兒童保健科

1.一條褲子穿好幾年不換，個(gè)子一年長(zhǎng)高低于5厘米。2.總是在班級(jí)的第一排坐著，比同齡孩子 矮半個(gè)頭以上。3.女孩8歲前，男孩9歲前，出現(xiàn)第二性征的發(fā)育。如您的孩子有以上的幾種情況之一，就需要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行就診，科學(xué)管理孩子的身高。引起矮小的原因很多，要治療必須查清病因，一般有以下幾個(gè)步驟拍骨齡片，預(yù)測(cè)成年身高 詳細(xì)評(píng)估骨齡，了解骨齡的大小和生長(zhǎng)潛力， 知道不治療到底能長(zhǎng)多高，才能知道是否需要治療或確定更合理的治療方案。目前絕大多數(shù)家長(zhǎng)都對(duì)孩子的骨齡所知甚少，有些家長(zhǎng)甚至都不知骨齡為何物，而忽略了孩子們的骨齡情況。骨齡是骨骼年齡的簡(jiǎn)稱，借助于骨骼在X光攝像中的特定圖像來(lái)確定。人類(lèi)骨骼發(fā)育的變化基本相似，每一根骨頭的發(fā)育過(guò)程都具有連續(xù)性和階段性，不同階段的骨頭具有不同的形態(tài)特點(diǎn)。骨齡的異常，常常是兒科某些內(nèi)分泌疾病所表現(xiàn)的一個(gè)方面。我院兒童保健科通過(guò)骨齡評(píng)估軟件，長(zhǎng)期堅(jiān)持手工為每一位就診者詳細(xì)評(píng)估骨齡（手工評(píng)估精確度更高），計(jì)算匯總積分，預(yù)測(cè)出兒童的成年身高，積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，并獲得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。如果有條件的話建議適齡兒童都要通過(guò)骨齡進(jìn)行成年身高預(yù)測(cè)，這樣才能了解孩子的生長(zhǎng)潛力了解生長(zhǎng)發(fā)育狀況，切勿病急亂投醫(yī)和盲目跟風(fēng)給孩子購(gòu)買(mǎi)各種增高產(chǎn)品，最后反而耽誤了孩子的正常發(fā)育，讓孩子因?yàn)樯砀邌?wèn)題而遺憾終生。一般檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī), 肝腎功能，甲狀腺功能、血糖，生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)、IGF-I 等其他內(nèi)分泌激素的監(jiān)測(cè)，頭顱 MRI，染色體等。矮小兒童為什么要做生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)？1、正常人生長(zhǎng)激素的分泌方式·特點(diǎn)：脈沖式分泌，與年齡相關(guān)，青春發(fā)育中期分泌脈沖幅度最大，分泌量最多?！ゎl率：每3小時(shí)一次分泌峰，全天約8個(gè)脈沖?！じ叻澹核笠恍r(shí)分泌達(dá)高峰，分泌量是一天總量的一半以上?！し置诓课唬捍贵w前葉分泌?！ぷ黾ぐl(fā)試驗(yàn)的原因生長(zhǎng)激素在體內(nèi)呈峰值分泌，平時(shí)值很低(0～5ng/ml都是正常)，主要在夜間深睡眠時(shí)出現(xiàn)2個(gè)高的分泌期(夜間采血孩子可能會(huì)醒，且時(shí)間長(zhǎng)采血次數(shù)需更多，因而不采用)。隨機(jī)采血無(wú)法檢測(cè)到峰值水平，它不像甲狀腺激素之類(lèi)的這些平時(shí)在血液中濃度是基本恒定的激素，隨時(shí)采血就可以檢查。只查平時(shí)值無(wú)法反映生長(zhǎng)激素分泌是否正常。做生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)前的準(zhǔn)備1、患兒既往有無(wú)高熱抽搐或者癲癇病史等的情況，如果有，要立即報(bào)告您的主治醫(yī)師。2、實(shí)驗(yàn)之前要準(zhǔn)備好糖塊、面包、飲料，家長(zhǎng)要安慰孩子不要害怕。3、于清晨不運(yùn)動(dòng)及空腹進(jìn)行。激發(fā)實(shí)驗(yàn)前一晚22點(diǎn)后開(kāi)始禁食，可以適量喝水。于第二天清晨8點(diǎn)前空腹進(jìn)行化驗(yàn)，全過(guò)程不能吃東西，可少喝水，最好孩子進(jìn)入睡眠狀態(tài)。生長(zhǎng)激素興奮試驗(yàn)是矮小癥診療中非常重要的一項(xiàng)檢查，我們已經(jīng)在診療過(guò)程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，只要我們和家長(zhǎng)嚴(yán)格遵守試驗(yàn)要求和注意事項(xiàng)，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程會(huì)非常安全，檢驗(yàn)結(jié)果也會(huì)非?？煽?。生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果判斷：任一次GH峰值≥10ng/ml為正常;GH峰值<5ng/ml為完全缺乏;5ng/ml<GH峰值<10ng/ml為部分缺乏;孩子做激發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象？因?yàn)樵囼?yàn)過(guò)程中服用藥物，需定時(shí)測(cè)血壓，藥物有一定的嗜睡作用。所以如果中途需要上衛(wèi)生間時(shí)得有家長(zhǎng)陪同。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，起床稍慢一點(diǎn)，如果頭暈，稍躺一會(huì)兒就可以了，一般不需要特殊處理。采血過(guò)多對(duì)孩子的身體產(chǎn)生傷害？一般試驗(yàn)的采血總量不超過(guò)15ml，人體的脾臟就是用來(lái)破壞成熟紅細(xì)胞，每天破壞30ml左右，抽了血之后，脾臟就會(huì)代償性的少破壞一些，對(duì)孩子不會(huì)造成損傷。做生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)的必要性生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)用2種不同藥物，從兩種不同途徑，激發(fā)體內(nèi)生長(zhǎng)激素的最大量分泌，從化驗(yàn)結(jié)果中取生長(zhǎng)激素峰值進(jìn)行診斷,是判定患兒是否為生長(zhǎng)激素缺乏癥的確診試驗(yàn)。對(duì)患兒自身生長(zhǎng)激素分泌水平都不清楚的情況下，即使使用生長(zhǎng)激素，也很難掌握好正確的劑量。同樣的藥物，還有不同的用法、用量、劑量調(diào)整和安全性監(jiān)測(cè)的問(wèn)題。由于這方面治療，都是長(zhǎng)期過(guò)程，要想取得好的治療效果，需要從多方面努力。專家提示：發(fā)現(xiàn)孩子長(zhǎng)得矮小不能等,要盡早重視,做必要的骨齡檢測(cè)進(jìn)行成年身高預(yù)測(cè)和生長(zhǎng)激素測(cè)定，了解身材矮小的原因。孩子矮小并不可怕,只要早診斷,早治療,矮小癥是可以完全可以治療的。本病一旦確診，開(kāi)始治療 年齡愈小，效果愈好。總言之，沒(méi)有長(zhǎng)不高的孩子，只有僥幸、拖沓的錯(cuò)誤觀念，家長(zhǎng)在陪著孩子共同經(jīng)歷生長(zhǎng)發(fā)育中，首先應(yīng)該掌握科學(xué)的生長(zhǎng)發(fā)育知識(shí)，排除錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，了解孩子長(zhǎng)高的科學(xué)方法，會(huì)讓孩子少走許多彎路，前途更加美好。

導(dǎo)致矮小癥的因素甚多，生長(zhǎng)激素缺乏（Growth hormone deficiencies）是矮小癥常見(jiàn)的病因[1]。青春期前小兒垂體生長(zhǎng)激素（Growth hormone）的分泌在一天之內(nèi)呈不規(guī)則的間斷性分泌，除夜間睡眠1~2h后有分泌高峰外，其余大部分時(shí)間水平值很低，在基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)不一定正值分泌高峰，但其分泌受睡眠、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等的影響。所以常態(tài)下，隨機(jī)的小兒血清GH的檢測(cè)根本不能反映垂體GH儲(chǔ)備功能，對(duì)診斷沒(méi)有價(jià)值，多年來(lái)臨床上通過(guò)GH激發(fā)試驗(yàn)后GH的峰值變化作為診斷GH分泌是否異常的一種主要手段，對(duì)身材矮小患兒行GH激發(fā)試驗(yàn)，及早進(jìn)行診斷、治療、干預(yù)具有重要意義?，F(xiàn)詳細(xì)介紹生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)的機(jī)制、方法、注意事項(xiàng)、操作中出現(xiàn)副作用的綜合護(hù)理方法。一、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)的機(jī)制生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)，是通過(guò)使用某種可使GH分泌增加的方法或藥物，觀察血液中GH的動(dòng)態(tài)變化，從而了解下丘腦和垂體調(diào)節(jié)、合成與分泌GH的能力[2]。測(cè)定血清生長(zhǎng)激素水平經(jīng)典的試驗(yàn)包括：生理性激發(fā)試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)、睡眠等）和藥物性激發(fā)試驗(yàn)（左旋多巴、胰島素、精氨酸、可樂(lè)定等）。不同激發(fā)試驗(yàn)GH分泌的機(jī)制是不同的，深睡眠試驗(yàn)的GH分泌增加是由于深睡眠時(shí)更高級(jí)大腦中樞（海馬、杏仁核）的神經(jīng)沖動(dòng)，使下丘腦興奮，促進(jìn)GH的合成或釋放；左旋多巴是兒茶酚胺能神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)下丘腦多巴胺神經(jīng)元，直接刺激生長(zhǎng)激素釋放激素（Growth hormone releasing hormone），促進(jìn)GH的釋放[3]；胰島素試驗(yàn)是通過(guò)血糖迅速降低作用于下丘腦糖受體，使GHRH分泌增加或低血糖直接使GH分泌增加；精氨酸主要通過(guò)α-受體的介導(dǎo)作用, 抑制下丘腦生長(zhǎng)激素抑制激素的分泌, 從而刺激垂體分泌GH；可樂(lè)定屬選擇性α腎上腺素能增強(qiáng)劑，作用部位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)α腎上腺素能受體，刺激下丘腦GHRH釋放，促進(jìn)GH的應(yīng)答反應(yīng)，以判斷垂體GH的分泌能力。二、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)的方法和注意事項(xiàng)1、運(yùn)動(dòng)篩查試驗(yàn)試驗(yàn)于早晨8:00開(kāi)始，患兒均空腹靜坐15min以上，取靜脈血3~5ml一次，然后快走15min，快跑5min，使運(yùn)動(dòng)后心率達(dá)到120次/分鐘以上，再取3~5ml靜脈血一次，分離運(yùn)動(dòng)前后2次血標(biāo)本的血清，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)GH水平。GH缺乏者，GH峰值<5ug>10ug/L可排除GH缺乏。運(yùn)動(dòng)篩查試驗(yàn)是生理性激發(fā)試驗(yàn)，一般情況下，患兒不會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，無(wú)需特殊處理。2、深睡眠試驗(yàn)夜間睡眠后60~120min內(nèi)取靜脈血3~5ml一次，分離出血標(biāo)本的血清，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)GH水平。GH缺乏者，GH峰值<5ug>10ug/L可排除GH缺乏。深睡眠試驗(yàn)也是生理性激發(fā)試驗(yàn)，一般情況下，患兒不會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，無(wú)需特殊處理。3、左旋多巴激發(fā)試驗(yàn)禁食8h，清晨空腹平臥位狀態(tài)下，口服左旋多巴，成人0.5g，兒童10mg/kg體重，如<15kg< span="">，口服0.125g，15~30kg，口服0.25g，>30kg，口服0.5g，于服藥前后0、30、60、90、120min各取靜脈血一次，分離出血標(biāo)本的血清，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)GH水平。服用左旋多巴后血清GH峰值上升到10ng/mL以上可排除GH缺乏，5~10ng/mL說(shuō)明不完全性生長(zhǎng)激素缺乏，<5ng/mL說(shuō)明完全性生長(zhǎng)激素缺乏。約半數(shù)人服左旋多巴后有惡心、嘔吐等反應(yīng)，一般持續(xù)約半小時(shí)，多不嚴(yán)重。4、胰島素低血糖激發(fā)試驗(yàn)禁食8h，清晨空腹平臥位狀態(tài)下，抽空腹血測(cè)GH的基礎(chǔ)值，胰島素劑量，0.1IU/kg~0.15IU/kg，肥胖者用0.3IU/kg，采血測(cè)GH的同時(shí)測(cè)血糖，血糖低于2.8mmol/L（有學(xué)者要求達(dá)到2.2mmol/L）或比注射前降低50%以上為有效刺激。胰島素注射前及注射后30、60、90、120min各取靜脈血一次，分離出血標(biāo)本的血清，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)GH水平和血糖。GH缺乏者，GH峰值<5ug>10ug/L可排除GH缺乏。疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下及甲狀腺功能低下者，不宜做此試驗(yàn)。小兒慎用。冠心病、腦血管疾病、癲癇患者不做。胰島素相對(duì)左旋多巴而言，不良反應(yīng)較小，但因其由引起低血糖致死的報(bào)道，故在予以試驗(yàn)時(shí)需謹(jǐn)慎，并做好血糖的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[4]。5、精氨酸激發(fā)試驗(yàn)禁食8h，清晨空腹平臥位狀態(tài)下，半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注精氨酸鹽0.5g/kg體重。最大量不超過(guò)20g（溶于注射用水，總量為150~200ml）于滴注前后0、30、60、90、120min各取靜脈血一次，分離出血標(biāo)本的血清，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)GH水平。滴注精氨酸后血清GH峰值上升到10ng/mL以上可排除GH缺乏，5~10ng/mL說(shuō)明不完全性生長(zhǎng)激素缺乏，<5ng/mL說(shuō)明完全性生長(zhǎng)激素缺乏。滴注精氨酸雖無(wú)任何不適及副作用，但漏到皮下則對(duì)局部有刺激作用，會(huì)產(chǎn)生痛、腫反應(yīng)。若滴注太快可引起流涎、潮紅及嘔吐等[5]，故精氨酸滴注須計(jì)算滴速。6、可樂(lè)定激發(fā)試驗(yàn)禁食8h，清晨空腹平臥位狀態(tài)下，給予可樂(lè)定4ug/kg一次口服，于用藥前后0、30、60、90、120min各取肘靜脈血一次，分離出血標(biāo)本的血清，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)GH水平。服用可樂(lè)定后血清GH峰值上升到10ng/mL以上可排除GH缺乏，5~10ng/mL說(shuō)明不完全性生長(zhǎng)激素缺乏，<5ng/mL說(shuō)明完全性生長(zhǎng)激素缺乏。其降壓作用多在服藥后0.5~1h出現(xiàn)，2~3h達(dá)最高峰，可持續(xù)4~6h。部分患兒出現(xiàn)嗜睡。另?yè)?jù)報(bào)道，臥位可以減少可能由于血壓、脈搏下降所引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，但不能避免嗜睡副作用。三、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)的綜合護(hù)理方法1、重視試驗(yàn)前的指導(dǎo)向患兒以及家長(zhǎng)說(shuō)明禁食時(shí)間，試驗(yàn)前天晚上保持充足的睡眠，試驗(yàn)當(dāng)日事先備好患兒喜食的糖果或者點(diǎn)心，并且解釋試驗(yàn)的過(guò)程、抽血量及注意事項(xiàng)，以清除疑慮，護(hù)患雙方取得合作。2、應(yīng)用靜脈留置針采血法激發(fā)試驗(yàn)需要反復(fù)多次穿刺采血，易使患兒產(chǎn)生恐懼心理，家長(zhǎng)也不易接受。外環(huán)境誘發(fā)的焦慮，緊張等應(yīng)激狀態(tài)，皆波及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)而影響下丘腦神經(jīng)元的分泌，從而影響生長(zhǎng)激素分泌，導(dǎo)致生長(zhǎng)激素測(cè)定結(jié)果不穩(wěn)定。試驗(yàn)中選擇粗、直血管，彈性好的靜脈做靜脈留置針采血取代常規(guī)靜脈穿刺采用的方法，將10次靜脈穿刺減少為2次，有效緩解患兒的心理壓力。每次通過(guò)靜脈留置針采血時(shí)先將抽取的血液約lml棄去后，再重新抽取所需血液量，可以避免血液里混有封管用的生理鹽水，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性[6]。3、準(zhǔn)確的給藥劑量和時(shí)間任何一種藥物激發(fā)試驗(yàn)都需要根據(jù)患兒體重計(jì)算給藥量，并在試驗(yàn)規(guī)定的服藥時(shí)間給患兒服藥。4、嚴(yán)格掌握采血時(shí)間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照用藥前0min，用藥后30、60、90、120min采血，激發(fā)試驗(yàn)通常采取一護(hù)士一患兒專人負(fù)責(zé)的形式，并設(shè)鬧鐘提醒采血時(shí)間。同事采樣管條形碼標(biāo)簽上除姓名、病案號(hào)、ID號(hào)等標(biāo)注外，還分別注明GH 0h、0.5h、1h、1.5h、2h字樣，確保所采血樣與時(shí)間相等。5、觀察藥物不良反應(yīng)在試驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，主要觀察患兒的精神、面色，及時(shí)聽(tīng)取患兒主訴，協(xié)助患兒取平臥位并檢測(cè)血壓和心率。如出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，應(yīng)將患兒頭偏向一側(cè)并立即清除嘔吐物。6、預(yù)防低血糖反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)束患兒至少已禁食10h，血糖相對(duì)較低，試驗(yàn)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)食，待無(wú)不適即可下床。交待家長(zhǎng)準(zhǔn)備好患兒喜歡的食物以及一些含糖飲料，發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，如一過(guò)性頭暈，胸悶，四肢乏力，面色蒼白，予以口服少量含糖飲料來(lái)恢復(fù)。由于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、深睡眠試驗(yàn)采血次數(shù)少、生理性、安全性、無(wú)副作用，患兒容易接受，但是試驗(yàn)陽(yáng)性率不高，診斷有效率低，多年來(lái)臨床上門(mén)診用此兩種試驗(yàn)作為檢測(cè)GH分泌情況的篩查試驗(yàn)；臨床上診斷垂體性侏儒癥，多采用藥物性生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)，如胰島素、左旋多巴激發(fā)試驗(yàn)靈敏度高、可靠性大。由于早期準(zhǔn)確診斷垂體性侏儒癥是決定以后治療效果和最終身高發(fā)育狀態(tài)的關(guān)鍵所在，因此客觀上要求試驗(yàn)方法應(yīng)該具有較高的靈敏度、準(zhǔn)確性與可靠性。為了減少抽血次數(shù)，提高診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)高度懷疑為GHD的患兒，我們建議應(yīng)直接用一種靜脈給藥加一種口服給藥途徑來(lái)刺激GH的分泌來(lái)確診GHD，省去運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、深睡眠試驗(yàn)。[1]楊黎星,湯小麗,楊?lèi)?ài)芳,等.兒童矮小癥可樂(lè)定激發(fā)試驗(yàn)中低血壓的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2006, 41(11): 1003.[2]魏書(shū)珍,張秋業(yè).兒科疾病的臨床檢驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.770-771.[3] 蔣健飛.生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)在矮小癥診治中的臨床價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(9):40-41.[4] 程順蛟.應(yīng)用胰島素行患兒生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)的護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥雜志,2012, 5(31) :152 - 152.[5] 李曉紅,陸麗梅,黃淑娟,等.靜脈留置針采血對(duì)血常規(guī)結(jié)果的影響[J].實(shí)用C技雜志,2006, 13(15): 2618 -2619.[6]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:596,392.

我們把身高低于正常同齡兒生長(zhǎng)曲線的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下的兒童稱之為矮小癥。常見(jiàn)的幾大因素有：1、生長(zhǎng)激素分泌不足。常見(jiàn)腦垂體或下丘腦發(fā)育不良或占位（腫瘤），或特發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥2、胰島素樣生長(zhǎng)因子合成缺陷或?qū)ζ洳幻舾小?、生長(zhǎng)激素不敏感或抵抗綜合征。4、宮內(nèi)發(fā)育不良。表現(xiàn)為出生體重和/或身長(zhǎng)不符合胎齡。5、長(zhǎng)期慢性疾病導(dǎo)致矮小，如嚴(yán)重心臟病，慢性腹瀉，難治的腎病綜合征，某些先天遺傳代謝病等。6、精神心理疾病，如家庭不和及過(guò)多長(zhǎng)期的精神壓力給孩子帶來(lái)影響。7、家族遺傳性身矮。8、先天性甲狀腺功能低下長(zhǎng)期得不到治療。9、體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲（通常說(shuō)的晚長(zhǎng)）。10、先天骨骼發(fā)育異常。具體是哪種原因引起的矮小一定要找專業(yè)醫(yī)生，不要自己誤認(rèn)為是晚長(zhǎng)而耽誤孩子。如果就診前有任何疑問(wèn)可以在網(wǎng)上給我留言等待回復(fù)，如需深度溝通請(qǐng)選擇電話咨詢。