急診科

蛇咬傷的關(guān)鍵初始干預(yù)是：為有相應(yīng)指征的患者緊急處理呼吸抑制和休克，隨后盡可能及時使用抗毒血清?？苟狙?-盡管證據(jù)有限，也沒有安慰劑對照試驗評估針對大多數(shù)蛇類的抗毒血清，但抗毒血清仍是所有嚴(yán)重蛇咬傷中毒患者的初始治療，且應(yīng)盡可能用于大多數(shù)患者。雖然某些抗毒血清相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但抗毒血清一般能讓這類患者獲益，并且可挽救許多生命。所有接受抗毒血清的患者都需要適當(dāng)措施來處理不良反應(yīng)?？苟狙迨遣捎萌舅刂圃斓膭游锩庖咔虻鞍?。制備過程包括到將毒液接種給動物(通常為馬、綿羊、山羊或兔)，然后從動物血清中提取抗體。作為替代，也可使用雞蛋來培養(yǎng)抗蛇毒的IgY(鳥類、爬行動物和兩棲動物的免疫球蛋白，但哺乳動物不具備)。然而，有研究者擔(dān)心基于IgY的抗毒血清可能只含有某幾類毒素的抗體，而不能像基于IgG的抗毒血清那樣提供廣譜解毒作用?？苟狙蹇梢允峭暾拿庖咔虻鞍?IgG或IgY)，也可以是Fab片段，即Fab片段或F(ab)2?片段。單價–大多數(shù)單價抗毒血清只對抗單個屬或單個種蛇類的毒液，僅對這種蛇或這類蛇的咬傷有效。少數(shù)單價抗毒血清實際上是從多價免疫的動物中獲得，并且可能對產(chǎn)品說明書中未列出的蛇也有效，例如澳大利亞所有的單價抗毒血清。然而，這種活性的程度不一，并且未經(jīng)生產(chǎn)商認(rèn)證。多價–制備多價血清的蛇毒來自通常生活在同一地區(qū)的多種蛇類，這種血清可以用來治療其中所有蛇類的毒性咬傷。指征--若醫(yī)生對蛇咬傷處理不熟悉，應(yīng)請臨床毒理學(xué)家、中毒控制中心或擅長當(dāng)?shù)厣咭幚淼尼t(yī)生行專家會診，以決定是否使用抗毒血清。決定是否給予抗毒血清的依據(jù)是臨床表現(xiàn)，以及所需抗毒血清特有不良反應(yīng)的風(fēng)險。決定是使用單價血清還是多價血清時，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到具體的臨床情況、當(dāng)?shù)厣呷旱男再|(zhì)以及備選抗毒血清的特征。尚未明確發(fā)現(xiàn)單價血清優(yōu)于多價血清，但在明確了蛇的種類，并且單價血清的用量和風(fēng)險均較小時(可能成本也更低)，單價血清明顯優(yōu)于多價血清。然而，如果不能及時獲得合適的單價抗毒血清或存量不足，則應(yīng)加用或換用相關(guān)的多價抗毒血清。以下因素可能降低抗毒血清的效果：臨床因素(如，延遲就診)；抗毒血清和傷人蛇的種類不匹配(如，誤診)；藥動學(xué)因素(抗毒血清未能到達(dá)作用部位)；不可逆的毒液結(jié)合。危及生命的蛇咬傷中毒–已證實蛇咬傷并且有危及生命的全身性咬傷中毒證據(jù)時(如，虛脫、抽搐、無力、麻痹、呼吸衰竭、休克或出血)，我們推薦盡量給予抗毒血清，而不是僅予以支持性治療。決定是否使用抗毒血清時，必須權(quán)衡其潛在效益與不良反應(yīng)風(fēng)險。但患者嚴(yán)重中毒且抗毒血清的全身過敏反應(yīng)發(fā)生率較低時，什么是最佳選擇就顯而易見。橫紋肌溶解—蛇咬傷后，抗毒血清可以減輕橫紋肌溶解，但無法逆轉(zhuǎn)。蛇咬傷導(dǎo)致橫紋肌溶解時的推薦方法基于擠壓傷的相關(guān)證據(jù)，詳見其他專題。初始治療包括：快速輸注等張鹽水，以達(dá)到200-300mL/h的尿量(兒童為每小時4mL/kg)。僅有局部毒性—許多種蛇都可導(dǎo)致咬傷部位周圍發(fā)生有醫(yī)學(xué)意義、甚至嚴(yán)重的局部組織損傷。目前仍不確定抗毒血清減輕或預(yù)防這種組織損傷的作用，但總的來說，研究者們認(rèn)為抗毒血清在這種情況下至少有一定益處。因此，有必要根據(jù)具體情況權(quán)衡給予抗毒血清治療單純性局部效應(yīng)的益處和風(fēng)險，并建議請熟悉當(dāng)?shù)厣咭幚淼呐R床醫(yī)生會診。可能適合接受抗毒血清的患者包括快速發(fā)展出嚴(yán)重局部損傷(如水皰、淤斑、出血性皰疹、壞死)的患者，或毒性迅速累及大部分患肢者(如，經(jīng)過1-2小時)。這些患者通常還有某些全身性咬傷中毒的證據(jù)，但表現(xiàn)可能沒有特異性，如惡心、嘔吐或頭痛。接受抗毒血清的患者需頻繁監(jiān)測，并應(yīng)準(zhǔn)備好治療全身性過敏反應(yīng)的復(fù)蘇設(shè)備和藥物。若要使用的抗毒血清相關(guān)急性過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，或給予抗毒血清的機構(gòu)因人員或設(shè)施有限而難以立即處理過敏反應(yīng)，我們建議預(yù)先皮下注射腎上腺素?？苟狙鍩o絕對禁忌證。然而，若患者既往對抗毒血清或其成分發(fā)生過敏反應(yīng)，有哮喘，或正在接受β受體阻滯劑或ACEI治療，應(yīng)適當(dāng)限制使用抗毒血清并應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

傷口沖洗：用肥皂水或其他弱堿性清洗劑和一定壓力的流動清水交替沖洗傷口至少15分鐘。消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（０．０２５％～０．０５％）、苯扎氯銨（０．００５％～０．０１％）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。哪些人需要接種疫苗：II級和III級暴露者II級暴露：符合以下情況之一者：（１）裸露的皮膚被輕咬；（２）無出血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時測試使用）。III級暴露：符合以下情況之一者：（１）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；（２）破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；（３）黏膜被動物唾液污染（如被舔舐）；（４）暴露于蝙蝠（當(dāng)?人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或黏膜的暴露）