肛腸科

連梔礬溶液促進大鼠肛周膿腫創(chuàng)面愈合作用研究袁學(xué)剛1王戰(zhàn)國2鄒亮2楊向東1胡慧玲3余騰江4李奇娟3(1.成都肛腸專科醫(yī)院，四川成都610015;2.成都大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與護理學(xué)院，四川成都611730;3.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，四川成都611730;4.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院，四川瀘州646000)摘要:目的:探討連梔礬溶液促進大鼠感染肛周膿腫創(chuàng)面愈合的作用。方法:72只SD大鼠隨機分成正常組、模型組、對照組，治療組，給予藥物干預(yù)后，觀察創(chuàng)面愈合形態(tài)學(xué)和愈合率指標(biāo);并于第3、6、9、12d取創(chuàng)面肉芽組織，比較分析治療組和對照組的創(chuàng)面肉芽組織的組織病理和免疫生化病理學(xué)指標(biāo);同時采用酶聯(lián)免疫檢測技術(shù)檢測對照組對大鼠血清中組胺(HIS)、5－羥色胺(5－HT)、前列腺素E2(PGE2)水平的影響。結(jié)果:連梔礬溶液可以促進創(chuàng)面愈合并縮短愈合時間，降低炎性反應(yīng);在創(chuàng)面愈合早期(6～9d)，促進新生毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的生成(P＜0.05);同時可明顯降低大鼠血清中HIS、5－HT的水平(P＜0.05)。結(jié)論:連梔礬溶液明顯促進大鼠肛周膿腫創(chuàng)面愈合，其作用機制與他明顯促進創(chuàng)面肉芽組織中新生毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞生成以及有效降低大鼠血清中HIS、5－HT等炎癥因子的水平相關(guān)。關(guān)鍵詞:連梔礬溶液;肛周膿腫;新生毛細(xì)血管;成纖維細(xì)胞;組胺;5－羥色胺中圖分類號:Ｒ289.6;Ｒ266文獻標(biāo)識碼:A文章編號:1004-0668(2016)01-0039-05DOI編碼:10.13593/j.cnki.51-1501/r.2016.01.039StudyonLianzhifanSolutionPromotingWoundHealingafterＲat＇sPerianalAbscessYUANXue-gang1，WANGZhan-guo2，ZOULiang2，etal(1.ChengduAnorectalHospital，Chengdu，610015，China;2.SchoolofBasicMedicalSciences＆Nursing，ChengduUniversity，Chengdu，610106，China;3.PharmacyCollegeofChengduUniversityofTCM，Chengdu，611730，China;4.AffiliatedHospitalofTCM，LuzhouMedicalCollege，Luzhou，646000，China)“連梔礬溶液”出自我國著名中醫(yī)肛腸病學(xué)專家黃濟川先生的臨床效驗方，已有近100年的臨床應(yīng)用歷史，為成都肛腸?？漆t(yī)院的醫(yī)院效驗制劑(川藥制字Z20080191)。制劑由黃連、梔子、白礬等藥物組成，經(jīng)古法工藝制備而成，廣泛應(yīng)用于慢性潰瘍性直腸炎［1－4］、肛漏［5］、肛門墜脹［6－7］、肛周膿腫［8－10］和肛門尖銳濕疣［11］等肛腸科疾病的臨床治療和預(yù)防。近年來，受生活習(xí)慣或節(jié)奏影響，臨床上肛周膿腫病人逐年增加，為更好地將百年肛腸?？菩炛苿┻B梔礬溶液應(yīng)用于此類病人，本文以大鼠肛周膿腫創(chuàng)面模型為動物模型，進行連梔礬溶液的促進創(chuàng)面愈合作用及相關(guān)機制研究，可為其合理臨床應(yīng)用提供參考試驗數(shù)據(jù)。1材料1.1藥品與試劑連梔礬溶液(川藥制字Z20080191)，成都肛腸?？漆t(yī)院提供，批號:20131201;大鼠組胺(HIS)試劑盒、大鼠5羥色胺(5－HT)試劑盒和大鼠前列腺素E2(PGE2)試劑盒購于艾萊薩生物科技(上海)有限公司;其他化學(xué)試劑均為分析純。1.2實驗動物SPF級SD大鼠(200±20g)，雄性，購于四川大學(xué)動物實驗中心(SCXK［川］2013－026)。1.3儀器LEICAＲM2016徠卡輪轉(zhuǎn)式切片機，北京朗思佳醫(yī)療器械有限公司;TK－218型恒溫攤片烤片機，湖北泰維科技實業(yè)有限公司;HMIAS－2000W千屏病理信息管理系統(tǒng)，武漢千屏影像技術(shù)有限責(zé)任公司;SpectraMaxM2多功能酶標(biāo)儀(MolecularDevices，美國);TGL－16C飛鴿牌離心機，上海安亭科學(xué)儀器廠;SartoriusBS210電子天平，賽多利斯科學(xué)儀器北京有限公司;LT502E電子天平，常熟市天量儀器有限公司。2方法2.1大鼠肛周膿腫創(chuàng)面模型的制備與評價模型的制備:參照文獻［12－14］方法，經(jīng)10%的水合氯醛腹腔注射麻醉后，大鼠固定在操作臺板上，開啟保暖燈，碘伏消毒，用電推剪剔除大鼠脊柱下端兩旁的毛發(fā)，局部備皮，于大鼠背部取直徑為2cm的圓形切口1個，切口深至肌層，止血后在創(chuàng)面上滴加糞液0.5mL(正常人新鮮糞便20g，加生理鹽水10mL，混勻，3000rpm/min離心15min，取上清液)，以油紗、敷料覆蓋創(chuàng)面，醫(yī)用膠帶固定，48h后去除覆蓋物，傷口有膿性分泌物、有糞臭味者為造模成功。為模擬患者肛周膿腫用藥后每次排便污染，故在每次換藥前0.5h均在創(chuàng)面上滴加糞液0.5mL。模型的評價:行造模手術(shù)后，取模型組和正常組(非手術(shù))大鼠各6只，取股動脈血清測定HIS、5－HT、PGE2的水平;取創(chuàng)面組織進行HE染色，觀察壞死組織、炎性細(xì)胞、毛細(xì)血管數(shù)量和成纖維細(xì)胞情況;創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)試驗。結(jié)果顯示，血清中的HIS、5－HT、PGE2水平明顯升高(P＜0.05);模型組創(chuàng)面炎癥反應(yīng)明顯，顯微鏡下HE染色可見壞死組織，大量的炎性細(xì)胞浸潤，未見明顯的新生毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞存在;分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可見大腸埃希菌、解糖、木糖葡萄球菌生長;表明模型構(gòu)建成功。2.2分組與給藥SD大鼠72只，隨機分為正常組，模型組，對照痊愈組，治療痊愈組(連梔礬溶液)，對照3、6、9、12d組;治療3、6、9、12d組(連梔礬溶液);共計12組，每組6只。對照痊愈組和對照組，每日換藥1次，換藥時予生理鹽水、碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面外敷碘伏紗條。治療痊愈組和治療組，每日換藥1次，換藥時予生理鹽水、連梔礬溶液沖洗創(chuàng)面后，于創(chuàng)面上滴加連梔礬溶液0.5mL，創(chuàng)面外敷連梔礬溶液紗條固定。2.3檢測指標(biāo)2.3.1創(chuàng)面形態(tài)學(xué)及創(chuàng)面愈合率參考文獻［12－14］方法，于每次換藥時，觀察大鼠進食情況，創(chuàng)面色澤，創(chuàng)面分泌物，創(chuàng)面組織腫脹程度，創(chuàng)面的肉芽組織生長等形態(tài)學(xué)指標(biāo)。大鼠創(chuàng)面愈合率:采用透明膠片法［30］測定對照組和治療組在第0、3、6、9、12d時創(chuàng)面面積，并按下列公式計算創(chuàng)面愈合率:愈合率=［(最初創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積］×100%。2.3.2創(chuàng)面肉芽組織HE組織病理學(xué)分析參考文獻［12－14］方法，在造模型成功后第3、6、9、12d，分4批(對照組、治療組每批6只大鼠)，經(jīng)股動脈取血后，處死大鼠，在創(chuàng)緣切取0.5×0.5cm肉芽組織，進行石蠟包埋、切片，常規(guī)HE染色，直觀觀察創(chuàng)面肉芽組織炎性反應(yīng)、成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管生成情況。2.3.3創(chuàng)面肉芽組織新生毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞分析在創(chuàng)緣切取0.5×0.5cm肉芽組織，進行石蠟包埋、切片，經(jīng)CD34、PCNA免疫組化染色，經(jīng)千屏2000圖像分析軟件計數(shù)分析。新生毛細(xì)血管數(shù)，隨機選擇3個無比鄰無重疊的視野，在同一額定光強、灰度級條件測量400倍物鏡下每個視野中毛細(xì)血管的數(shù)量求平均值即得。成纖維細(xì)胞數(shù)，以棕黃色－黃色表達于核內(nèi)為陽性，藍色為陰性的篩選計數(shù)規(guī)則，隨機選擇3個無比鄰無重疊的視野，在同一條件下測量200倍物鏡下每個視野中陽性像素灰度值求平均值即得。2.3.4大鼠血清中HIS、5－HT、PGE2水平造模型成功后，對照組和治療組在第3、6、9、12d，分4批(每批6只)取股動脈血液，置室溫下放置2h后(可見淡黃色血清游離出來)，離心(3000rpm/min，20min)，取上清液，－20℃保存待測。大鼠血清中HIS、5－HT、PGE2水平，參照Elisa試劑盒的說明書測定。2.4統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)用mean±SD表示，采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對不同組間進行單因素方差分析。3結(jié)果3.1連梔礬溶液對大鼠肛周膿腫創(chuàng)面形態(tài)學(xué)及愈合率的影響形態(tài)學(xué)觀察顯示，在第3、6d時，治療組創(chuàng)面滲液、創(chuàng)緣周圍皮膚腫脹、紅腫程度較對照組降低;在第6、9d時，治療組肉芽組織增生較對照組明顯;在第9d時，治療組創(chuàng)面滲液幾乎消失，肉芽組織開始結(jié)痂并且棉簽觸之后有少量滲血，而對照組創(chuàng)面仍有少許滲液，肉芽組織質(zhì)軟;在第12d時，治療組創(chuàng)面無明顯滲液，上皮覆蓋較充分，結(jié)痂已脫落，創(chuàng)面瘢痕觸之較柔軟，而對照組創(chuàng)面及創(chuàng)緣的仍有少許腫脹，創(chuàng)緣組織質(zhì)軟，創(chuàng)面硬度低，創(chuàng)面未完全愈合，上皮覆蓋較差。由表1和圖1可見，與對照組相比，治療組的創(chuàng)面愈合率在第6、9、12d均明顯升高(P＜0.05)，其中第12d，對照組創(chuàng)面接近愈合。此外，治療組創(chuàng)面愈合時間(13.53±0.49d)較對照組(15.49±0.76d)短(P＜0.05)。結(jié)果表明，連梔礬溶液可促進大鼠肛周膿腫創(chuàng)面愈合并縮短其愈合時間。3.2連梔礬溶液對大鼠肛周膿腫創(chuàng)面組織病理學(xué)特征的影響組織病理學(xué)(HE)結(jié)果(圖2.A)顯示:在第3d時，對照組和治療組均以炎癥反應(yīng)為主，組織水腫明顯，顆粒肉芽很少，兩組鏡下均可見部分壞死組織，表層下有大量的炎性細(xì)胞浸潤，組織間隙較疏松，未見明顯的膠原纖維、新生的毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞存在。在第6d時，對照組和治療組炎癥反應(yīng)均有所減輕，但治療組炎癥反應(yīng)明顯低于對照組，可見組織水腫降低，此外，治療組可見中量炎性壞死組織、炎性細(xì)胞浸潤，少量顆粒肉芽、成纖維細(xì)胞、新生毛細(xì)血管。在第9d時，治療組新生毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞數(shù)量與第6d差異不大，肉芽組織中的新生毛細(xì)血管逐漸趨向閉合，退化，肉芽組織中的成纖維細(xì)胞較多，細(xì)胞為長梭形，中性粒細(xì)胞也明顯減少，膠原纖維粗大，較為成熟，且排列整齊;而對照組仍有炎癥反應(yīng)，可見明顯的中性粒細(xì)胞，數(shù)量明顯多于治療組，組織水腫有所減輕，成纖維細(xì)胞有所增多，新生毛細(xì)血管形成。在第12d時，治療組創(chuàng)面面積明顯縮小，基本愈合，肉芽組織充填創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍可見毛發(fā)生長，出現(xiàn)新生的皮膚附屬器及毛囊，可見較多纖維細(xì)胞，成纖維細(xì)胞成熟，胞體為長梭形，未見炎性細(xì)胞，可見較多的有序排列的新生膠原。結(jié)果表明，連梔礬溶液在一定程度上可抑制大鼠肛周膿腫創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進其肉芽組織、成纖維細(xì)胞、新生毛細(xì)血管的生成。3.3連梔礬溶液對大鼠肛周膿腫創(chuàng)面肉芽組織毛細(xì)血管生成數(shù)量的影響CD34免疫組化分析(圖2.B)和表2可見，與對照組相比，治療組新生毛細(xì)血管數(shù)量在第3、6d無顯著差異，在第9d顯著高于對照組(P＜0.01)，然而在第12d又較對照組略低(P＜0.05)。結(jié)果表明，連梔礬溶液在一定程度上可促進大鼠肛周膿腫創(chuàng)面肉芽組織新生毛細(xì)血管的生成。3.4連梔礬溶液對大鼠肛周膿腫創(chuàng)面肉芽組織成纖維細(xì)胞生成數(shù)量的影響PCNA免疫組化分析(圖2.C)和表3可見，與對照組相比，治療組創(chuàng)面肉芽組織成纖維細(xì)胞生成數(shù)量即陽性像素灰度值在第3、12d無顯著差異，然而在在第6、9d明顯高于對照組(P＜0.05)。結(jié)果表明，連梔礬溶液在一定程度上可促進大鼠肛周膿腫創(chuàng)面肉芽組織成纖維細(xì)胞的生成。3.5大鼠血清中HIS、5－HT、PGE2水平比較表4可見，與正常組相比，手術(shù)后模型組大鼠血清中HIS升高(P＜0.05);與對照組相比，治療組在第3和6天的大鼠血清中HIS水平無明顯降低，然而在第9和12d大鼠血清中HIS水平明顯降低(P＜0.05)，其中在第12d接近正常大鼠血清的HIS水平。表4可見，與正常組相比，手術(shù)后模型組大鼠血清中5－HT升高(P＜0.05);與對照組相比，治療組在第3、6、9和12d大鼠血清中5－HT均明顯降低(P＜0.05)，甚至在第3和12d顯示出接近正常大鼠血清的5－HT水平。結(jié)果表明，連梔礬溶液可在一定程度上降低肛周膿腫創(chuàng)面愈合大鼠血清中的5－HT水平。表5可見，與正常組相比，手術(shù)后模型組大鼠血清中PGE2升高(P＜0.05);與對照組相比，治療組在第3、6、9和12d大鼠血清中PGE2水平無明顯改變。上述結(jié)果表明，連梔礬溶液可在一定程度上降低肛周膿腫創(chuàng)面愈合大鼠血清中的HIS、5－HT水平，對PGE2水平無顯著影響。4討論連梔礬溶液［1－5］由黃連、梔子、白礬等藥物配伍制成，該百年奇藥工藝獨特，至今仍嚴(yán)格遵循古法制作，中藥劑師將配好的中藥材熬制好后，將其在陰暗潮濕處放置，待其表面出現(xiàn)豹紋式青灰色霉液后，藥液呈澄清的橙紅色至黃棕色時方可使用。該藥具有抑菌消炎，清熱解毒涼血之功，在臨床上廣泛應(yīng)用于肛腸科各類疾病尤其是肛周膿腫疾病治療［8－10］，療效顯著。雖然連梔礬液在肛腸科中有良好的療效，治療范圍廣，但其作用機制仍不清楚，故此課題采用大鼠感染創(chuàng)面模型開展連梔礬溶液治療肛周膿腫的作用機制研究。肛周膿腫(肛門直腸周圍膿腫)是肛門直腸周圍常見疾病，手術(shù)后創(chuàng)面疼痛，滲液較多，愈合及瘢痕形成較慢是臨床治療的一個突出難題，其中中醫(yī)藥治療方法療效顯著［15－17］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在肛周膿腫或手術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中，與成纖維細(xì)胞及炎癥因子關(guān)系密切［12－14］，即成纖維細(xì)胞是創(chuàng)傷修復(fù)最主要的細(xì)胞，在細(xì)胞增殖和修復(fù)期，肉芽組織形成的最主要步驟之一，成纖維細(xì)胞的數(shù)量決定了創(chuàng)面的愈合程度及速度，同時創(chuàng)面的炎癥因子(IL、HIS、5－HT等)也是影響創(chuàng)面的愈合的重要因素。本文依據(jù)濟川醫(yī)學(xué)百年肛腸專科制劑連梔礬溶液廣泛的臨床療效為出發(fā)點，以大鼠肛周膿腫創(chuàng)面模型為試驗動物模型，采用組織病理學(xué)、免疫生化病理學(xué)、酶聯(lián)免疫檢測等方法與技術(shù)，探討了連梔礬溶液對大鼠肛周膿腫創(chuàng)面模型創(chuàng)面的愈合作用及相關(guān)機制。研究結(jié)果揭示連梔礬溶液主要通過降低創(chuàng)面組織的炎性因子如HIS、5－HT的釋放，同時促進其肉芽組織中成纖維細(xì)胞、新生毛細(xì)血管的生成達到促進創(chuàng)面愈合和縮短愈合時間的作用。相關(guān)結(jié)果與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中創(chuàng)面愈合過程中，與成纖維細(xì)胞及炎癥因子關(guān)系密切的理論相吻合。參考文獻［1］郭永宏.連梔礬溶液加錫類散保留灌腸治療慢性潰瘍性直腸炎的效果分析［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(23):193－194．［2］馬麗麗.連梔礬溶液加錫類散保留灌腸治療慢性潰瘍性直腸炎療效觀察［J］．西北藥學(xué)雜志，2013，28(4):416－417．［3］岳朝馳，楊向東.連梔礬溶液加錫類散保留灌腸治療慢性潰瘍性直腸炎36例臨床觀察［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，17(11):39－41．［4］岳朝馳，楊向東.連梔礬溶液加錫類散保留灌腸治療慢性潰瘍性直腸炎療效觀察［J］．結(jié)直腸肛門外科，2011，17(5):310－312．［5］余騰江，楊向東，理習(xí)陽.連梔礬溶液聯(lián)合康復(fù)新液對41例肛漏術(shù)后換藥的療效觀察［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35(1):45－46．［6］李遠(yuǎn)志，楊向東.玄參湯口服合并連梔礬溶液灌腸治療肛門墜脹臨床觀察［J］．河南中醫(yī)，2013，33(11):2025－2026．［7］楊向東，孫弋淇，李振宇，等.連梔礬溶液保留灌腸治療肛門墜脹53例臨床觀察［J］．結(jié)直腸肛門外科，2011，17(2):112－113．［8］喬峰妮，楊小毛.中藥連梔礬溶液坐浴對肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床觀察［C］．2012醫(yī)學(xué)前沿———中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會第十四次全國肛腸學(xué)術(shù)交流大會論文精選.2012:404－406．［9］賈英田，趙希忠，孫弋淇，等.連梔礬溶液紗條促進肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合療效觀察［C］．中國肛腸病研究心得集，2011:59－60．［10］賈英田，楊向東，趙希忠.連梔礬溶液紗條促進肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合療效觀察［J］．結(jié)直腸肛門外科，2011，17(4):254－255．［11］卿勇，李遠(yuǎn)志.超聲刀疣體切除術(shù)聯(lián)合連梔礬溶液坐浴治療肛門尖銳濕疣34例臨床體會［J］．結(jié)直腸肛門外科，2012，18(5):311－312．［12］羅京藝，王敏，尚毅，等.肛愈寧軟膏促進肛周膿腫術(shù)后模型創(chuàng)面愈合的實驗研究［J］．結(jié)直腸肛門外科，2011，17(1):8－11．［13］羅京藝，尚毅，王敏，等.肛愈寧軟膏對大鼠膿腫創(chuàng)面愈合的促進作用［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(3):283－286．［14］張乳艷，令狐慶.仙方活命飲對大鼠肛周膿腫創(chuàng)面愈合實驗研究［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15(6):229－231．［15］劉春斌，唐智軍，王鈴芳，等.中西醫(yī)治療肛周膿腫臨床研究進展［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，19(3):96－97．［16］張強，陸金根，曹永清.肛周膿腫的手術(shù)治療進展［J］．中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2009，7(12):1104－1107．［17］姚向陽，彭軍良，張華，等.中藥促進肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合進展［J］．中醫(yī)外治雜志，2014，23(4):46－48．

淺析肛周膿腫術(shù)后分期換藥楊向東陳小朝袁學(xué)剛成都肛腸專科醫(yī)院中國PPH技術(shù)培訓(xùn)中心肛周膿腫術(shù)后均為開放性傷口。用藥換藥是否得當(dāng),直接影響傷口的愈合,肛腸科醫(yī)生一直在努力尋找能減輕疼痛、減少出血及分泌物滲出、促進早期愈合的藥物和方法,筆者通過臨床觀察,認(rèn)為肛周膿腫患者術(shù)后傷口變化情況可辨證分為三期,瘡瘍祛腐期、生肌長肉期、收口斂皮期,依此給予選用恰當(dāng)藥物進行換藥處理,效果滿意。l治療方法行肛周膿腫一期根治術(shù)。截石位,肛周常規(guī)消毒,骼管麻醉或肛周局部浸潤麻醉,肛內(nèi)消毒,擴肛,經(jīng)膿腫頂點作放射狀切口,排出膿液,食指肛內(nèi)引導(dǎo),探針于切口處進入膿腔至內(nèi)口或最薄弱處探出,沿探針全層開放膿腔,用手指進入膿腔搗毀分隔,延長切口遠(yuǎn)端略超出膿腫范圍,修剪兩側(cè)創(chuàng)緣使其不內(nèi)翻,雙氧水沖洗傷口。2換藥方法根據(jù)臨床表現(xiàn):肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面修改過程可分為初期、中期、后期。即瘡瘍祛腐期、生肌長肉期、收口斂皮期,遵循中醫(yī)辨證論治的原則,分別采用不同的藥物治療,以利于術(shù)后創(chuàng)面的盡快愈合。初期(瘡瘍祛腐期):應(yīng)用提膿祛腐之藥物透膿祛腐,使瘡內(nèi)蓄積之膿毒早日排出、腐肉迅速脫落。肛周膿腫術(shù)后,其膿腔壁仍殘留有少量的壞死組織、脂肪及筋膜,換藥時先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,并用無菌棉球輕輕拭去創(chuàng)面分泌物、勃液;創(chuàng)面膿液較多時,先用無菌棉球蘸除,再用生理鹽水棉球輕輕蘸凈分泌物,最后用無菌干棉球蘸干后創(chuàng)面,外蓋無菌紗布,膠布固定。若腐肉太多,祛除困難,必要時可用刮匙搔刮,或剪刀修剪殘留的壞死組織。若創(chuàng)面壞死組織較多,膿液稠厚不易引流,可內(nèi)置橡皮引流條,并盡量擴開創(chuàng)面,做到引流通暢。膿腔較大時,應(yīng)用我院特制黃連紗條填塞。換藥1一d3后,創(chuàng)面可見有乳白色薄膜出現(xiàn),分泌物增多,周圍組織水腫逐漸消退。中期(生肌長肉期):術(shù)后3一d4創(chuàng)面可見肉芽呈殷紅色、潤澤,肉芽堅實,顆粒較小而均勻、平整,觸之易出血,分泌物似血漿。改用紫草油紗條換藥,外蓋無菌紗布,膠布固定。后期(收口斂皮期):術(shù)后7一2d0用生肌散促進生肌長皮,使創(chuàng)面迅速愈合。直接將生肌散敷灑創(chuàng)面,外蓋無菌紗布,膠布固定。3討論3.1肛周膿腫術(shù)后分期換藥的重要性手術(shù)后傷口愈合成功與否,與術(shù)后換藥息息相關(guān),對肛周膿腫術(shù)后換藥更有其重要性。由于肛周膿腫多發(fā)病急,炎癥重,操作不便,加之患者恐懼疼痛或?qū)Ρ静≌J(rèn)識不足而不積極配合,或醫(yī)生對其術(shù)后特殊情況掌握不夠等因素,往往達不到預(yù)期之目的。特別是中醫(yī)外科對臨床用藥的要求,無論內(nèi)服外用均要遵循“辨證施治和分期換藥”,具有特殊性。若掌握不夠,不但達不到治療目的,而且還會給患者造成不必要的痛苦和精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟負(fù)擔(dān),甚至延誤治療時機,影響愈合時間及療效。鑒于以上種種原因,要求肛腸科醫(yī)生特別是基層醫(yī)生須掌握辨證施治,尤應(yīng)注意分期換藥法在治療肛周膿腫中的重要性。3.2中醫(yī)辨證分期選藥換藥施治法的理論依據(jù)中醫(yī)藥在外科換藥治療方面有著悠久歷史,遠(yuǎn)在周秦時代己有專科設(shè)立。在臨床治療和理論方面,外科學(xué)也有其特點,如在各種局部治療中,根據(jù)“內(nèi)外統(tǒng)一”的理論,貫穿“整體觀念”的原則,而施用內(nèi)服和外治相結(jié)合的療法,進行辨證施治,不僅指導(dǎo)外科內(nèi)外結(jié)合治療,而且還對傷口各種不同的具體情況辨證分期選藥施治。肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)處于中醫(yī)學(xué)瘡瘍理論之“潰后期”修復(fù),臨床應(yīng)根據(jù)肛周膿腫術(shù)后病程長短、創(chuàng)面中壞死組織多少、腐脫之難易,辨明肉芽組織的有無及虛實,以“祛腐生肌,偎膿長肉”理論指導(dǎo)具體用藥。A祛腐生肌:祛腐生肌即使用瘍科含有汞的腐蝕藥,如紅升丹,迅速脫落腐肉,提膿祛腐,使瘡瘍內(nèi)蓄之膿毒,得以早日排出。膿腐去后,則使用紫草油潤膚生肌,使創(chuàng)面新肉生長。皮膚愈合的規(guī)律是“腐去肌生”,“腐”即壞死組織,“肌”即肉芽組織,任何皮膚潰瘍在壞死組織未脫以前不會有可見的肉芽組織,一旦壞死組織脫凈,肉芽組織將很快從創(chuàng)面上生長出來并逐漸填滿缺損。對“腐去肌生”要辨證理解,“腐去肌生”,“肌生腐去”的辨證過程是一個從量變到質(zhì)變的動態(tài)過程,有學(xué)者川通過光鏡和電鏡下觀察,發(fā)現(xiàn)潰瘍表現(xiàn)有壞死組織存在,創(chuàng)面上未見肉芽組織,但在其下方新生的毛細(xì)血管(肉芽)已經(jīng)開始生長。一個潰瘍創(chuàng)面,如有較多壞死組織時,在使用外用中藥祛腐類藥之后,膿量明顯增加,但其質(zhì)地較稀,這就是壞死組織己經(jīng)液化腐脫的結(jié)果。B偎膿長肉:所謂“偎膿長肉”換藥法,是指在瘡面愈合的后期階段,運用外敷中草藥膏(散),經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對藥物的吸收,促進局部的氣血通暢,增強其防御能力,使創(chuàng)口膿液滲出增多,載邪外出,從而達到促進創(chuàng)面生長目的。此法一是提膿祛腐拔毒,增加局部膿液的滲出;二是滲出的膿液有助于創(chuàng)面肉芽、皮膚的生長,祛腐生肌。在肛周膿腫術(shù)后換藥中期,創(chuàng)面壞死組織脫凈后,創(chuàng)面分泌液逐漸勃稠,同時肉芽組織很快生長出來,并逐漸填滿缺損。偎膿長肉的主要機理:增強創(chuàng)面的抗感染能力,特別在局部使感染得到有效的控制;促進局部微循環(huán),促進創(chuàng)面血管再生,促進創(chuàng)面細(xì)胞增生、分化,充分調(diào)動機體的免疫功能。有學(xué)者2[]從細(xì)胞組織學(xué)的角度證實了垠膿長肉的科學(xué)性:任何手術(shù)后創(chuàng)面的愈合均需要經(jīng)過創(chuàng)面滲出期、肉芽生長期、上皮生長期等三個階段,術(shù)后創(chuàng)面滲出液中含有大量招引因子能激活機體的吞噬系統(tǒng),起到抑制局部感染作用,滲出液導(dǎo)致的局部濕潤環(huán)境及滲出液中含有鉀鈉等離子均能促進成纖維細(xì)胞的生長和增殖,在成纖維細(xì)胞填充創(chuàng)口后,上皮細(xì)胞由創(chuàng)面邊緣逐步覆蓋整個創(chuàng)口,直到完成創(chuàng)面的愈合過程。創(chuàng)面愈合過程實質(zhì)上就是一個細(xì)胞激活與增殖,纖維蛋白合成與重組的過程。3.3掌握傷口單純局部變化與整體治療相結(jié)合的關(guān)系傷口局部變化是疾病整體變化的局部表現(xiàn),在治療傷口方面除局部治療外,配合整體治療可起到積極主動的作用。如傷口突然分泌物多、疼痛,傷口組織發(fā)紅,除局部原因和某些腔隙存在外,還可能與患者發(fā)熱或其它部位有急性炎癥有關(guān),可進一步檢查病變部位,了解變化情況,對癥處理,或配合抗生素治療,或配合中藥清熱解毒類藥治療;如傷口組織灰白、生長緩慢,應(yīng)考慮患者氣血虛弱之可能,宜選擇八珍湯、十全大補湯等加減;如傷口組織顏色正常,未發(fā)現(xiàn)傷口竇道、支管,但傷口有分泌物滲出,可考慮有某種細(xì)菌感染,影響局部傷口生長,應(yīng)作分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗,一旦查出細(xì)菌種類及敏感藥物,準(zhǔn)確選藥,內(nèi)服、注射或局部傷口外用,均可促其早愈。

慢性頑固性便秘必須外科干預(yù)楊向東 龔文敬 袁學(xué)剛 屈景輝(成都肛腸?？漆t(yī)院/中國西部PPH技術(shù)培訓(xùn)中心)【摘要】慢性頑固性便秘的治療仍屬于國際性難題。本文回顧了內(nèi)科治療的局限性與外科干預(yù)的發(fā)展,并從結(jié)腸癱瘓學(xué)說的角度對便秘的病理生理及危害等做了全新的闡述.我們認(rèn)為慢性頑固性便秘尤其是伴有精神心理疾病者必須及早進行外科干預(yù)并輔以有效的中醫(yī)藥治療?！娟P(guān)鍵詞】便秘;結(jié)腸癱瘓癥;精神心理疾病;中醫(yī)藥便秘是臨床多發(fā)病、常見病。隨著社會老齡化,現(xiàn)代生活節(jié)奏,飲食習(xí)慣等改變,便秘不僅是影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要良性病之一。在美國以便秘為主訴就診者一年超過250萬例〔’,還有更多的服用輕瀉劑者。慢性頑固性便秘的含義中,慢性指便秘病史超過2年,或年幼時即已發(fā)病,頑固性指的是經(jīng)一般藥物及非手術(shù)方法難以奏效。目前便秘的治療,尤其是慢性頑固性便秘的治療仍屬于國際性難題。1994年3月8日美國紐約爆發(fā)一起“馬桶游行事件”,有1犯位女市民,每人搬一個馬桶,蹲坐在市政廳廣場要求解決便秘治療問題,震驚世界。對于慢性頑固性便秘的治療,有許多問題我們應(yīng)重新認(rèn)識:1.正確認(rèn)識便秘的概念傳統(tǒng)認(rèn)為,“秘者,閉也”,閉結(jié)不通也。國外有的學(xué)者認(rèn)為,凡排便用力多于正常25%或每周排便一次及一次以下者,或排便間隔時間超過兩天者,即可視為便秘。有的人甚至以每日排便的量以克為單位計算決定是否便秘。而羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)更是細(xì)而無法捉摸,理論意義大于臨床價值。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式正在向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)的模式轉(zhuǎn)變,“病”與非病的概念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變。我們認(rèn)為就排便這一生理現(xiàn)象來看,因飲食、生活、排便習(xí)慣及食物成分等的不同,每個人的排便規(guī)律是根據(jù)各自的生理需要而決定,每個人都有所不同。排便間隔時間雖長,或排便量不多,但只要排便過程順利,又不伴不適者,就應(yīng)視為個人生理現(xiàn)象,而不能一概視為便秘。當(dāng)排便過程費力,排便時間延長,或雖有便意而欲排不排,或便后不爽,或肛門墜脹者,可診斷為便秘。相反,若具有上述癥狀,即使每日排便一次或多次,也應(yīng)視為便秘病態(tài)。2.正確認(rèn)識便秘的危害2.1人體四大排泄系統(tǒng)的意義人體存在四大排泄系統(tǒng):呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚汗腺系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。在生理學(xué)中,重點討論的都是前三者的排泄作用,卻忽略了消化系統(tǒng)在人體廢物排泄中的巨大作用。人體將每日攝取的食物、營養(yǎng)物質(zhì)通過復(fù)雜的轉(zhuǎn)換過程變成機體生長活動所需的成份,并將廢物排出。人體每天亦從外界環(huán)境吸收許多有害物質(zhì)。體內(nèi)的代謝廢物和有害物質(zhì)主要通過這四大排泄系統(tǒng)排出體外。這四大排泄系統(tǒng)任一方的功能失常則必將加重其它系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),久之將誘發(fā)這些系統(tǒng)的功能障礙和疾病,從而產(chǎn)生自體中毒,損害機體的健康。若這些排泄系統(tǒng)的功能在短期內(nèi)嚴(yán)重障礙或喪失,就會立即威脅到生命,典型的如呼吸系統(tǒng)—窒息、泌尿系統(tǒng)一尿毒癥等。在這四大排泄系統(tǒng)中,消化系統(tǒng)是十分關(guān)鍵的,與其他系統(tǒng)一樣,若是功能衰竭同樣會危機生命,只是其表現(xiàn)較為緩慢,因此很容易被大多數(shù)人所忽視。大腸是消化道的下段,長約1.5米。食物殘渣留在大腸內(nèi),其中一部分水分被大腸粘膜吸收,同時經(jīng)過細(xì)菌的發(fā)酵和腐敗變?yōu)榧S便,除食物殘渣外,糞便還包括脫落的腸上皮細(xì)胞和大量細(xì)菌。國外研究顯示,在一個典型西方飲食的個體中,細(xì)菌占固體大便的40%一50%一’!,由于大腸內(nèi)的酸堿度和溫度對細(xì)菌的繁殖極為有利,在便秘患者糞便中的細(xì)菌量和分解產(chǎn)物含量會更多。研究發(fā)現(xiàn),糞便中的有害物質(zhì)約為22種,其中包括:硫化氫、氨氣、沼氣、二氧化碳等有害氣體和苯類,叫}噪、肉毒桿菌毒素、尸毒、覃毒堿、甲酚、丁酸等,以及一些對人體有害的重金屬鹽類。大量分解代謝產(chǎn)物及有害物質(zhì)存在于糞便中,如不能按時排出,則部分可以通過結(jié)腸粘膜吸收,通過門靜脈系統(tǒng)進人肝臟。這樣一方面加重了肝臟的負(fù)擔(dān),耗竭肝臟的解毒酶系統(tǒng),損害了肝臟功能;另一方面進人血液中的有害物質(zhì)可以對人體各個器官和系統(tǒng)造成嚴(yán)重的損害,如大腸癌、誘發(fā)心、腦血管疾病發(fā)作、引起性生活障礙、影響大腦功能以及導(dǎo)致早衰等。2.2引發(fā)并加重精神心理疾病慢性頑固性便秘可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂出現(xiàn)精神情緒失常,如情緒低沉,郁郁不歡,注意力不集中、急躁易怒,打人毀物等,從大量的臨床觀察來看,隨著便秘病程的遷延可出現(xiàn)不同程度的精神伴隨癥狀,并且逐漸加重,甚至導(dǎo)致精神遲緩、焦慮癥、強迫癥、抑郁癥、精神分裂癥,嚴(yán)重時可有強烈自殺傾向。大量的報告表明,慢性便秘患者存在個性異常、焦慮、抑郁的積分明顯高于正常人,應(yīng)激事件發(fā)生頻率也高于正常人,國內(nèi)外多項研究表明慢性便秘患者伴有精神心理疾病者高達53%一65%上4一6〕,我們從臨床觀察也發(fā)現(xiàn),長期便秘的患者或多或少都存在精神心理方面的改變,并且隨病情進展而逐漸加重。所以我們提出“十個便秘九個瘋”的概念。但是當(dāng)排便障礙解除后上述癥狀可緩解。3.內(nèi)科治療存在的問題3.1藥物治療目前,治療慢性便秘的主要藥物有瀉劑、腸道促動力劑。其中瀉劑種類很多,如膨脹性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、鹽類瀉劑以及軟化劑等等。長期使用瀉劑治療便秘,有諸多副作用,尤其是刺激性瀉劑幾乎都含有蔥釀類物質(zhì),對腸薪膜及腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞均有不同程度損害7!,結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為腸私膜色素沉著,結(jié)腸勃膜廣泛黑變病,并且長期服用瀉劑后易導(dǎo)致“瀉劑依賴”,易產(chǎn)生耐藥性,甚至就診前多次更換導(dǎo)瀉劑或增大瀉劑量以達到排便目的,其病理生理改變主要表現(xiàn)為結(jié)腸肌纖維空泡變性一8一,肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少,神經(jīng)叢退行性變。由于腸肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、變性等改變,導(dǎo)致腸壁營養(yǎng)不良,從而結(jié)腸蠕動進一步減退,腸壁擴張、變薄9,進一步加重便秘癥狀。所以長期使用瀉劑不僅不能夠治愈便秘,反而會不斷加重便秘病情,甚至成為導(dǎo)致慢性便秘的一個重要原因。迄今為止并無特異性促腸動力的藥物,目前的腸道促動力藥,分為多巴胺受體拮抗劑和5一H4T受體激動劑。多巴胺受體拮抗劑以多潘立酮為代表,因效果有限且它易引起口干、頭痛、泌乳等副作用,臨床已少用。5一H4T受體激動劑包括西沙比利、莫沙比利、普卡比利等,此類藥物對慢性便秘的治療有一定作用,但是也有研究表明其并不優(yōu)于安慰劑治療,且易產(chǎn)生耐藥性。并且此類藥物易引起心血管的不良反應(yīng)。3.2生物反饋生物反饋治療是借助聲音和圖像從反饋刺激大腦,訓(xùn)練患者正確的控制肛門外括約肌的舒縮,從而阻止便秘發(fā)生的新興生物行為療法。目前報道認(rèn)為對盆底及功能不協(xié)調(diào)所致出口梗阻型便秘有效。但是便秘是一個多因素綜合作用的結(jié)果,相當(dāng)一部分病人除了有直腸前突、盆底失弛緩等各種出口梗阻的情況存在外,還伴隨了上方腸段(如STC),甚至腸外因素(如內(nèi)臟下垂)的存在。而且臨床上很難確定哪一因素占主導(dǎo)。因此生物反饋的治療作用也是十分有限的。4.外科于預(yù)的發(fā)展4.1外科干預(yù)的必要性—結(jié)腸癱瘓癥的意義1921年英國生理學(xué)家蘭利(J.N.Langley)在研究哺乳動物胃腸道的神經(jīng)支配時,發(fā)現(xiàn)胃腸道有一個獨立于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu),并稱之為腸神經(jīng)系統(tǒng)(。ntier。。evrou,Sysetm,EN)S’。,成為植物性神經(jīng)系統(tǒng)的第三大支系。實驗證明,一個離體胃或一段離體小腸放在含飽和氧的生理溶液中可以自動收縮達10-20h,并能對電或各種化學(xué)刺激起良好反應(yīng),完成胃腸蠕動、局部神經(jīng)反射。因此腸神經(jīng)系統(tǒng)因其獨立于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外,也被稱為腸腦。目前發(fā)現(xiàn),人的腸神經(jīng)元數(shù)達8一10億個,這個數(shù)目相當(dāng)于整個脊髓內(nèi)所含神經(jīng)元的總數(shù),這樣龐大的神經(jīng)元對胃腸運動和分泌活動的調(diào)節(jié)起著重要作用。任何在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的突觸聯(lián)系均可在ENS中看到。ENs神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中,具有大量含有腦腸膚的神經(jīng)元,對胃腸運動的興奮、調(diào)節(jié)和抑制起重要作用。腸神經(jīng)系統(tǒng)(enterienevroussystem,ENS)的改變是慢傳輸便秘(STC)的重要因素,jSolund認(rèn)為它是STC最有研究價值的病因f川。腸腦有初級傳人神經(jīng)元(IPAN)、中間神經(jīng)元和運動神經(jīng)元3種功能性神經(jīng)元,它們之間的相互作用構(gòu)成了胃腸各種功能的基礎(chǔ),通過調(diào)節(jié)腸道的吸收分泌、血管緊張度和腸動力來局部控制絕大部分的腸道功能。其中腸腦的中間神經(jīng)元的功能是將動作電位形式傳來的感覺信息進行整合,再以電流形式傳給運動神經(jīng)元。這些神經(jīng)元形成的電流為蠕動提供了基礎(chǔ)。目前研究證實一部分病人結(jié)腸內(nèi)的神經(jīng)節(jié)數(shù)量明顯減少或缺失,而另一部分病人神經(jīng)節(jié)的數(shù)量雖然不少,但是發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)纖維紊亂、神經(jīng)軸突空泡形成、脂肪變性、水腫、非特異神經(jīng)絲退化等病理改變,同時還發(fā)現(xiàn)腸肌灶性肌纖維空泡形成或肌纖維消失,環(huán)肌纖維萎縮現(xiàn)象,其中腸肌病變可能是去神經(jīng)營養(yǎng)的結(jié)果〔”〕。我們從臨床上也觀察到,慢傳輸便秘患者存在結(jié)腸形態(tài)學(xué)的改變,表現(xiàn)為病變結(jié)腸段充氣、擴張明顯,管壁菲薄透明或是顯著增厚,刺激(指叩)腸段均蠕動反應(yīng)不啟動或明顯蠕動緩慢。雖然目前慢傳輸便秘(ST)C的發(fā)病機制還沒有最終定論,但是在這些可能的發(fā)病機制中我們可以發(fā)現(xiàn)都與腸神經(jīng)系統(tǒng)(EN)S有直接或間接的密切關(guān)系。雖然我們目前還不能肯定腸神經(jīng)系統(tǒng)(EN)S是慢傳輸便秘的最終發(fā)病機制,但是在重度慢傳輸便秘患者中都存在腸神經(jīng)系統(tǒng)的既定損害,無論這一損害是慢傳輸便秘的原因還是結(jié)果。我們在對腸神經(jīng)系統(tǒng)(EN)S研究的基礎(chǔ)上,于2002年提出了“結(jié)腸癱瘓癥”的概念。結(jié)腸癱瘓癥是指與腸神經(jīng)系統(tǒng)(EN)S密切相關(guān)的,包括慢傳輸型便秘(STc)、先天性巨結(jié)腸、oislvie綜合征(巨結(jié)腸病)等在內(nèi)的所有由于各種原因引起的結(jié)腸運輸能力嚴(yán)重下降的重度慢性頑固性便秘。無論是結(jié)腸內(nèi)的神經(jīng)節(jié)數(shù)量明顯減少或缺失或是有神經(jīng)纖維紊亂、神經(jīng)軸突空泡形成、脂肪變性、水腫、非特異神經(jīng)絲退化、結(jié)腸內(nèi)的平滑肌存在灶性肌纖維空泡形成或肌纖維消失、環(huán)肌纖維萎縮等病理改變,還是病變結(jié)腸段充氣、擴張明顯,管壁菲薄透明或是顯著增厚,刺激(指叩)腸段均蠕動反應(yīng)不啟動或明顯蠕動緩慢等形態(tài)學(xué)表現(xiàn),都是不同程度的基于腸神經(jīng)系統(tǒng)(EN)S—人類另一個腦(腸腦)功能不同程度的喪失或是完全癱瘓,因此我們完全可以稱之為腸腦的腦癱,這與神經(jīng)科中常見的腦癱、截癱實質(zhì)上是一致的。我們認(rèn)為慢性頑固性便秘是一種具有獨特病理學(xué)改變的器質(zhì)性疾病,外科手術(shù)治療也有著充分的理論基礎(chǔ)。4.2外科治療的有效性慢性頑固性便秘的外科治療始于1908年,由Abruthnot首先提出行全結(jié)腸切除、回腸與直腸吻合術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘,后來逐漸開展了全結(jié)腸切除,盲直腸吻合術(shù)及節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)等,從此便秘治療進人了外科手術(shù)的時代。至今全結(jié)腸切除、回直吻合仍然是治療慢性頑固性便秘的經(jīng)典術(shù)式,國內(nèi)外均有較多報道,術(shù)后功能改善率可達90%一100%’3一,,。在臨床工作中我們也驚訝的發(fā)現(xiàn),慢性頑固性便秘的患者術(shù)后,隨著便秘癥狀的改善,精神心理癥狀也可得到部分緩解,甚至痊愈。我們認(rèn)為,慢性頑固性便秘一旦確診,經(jīng)正規(guī)的中醫(yī)、西醫(yī)保守診治無效的,應(yīng)盡早地實施外科干預(yù)。并且精神癥狀越重,越要果斷早期手術(shù),只有這樣才能打斷“便秘、抑郁癥前*抑郁癥一精神分裂癥”這一惡性鏈條,拯救便秘患者于絕境!4.3外科治療存在的問題4.3.1極高的小腸粘連發(fā)生率由于全結(jié)腸切除、回腸與直腸吻合術(shù)手術(shù)方式須切除的腸段較多,使得手術(shù)過程相對復(fù)雜,手術(shù)時間長,創(chuàng)面大,損傷組織較多,既增加了手術(shù)風(fēng)險,又使術(shù)后并發(fā)癥相對較多,據(jù)報道粘連性腸梗阻是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約為7%一50%’--6,伙并且再手術(shù)率高。我們從臨床觀察及許多文獻報道均發(fā)現(xiàn)此類手術(shù)的腸梗阻發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于因其他疾病而行相同手術(shù)者’8〕,其中原因除粘連性腸梗阻外也包括便秘疾病本身諸多因素,具體機理不明。4.3.2頑固性腹瀉術(shù)后有頑固性腹瀉發(fā)生率約為30%「’--6,7一,此種頑固性腹瀉往往比頑固性便秘更難讓病人接受。結(jié)腸次全切除術(shù)療效與全結(jié)腸切除術(shù)療效相近,由于保留了更多的結(jié)腸和回盲瓣,術(shù)后腹瀉程度可明顯減輕。但是目前對于結(jié)腸次全切除術(shù)中,保留多少結(jié)腸并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),因此療效差異也很大。保留結(jié)腸過多便秘可能會復(fù)發(fā);保留過少則控便能力下降,可出現(xiàn)腹瀉或現(xiàn)肛門失禁[’”〕。4.3.3術(shù)后復(fù)發(fā)據(jù)報道約or%的病人術(shù)后便秘復(fù)發(fā)[’6一,7一,結(jié)腸節(jié)段性切除術(shù),如結(jié)腸部分切除術(shù)或左半結(jié)腸切除術(shù)等,理論上可以顯著減少頑固性腹瀉的發(fā)生率,但是實際工作中發(fā)現(xiàn)其療效較差。Perston報告成功率為38%,其中50%需要再次手術(shù)。其中原因我們認(rèn)為主要是:慢性頑固性便秘多為全結(jié)腸的病變,僅限于局部結(jié)腸的少,并且即使僅限于結(jié)腸,但術(shù)中如何準(zhǔn)確判斷病變節(jié)段也十分困難,若是未將有神經(jīng)病理改變的腸段完全切除,則術(shù)后便秘極易復(fù)發(fā)。4.3.4無窮的主訴便秘患者對各種不良刺激的耐受力顯著下降洲,具體表現(xiàn)為患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周疼痛傳入的下調(diào)功能減弱;而腸道對各種體外環(huán)境或生理性刺激的敏感性增高,即內(nèi)臟感知和內(nèi)臟一軀體投射區(qū)的改變,疼痛閡值的降低及疼痛放射區(qū)的擴大,同時伴有腦一腸軸雙向通路的調(diào)控紊亂與神經(jīng)免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)失衡。因此便秘術(shù)后患者往往極易主訴各種不適感,有時極小的不適也可被患者無限放大,臨床處理時常十分困難,也蘊藏著極大的醫(yī)患糾紛風(fēng)險。4.4選擇性結(jié)腸切除術(shù)在長期的外科探索中,我們對結(jié)腸次全切除術(shù)進行了改進,逐漸形成了一種新術(shù)式—選擇性結(jié)腸切除術(shù)。所謂選擇,指的并不僅僅是選擇保留的結(jié)直腸的長度,而是綜合患者的癥狀描述、結(jié)合鋇灌腸、結(jié)腸運輸實驗、排糞造影等影像學(xué)資料及術(shù)中對結(jié)腸形態(tài)學(xué)的觀察,加上對結(jié)腸觸診、指叩等來決定結(jié)腸的取舍。這一取舍包括了對結(jié)腸近端升結(jié)腸的取舍,也包括對結(jié)腸遠(yuǎn)端降乙直部的取舍,以及吻合口的設(shè)計。根據(jù)患者的不同情況分別采取升一直或盲一直等吻合。盡可能多地保留功能腸段,盡可能多地切除病變腸斷,在保證療效的前提下,減少術(shù)后頑固性腹瀉的發(fā)生。4.5中醫(yī)藥輔助治療必不可少我們認(rèn)為中醫(yī)中藥的輔助治療必不可少。從中醫(yī)角度來看,我們認(rèn)為瘓血和痰濕這兩類病理產(chǎn)物是導(dǎo)致患者陷人便秘與精神心理障礙惡性循環(huán)的主要原因。所謂“久病必有痕”、“離經(jīng)之血便為?！?癖血對人體的影響體現(xiàn)在:一方面癖血直接影響臟腑氣機的正常運行,導(dǎo)致氣機不暢,影響大腸傳導(dǎo),可致便秘;同時,根據(jù)疲血偏重于五臟中的何臟,則臨床較易見到該臟所主的情志變化,由此就容易解釋在便秘兼見情感障礙的患者中,其情感障礙之具體表現(xiàn)各不相同,喜、怒、憂、思、悲、恐、驚各有偏重。另一方面,癖血不去則新血難生,故血癖多兼見血虛的表現(xiàn),而血虛可導(dǎo)致便秘,導(dǎo)致心肝血虛、精神失治。痰與癖二者密切相關(guān),“痰阻則血難行,血痕則痰難化。痰滯日久,必致血癖;癖血內(nèi)阻,久必生痰。痰疲相關(guān)為病…”〔”」,古人認(rèn)為“怪病多痰”,且認(rèn)為“情志的異常刺激,可引起臟腑功能活動失調(diào),水液代謝發(fā)生障礙,而生痰病痰證。痰病痰證的出現(xiàn),又常表現(xiàn)出情志的異常改變?！缣涤舳鄳n等”訓(xùn)。我們從中醫(yī)藥在調(diào)理人體機能方面的獨特優(yōu)勢出發(fā),根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論制定出“理氣活血、通腑解郁”的治療大法,凡辨證為血疲便秘者,自擬升降桃紅四物湯(桔梗、升麻、積實(殼)、桃仁、紅花、當(dāng)歸身、白芍、川芍、生地等)為基本方,重用桃仁(309-609),另外根據(jù)病情酌加郁李仁、杏仁、益母草、丹參、香附、白芍等以養(yǎng)血活血化疲、潤腸通便、暢達氣機,恢復(fù)氣機升降平衡。此為治病求本,在通利大便的同時也能使其“血脈和利,精神乃居”(《靈樞·平人絕谷篇》),從而消除或緩解患者的神經(jīng)精神癥狀。而痰濕便秘,常用三子養(yǎng)親湯合溫膽湯為基礎(chǔ)方增減變化,同時考慮肺、脾、’腎三臟在水液代謝中的重要地位,隨癥酌加宣降肺氣,燥濕健脾、溫腎通陽之藥。若患者情志癥狀突出,可加柔肝舒肝的白芍、合歡皮、香附、生麥芽等。我們提倡在術(shù)后24小時之內(nèi)便早期應(yīng)用,并同時再配合針灸、理療等傳統(tǒng)方法。實踐證明,慢性頑固性便秘患者術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥輔助治療,綜合調(diào)理人體各方面機能,可有效促進患者術(shù)后早期恢復(fù)。特別是中醫(yī)藥輔助治療在便秘患者術(shù)后情志調(diào)理方面的特殊作用,可明顯提高患者對各種不良刺激的耐受力,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。