消化內(nèi)科

肝病飲食原則（一）飲食原則：1．高熱量膳食，每日總熱量一般不應(yīng)低于8400千焦（2000千卡）。2.高蛋白膳食不僅有利于肝細(xì)胞的修復(fù)，而且對(duì)有低蛋白血癥和腹水的患者更為適宜。每日每千克體重可供給1.5克蛋白質(zhì)，尤其應(yīng)有足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。但晚期肝硬變伴肝昏迷患者則應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入。3.應(yīng)采用低脂肪、少產(chǎn)氣及代纖維膳食。4.注意補(bǔ)充含維生素A、維生素D、維生素E、維生素K、維生素C和B族維生素豐富的食物。5.有腹水者，應(yīng)限制食鹽攝入。6.膽堿、蛋氨酸等是超脂性物質(zhì)，在小米、白面、牛奶、燕麥等食品中含量較豐富，應(yīng)注意補(bǔ)充。7.少量多餐，可在三餐之外增加2餐點(diǎn)心。8.飲食應(yīng)細(xì)軟、易消化、少刺激。（二）食物選擇要點(diǎn)：1． 奶、蛋、魚、瘦肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，在每日膳食中應(yīng)輪換供應(yīng)。2． 可適當(dāng)選用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁等易于消化的單雙糖類，以增加肝糖原儲(chǔ)備。3． 酵母含豐富B族維生素，應(yīng)注意供應(yīng)。4． 忌酒精和一切辛辣及刺激性食品。5． 避免油炸及干硬食品。6． 少吃或不吃含纖維較多的食品以及產(chǎn)氣多的食品，如芹菜、韭菜、黃豆芽、紅薯、干豆類、汽水、蘿卜等。7. 紅豆具有清熱解毒、健脾益胃、利尿消腫、通氣除煩等功能，可治療小便不利、脾虛水腫、腳氣等癥。將紅豆煮湯食用，對(duì)水腫、腳氣、小便困難等起食療作用，還能治療肝硬化、肝腹水，補(bǔ)體虛. 將紅豆和鯉魚煮湯食用，對(duì)水腫、腳氣、小便困難等起食療作用，還能治療肝硬化、肝腹水，補(bǔ)體虛，適用于肝硬化、肝腹水者食用，也可以作為黃疸型肝炎、慢性膽囊炎、胰腺炎者的輔助治療。；紅豆與冬瓜同煮后的湯汁是解全身水腫的食療佳品；紅豆與扁豆、薏苡仁同煮可治療腹瀉。另外，紅豆還可與中藥同用，如紅豆配以連翹和當(dāng)歸煎湯，可治療肝膿腫；紅豆配以蒲公英、甘草煎湯可治療腸痛等。紅豆的營養(yǎng)成分與綠豆相近，在某些成分上甚至超過了綠豆。因此，多食紅豆對(duì)身體大有裨益。（三）肝硬化食療方：1.大棗鱉甲湯【特點(diǎn)】 滋陰潤陽，軟堅(jiān)散結(jié)。適合于肝硬化初期患者食用。但忌食動(dòng)物油，絕對(duì)禁煙、酒?！驹稀?主料：鱉甲15克。配料：大棗10枚。調(diào)料：食醋5克，白糖適量。【制作過程】 將鱉甲拍碎，大棗洗凈，二者共放入鍋中，加水適量，置于小火上慢燉1時(shí)，加入白糖、食醋稍燉即成。2.赤豆鯉魚湯【特點(diǎn)】 適用于肝硬化、肝腹水者食用，也可以作為黃疸型肝炎、慢性膽囊炎、胰腺炎者的輔助治療。【原料】 主料：鯉魚1條，約重500克。配料：赤小豆120克，陳皮6克。調(diào)料：白糖適量?！局谱鬟^程】 將鯉魚去鱗雜，洗凈，加陳皮、赤豆共煮，以爛為度，可加適量白糖，吃肉喝湯。3.赤小豆冬瓜燉黑魚【特點(diǎn)】 補(bǔ)脾、利水、消腫。適用于肝硬化腹水，以及慢性腎炎所致水腫等癥者食用?！驹稀?主料：鮮黑魚250克。配料：冬瓜連皮500克，赤小豆100克，蔥頭3個(gè)。【制作過程】①鮮黑魚去鱗、去腸雜，洗凈。冬瓜洗凈，切片。蔥頭切片。黑魚、蔥頭、冬瓜、赤小豆放入鍋中，加適量清水，共燉熟爛即可。②魚湯共食促進(jìn)腹水消退4．枸杞子30克，母雞1只，清湯1250克，料酒10克。將母雞在雞肛門部開膛，挖去內(nèi)臟，洗凈；將枸杞洗凈裝入雞腹內(nèi)，然后放入缽內(nèi)（雞腹部向上），擺上蔥、姜、注入清湯，加鹽、料酒、胡椒面，隔水蒸2小時(shí)取出，揀去姜、蔥，調(diào)好咸淡即成。每日2次，吃肉喝湯，有保肝益精、養(yǎng)陰陽目功效。適用于慢性肝炎、早期肝硬變、貧血等患者。5．鮮芹菜100-150克，洗凈，搗爛取汁，加蜂蜜燉服，每日1次。有清熱解毒、養(yǎng)肝功效。（四）肝腹水食療方：?1、腹水或水腫時(shí)，可用鮮鯉魚1條（約200～300g），去鱗和內(nèi)臟，冬瓜300～500g，赤豆50g，加清水適量，煮熟后分次食用，能健脾利水。又如黑魚冬瓜蔥白大蒜湯，用黑魚1條（約250g左右）去鱗和內(nèi)臟、冬瓜250g、蔥白及大蒜少許，共煮熟，分2～3次服用。有利水、消腫、健脾、解毒的功效。?2、鯉魚赤小豆湯即是其中一個(gè)很有效的食療方 ,采用 200克左右鯉魚、100克左右赤小豆 ,同時(shí)可加入生姜 10克與陳皮 20克作為佐料 ,煮湯。方中赤小豆性平味甘酸 ,可利水除濕、消腫解毒。鯉魚性平味甘 ,可健脾開胃、利尿消腫 ,且富于高蛋白營養(yǎng)。生姜行氣利水 ,陳皮行氣和胃 ,且可去除鯉魚的腥味。全方煮湯 ,魚湯共食 ,既可加強(qiáng)營養(yǎng) ,提高血漿白蛋白水平 ,又可利尿除濕 ,促進(jìn)肝硬化腹水的消退。也可根據(jù)個(gè)人喜好將鯉魚換為鯽魚 ,效果基本相同。但是 ,肝硬化腹水患者多有食管胃底靜脈曲張 ,食用該藥膳時(shí)需十分小心魚刺 ,以防劃破食管靜脈引發(fā)上消化道出血。3、黃疸者，宜用茵陳皂礬紅棗湯，茵陳、紅棗各250g、皂礬3g，分成10劑，每天煎1劑；可清熱化濕以消退黃疸。雞骨草蜜棗瘦肉湯，用雞骨草15g，蜜棗7～8枚，豬瘦肉100g加水適量同煮，食鹽少量，去渣飲湯食肉，分多次食，有清熱解毒，利濕退黃，扶正護(hù)肝的作用。孕婦忌服，虛寒體弱者慎用。4、有出血傾向，如慢性肝病常有牙齦出血、鼻出血等出血傾向，以血熱為多，可選有止血作用的食物，如馬藍(lán)頭、薺菜、藕、金針菜等；蹄筋、海參富有膠質(zhì)，也有止血作用；忌食辛熱食物，如胡椒、姜、蔥等。

2010年中國《慢性乙型肝炎防治指南》最終稿完整版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)　聯(lián)合制訂 慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱《指南》）。 本《指南》只是幫助醫(yī)生對(duì)乙型肝炎診療和預(yù)防作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由于慢性乙型肝炎的研究進(jìn)展迅速，本《指南》將根據(jù)需要不斷更新和完善。 一、 病原學(xué) 乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒科（hepadna viridae），基因組長約 3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。 HBV侵入人體后，與肝細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，脫去包膜，穿入肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，然后脫去衣殼，部分雙鏈環(huán)狀HBV-DNA進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，在宿主酶的作用下，以負(fù)鏈DNA為模板延長正鏈，修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），然后以cccDNA為模板，在宿主RNA聚合酶Ⅱ的作用下，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV-DNA序列上全部遺傳信息，稱為前基因組RNA。后者進(jìn)入肝細(xì)胞質(zhì)作為模板，在HBV逆轉(zhuǎn)錄酶作用下，合成負(fù)鏈DNA；再以負(fù)鏈DNA為模板，在HBV-DNA聚合酶作用下，合成正鏈DNA，形成子代的部分雙鏈環(huán)狀DNA，最后裝配成完整的HBV，釋放至肝細(xì)胞外。胞質(zhì)中的子代部分雙鏈環(huán)狀DNA也可進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，再形成cccDNA并繼續(xù)復(fù)制。cccDNA半壽（衰）期長，很難從體內(nèi)徹底清除。 HBV含4個(gè)部分重疊的開放讀碼框（ORF），即前S/S區(qū)、前C/C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。前S/S區(qū)編碼大（前S1、前S2及S）、中（前S2及S）、?。⊿）3種包膜蛋白；前C/C區(qū)編碼HBeAg及HBcAg；P區(qū)編碼聚合酶；X區(qū)編碼X蛋白。 前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子（BCP）的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株。前C區(qū)最常見的變異為G1896A點(diǎn)突變，形成終止密碼子（TAG），不表達(dá)HBeAg。BCP區(qū)最常見的變異是A1762T/G1764A聯(lián)合點(diǎn)突變，選擇性地抑制前C mRNA的轉(zhuǎn)錄，降低HBeAg合成。 P基因變異主要見于POL/RT基因片段（349～692aa，即rt1～rt344）。在拉米夫定治療中，最常見的是酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸（YMDD）變異，即由YMDD變異為YIDD（rtM204I）或YVDD（rtM204V），并常伴有rtL180M變異，且受藥物選擇而逐漸成為對(duì)拉米夫定耐藥的優(yōu)勢(shì)株。 S基因變異可導(dǎo)致隱匿性HBV感染（occult HBV infection），表現(xiàn)為血清HBsAg陰性，但仍可有HBV低水平復(fù)制（血清HBV-DNA常<10E4拷貝/ml）。 根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥4%，目前HBV分為A～H 8個(gè)基因型。各基因型又可分為不同基因亞型。A基因型慢性乙型肝炎患者對(duì)干擾素治療的應(yīng)答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型?；蛐褪欠裼绊懞塑眨ㄋ幔╊愃莆锏寞熜形创_定。 HBV易發(fā)生變異。在HBV感染者體內(nèi)，常形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種（quasispecies），其確切的臨床意義有待進(jìn)一步證實(shí)。 HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。含氯制劑、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。 二、流行病學(xué) HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）。 我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%。我國流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少數(shù)為ayw3（主要見于新疆、西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū)）；基因型主要為C型和B型。 HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。圍生（產(chǎn)）期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播（Ⅰ）。經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術(shù)，以及靜脈內(nèi)濫用毒品等（Ⅰ）。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播（Ⅲ）。與HBV陽性者性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性明顯增高（Ⅰ）。由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。 日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播未被證實(shí)。 三、自然史 人感染HBV后，病毒持續(xù)6個(gè)月仍未被清除者稱為慢性HBV感染。感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生（產(chǎn)）期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染。其HBV感染的自然史一般可分為3個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期。免疫耐受期的特點(diǎn)是HBV復(fù)制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽性，HBV-DNA滴度較高（>10E5拷貝/ml），血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平正常，肝組織學(xué)無明顯異常。免疫清除期表現(xiàn)為血清HBV-DNA滴度>10E5拷貝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)有壞死炎癥等表現(xiàn)。非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期表現(xiàn)為HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBV-DNA檢測不到（PCR法）或低于檢測下限，ALT/AST水平正常，肝組織學(xué)無明顯炎癥。 在青少年和成人期感染HBV者中，僅5%～10%發(fā)展成慢性，一般無免疫耐受期。早期即為免疫清除期，表現(xiàn)為活動(dòng)性慢性乙型肝炎；后期可為非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期，肝臟疾病緩解。無論是圍生（產(chǎn)）期和嬰幼兒時(shí)期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期的HBV感染者中，部分患者又可再活動(dòng)，出現(xiàn)HBeAg陽轉(zhuǎn)；或發(fā)生前C或C區(qū)啟動(dòng)子變異，HBV再度活動(dòng)，但HBeAg陰性，兩者均表現(xiàn)為活動(dòng)性慢性乙型肝炎。 兒童和成人HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后發(fā)展為非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期的比例分別為50%和70%。在我國和亞太地區(qū)對(duì)非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有資料表明，這些患者可有肝炎反復(fù)發(fā)。對(duì)一項(xiàng)684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化的估計(jì)年發(fā)生率為2.1%。另一項(xiàng)對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者進(jìn)行平均9年（1～18.4年）隨訪，進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生率分別為23%和4.4%。發(fā)生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率高于HBeAg陰性者。 慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率約3%，5年累計(jì)發(fā)生率約16%。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5年病死率分別為0%～2%、14%～20%和70%～86%。其影響因素包括年齡、血清白蛋白和膽紅素水平、血小板計(jì)數(shù)和脾腫大等。自發(fā)性或經(jīng)抗病毒治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且HBV-DNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰和ALT持續(xù)正常者的生存率較高。 HBV感染是肝細(xì)胞癌的重要相關(guān)因素，HBsAg和HBeAg均陽性者的肝細(xì)胞癌發(fā)生率顯著高于單純HBsAg陽性者。肝硬化患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的高危因素包括男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)的肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBV-DNA持續(xù)高水平（≥10E5拷貝/ml）等。在6歲以前受感染的人群中，約25%在成年時(shí)將發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌。但有少部分與HBV感染相關(guān)的肝細(xì)胞癌患者無肝硬化證據(jù)。肝細(xì)胞癌家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要。 四、預(yù)防 一）乙型肝炎疫苗預(yù)防 自2002年起正式納入計(jì)劃免疫，對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；自2005年6月1日起改為全部免費(fèi)。 乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等）。乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內(nèi)接種。新生兒的接種部位為大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護(hù)率為87.8%。 對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗（各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗）。后者不如前者方便，但其保護(hù)率高于前者。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。 對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；對(duì)成人建議接種20μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次；對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1～2個(gè)月檢測血清中抗-HBs。 接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10mIU/ml，可給予加強(qiáng)免疫。 二）傳播途徑預(yù)防 大力推廣安全注射（包括針刺的針具），對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院感染管理中標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在接觸患者的血液、體液及分泌物時(shí)，均應(yīng)戴手套，嚴(yán)格防止醫(yī)源性傳播。服務(wù)行業(yè)中的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗；對(duì)有多個(gè)性伴侶者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理，性交時(shí)應(yīng)用安全套。對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。 三）意外暴露HBV后預(yù)防 在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理： 1、血清學(xué)檢測：應(yīng)立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。 2、主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200～400IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗（20μg），于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗（各20μg）。 四）對(duì)患者和攜帶者的管理 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙型肝炎患者時(shí)，應(yīng)按照中華人民共和國傳染病防治法，及時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心（CDC）報(bào)告，并應(yīng)注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建議對(duì)患者的家庭成員及其他密切接觸者進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對(duì)其中的易感者（該3種標(biāo)志物均陰性者）接種乙型肝炎疫苗。 對(duì)急性或慢性乙型肝炎患者，可根據(jù)其病情確定是否住院或在家治療?；颊哂眠^的醫(yī)療器械及用具（如采血針、針灸針、手術(shù)器械、劃痕針、探針、各種內(nèi)鏡及口腔科鉆頭等）應(yīng)嚴(yán)格消毒，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)帶血污染物的消毒處理。 對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者（見本《指南》“五、臨床診斷”），除不能獻(xiàn)血及從事國家有關(guān)規(guī)定的特殊職業(yè)（如服兵役等）外可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪。 乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。對(duì)乙型肝炎患者和攜帶者的隨訪見本《指南》“二十一、患者的隨訪”。 五、臨床診斷 有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為： 一）慢性乙型肝炎 1、HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 2、HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 根據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度（見2000年《病毒性肝炎防治方案》 二）乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷。 1、代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級(jí)。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。 2、失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白<35g/L，膽紅素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）<60%。 亦可參照2001年《病毒性肝炎防治方案》將代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期。 三）攜帶者 1、慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對(duì)血清HBV DNA陽性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。 2、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA檢測不到（PCR法）或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）<4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。 四）隱匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 一）生化學(xué)檢查 1、ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。 2、膽紅素：通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），且≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。 3、凝血酶原時(shí)間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提示預(yù)后不良。亦有用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值的升高與PTA值的下降有同樣意義。 4、膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價(jià)值。 5、血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白/球蛋白比值降低。 6、甲胎蛋白（AFP）：明顯升高往往提示肝細(xì)胞癌，可用于監(jiān)測肝細(xì)胞癌的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。 二）HBV血清學(xué)檢測 HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM，目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化學(xué)發(fā)光法等檢測。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽性表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰而抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陽性可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)；抗-HBe陽性表示HBV復(fù)制水平低（但有前C區(qū)突變者例外）；HBeAg轉(zhuǎn)陰而抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc IgM陽性提示HBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期；抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體均為陽性。 為了解有無HBV與丁型肝炎病毒（HDV）同時(shí)或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 三）HBV DNA、基因型和變異檢測 1、HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBV DNA及其水平的監(jiān)測，以及抗病毒療效。 2、HBV基因分型：常用的方法有：1）基因型特異性引物PCR法；2）限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）；3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；4）PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；5）基因序列測定法等。但目前國內(nèi)尚無經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）正式批準(zhǔn)的HBV基因分型試劑盒。 3、HBV耐藥突變株檢測：常用的方法有：1）HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法；2）限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）；3）熒光實(shí)時(shí)PCR法；4）線性探針反向雜交法等。 七、影像學(xué)診斷 可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)绺渭?xì)胞癌等。 八、病理學(xué)診斷 慢性乙型肝炎的肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。匯管區(qū)炎癥及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動(dòng)及進(jìn)展的特征性病變。小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化。 免疫組織化學(xué)法檢測可顯示肝細(xì)胞中有無HBsAg和HBcAg表達(dá)。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達(dá)提示HBV復(fù)制活躍；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達(dá)則提示肝細(xì)胞內(nèi)存在HBV。 慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級(jí)（G）、纖維化程度的分期（S），可參照2001年《病毒性肝炎防治方案》。目前國際上常用Knodell HAI評(píng)分系統(tǒng)，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評(píng)分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案，了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評(píng)價(jià)藥物療效。 九、治療的總體目標(biāo) 慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證 一般適應(yīng)證包括：1）HBV DNA≥10E5拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥10E4拷貝/ml）；2）ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；3）如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死。 具有（1）并有（2）或（3）的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。 應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT，對(duì)此種患者可參考AST水平。 十一、抗病毒治療應(yīng)答 治療應(yīng)答包含多項(xiàng)內(nèi)容，有多種分類方法。 一）單項(xiàng)應(yīng)答 1、病毒學(xué)應(yīng)答（virological response）：指血清HBV DNA檢測不到（PCR法）或低于檢測下限，或較基線下降≥2log10。 2、血清學(xué)應(yīng)答（serological response）：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。 3、生化學(xué)應(yīng)答（biochemical response）：指血清ALT和AST恢復(fù)正常。 4、組織學(xué)應(yīng)答（histological response）：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。 二）時(shí)間順序應(yīng)答 1、初始或早期應(yīng)答（initial or early response）：治療12周時(shí)的應(yīng)答。 2、治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答（end-of-treatment response）：治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答。 3、持久應(yīng)答（sustained response）：治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，療效維持不變，無復(fù)發(fā)。 4、維持應(yīng)答（maintained response）：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBV DNA檢測不到（PCR法）或低于檢測下限，或ALT正常。 5、反彈（breakthrough）：達(dá)到了初始應(yīng)答，但在未更改治療的情況下，HBV DNA水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，可有或無ALT升高。有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。 6、復(fù)發(fā)（relapse）：達(dá)到了治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后HBV DNA重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后的再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。 三）聯(lián)合應(yīng)答（combined response） 1、完全應(yīng)答（complete response，CR）：HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA檢測不到（PCR法）和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA檢測不出（PCR法）。 2、部分應(yīng)答（partial response，PR）：介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間。如HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA<10E5拷貝/ml，但無HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。 3、無應(yīng)答（non- response，NR）：未達(dá)到以上應(yīng)答者。 十二、干擾素治療 薈萃分析表明，HBeAg陽性患者經(jīng)普通干擾素α（普通IFNα）治療4～6個(gè)月后，治療組和未治療組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率（雜交法）分別為37%和17%，HBeAg轉(zhuǎn)陰率分別為33%和12%，HBsAg轉(zhuǎn)陰率分別為7.8%和1.8%，其療效與基線血清ALT水平和肝組織學(xué)病變程度呈正相關(guān)。有關(guān)HBeAg陰性患者的4次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答率為38%～90%，但持久應(yīng)答率僅為10%～47%（平均24%）。有人報(bào)道，普通干擾素α療程至少1年才能獲得較好的療效。普通干擾素α（5MU皮下注射，每日1次）治療慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出現(xiàn)ALT升高，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)黃疸。治療代償期乙型肝炎肝硬化患者時(shí)，肝功能失代償?shù)陌l(fā)生率為<1%。 國際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，用聚乙二醇干擾素α-2a（40KD）治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎（87%為亞洲人）48周并停藥隨訪24周，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%；HBeAg陰性患者（60%為亞洲人）治療48周后隨訪24周，HBV DNA<2×10E4拷貝/ml的患者為43%，隨訪48周時(shí)為42%。亞太地區(qū)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究顯示，每周1次聚乙二醇干擾素α-2a（40KD）治療24周，隨訪24周時(shí)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高于普通干擾素α（32%:25%，P<0.05）。單用聚乙二醇干擾素α-2b（12KD）或與拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎52周，停藥后隨訪26周，兩組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均為29%。聚乙二醇干擾素α-2a（40KD）在我國已被批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎患者。 對(duì)普通干擾素α治療后復(fù)發(fā)的患者，再用普通干擾素α治療仍可獲得療效，亦可換用其他普通干擾素a亞型、聚乙二醇干擾素α-2a或核苷（酸）類似物治療。 一）干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：1）治療前高ALT水平；2）HBV DNA<2×10E8拷貝/ml；3）女性；4）病程短；5）非母嬰傳播；6）肝臟纖維化程度輕；7）對(duì)治療的依從性好；8）無HCV、HDV或HIV合并感染者。其中治療前HBV DNA、ALT水平及患者的性別是預(yù)測療效的主要因素。治療12周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測療效也很重要。 二）干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療前應(yīng)檢查：1）生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；2）血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；3）病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平；4）對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓；5）排除自身免疫性疾?。?）尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測以排除妊娠。 治療過程中應(yīng)檢查：1）開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1～2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；2）生化學(xué)指，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；3）病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；4）其他，每3個(gè)月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常，最好先用藥物控制甲狀腺功能異常，然后再開始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能；治療前已患糖尿病者，也應(yīng)先用藥物控制糖尿病，然后再開始干擾素治療；5）應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其是對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。 三）干擾素的不良反應(yīng)及其處理 干擾素的主要不良反應(yīng)包括： 1、流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射干擾素α，或在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進(jìn)展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。 2、一過性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤1.0×10E9/L，血小板<50×10E9/L，應(yīng)降低干擾素α劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.75×10E9/L，血小板<30×10E9/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）治療。 3、精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮等精神病癥狀。因此，使用干擾素前應(yīng)評(píng)估患者的精神狀況，治療過程中也應(yīng)密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤磻?yīng)，但對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用干擾素α。 4、干擾素可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾?。喊辜谞钕倏贵w、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)）、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 5、其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止干擾素治療。 四）干擾素治療的禁忌證 干擾素治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥）、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×10E9/L和治療前血小板計(jì)數(shù)<50×10E9/L。 干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素>51μmol/L特別是以間接膽紅素為主者。 十三、核苷（酸）類似物治療 一）拉米夫定（lamivudine） 國內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，每日口服100mg可明顯抑制HBV DNA水平，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長而提高，治療1、2、3、4和5年后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為16%、17%、23%、28%和35%；治療前ALT水平較高者，一般HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率也較高。長期治療可以減輕炎癥，降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，本藥可降低肝功能失代償和HCC發(fā)生率。在失代償期肝硬化患者也能改善肝功能，延長生存期。國外研究結(jié)果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好。 對(duì)乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定與HBIG聯(lián)用，可明顯降低肝移植后HBV再感染，并可減少HBIG劑量。 隨用藥時(shí)間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高（第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%），從而限制其長期應(yīng)用。部分病例在發(fā)生病毒耐藥變異后會(huì)出現(xiàn)病情加重，少數(shù)甚至發(fā)生肝功能失代償。另外，部分患者在停用本藥后，會(huì)出現(xiàn)HBV DNA和ALT水平升高，個(gè)別患者甚至可發(fā)生肝功能失代償。我國SFDA已批準(zhǔn)拉米夫定用于肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?二）阿德福韋酯（adefovir dipivoxil） 目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內(nèi)水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。阿德福韋酯是5 -單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物。隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明，在HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復(fù)制，應(yīng)用1、2、3年時(shí)的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率（<1000拷貝/ml）分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；其耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%和3.1%；治療HBeAg陰性者1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0%、3.0%和5.9%～11%。本藥對(duì)拉米夫定耐藥變異的代償期和失代償期肝硬化患者均有效。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10mg劑量對(duì)腎功能影響較小，每日10mg，治療48～96周，約有2%～3%患者血清肌酐較基線值上升>0.5mg/dl（44.2μmol/L）。因此，對(duì)應(yīng)用阿徳福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測血淸肌酐和血磷。 阿德福韋酯已獲我國SFDA批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎，其適應(yīng)證為肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊?。本藥尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者。 三）恩替卡韋（entecavir） 恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物。Ⅱ/Ⅲ期臨床研究表明，成人每日口服0.5mg能有效抑制HBV DNA復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定；Ⅲ期臨床研究表明，對(duì)發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA復(fù)制。對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0，但對(duì)已發(fā)生YMDD變異患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為5.8%。我國SFDA已批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎患者。 四）應(yīng)用核苷（酸）類似物治療時(shí)的監(jiān)測和隨訪 治療前檢查：1）生化學(xué)指標(biāo)包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；2）病毒學(xué)標(biāo)志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平；3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有條件的單位治療前后可行肝組織學(xué)檢查。 治療過程中應(yīng)對(duì)相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測和隨訪，以評(píng)價(jià)療效和提高依從性：1）生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；2）病毒學(xué)標(biāo)志治療開始后每3個(gè)月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標(biāo)。 無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，于治療1年時(shí)仍可檢測到HBV DNA，或HBV DNA下降&l [文章標(biāo)簽]：乙肝指南

護(hù)肝藥物選擇:1.抗氧自由基肝損傷類還原型谷胱甘肽（阿托莫蘭、雙益健、古拉定）硫普羅寧2.抗炎聯(lián)苯雙酯雙環(huán)醇3.保護(hù)肝細(xì)胞膜熊去氧膽酸水飛薊素多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)、天興）4.促進(jìn)肝代謝解毒類門冬氨酸鉀鎂腺苷蛋氨酸5.促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)促肝細(xì)胞生長素前列地爾慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)： 最大限度地長期抑制或者消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病的進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC（肝細(xì)胞癌） 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝抗炎、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。而保肝抗炎治療則是在抗病毒治療的基礎(chǔ)上或者對(duì)那些暫時(shí)沒有抗病毒治療適應(yīng)癥的病人先進(jìn)行保肝抗炎治療。 保肝抗炎治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT 明顯升高的患者或者肝臟組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng)用多種保肝抗炎藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)以及因藥物間相互作用而引起的不良效應(yīng)。目前常用的保肝抗炎藥物主要有四大類：（一） 緩解炎癥類藥物1．甘草酸制劑 :主要有強(qiáng)力寧、甘利欣（甘草酸二胺）和甘草甜素（復(fù)方甘草酸苷）片，還有美能（復(fù)方甘草酸苷片）和異甘草酸鎂。1． 1強(qiáng)力寧具有類腎上腺皮質(zhì)激素的作用，但沒有激素的副作用；利膽，解毒，抑制體內(nèi)自由基的產(chǎn)生和過氧化脂質(zhì)的形成，具有降黃疸和氨基轉(zhuǎn)移酶的作用，可用于治療急性肝炎、慢性肝炎、重癥肝炎。副作用偶見高血壓、水腫、低血鉀等。1．2甘利欣是新一代同類產(chǎn)品的藥物，其主要成分是甘草酸二銨。具有較強(qiáng)的抗炎，保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。適用于伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎，療效似略強(qiáng)于強(qiáng)力寧。 嚴(yán)重低血鉀癥、高血鈉癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭的患者忌用。妊娠婦女也不宜用， 新生兒、嬰幼兒的劑量和不良反應(yīng)尚未確定，暫不使用。治療過程中, 應(yīng)定期監(jiān)測血壓和血清鉀、 鈉的濃度。在治療過程中如出現(xiàn)高血壓、血鈉滯留、低血鉀等情況，應(yīng)暫停給藥或適當(dāng)減量。1．3甘草甜素片 具有皮質(zhì)激素樣作用，具有調(diào)節(jié)免疫的作用、保肝和抗纖維化的作用。用于急、慢性病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等。具有頭昏、惡心、胸悶、口干、乏力、皮疹、低熱、低血鉀、血壓升高、輕度面部或下肢浮腫、體毛增生等不良反應(yīng)。大劑量應(yīng)用甘草甜素片可致全身浮腫。長期大劑量應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測血鉀、血壓變化?？诜蟠蟛糠衷谖竷?nèi)分解為甘次酸，易發(fā)生類似醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)。1．4美能（復(fù)方甘草酸苷片）可以治療慢性肝病，改善肝功能異常。主要成分是甘草甜素、甘氨酸、蛋氨酸。不良反應(yīng)有低血鉀癥、血壓上升、鈉及液體貯留、浮腫、尿量減少、體重增加等假性醛固酮增多等。對(duì)于急慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高者療效較佳，并且具有一定的退黃作用。1．5異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，其主要成分是18-α甘草酸，為一種手性植物藥。具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜以及改善肝功能的作用。適用于慢性病毒性肝炎、改善肝功能異常，不良反應(yīng)較少。甘草酸制劑由于增量或長期使用，可出現(xiàn)低鉀血癥，增加低鉀血癥的發(fā)病率，存在血壓上升、鈉和體液潴留、浮腫、體重增加等假性醛固酮癥的危險(xiǎn)。2．苦參堿 是豆科槐屬植物苦豆子的種子中提取的生物總堿，性寒味苦，具有清熱利濕、退黃解毒和利尿作用。能緩解肝臟炎癥，降酶迅速，停藥后可能出現(xiàn)反跳，但是重復(fù)應(yīng)用仍然可能有效，部分報(bào)道本品具有抑制乙型肝炎HBeAg復(fù)制，有一定的抗病毒作用。3．秋水仙堿 是一種生物堿。因最初從百合科植物秋水仙（Colchicum autumnale）中提取出來，故名，也稱秋水仙堿。主要用于病變活動(dòng)明顯的慢性肝炎和肝硬化。目前已經(jīng)較少應(yīng)用。（二）其他護(hù)肝藥物1．水飛薊素 它是一種肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)肝細(xì)胞不受損害；可以捕捉氧自由基，減輕有毒物質(zhì)引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)；能夠刺激肝細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的生物合成，促進(jìn)受損肝細(xì)胞復(fù)原；具有直接及間接的抗纖維化作用，即可防止肝硬化的出現(xiàn)，又可延緩肝硬化的進(jìn)程。能對(duì)抗肝細(xì)胞的壞死，減輕脂肪變性，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）的升高，可用于治療各型病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎。急性肝炎、慢性肝炎、初期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝損害，如服食某種特效藥物或經(jīng)常大量飲酒對(duì)肝細(xì)胞有損害，可兼服。主要產(chǎn)品有利加隆，西利賓胺等。2．丹參 有活血化淤、養(yǎng)血安神之功效。近年來研究發(fā)現(xiàn)，丹參能改善肝內(nèi)微循環(huán)，降低血液粘稠度，降低肝門靜脈壓力，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，抗肝纖維化并使早期形成的肝纖維溶解以及抗腫瘤的作用。能促進(jìn)肝竇廣泛開放，使部分原先休止的肝竇也可開通，提高肝臟的血流灌注，有利于促進(jìn)細(xì)胞DNA合成。可用于治療急性黃疸型肝炎，慢性肝炎以及淤膽型肝炎。3．肝制劑 如肝提取物、肝精、肝浸膏等，是在許多國家應(yīng)用的一種傳統(tǒng)藥物，含有豐富的維生素B2維生素B12、葉酸、肝細(xì)胞刺激因子、嘌呤核苷和各種氨基酸，對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝損傷的肝細(xì)胞具有修復(fù)作用。4．肌苷 是腺嘌呤的前體，腺嘌呤則是ATP、輔酶A、核糖核酸的組成成分，參與物質(zhì)代謝和能量代謝。肌苷的細(xì)胞膜通透性良好，能直接進(jìn)入細(xì)胞，轉(zhuǎn)變?yōu)榧≤账?，進(jìn)而變?yōu)锳TP參與物質(zhì)代謝，提高許多酶的活性，可能促使受損害的肝功能和肝細(xì)胞恢復(fù)。改善臟器的功能，對(duì)白細(xì)胞，血小板也可能有效。5．易善復(fù)（多烯磷脂酰膽堿） 為一種強(qiáng)力肝細(xì)胞膜修復(fù)劑。當(dāng)患有肝臟疾病的時(shí)候，肝臟的代謝活力受到嚴(yán)重?fù)p傷。易善復(fù)可提供高劑量容易吸收利用的高能多烯磷脂酰膽堿，這些多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要的內(nèi)源性磷脂一致。磷脂是構(gòu)成細(xì)胞和亞細(xì)胞膜的重要成分，肝細(xì)胞膜含有65%的磷脂，主要是磷脂酰膽堿。易善復(fù)中含有的磷脂酰膽堿主要進(jìn)入肝細(xì)胞，并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，另外，可分泌入膽汁。具有修復(fù)肝細(xì)胞生物膜、促進(jìn)肝細(xì)胞代謝酶活性、改善血液脂質(zhì)代謝、抗脂質(zhì)過氧化和抗纖維化等功效。因此，易善復(fù)具有下列生理功能：使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量平衡，促進(jìn)肝組織再生，將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式，穩(wěn)定膽汁。因而為治療脂肪肝和保肝抗纖維化的一種有效的藥物。可用于防治各種原因所致的脂肪肝、酒精性肝病、急性肝炎和慢性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、膽汁淤積性肝炎以及肝膽手術(shù)前后的保肝治療等。6. 還原型谷胱甘肽：還原型谷胱甘肽（GSH）是人類細(xì)胞質(zhì)中自然合成的一種肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，含有巰基（－SH），廣泛分布于機(jī)體各器官內(nèi)，對(duì)于為維持細(xì)胞的生物功能已經(jīng)呈現(xiàn)有重要的作用。它是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝。本品能激活多種酶[如巰基(-SH)酶等]，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程；它可以通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，可以轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)從而加速自由基的排泄，通過轉(zhuǎn)甲基及轉(zhuǎn)丙氨基反應(yīng)完成，還原型谷胱甘肽還能保護(hù)肝臟的合成、解毒、滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素（A、D、E、K）。7. 葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）：是肝臟解毒的重要物質(zhì)之一。葡醛內(nèi)酯進(jìn)入機(jī)體后在酶的催化下，內(nèi)酯環(huán)被打開，變?yōu)槠咸侨┧岫l(fā)揮作用，可降低肝淀粉酶的活性，阻止肝糖原分解，使肝糖原含量增加，脂肪貯量減少；并能與肝內(nèi)及腸內(nèi)的毒物結(jié)合，使之變?yōu)闊o毒的葡糖醛酸結(jié)合物而排出，故具有保肝及解毒作用。用于急慢性肝炎的輔助治療。凡含有羥基、羧基的化合物均可以在肝臟內(nèi)與葡萄醛酸結(jié)合而被解毒，因此可以通過解毒作用而防止毒物對(duì)肝臟的損傷。8. 硫普羅寧：是一種含有游離巰基的甘氨酸衍生物，促進(jìn)電子傳遞功能的恢復(fù)，改善肝細(xì)胞的功能。在一定程度上促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，所含的巰基能與自由基可逆性結(jié)合而成為二硫化合物，清除自由基。促進(jìn)重金屬由體內(nèi)經(jīng)多種代謝途徑排出。用于改善各類急性肝炎和慢性肝炎的肝功能；可用于脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損傷的治療以及重金屬的解毒。（三）降酶藥物1．聯(lián)苯雙酯 聯(lián)苯雙酯是合成的五味子丙素的一種中間產(chǎn)物，對(duì)四氯化碳所致的肝臟的微粒體脂質(zhì)過氧化、四氯化碳代謝轉(zhuǎn)化為一氧化碳有抑制作用，并降低四氯化碳代謝過程中還原型輔酶Ⅱ及氧的消耗，從而保護(hù)肝細(xì)胞生物膜的結(jié)構(gòu)和功能。亦可降低潑尼松誘導(dǎo)的肝臟ALT升高，能促進(jìn)部分肝切除小鼠的肝臟再生。其降酶作用并非直接抑制血清及肝臟ALT活性，也不加速血液中ALT的失活，可能是肝組織損害減輕的反映。對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強(qiáng)對(duì)四氯化碳以及某些致癌物的解毒能力。對(duì)部分肝炎病人有改善蛋白質(zhì)代謝的作用，使白蛋白升高，球蛋白降低。對(duì)HbsAg以及HbeAg沒有陰轉(zhuǎn)作用，也不能使腫大的肝脾縮小。少數(shù)病人用藥過程中ALT可以回升，加大劑量可以使之降低。停藥后部分患者ALT出現(xiàn)反跳，但繼續(xù)服藥仍有效。多用于輕度或者無黃疸的慢性肝炎。2．五味子的保肝作用五味子醇提物以及五味子甲素、乙素、丙素、醇甲、醇乙、酯甲、酯乙等對(duì)化學(xué)毒物引起的動(dòng)物肝細(xì)胞損傷有明顯的保護(hù)作用，可抑制轉(zhuǎn)氨酶的釋放，使ALT的活性降低。能明顯誘導(dǎo)小鼠和大鼠肝微粒體細(xì)胞色素P-450的活性。增加肝臟解毒能力。五味子對(duì)CCl4經(jīng)肝微粒體代謝轉(zhuǎn)化后生成的一氧化碳及其在代謝過程中對(duì)NADPH的消耗亦能有抑制作用。五味子是益氣養(yǎng)五臟的良藥，久服沒有副作用。該藥有護(hù)肝、促進(jìn)肝臟蛋白的合成以及肝細(xì)胞再生的功能，并能夠增強(qiáng)肝臟的解毒功能，可以使血清ALT明顯下降，但是停藥以后血清ALT會(huì)出現(xiàn)"反跳"。3．垂盆草 有清熱解毒利尿的作用，對(duì)急、慢性肝炎的患者均有良好的降酶的效果，它的降酶作用快、幅度大，部分患者停藥以后也會(huì)出現(xiàn)反跳。護(hù)肝寧片，其主要成分是垂盆草、虎杖、丹參、靈芝等。黃色糖衣片，除去糖衣以后顯示為棕褐色。味苦、微酸、澀。主要用于清熱利濕、益肝化淤、舒肝止痛；退黃，降低血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。用于治療急性肝炎和慢性肝炎。并且該藥可以使得患者所感覺到的口苦、胃口不好、小便黃赤等濕熱癥狀減輕或者消除。用法用量：口服，一次4-5片，一日三次。4．山豆根注射液 是從山豆根中提取的生物堿。性苦寒，有清熱、解毒、消腫、止痛之功效，它能減輕肝細(xì)胞的變性和壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和白蛋白的合成，調(diào)節(jié)免疫功能。5．五味子制劑 具有顯著的肝細(xì)胞損傷拮抗作用，能通過增加肝細(xì)胞中游離型核糖體蛋白和rRNA進(jìn)而加速膜固有蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能加強(qiáng)，從而增強(qiáng)了肝細(xì)胞對(duì)毒物的抵御能力和損傷修復(fù)能力，有效地阻斷毒物所致肝細(xì)胞膜損傷后的ALT、AST等酶釋放與漏出。對(duì)肝微粒體細(xì)胞色素P450有明顯的誘導(dǎo)作用，微粒體細(xì)胞蛋白含量明顯增加，并能提高NADPH-細(xì)胞色素C還原酶、苯并芘羥化酶等的活性，防止肝內(nèi)谷胱肝肽（GSH）的耗竭，有利于增強(qiáng)肝細(xì)胞解毒功能及抗突變功能。對(duì)于外源性以及內(nèi)源性的自由基損傷具有顯著的拮抗作用，其含有的活性成分對(duì)VitC-NADPH系統(tǒng)或者半胱氨酸系統(tǒng)誘發(fā)的肝、腦、腎細(xì)胞微粒體脂質(zhì)過氧化MDA（丙二醛）的生成具有明顯的抑制作用，五味子制劑所具有的強(qiáng)的抗氧化性對(duì)抗疲勞、增強(qiáng)衰老機(jī)體免疫能力、減少疾病發(fā)生等方面具有重要的臨床意義?？纱龠M(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)和糖原的生物合成，加速氨基酸滲入人體肝臟的速率，改善機(jī)體對(duì)糖的利用，糾正糖原紊亂，改善脂肪代謝，提高機(jī)體能量供應(yīng)，有利肝細(xì)胞功能的恢復(fù)。單味五味子有降酶的作用，但是停藥以后容易反跳，因而目前多為復(fù)方制劑，如五靈丸、五酯膠囊等。6．小柴胡湯制劑 該制劑用于肝炎治療有多個(gè)方面的作用。除了降酶作用以外，有作者認(rèn)為還可以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，誘生內(nèi)源性干擾素，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活力和自然殺傷細(xì)胞的活力，從而抑制肝炎病毒。7．清開靈 為安宮牛黃丸改制的復(fù)方注射液，具有清熱、解毒、鎮(zhèn)靜、安神等多項(xiàng)效用。此外，對(duì)損傷的肝細(xì)胞有修復(fù)作用。還可以降酶退黃，適用于急性肝炎、亞急性重癥肝炎，靜脈滴注比肌肉注射效果好。8．其他 具有降酶作用的中藥制劑還包括田基黃、云芝多糖、豬苓多糖、枸杞多糖、黃芩甙等，均有良好的效果。（四）退黃疸藥物1．苯巴比妥 為長效鎮(zhèn)靜催眠劑，其具有酶誘導(dǎo)的作用。1）誘導(dǎo)脲嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，促使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，加速其從腸道和尿中排泄；（2）誘導(dǎo)肝內(nèi)Y蛋白，促進(jìn)膽紅素的運(yùn)輸；（3）誘導(dǎo)毛細(xì)膽管膜上的Na+／K+-ATP酶活性，使膽汁分泌增加，誘導(dǎo)膽固醇降解酶，促使膽固醇分解成膽酸而排出體外，從而增加膽汁和膽酸的生成。臨床上主要用于淤膽型肝炎，但是苯巴比妥對(duì)肝臟有輕微的損害作用，對(duì)肝功能損害較重的肝炎須慎用。2．熊去氧膽酸（UDCA） （1） 能拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用疏水性的鵝去氧膽酸、去氧膽酸可與細(xì)胞膜中的脂質(zhì)相互作用，使膜的通透性增高，膜分子極性消失，具有潛在的細(xì)胞毒性作用。而親水性的UDCA極性強(qiáng)，其本身不能形成微膠粒，但能與疏水性的鵝去氧膽酸結(jié)合在一起形成非毒性微膠粒，非極性的鵝去氧膽酸處于中央，外層由UDCA組成，UDCA沒有明顯的去污效應(yīng)，因而有助于保護(hù)磷脂豐富的細(xì)胞膜免受鵝去氧膽酸等疏水性膽酸的損害。（2） 促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收膽汁淤積時(shí)，膽汁生成障礙，膽汁酸及其他具有潛在毒性的膽汁成分在肝內(nèi)貯留，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，進(jìn)一步影響膽汁生成。UDCA可以促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌，外源性給予UDCA，通過Ca2+和α-蛋白激酶C依賴性機(jī)制增強(qiáng)肝細(xì)胞的分泌能力，促進(jìn)膽汁酸向膽小管排泌，其他的可能機(jī)制為促進(jìn)肝細(xì)胞負(fù)責(zé)膽汁分泌的膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)合成；UDCA還競爭性抑制膽酸在回腸的重吸收，因而降低內(nèi)源性膽汁酸的濃度。（3） 抑制細(xì)胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用研究表明，UDCA可抑制疏水膽汁酸和其他毒性物質(zhì)所導(dǎo)致的肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞凋亡，其機(jī)制可能為UDCA抑制了肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞線粒體膜的通透性增加以及可能通過活化表皮生長因子受體及促分裂原活化蛋白激酶而誘導(dǎo)肝細(xì)胞的生存信號(hào)。UDCA還能降低PBC患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)PGE2的濃度，具有抑制炎癥的作用，以及具有清除氧自由基和抗氧化作用。（4） 免疫調(diào)節(jié)作用UDCA可以降低PBC患者肝細(xì)胞膜和膽管上皮主要組織相容性抗原MHC-1的過度表達(dá)；抑制外周血單核細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞受刺激后抗體的產(chǎn)生；抑制IL-2、IL-4、腫瘤壞死因子和干擾素的產(chǎn)生，提高IL-10、IL-12水平；通過直接與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。UDCA可用于慢性肝炎、淤膽型肝炎、肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化以及原發(fā)性硬化性膽管炎。3．茴三硫（膽維他）具有促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽含量升高，增強(qiáng)肝細(xì)胞活力，促進(jìn)膽汁分泌等作用，是治療慢性肝炎及膽囊炎的理想藥物之一。4．苦黃注射液 是由苦參、大黃、茵陳、柴胡、大青葉五味中藥提取的滅菌注射液。其中茵陳、大黃都具有良好的退黃作用，柴胡能疏肝解郁、引藥入肝經(jīng)，苦參、大青葉能清熱解毒、利濕，所以苦黃具有利濕退黃、清熱解毒的作用。5．茵梔黃注射液 由茵陳提取物、梔子提取物、黃芩甙共同組成，具有清熱、解毒、利濕、退黃之功效。茵梔黃在治療肝炎方面有以下作用：（1）能通過誘導(dǎo)肝臟酶系統(tǒng)增加肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄能力。（2）減輕肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，防止肝細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生。（3）增強(qiáng)肝臟的解毒功能，增加肝細(xì)胞內(nèi)的糖原蓄積，還有抑菌作用。臨床上可用于治療黃疸肝炎，包括急慢性肝炎以及重癥肝炎。6．門冬氨酸鉀鎂 又稱脈安定，含有天門冬氨酸、鉀離子、鎂離子等。最早是用于治療洋地黃中毒引起的心律失常，后來發(fā)現(xiàn)它有退黃疸的作用。天門冬氨酸在人體內(nèi)是草酰乙酸的前體，在三羧酸以及鳥氨酸循環(huán)中起著重要的作用，使氨與二氧化碳生成尿素，這是肝細(xì)胞為維持其正常功能所必不可少的生化代謝。鉀離子是細(xì)胞生命所必需的，是高能磷酸化合物合成分解的催化劑。鎂離子是生成糖原以及高能磷酸脂不可缺少的物質(zhì)，是糖代謝中許多酶的活性催化物，還可以增強(qiáng)門冬氨酸鉀鹽的治療效應(yīng)。7.舒肝寧注射液 舒肝寧注射液是依據(jù)《傷寒論》方茵陳蒿湯加減而成的純中藥制劑，在組方時(shí)充分兼顧急慢性病毒性肝炎以及多種類型肝臟損害的發(fā)病機(jī)理及臨床特征，通過現(xiàn)代科學(xué)工藝技術(shù)提取藥物有效成分研制出的新一代治療的急慢性病毒性肝炎和各種肝病的中藥注射制劑，主要由黃芪、板藍(lán)根、茵陳和靈芝等提取成分組成。具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，保肝、退黃之功效。8.腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子。它作為甲基供體(轉(zhuǎn)甲基作用)和生理性硫基化合物(如半胱氨酸，牛磺酸，谷胱甘肽和輔酶A等)的前體(轉(zhuǎn)硫基作用)參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。在肝內(nèi)，通過使質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動(dòng)性，而且通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)可以促進(jìn)解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成。只要肝內(nèi)腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內(nèi)，這些反應(yīng)就有助于防止肝內(nèi)膽汁郁積。而肝硬化時(shí)肝內(nèi)腺苷蛋氨酸的合成明顯下降，這是因?yàn)橄佘盏鞍彼岷铣擅?催化必需氨基酸蛋氨酸向腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)化)的活性顯著下降(-50%)所致。這種代謝障礙使蛋氨酸向腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)化減少，因而削弱了防止膽汁郁積的正常生理過程。結(jié)果使肝硬化病人飲食中的蛋氨酸血漿清除率降低，并造成其代謝產(chǎn)物，特別是半胱氨酸，谷胱甘肽和牛磺酸利用度的下降。而且這種代謝障礙還可以造成高蛋氨酸血癥，使發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)性增加。有研究證明體內(nèi)蛋氨酸累積可導(dǎo)致其降解產(chǎn)物(如硫醇，甲硫醇)在血中的濃度升高，而這些降解產(chǎn)物在肝性腦病的發(fā)病機(jī)理中起重要作用。由于腺苷蛋氨酸可以克服腺苷蛋氨酸合成酶不足的障礙，故應(yīng)用腺苷蛋氨酸可以使巰基化合物合成增加，但不增加血循環(huán)中蛋氨酸的濃度。給肝硬化病人補(bǔ)充腺苷蛋氨酸可以使一種在肝病時(shí)生物利用度降低的必需化合物恢復(fù)其內(nèi)源性水平。在各種試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭写_已發(fā)現(xiàn)腺苷蛋氨酸的抗膽汁郁積作用與其下列作用有關(guān) ：⑴促進(jìn)腺苷蛋氨酸-依賴性質(zhì)膜磷脂的合成(降低膽固醇/磷脂的比例)而恢復(fù)細(xì)胞質(zhì)膜的流動(dòng)性。⑵克服轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)障礙，促進(jìn)了內(nèi)源性解毒過程中硫基的合成。因此，腺苷蛋氨酸（思美泰）適用于肝硬化前和肝硬化所致的肝內(nèi)膽汁郁積以及妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積。 如何合理應(yīng)用保肝抗炎藥物？答：1．急性病毒性肝炎：多為自限性經(jīng)過，保肝藥物應(yīng)用宜遵循簡單、安全的原則，忌大量、多種濫用。一般給予維生素、肝泰樂，可再選用一種中藥如茵梔黃等。2. 慢性病毒肝炎：病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，保肝治療是主要手段。此時(shí)選用保肝抗炎藥物更為適當(dāng)，適當(dāng)輔以營養(yǎng)補(bǔ)充類藥物和中草藥，比如美能、維生素類、易善復(fù)等，一般選一種藥物即可。3．自身免疫性肝?。和枰獞?yīng)用激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用有類激素作用的抗炎類藥物為佳，如強(qiáng)力寧、雙環(huán)醇片或復(fù)方甘草甜素片等。本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。4．藥物性肝炎：發(fā)病機(jī)制包括藥物直接損傷肝細(xì)胞和過敏反應(yīng)等，往往伴有肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，較輕者以選用抗炎類藥物(如復(fù)方甘草酸單銨)和利膽藥物為主；同時(shí)可以加用解毒類藥物如還原型谷胱甘肽(泰特)等，減輕藥物毒性反應(yīng)，促進(jìn)藥物排出。5．脂肪肝：多因肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積或酒精攝入過多造成、不良飲食生活方式所致。治療以低脂肪飲食、戒酒等為主，肝功能異常明顯者用必需磷脂類如多烯磷脂酰膽堿等。也可以試用熊去氧膽酸。6．先天性疾病：主要是肝豆?fàn)詈俗冃?，過多銅沉積于肝組織，應(yīng)用青霉胺和硫普羅寧。對(duì)于各種先天性黃疸患者，各種藥物效果均不理想。7．其他疾病并發(fā)肝臟損害：如全身重癥感染或肝膿腫等，以治療原發(fā)病為主，保肝抗炎治療參考急性病毒性肝炎。以上基本包括了臨床上應(yīng)用保肝抗炎藥物的各種情況，當(dāng)然一些更具體的問題，比如是靜脈用藥還是口服用藥? 同類藥物選擇哪種? 這些都需要結(jié)合患者的實(shí)際情況包括經(jīng)濟(jì)條件而定?？傊?，臨床應(yīng)用保肝抗炎藥物應(yīng)當(dāng)遵循簡單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。