乳腺外科

前言導(dǎo)管周圍性乳腺炎是乳腺輸乳管竇變形和擴(kuò)張引起的一種非哺乳期、非特異性炎癥。臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性炎癥過(guò)程，常復(fù)發(fā)、治療困難，過(guò)去也稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和漿細(xì)胞性乳腺炎。各大醫(yī)院治療意見(jiàn)不一，本人主張?jiān)诩膊∑鸩≡缙诩皶r(shí)開(kāi)展手術(shù)聯(lián)合整形根治該疾病，以達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)目的，及時(shí)阻斷病程轉(zhuǎn)為慢性期，或因疾病遷延帶給病人無(wú)盡痛苦。但因該疾病進(jìn)展迅速，較多病人就診時(shí)被誤診或因早期病情輕微、對(duì)專業(yè)醫(yī)生意見(jiàn)重視不足或持懷疑態(tài)度，最終導(dǎo)致錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。以下本人將詳細(xì)描述整個(gè)疾病。 1、流行病學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)管周圍乳腺炎并不多見(jiàn)，但也不罕見(jiàn)，占乳腺疾病的比例，國(guó)外為0.3%-2.0%，國(guó)內(nèi)為1.9%至5.0%占乳腺良性疾病的比例為3.2%。導(dǎo)管周圍乳腺炎的發(fā)病年齡見(jiàn)于各個(gè)年齡段，國(guó)外報(bào)道發(fā)病高峰年齡為40是49歲，40歲以上患者占三分之二。國(guó)內(nèi)報(bào)道平均年齡為34歲至46歲，40歲以下患者占64%。男性也有發(fā)病。 2、病因和發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管周圍乳腺炎的始動(dòng)原因并不十分清楚，引起乳腺導(dǎo)管堵塞和擴(kuò)張的主要原因包括：1、先天性乳頭內(nèi)陷畸形或發(fā)育不良；2、哺乳障礙、乳汁滯留；3、細(xì)菌感染，尤其是厭氧菌、外傷及乳暈區(qū)手術(shù)累及乳管；4、導(dǎo)管退行性變致肌上皮細(xì)胞退化而收縮無(wú)力、腺體萎縮退化導(dǎo)致分泌物滯留等；5、自身免疫性疾??；6、吸煙、束乳損傷乳腺導(dǎo)管等；7、維生素A缺乏以及相關(guān)的激素平衡失調(diào)。國(guó)外報(bào)道導(dǎo)管周圍乳腺癌發(fā)病與吸煙有關(guān)，認(rèn)為乳房?jī)?nèi)聚集的類脂過(guò)氧化物、可替寧、煙酸的代謝物引起局限組織損傷，厭氧菌在乳管內(nèi)滋生而引起的化膿性感染。 導(dǎo)管周圍性乳腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，主要與導(dǎo)管擴(kuò)張和間質(zhì)炎癥相關(guān)，通常認(rèn)為導(dǎo)管周圍性乳腺炎是輸乳管竇擴(kuò)張伴分泌物積聚，擴(kuò)張向下一級(jí)導(dǎo)管推進(jìn)（導(dǎo)管擴(kuò)張期），這一病理過(guò)程臨床表現(xiàn)為，非周期性乳腺疼痛，乳頭回縮以及乳暈下硬結(jié)。積聚分泌物導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)膜潰瘍，引起乳頭溢血、溢液，導(dǎo)管內(nèi)分泌物通過(guò)潰瘍滲漏引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)（非細(xì)菌感染期）這一病理過(guò)程臨床表現(xiàn)為乳暈下腫塊。這一環(huán)境為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了條件，厭氧細(xì)菌或需氧細(xì)菌侵襲，造成繼發(fā)性細(xì)菌感染，形成乳暈下膿腫并向下一級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)散至末梢導(dǎo)管，可發(fā)展為慢性易復(fù)發(fā)的瘺管或竇道。后期病變導(dǎo)管壁增厚，纖維化透明變性，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)脂肪壞死及大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，故也稱漿細(xì)胞性乳腺炎。也可有泡沫狀組織細(xì)胞，多核巨細(xì)胞和上皮細(xì)胞浸潤(rùn)，形成肉芽腫。最后炎癥可導(dǎo)致管壁纖維化，纖維組織收縮，引起乳頭內(nèi)陷。 3、臨床表現(xiàn)導(dǎo)管周圍性乳腺炎臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、乳房疼痛、乳腺瘺或竇道。乳房腫塊病變多位于乳暈2cm環(huán)內(nèi)，常合并乳頭內(nèi)陷。某些病例中乳頭溢液為首發(fā)早期癥狀且為唯一體征。乳頭溢液為淡黃色漿液性或乳汁樣或膿性溢液，血性者少見(jiàn)。后期可出現(xiàn)腫塊軟化形成膿腫，久治不愈或反復(fù)發(fā)作形成通向乳管開(kāi)口的瘺管，膿腫破潰或切開(kāi)引流后形成竇道。 按臨床過(guò)程，導(dǎo)管周圍性乳腺炎可分為以下三期(1)急性期，約兩周，類似急性乳腺炎的表現(xiàn)，但一般無(wú)畏寒、發(fā)熱及血象升高。（2）亞急性期，約三周，主要表現(xiàn)為局部腫塊或硬結(jié)，紅腫消退。（3）慢性期，腫塊縮小，但仍持續(xù)存在，與皮膚粘連，呈橘皮樣改變，或形成瘺管、竇道，經(jīng)久不愈，可出現(xiàn)乳頭回縮內(nèi)陷。急性期一般抗生素治療部分有效，亞急性期和慢性期一般抗生素治療無(wú)效。為便于分類治療，可將導(dǎo)管周圍性乳腺炎分為四型。（1）隱匿性，約9.4%，以乳頭溢液、乳房脹痛或輕微觸痛為主要表現(xiàn)。（2）腫塊型，約74%，此型最常見(jiàn)，腫塊多多位于乳暈下或乳暈旁。（3）膿腫型，約8.3％，慢性病變基礎(chǔ)上繼發(fā)急性感染形成膿腫。（4）瘺管或竇道型，約6.3％，膿腫自行破潰或人為切開(kāi)引流后經(jīng)久不愈形成。 4、臨床診斷導(dǎo)管周圍性乳腺炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查并無(wú)特異性，臨床上容易誤診，對(duì)于伴有乳頭溢液的患者可行乳管鏡檢查，排除導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的形成，鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管呈炎癥改變，伴絮狀物及纖維架橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對(duì)伴有膿腫形成，穿刺有膿液的患者可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，多數(shù)病人細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，極少數(shù)病人合并細(xì)菌感染。 病理學(xué)檢查是導(dǎo)管周圍性乳腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管周圍性乳腺炎的早期病理表現(xiàn)導(dǎo)管有不同程度的擴(kuò)張，官腔內(nèi)有大量含有脂質(zhì)的分泌物聚集，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。膿腫時(shí)有大量淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。后期病變可見(jiàn)導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可見(jiàn)大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是漿細(xì)胞顯著。 ＊常見(jiàn)臨床病例本人近5年統(tǒng)計(jì)我市門診該類病人較為明顯就醫(yī)特點(diǎn)。多數(shù)病人因“乳房疼痛繼而快速形成腫塊”就診，病史提示：起病1到2周，非月經(jīng)周期相關(guān)疼痛，有哺乳史，部分患者有哺乳乳汁不通暢病史，小孩2－4歲；體格檢查提示：部分病人乳頭內(nèi)陷或發(fā)育扁平短小，擠壓乳頭膿樣分泌物，腫塊累及一半乳暈下方及乳暈旁全腺體層；彩超提示：乳頭下方導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，乳暈區(qū)混合回聲腫塊多見(jiàn)，或微小膿腫形成。此類病人基本可以臨床確診。需要及時(shí)果斷開(kāi)展治療，以免錯(cuò)失時(shí)機(jī)！ 5、治療根據(jù)導(dǎo)管周圍性乳腺炎的臨床分期和類型不同，各階段治療方法不同。導(dǎo)管周圍性乳腺炎治療通常按分型進(jìn)行處理，以外科手術(shù)治療為主，但竇道型和膿腫反復(fù)發(fā)作型治療比較困難，無(wú)特效及固定治療意見(jiàn)。 （1）隱匿型，乳頭溢液表現(xiàn)者首選乳管鏡檢查，排除其他病變后行乳管沖洗，多數(shù)病情好轉(zhuǎn)。部分病人合并局部腺體增厚明顯，彩超提示明顯導(dǎo)管擴(kuò)張病人，在乳管鏡檢查無(wú)異常情況下，建議及時(shí)開(kāi)展乳房按摩或拔罐處理，促進(jìn)擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)容物排出，阻斷病程，同時(shí)聯(lián)合中藥調(diào)理，若病例選擇恰當(dāng)，可以起到顯著療效。 （2）腫塊型，彩超提示明確腫塊，初期起病或慢性穩(wěn)定期可考慮手術(shù)治療，因病變常累及乳頭下方及全腺體層，本人總結(jié)手術(shù)要點(diǎn)，：1）切除范圍超過(guò)正常組織5mm以上。2）乳頭下方擴(kuò)張導(dǎo)管封閉，大部分或全部切除，因與乳頭想通多數(shù)不能全部切除。3）重視乳頭下方病灶徹底清除。4）殘腔周圍正常腺體及組織分層游離，包括乳后間隙及腺體表層分離填補(bǔ)殘腔，杜絕術(shù)后積血及感染（本人認(rèn)為是復(fù)發(fā)重要因素之一）。5）乳頭后方腺體瓣填充及殘腔整形，減少局部凹陷變形。6）留置引流管負(fù)壓引流，促進(jìn)炎性滲出物排除及預(yù)防血腫。 （3）膿腫型或竇道瘺管期，進(jìn)入膿腫期以后多數(shù)無(wú)特效治療辦法，傳統(tǒng)治療意見(jiàn)為穿刺抽濃降低膿腔壓力，減少炎癥向周圍擴(kuò)散，做細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)適當(dāng)抗炎治療。潰爛后積極換藥保持衛(wèi)生，但及時(shí)長(zhǎng)時(shí)間傷口不愈合也鮮有爆發(fā)繼發(fā)性細(xì)菌感染。目前廣東省內(nèi)部分大型醫(yī)院采用中藥聯(lián)合治療或抗結(jié)核治療該期疾病，因病人個(gè)人體質(zhì)而異，報(bào)道提示有效率40％以上，但因藥物副作用及治療周期長(zhǎng)大半年以上及費(fèi)用相對(duì)較高，隨訪困難，病人依從性不高。本人未能做到有效隨訪。 （4）關(guān)于乳房切除，部分病人因疾病遷延，傷口長(zhǎng)期不愈半年以上，多家醫(yī)院治療無(wú)效，無(wú)肯定治療意見(jiàn)，費(fèi)用巨大，生活護(hù)理不便，心理壓力巨大，自覺(jué)痊愈無(wú)望，可選擇乳房切除，但作為?？漆t(yī)生需要慎重選擇。 最后，希望廣大病友在不幸遇到該疾病時(shí)能及時(shí)就醫(yī)咨詢，不要盲目使用藥物導(dǎo)致錯(cuò)失治療最佳時(shí)機(jī)。針對(duì)該疾病相關(guān)發(fā)作高危因素做好乳房保健，防病于未然。

一、流行病學(xué)病因哺乳期乳腺炎是由細(xì)菌感染所致的急性乳腺炎癥，常在短期內(nèi)形成膿腫，多由金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染，從乳頭破口或皸裂處侵入，也可直接侵入，引起感染，多見(jiàn)于產(chǎn)后2-6周及6個(gè)月后的嬰兒萌牙期，尤其是初產(chǎn)婦更為多見(jiàn)，故又稱為哺乳期乳腺炎。 二、病因和病理(1)致病菌：哺乳期乳腺炎的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，其中僅50%對(duì)青霉素敏感，而耐青霉素金黃色葡萄球菌與乳腺膿腫有密切相關(guān)。致病菌侵入主要通過(guò)以下兩種途徑。1、通過(guò)乳頭破損或皸裂處侵入，嬰兒吸吮乳頭方式不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致乳頭的皸裂、糜爛或細(xì)小潰瘍，致病菌可經(jīng)此處侵入形成感染病灶。2、通過(guò)乳腺導(dǎo)管開(kāi)口，上行到該導(dǎo)管附屬的乳腺小葉區(qū)段，感染早期可能局限在該乳腺小葉區(qū)段，隨著疾病進(jìn)展擴(kuò)散到鄰近的乳腺小葉區(qū)段。 （2）乳汁淤積：乳頭內(nèi)陷、皸裂、導(dǎo)管先天性發(fā)育不暢，產(chǎn)婦哺乳經(jīng)驗(yàn)不足等，使乳汁未能充分排空，乳汁是細(xì)菌理想的培養(yǎng)基，乳汁淤積為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造良好條件，哺乳期乳房實(shí)質(zhì)較為疏松，乳汁淤積導(dǎo)致管腔擴(kuò)張，管內(nèi)壓力過(guò)大，細(xì)菌容易擴(kuò)散至乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成乳腺炎或膿腫。 （3）患者機(jī)體免疫力下降，產(chǎn)后機(jī)體免疫力下降，為感染創(chuàng)造了條件，免疫力良好者，病變可以停留在輕度炎癥或蜂窩織炎期，可以自行吸收，免疫力差者，容易導(dǎo)致感染擴(kuò)散，形成膿腫甚至膿毒血癥。 （4）哺乳期乳腺炎的病理改變：為軟組織急性化膿性炎癥，化膿性乳腺炎早期切面界限不清楚、暗紅灰白相間，質(zhì)地軟有炎性滲出物或膿性液體流出，晚期可形成界限相對(duì)清楚的膿腫，病變?cè)缙谌橄傩∪~結(jié)構(gòu)存在，乳腺及導(dǎo)管內(nèi)有乳汁淤積，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，此時(shí)病變范圍一般較局限，及時(shí)治療后炎癥消退，一般不留痕跡。病變發(fā)展，局部組織壞死，形成大小不一的化膿性病灶并液化，形成膿腫。隨著炎癥好轉(zhuǎn)或治療后病情好轉(zhuǎn)局限，組織細(xì)胞聚集，纖維細(xì)胞及新生血管增生，最后形成纖維疤痕并恢復(fù)。 三、臨床表現(xiàn)大部分患者有乳頭損傷、皸裂或積乳病史。早期表現(xiàn)為患側(cè)乳房脹滿、疼痛，哺乳時(shí)更甚，乳汁分泌不暢通，局部可出現(xiàn)紅腫熱痛，或伴有痛性腫塊，可伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)全身不適。感染嚴(yán)重者，炎性腫塊繼續(xù)增大，可出現(xiàn)局部波動(dòng)感，并可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大，疼痛。不同部位濃重表現(xiàn)不盡相同，淺表膿腫?？沙霈F(xiàn)穿破皮膚形成潰爛或乳汁自創(chuàng)口溢出。 四、臨床診斷哺乳期乳腺炎診斷主要靠臨床表現(xiàn)，哺乳期產(chǎn)婦合并典型臨床表現(xiàn)即可診斷。有炎性腫塊病人需要針刺取細(xì)菌培養(yǎng)并檢查乳房彩超明確乳房膿腫情況為后期治療提供參考。 五、治療治療原則：控制感染和排空乳汁。但是早期蜂窩織炎和后期膿腫期治療原則不同，早期蜂窩織炎期不宜手術(shù)治療，膿腫期也并非全部行手術(shù)治療。 （1）早期蜂窩織炎治療：呈蜂窩織炎表現(xiàn)，早期未形成乳腺膿腫之前用抗菌素治療可獲得良好效果，乳腺炎癥感染主要致病菌為金黃色葡萄球菌，應(yīng)盡早應(yīng)用抗菌素而不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，如果青霉素治療無(wú)效，要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及早更換抗菌素治療，如果病情不能改善應(yīng)復(fù)查乳腺超聲檢查證實(shí)有無(wú)乳腺膿腫形成并調(diào)整治療方案。如果經(jīng)抗菌治療后，癥狀改善，反復(fù)穿刺證明無(wú)膿腫形成，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)鞏固治療。（因抗菌藥物可通過(guò)乳汁分泌，注意治療期間需遵醫(yī)生囑咐合理哺乳） （2）膿腫形成階段的治療，一般在發(fā)病48小時(shí)后膿腫形成，如此時(shí)采用抗生素治療，可能暫時(shí)控制癥狀，但并不能消除膿腫，反而導(dǎo)致更多的乳腺組織破壞，單純使用抗生素不利于膿腫的治愈，反而容易導(dǎo)致慢性厚壁膿腫，這種類型的膿腫很難治愈。目前乳房膿腫主要治療方案有三種。 1）細(xì)針穿刺抽吸膿腫:乳房膿腫患者中，至少70%的患者對(duì)切開(kāi)排膿后乳房疤痕形成后的美觀不滿意，膿腫反復(fù)穿刺聯(lián)合沖洗、全身抗菌素治療能使80%患者得到治愈，治愈后局部無(wú)疤痕形成，治療期間可以正常沐浴等優(yōu)點(diǎn)使得該方法已經(jīng)成為部分有條件乳房膿腫患者的首選治療方案。 2）切開(kāi)排膿：對(duì)于那些經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿治療失敗，膿腫形成時(shí)間較長(zhǎng)，表皮有壞死的膿腫，需要切開(kāi)排膿，在膿腫中央波動(dòng)最明顯處做切口，但乳房深部和乳房后膿腫可能無(wú)明顯波動(dòng)感，進(jìn)入膿腫后，用手指探查，打開(kāi)所有膿腔內(nèi)間隔，以保證引流通暢，膿腫應(yīng)常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查，抗生素的選用原則同早期蜂窩織炎階段的治療，同時(shí)聯(lián)合回奶治療。 3）膿腫穿刺置管負(fù)壓引流：部分乳房膿腫形成單一、膿腔巨大，彩超提示膿腔內(nèi)無(wú)明顯分隔，在膿腔表面皮膚未破損情況下可選擇穿刺置管負(fù)壓引流術(shù)。膿腔負(fù)壓引流可保證膿液及時(shí)排出，促進(jìn)局部炎癥快速消退，避免因乳房膿腫切開(kāi)引流時(shí)傷口換藥而產(chǎn)生的疼痛給患者帶來(lái)的痛苦。穿刺負(fù)壓引流，同時(shí)聯(lián)合回奶及全身有效抗菌素治療，有利于縮短病人住院時(shí)間，穿刺口較小對(duì)術(shù)后患側(cè)乳房形態(tài)美觀影響保護(hù)也有明顯好處。3）膿腫穿刺置管負(fù)壓引流：部分乳房膿腫形成單一、膿腔巨大，彩超提示膿腔內(nèi)無(wú)明顯分隔，在膿腔表面皮膚未破損情況下可選擇穿刺置管負(fù)壓引流術(shù)。膿腔負(fù)壓引流可保證膿液及時(shí)排出，促進(jìn)局部炎癥快速消退，避免因乳房膿腫切開(kāi)引流時(shí)傷口換藥而產(chǎn)生的疼痛給患者帶來(lái)的痛苦。穿刺負(fù)壓引流，同時(shí)聯(lián)合回奶及全身有效抗菌素治療，有利于縮短病人住院時(shí)間，穿刺口較小對(duì)術(shù)后患側(cè)乳房形態(tài)美觀影響保護(hù)也有明顯好處。本人自2009年即逐步放棄傳統(tǒng)切開(kāi)引流法，對(duì)合適病例選擇置管負(fù)壓引流手術(shù)明顯縮短病程，減少費(fèi)用，特別是避免了引流口每日換藥刺激疼痛給病人帶來(lái)的心理陰影，社會(huì)效應(yīng)顯著。 六、預(yù)防哺乳期乳腺炎預(yù)防的主要措施是：正確的哺乳方法，不能只吸乳頭，避免乳汁淤積，保持乳頭清潔，防止乳頭損傷及細(xì)菌感染，在妊娠期及哺乳期要保持兩側(cè)乳頭清潔，如果有乳頭內(nèi)陷者，應(yīng)將乳頭輕輕擠出后清洗干凈，養(yǎng)成定時(shí)哺乳的習(xí)慣。每次哺乳時(shí)應(yīng)將乳汁吸盡，不能吸盡或奶水過(guò)多者，可用手按摩擠出多余奶水或用吸奶器擠出，如果乳頭已有破損或皸裂時(shí)應(yīng)暫停哺乳，用吸奶器吸出乳汁，待傷口愈合后再行哺乳。 總之，乳腺炎治療方法不能一概而論，不同時(shí)期，不同位置治療方法均大不相同，合理個(gè)體治療對(duì)后期的乳房健康很有幫助。

微創(chuàng)手術(shù)適用征：現(xiàn)全國(guó)微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展“泛濫”，病人一味追求美觀有可能導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展過(guò)度，導(dǎo)致手術(shù)后復(fù)發(fā)殘留等現(xiàn)象。本人結(jié)合實(shí)際情況建議廣大患者術(shù)前詳細(xì)咨詢，先了解實(shí)際病情后決定手術(shù)方式，以下情況建議避免微創(chuàng)手術(shù)：1、腫塊超過(guò)2厘米。2、腫瘤靠近乳暈微創(chuàng)傷及乳管影響后期哺乳。3、皮膚下方腫塊，明顯可以摸到。4、檢查結(jié)果4B級(jí)以上懷疑癌癥患者強(qiáng)烈建議不要微創(chuàng)，無(wú)效且影響后期治療。5、較大炎性腫塊建議開(kāi)放手術(shù)。6、經(jīng)濟(jì)困難無(wú)需勉強(qiáng)做微創(chuàng)，開(kāi)放手術(shù)也無(wú)需拆線，傷疤不明顯。 微創(chuàng)手術(shù)適合哪些情況：1、美容需求，乳房?jī)?nèi)較小腫塊，要求小于2cm，最好小于1cm，超過(guò)2cm手術(shù)后會(huì)殘留。2、乳房較大，乳房?jī)?nèi)無(wú)法觸及較小腫塊，特別是多大，開(kāi)放手術(shù)難以找到或手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)并加重疼痛感。3、乳房單純囊性腫塊，無(wú)論大小。4、哺乳期乳腺炎膿腫，單純抽膿不好轉(zhuǎn)，微創(chuàng)可避免手術(shù)造成嚴(yán)重疤痕損傷。5、其他情況。 總之，任何手術(shù)有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是，你要問(wèn)，醫(yī)生要詳細(xì)告訴你，然后你明白，最重要的不能違背原則。