床心理門診部工作才三年多時間，我以為自己醫(yī)療生涯正在達到新的頂峰狀態(tài)，這個狀態(tài)是：體制外服務+三甲醫(yī)院知名專家技術+互聯(lián)網(wǎng)加。每個通過門診、網(wǎng)絡咨詢、電話咨詢與我直接交流了的患者，都可以通過我的網(wǎng)站得到后續(xù)咨詢幫助。在連續(xù)四年（2013、2014、2015、2016）獲得年度好大夫獎勵成為品牌醫(yī)生時，我應該深深感謝那些成就了我的機構和人們，感謝北京唯世臨床心理門診部提供了體制外服務平臺，能夠從容不迫地為患者服務；感謝中南大學湘雅二院精研所、武漢大學人民醫(yī)院精神科、首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院這些曾經(jīng)學習、工作的單位，在那里的學習、工作使我成為資深精神科專家；感謝好大夫在線提供互聯(lián)網(wǎng)+平臺，使我有機會通過網(wǎng)絡為患者服務并擴大在患者中的影響；我尤其要感謝許許多多一直相信、支持、關心我的患者朋友們，你們的信任和幫助才是我不斷進步的動力源泉，使我逐漸成為品牌醫(yī)生。