骨科

醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎【關(guān)鍵詞】 醫(yī)用臭氧；骨性關(guān)節(jié)炎；疼痛指數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。本院自2006年4月～2007年5月采用醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎126例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組共126例，男74例，女52例；年齡46～86(平均63.2)歲，病程6月～13年。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛或發(fā)僵，夜間疼痛明顯。早晨起床或坐起立時(shí)疼痛、發(fā)僵最明顯，活動(dòng)片刻可緩解，但活動(dòng)多時(shí)又加重。局部腫脹，部分患者關(guān)節(jié)腔有積液，活動(dòng)時(shí)部分患者可有骨摩擦音或骨摩擦感，行走活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響正常的生活或工作。經(jīng)Ｘ線檢查，關(guān)節(jié)面不平整，髁間隆起變尖，或脛骨或股骨內(nèi)外緣呈唇樣增生，或關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化等。檢查血沉、抗“O”等均正常。 1.2 治療方法 患者完善輔助檢查，排除膝關(guān)節(jié)穿刺禁忌癥，如血友病等凝血機(jī)制障礙者。常規(guī)患膝關(guān)節(jié)穿刺，如有關(guān)節(jié)積液者，給予抽液，用一次性注射器抽取濃度為40 μg/ml的醫(yī)用臭氧10～20 ml注入，穿刺處無(wú)菌輔料覆蓋并稍按壓10 min?；颊叨喔邢リP(guān)節(jié)脹感，無(wú)其他特殊不適，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)可感知膝關(guān)節(jié)充氣感。臥床1 h后可自由活動(dòng)。必要時(shí)重復(fù)注射，間隔時(shí)間為1 w，注射不應(yīng)超過(guò)3次。治療過(guò)程中應(yīng)注意無(wú)菌原則，防止醫(yī)源性感染。1.3 結(jié)果 所有患者均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)定疼痛強(qiáng)度，患者的平均VAS指數(shù)由治療前的6.8降為治療后的2.1。其中107例患者獲得了2～15月(平均10月)的隨訪，其中復(fù)發(fā)23例(復(fù)發(fā)率18.25%)，復(fù)發(fā)后的VAS指數(shù)亦較治療前為低，平均為4.8。其中18例復(fù)發(fā)患者給予再次醫(yī)用臭氧治療，VAS指數(shù)獲得顯著降低。2 討 論 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨的一種慢性退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，又稱(chēng)增生性關(guān)節(jié)炎。其主要病理變化為軟骨退行性改變和關(guān)節(jié)韌帶附著處骨質(zhì)增生形成骨贅，疼痛與關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞分泌過(guò)多的IL1、IL6有關(guān)〔1〕。其發(fā)病主要與年齡偏大、體型肥胖、氣候寒濕、遺傳因素、外傷受損等因素密切相關(guān)，主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、外形腫脹、畸形、行走不利和屈伸功能障礙。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，比氧氣具有更強(qiáng)的氧化和氧飽和作用，更易溶于血液和組織液中，為機(jī)體提供能量，通過(guò)氧飽和作用生成的復(fù)合物是機(jī)體的重要組成部分〔2〕。臭氧在一定濃度下具有免疫激活、調(diào)節(jié)作用〔3〕、激活抗氧化酶和清除自由基作用〔4〕，醫(yī)用臭氧近年來(lái)在臨床上被采用治療多種疾病。本組病例中，經(jīng)醫(yī)用臭氧治療后，疼痛癥狀明顯減輕，其治療機(jī)制可能為〔4〕：①滅活或抑制蛋白水解酶和炎性細(xì)胞因子，減輕炎癥；②誘導(dǎo)超氧化物歧化酶、谷胱甘肽超氧化物酶的產(chǎn)生，使間質(zhì)細(xì)胞和關(guān)節(jié)軟骨合成增多，刺激軟骨和纖維原細(xì)胞增殖，起到一定的修復(fù)作用；③抑制緩激肽的釋放和炎性介質(zhì)PGs的合成，可以減輕疼痛；④刺激細(xì)胞因子的釋放來(lái)中和局部的炎性介質(zhì)，如：IL1、IL2、IL15、TNF，減輕炎癥；⑤促進(jìn)免疫抑制因子的釋放，如：TGFβ1，IL10，抑制免疫性反應(yīng)；⑥止痛作用，Bocci 認(rèn)為臭氧注射時(shí)可產(chǎn)生“化學(xué)針灸”的作用，同時(shí)臭氧可以抑制無(wú)髓傷害感受器并通過(guò)刺激抑制性中間神經(jīng)元和釋放腦啡肽來(lái)激活抗傷害系統(tǒng)產(chǎn)生止痛效果〔5〕。⑦臭氧可以使內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，使血管舒張減輕局部組織缺氧，促進(jìn)炎癥的消退。文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射醫(yī)用臭氧治療與關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療相比，關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定總有效率無(wú)差異，但優(yōu)的例數(shù)較關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉組高〔6〕。在安全性方面，德國(guó)醫(yī)學(xué)界曾組織進(jìn)行了醫(yī)用臭氧治療后回顧性分析，副作用為十萬(wàn)分之七，未有傷殘、死亡報(bào)道〔4〕。所以醫(yī)用臭氧是一種安全、有效、簡(jiǎn)單的治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方法。一般認(rèn)為，醫(yī)用臭氧高濃度（30-70ug/ml）時(shí)可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，中等濃度（20-30ug/ml）時(shí)主要發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，低濃度（<20ug/ml）時(shí)主要發(fā)揮增加氧供的作用醫(yī)用臭氧與關(guān)節(jié)封閉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效對(duì)比分析【摘要】 目的 探討臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效。方法 按隨機(jī)分組方法將136例病例分成A、B兩組，各68例。A組為醫(yī)用臭氧組，采用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)內(nèi)注射；B組為封閉組。采用2％利多卡因加醋酸曲安奈德注射液關(guān)節(jié)內(nèi)封閉治療。結(jié)果 醫(yī)用臭氧組：治愈28例，顯效28例，好轉(zhuǎn)12例。6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率分別為6％、17％。封閉組：治愈16例，顯效25例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效9例，6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率分別為23％、42％。結(jié)論 醫(yī)用臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果明顯優(yōu)于膝關(guān)節(jié)封閉組，且復(fù)發(fā)率低，臭氧治療是治療老年退行性膝關(guān)節(jié)炎有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】 臭氧；骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)內(nèi)注射骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)炎中最常見(jiàn)的病因，膝骨性關(guān)節(jié)炎在老年人中最為常見(jiàn)，男女均可發(fā)病。膝骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種危害中老年人健康的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病后長(zhǎng)期疼痛，步行困難，嚴(yán)重影響人們的日常生活。近年來(lái)，國(guó)外已有多篇文章報(bào)道［1，2］：臭氧具有消炎、止痛的作用。由于人群預(yù)期壽命延長(zhǎng)，60歲以上的人群中50％在X線片上有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。其中35％～50％有臨床表現(xiàn)，75％以上的人群中80％有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀［3］。作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)臭氧治療術(shù)，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)應(yīng)用了臨床并取得了滿意的療效?，F(xiàn)將我院2005年9月～2006年10月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎136例報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 自2005年9月開(kāi)始采用臭氧治療技術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎68例，獲6個(gè)月以上隨訪。按就診順序分為A、B組，各68例。A組為醫(yī)用臭氧組，采用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)內(nèi)注射，其中男35例，女33例，年齡45～73歲，左膝32例，右膝36例，病程2個(gè)月～15年，平均2年；B組為封閉組，采用采用2％利多卡因加醋酸曲安奈德注射液膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射。其中男29例，女39例，年齡43～78歲，左膝31例，右膝37例，病程2個(gè)月～13年，平均1年6個(gè)月；膝骨性關(guān)節(jié)炎103例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎33例。主要癥狀膝關(guān)節(jié)呈間斷疼痛。疼痛的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)間隙疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。所有病例均通過(guò)X線平片、CT等影像檢查，并結(jié)合臨床診斷明確，均符合1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的OA分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查有明顯的OA體征。癥狀及體征：（1）就診前1個(gè)月大多時(shí)間有膝痛。（2）有晨僵，時(shí)間<30 min。（3）年齡>40歲，有骨摩擦音。（5）骨性膨大。1.2 治療方法 所有患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲約70°～90°，常規(guī)消毒后用2%利多卡因先行局部痛點(diǎn)注射，在局麻下用7號(hào)10 cm長(zhǎng)針以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方進(jìn)針入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)髕韌帶的任何一側(cè)緊貼髕骨下方向后進(jìn)針，A組：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自醫(yī)用臭氧發(fā)生器（CHY-11-B型，山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司制造），該發(fā)生器以醫(yī)用純氧為原料，將其與醫(yī)用氧氣瓶連接，注射前調(diào)節(jié)醫(yī)用純氧輸出量為4～5 L/min，調(diào)整O3輸出濃度40～50 μg／ml，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)約15 s后即可嗅到臭氧的氣味，用注射器收集O3。抽取濃度為40～50 μg／ml的醫(yī)用臭氧40 ml（注意不要用力抽吸注射器防止空氣混入），注射完畢后，囑患者保持關(guān)節(jié)放松，休息15 min左右，然后輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)，輕者治療1次，重者1周后可再次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射40 μg／ml的醫(yī)用臭氧20 ml。有關(guān)節(jié)積液時(shí)，先行抽吸積液。治療前仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，身體條件不允許或精神異常者；對(duì)臭氧過(guò)敏者、甲亢及G-6-PD 缺乏癥患者為禁忌證。共治療同膝1次注射43例，同膝2次注射18例，同膝3次注射7例。B組：治療前詢(xún)問(wèn)病史，排除有嚴(yán)重高血壓、糖尿病及藥物過(guò)敏史者。醋酸曲安奈德注射液選擇上海通用藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，劑量5 ml/瓶。膝關(guān)節(jié)封閉消毒選擇穿刺點(diǎn)基本與臭氧注射相同，用10 ml一次性注射器刺入關(guān)節(jié)腔。如有積液先抽盡后，緩慢注入2％利多卡因加醋酸曲安奈德混合液10 ml，注射藥物過(guò)程中，不應(yīng)有太大阻力。否則未注入關(guān)節(jié)腔，要及時(shí)調(diào)整穿刺方向。注射完畢后用無(wú)菌紗布包扎針眼，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)分鐘。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］ 痊愈：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，行走和站立自如。顯效：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，但行走過(guò)久或天氣變化時(shí)仍有疼痛。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改善。無(wú)效：臨床表現(xiàn)與治療前無(wú)明顯變化。2.2 治療結(jié)果 見(jiàn)表1、表2。 表1 兩組臨床療效對(duì)比表2 兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比 注:*χ2=13.1897，df=1，P＜0.01；**χ2=14.9977，df=1，P＜0.013 討論OA是中老年常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率高達(dá)80％。目前病因不明，可能與年齡增長(zhǎng)、遺傳、外傷及雌激素水平下降等多因素有關(guān)。骨性關(guān)節(jié)炎病變本質(zhì)首先是軟骨的損傷，關(guān)節(jié)軟骨缺損，病程繼續(xù)發(fā)展，累及整個(gè)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和滑膜的炎癥以及關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s。骨性關(guān)節(jié)炎治療的基本原則，首先是要緩解疼痛，能夠做到改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)延緩病程進(jìn)展也就是說(shuō)能夠保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進(jìn)程，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的［5，6］。傳統(tǒng)的治療骨性關(guān)節(jié)炎的方法通常是進(jìn)行教育，選擇合適的利于疾病恢復(fù)的職業(yè)，采用理療、控制體重、鍛煉、應(yīng)用輔助支具等方式。常用的藥物治療手段為：給予癥狀緩解藥物如對(duì)乙酰氨基酚，非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）等，癥狀較嚴(yán)重者關(guān)節(jié)局部注射甾體激素等。癥狀較重者就需要進(jìn)行關(guān)節(jié)清理或關(guān)節(jié)置換術(shù)。以上這些傳統(tǒng)療法基本可以做到使癥狀緩解、關(guān)節(jié)功能有所改善，在一定程度上提高生活質(zhì)量，但是這些傳統(tǒng)藥物治療方法在某種程度上卻加劇了軟骨的破壞，因?yàn)閱渭兲弁吹木徑鈺?huì)使患者盲目增加活動(dòng)量，不但不能延緩反而加速了疾病的進(jìn)程，同時(shí)還會(huì)給機(jī)體帶來(lái)新的損害［7］。臭氧（O3）是一種由三個(gè)氧原子組成的強(qiáng)氧化劑，常溫下半衰期約20 min，易分解和溶于水只能現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)，立即應(yīng)用，是一種淡藍(lán)色有特殊臭味的氣體，與O2相比O3比重大，該作用在瞬間完成沒(méi)有永久殘留。Richelmi等［1］報(bào)道，可以應(yīng)用醫(yī)用O3治療腰肌勞損、頸腰椎間盤(pán)突出，Gjonovic等［8，9］報(bào)道對(duì)肩關(guān)節(jié)囊損傷導(dǎo)致頑固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。結(jié)果67％的患者疼痛得到了很好的控制，而且關(guān)節(jié)功能也得到了恢復(fù)。Kotov［10］基于以上原理，給68例偏頭痛患者靜脈輸入濃度為1.2 μg／ml的臭氧化生理鹽水，治療后的3～5個(gè)月，58％的患者癥狀消失。癥狀即使復(fù)發(fā)，頭痛的程度也比以前減輕。本研究觀察醫(yī)用臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，以期為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎尋找較為理想的治療方案。醫(yī)用臭氧治療關(guān)節(jié)疾病的原理可能為：當(dāng)臭氧被注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔后，立即與關(guān)節(jié)滑液中的生化分子（如蛋白等）發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生ROS，LOPs（lipid oxidation productions），引起如下作用［2］：（1）滅活或抑制蛋白水解酶和炎性細(xì)胞因子，減輕炎癥。（2）誘導(dǎo)抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的產(chǎn)生。使間質(zhì)細(xì)胞和關(guān)節(jié)軟骨合成增多。刺激軟骨和纖維原細(xì)胞增殖，起到一定的修復(fù)作用。（3）抑制緩激肽的釋放和抑制炎性介質(zhì)PGs的合成，可以減輕疼痛（刺激細(xì)胞因子釋放來(lái)中和局部的炎性介質(zhì)，如：IL-1、IL-12、IL-15、TNF減輕炎癥）。（4）促進(jìn)免疫抑制因子的釋放（如TGF-β1，IL-10），抑制免疫性反應(yīng)。國(guó)外實(shí)驗(yàn)研究顯示［11］:O3具有氧化蛋白多糖的作用，蛋白多糖帶正電荷可吸引負(fù)電荷有增加正電荷的特性。抗炎作用：O3刺激氧化酶過(guò)度表達(dá)中和炎癥反映，中和過(guò)量產(chǎn)生的氧化物。拮抗炎癥中的免因子的釋放，擴(kuò)張血管。鎮(zhèn)痛作用：注射后直接作用于神經(jīng)束梢并抑制中間神經(jīng)原的釋放及腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用［12］。醫(yī)用臭氧具有安全、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、多作用的特點(diǎn)，臭氧治療術(shù)是近年來(lái)新興的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，因此，臭氧治療是治療老年退行性膝關(guān)節(jié)炎有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。臭氧治療應(yīng)用于臨床在國(guó)內(nèi)剛剛起步，相信隨著研究的增加和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面將會(huì)有更大的突破。

我院在荊州市率先開(kāi)展椎間孔鏡治療椎間盤(pán)突出癥，取得了良好的效果。開(kāi)展一年來(lái)，完成200余例。 椎間孔鏡技術(shù)是應(yīng)用醫(yī)用內(nèi)窺鏡在患者局部麻醉、意識(shí)清醒的形勢(shì)下，通過(guò)微小的組織創(chuàng)傷，側(cè)路經(jīng)椎間孔安全三角區(qū)利用環(huán)踞打磨小關(guān)節(jié)突，突破纖維環(huán)進(jìn)入椎間盤(pán)建立一個(gè)摘取髓核的工作通道，然后利用細(xì)小的髓核鉗和雙極射頻的可彎曲電極在可視下進(jìn)行盤(pán)內(nèi)及突出髓核摘取和消融（腰5骶1中央型突出須通過(guò)后路咬除椎板和黃韌帶通過(guò)椎板間隙進(jìn)入椎間盤(pán)摘取髓核）從而達(dá)到治療椎間盤(pán)突出的目的，這一技術(shù)的出現(xiàn)使得椎間盤(pán)突出癥的實(shí)質(zhì)性治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。經(jīng)過(guò)了數(shù)千例TESSYS椎間孔鏡技術(shù)的臨床操作實(shí)踐驗(yàn)證后，在2011年對(duì)椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)提出了革命性的改進(jìn)升級(jí)意見(jiàn)，創(chuàng)新地提出了突出靶點(diǎn)準(zhǔn)確入路和后路椎板間隙入路摘取突出的技術(shù)理念，這一巨大技術(shù)突破在使椎間孔鏡手術(shù)中周?chē)M織創(chuàng)傷更小、解決突出問(wèn)題更直接的同時(shí)，大大降低了臨床醫(yī)生的技術(shù)學(xué)習(xí)難度，使得椎間孔鏡技術(shù)更容易被掌握；而且他還將具有消炎、殺菌、使髓核氧化脫水等優(yōu)勢(shì)的臭氧結(jié)合在術(shù)中應(yīng)用，這一做法不僅優(yōu)勢(shì)性地解決了纖維環(huán)無(wú)法修復(fù)而導(dǎo)致液狀髓核再次溢出的難題，同時(shí)還避免了取出正常髓核而影響脊柱穩(wěn)定性的技術(shù)弊端，使得椎間盤(pán)突出癥的遠(yuǎn)期治愈率達(dá)到了95%以上，為此各國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家將椎間孔鏡突出靶點(diǎn)摘取與盤(pán)內(nèi)外臭氧注射組合的Target Wang技術(shù)稱(chēng)為“椎間盤(pán)突出癥的終極療法”與“黃金治療標(biāo)準(zhǔn)”。

荊州市第二人民醫(yī)院骨二科荊州市脊柱微創(chuàng)中心科室簡(jiǎn)介荊州市第二人民醫(yī)院是荊州市百年老院，骨外科是荊州市重點(diǎn)專(zhuān)科，經(jīng)過(guò)四十余年的專(zhuān)科建設(shè)，現(xiàn)已頗具規(guī)模，在荊州市及周邊地區(qū)享有較高聲譽(yù)。該科專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量雄厚，現(xiàn)有主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師5人，主治醫(yī)師6人，碩士研究生5人，開(kāi)放床位110張。骨科現(xiàn)分為關(guān)節(jié)外科（骨一科）、脊柱外科（骨二科）、手外科。骨二科是以脊柱疾病為主的專(zhuān)科、包括頸腰椎間盤(pán)疾病、脊柱外傷、腫瘤的治療。配備有射頻臭氧治療儀、臭氧治療儀、后路椎間盤(pán)鏡、椎間孔鏡，構(gòu)成了完備的椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療體系。微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥三千余例。骨二科同時(shí)開(kāi)展四肢、骨盆的、關(guān)節(jié)外傷及疾病的治療。椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥是最為常見(jiàn)的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。椎間盤(pán)突出簡(jiǎn)介一、正常椎間盤(pán)二、椎間盤(pán)膨出三、椎間盤(pán)突出四、椎間盤(pán)脫出椎間盤(pán)突出的檢查手段MRICTX—光片：正側(cè)位、動(dòng)力位。電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用 。椎管造影、椎間盤(pán)造影的檢查。椎間盤(pán)突出治療體系階梯治療方案：一、無(wú)創(chuàng)治療：牽引、理療、中藥、西藥推拿和按摩二、微創(chuàng)治療：（一）射頻、臭氧、髓核化學(xué)溶解法及椎管內(nèi)注 射等方法。（二）椎間盤(pán)后路鏡、椎間孔鏡。三、椎間盤(pán)手術(shù)治療。（一）單純開(kāi)窗減壓術(shù)、髓核摘除術(shù)。（二）髓核摘除術(shù)+內(nèi)固定術(shù)（融合器、釘棒等）（三）髓核摘除術(shù)+人工椎間盤(pán)置換術(shù)。牽引治療根據(jù)牽引的大小和作用時(shí)間的長(zhǎng)短，可將牽引分為快速牽引（rapid traction）和慢速牽引（slow traction）。 牽引力通常以自身體重的一半作為起始牽引重量，根據(jù)情況逐步增加，最多可加至相當(dāng)于患者體重。以間斷性牽引為主，每次牽引持續(xù) 20-30min，每日牽引 1-2次，15-20天為一療程。 快速牽引：三維正脊。牽引治療原理根據(jù)研究表明，腰椎間隙在牽引后較牽引前增寬1.5～2.5mm，椎間隙的增寬可使其內(nèi)成為負(fù)壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開(kāi)，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓。牽引還可使腰椎得到充分的休息，減少運(yùn)動(dòng)的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力 新型牽引方法SDS非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng) (Non--SurgicalSpinalDecompressionSystem)非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)適用于膨出型和突出型腰椎間盤(pán)突出癥、椎間盤(pán)退行性病變、小關(guān)節(jié)綜合征、坐骨神經(jīng)痛、椎間盤(pán)介入治療和椎間盤(pán)術(shù)后的康復(fù)治療、椎間盤(pán)源性疼痛的預(yù)防和治療 。椎間盤(pán)突出射頻消融術(shù) 椎間盤(pán)突出射頻（radiofrequency RF）治療技術(shù)是通過(guò)特定穿刺導(dǎo)針精確輸出超高頻電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或使椎間盤(pán)髓核消融萎縮作用，從而治療椎間盤(pán)突出的技術(shù)，因此被又稱(chēng)之為“椎間盤(pán)突出射頻熱凝”或“椎間盤(pán)突出射頻消融 射頻治療治療過(guò)程是在C型臂引導(dǎo)下精確定位，在數(shù)字減影下進(jìn)行時(shí)時(shí)檢測(cè)，直接作用在病變的椎間盤(pán)上，數(shù)據(jù)精確到1mm以下，全程操作可視，不會(huì)傷及周?chē)５慕M織器官及神經(jīng)，射頻溫度可控，確保了治療前后的安全，不感染，不存在熱損傷 .穿刺針僅有0.7毫米（和輸液針頭一樣細(xì)），不開(kāi)刀，無(wú)出血，術(shù)后不影響脊柱的穩(wěn)定性，危險(xiǎn)小，恢復(fù)快 .射頻及臭氧治療椎間盤(pán)手術(shù)模型臭氧治療治療椎間盤(pán)突出癥作用機(jī)制主要有 ： (1)強(qiáng)氧化作用，具有瞬間強(qiáng)氧化性，隨后還原成02，變成穩(wěn)定狀態(tài)。臭氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖大分子聚合物，使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時(shí)間的延長(zhǎng)髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫消失，而對(duì)纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)無(wú)任何損傷 。臭氧治療機(jī)制(2)抗炎作用，可通過(guò)刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物(reactive oxidative species，ROS)，刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子IL一1、IL一2、IL一8、IL一15、干擾素一a、腫瘤壞死因子一a和(或)免疫抑制因子如IL一10、TGF—p1釋放，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放N0及血小板源性生長(zhǎng)因子(Platelet-derived growth factor，PDGF)等引起血管擴(kuò)張，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用；對(duì)突出髓核引起的神經(jīng)根化學(xué)性炎癥及免疫性炎癥，具有消炎作用 臭氧治療機(jī)制3)鎮(zhèn)痛作用，可通過(guò)抑制前列腺素的合成、緩激肽及致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可對(duì)患者的神經(jīng)根性疼痛得到立刻緩解。臭氧消融術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥具有安全、有效、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床實(shí)踐中如果能夠做到診斷準(zhǔn)確，病例選擇適宜，就可以獲得優(yōu)良的療效。深受醫(yī)患雙方的歡迎和接受，顯示出微創(chuàng)手術(shù)良好的發(fā)展前景。 臭氧治療優(yōu)點(diǎn)該治療技術(shù)不傷髓核周?chē)纳窠?jīng)和組織、多余臭氧分子30分鐘后變成氧氣被身體吸收。不傷身體、無(wú)體內(nèi)殘留，是綠色療法，消融后的髓核組織被身體吸收不再?gòu)?fù)發(fā)。是目前最安全、效果最好，對(duì)人體損傷最小，治療最徹底的技術(shù) 。椎間盤(pán)鏡（后路椎間盤(pán)鏡）椎間盤(pán)鏡(Micro Endo Disc System)是目前國(guó)際上較先進(jìn)的其中一種脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)方式。該系統(tǒng)將先進(jìn)的科技和臨床完美結(jié)合，為患者提供了一種損傷低、療程短、安全可靠的治療方法?？沙ネ怀龅乃韬私M織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而獲得根治的療效。本系統(tǒng)具有高度清晰的觀察性能、靈活穩(wěn)定的固定裝置和精心設(shè)計(jì)的手術(shù)器械，便于醫(yī)生順利、高效地開(kāi)展治療?，F(xiàn)在，不僅可以治療腰椎間盤(pán)突出癥，還可以治療側(cè)隱窩狹窄、中央管狹窄等腰椎管狹窄癥 。椎間盤(pán)鏡的優(yōu)點(diǎn) 適應(yīng)癥廣，可治療腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄癥。 傷口小(約1.5cm)、組織損傷少、出血少，手術(shù)時(shí)間短 。安全性能高，鏡下放大60倍，可清晰分辨鏡下組織，避免神經(jīng)根損傷 術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快，可進(jìn)行門(mén)診手術(shù) 、患者接受程度高 。綜合治療費(fèi)用降低。高清晰視野，便于處理易于忽略的病變 椎間孔鏡？！是否手術(shù)的問(wèn)題原則：盡量不手術(shù)。87%－92%的病人可以不手術(shù)。（1）有馬尾神經(jīng)癥狀；（2）系統(tǒng)保守治療三個(gè)月以上，癥狀仍不消失，或反復(fù)發(fā)作；（3）癥狀嚴(yán)重地影響了日常生活和工作?？梢钥紤]手術(shù)治療 椎間盤(pán)的手術(shù)治療椎間盤(pán)手術(shù)治療。（一）單純開(kāi)窗減壓術(shù)、髓核摘除術(shù)。（二）髓核摘除術(shù)+內(nèi)固定術(shù)（融合器、釘棒等）（三）髓核摘除術(shù)+人工椎間盤(pán)置換術(shù)。 *應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的認(rèn)識(shí)、習(xí)慣、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的條件、病人的身體狀況、病情、經(jīng)濟(jì)能力所決定。椎間盤(pán)突出癥的病因腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。 腰姿不當(dāng)，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出 突然負(fù)重，在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出 腰部外傷，急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu) ，而促使已退變的髓核突出。職業(yè)因素，如汽車(chē)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤(pán)突出 椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療康復(fù)與治療從廣義上來(lái)講，康復(fù)就是治療，而我們通常認(rèn)為的治療則應(yīng)是康復(fù)的一部分?？祻?fù)的目的：最大限度地恢復(fù)病人的生活自理能力，使其重返家庭和工作崗位，治療的重點(diǎn)：則是如何解決臨床癥狀。所以我們今天講腰椎間盤(pán)突出的康復(fù)治療則包括了一般意義上的治療 腰椎間盤(pán)突出的系統(tǒng)康復(fù)治療（一）、是解除癥狀（治療）（二）、是爭(zhēng)取不再?gòu)?fù)發(fā)、回歸社會(huì) （康復(fù)訓(xùn)練）解除癥狀的方法①制動(dòng)：主要是臥床，特別是急性發(fā)作期，臥床時(shí)套間1套間2和套間3之中的壓力急劇下降，最大限度地避免了神經(jīng)根受到進(jìn)一步的激惹。③理療：主要有電療法（低頻、中頻、高頻）、紅外線療法、蠟療法、磁療法等。主要作用是消除除局部肌肉炎癥，緩解肌肉痙攣，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛及減輕間盤(pán)壓力的作用 ②藥物：一類(lèi)藥物是激素類(lèi)藥物，如地塞米松，用于消除神經(jīng)根的炎癥。第二類(lèi)是是脫水劑，如甘露醇，用于消除神經(jīng)根的炎性水腫。第三類(lèi)是非甾體類(lèi)的抗炎藥，如芬必得，用于消炎鎮(zhèn)痛。第四類(lèi)解痙劑，如氯唑沙宗片，用于解痙鎮(zhèn)痛。第五類(lèi)是抗焦慮藥，如安定，用于鎮(zhèn)靜，提高病人對(duì)疼痛的耐受閾值?？祻?fù)牽引通過(guò)拉寬椎間隙，產(chǎn)生負(fù)壓，促使突出的髓核從套間3向套間2回縮；通過(guò)牽引使后縱韌帶張力增加，使突出的髓核從套間3向套間2回縮的作用；通過(guò)糾正腰椎小關(guān)節(jié)病理性?xún)A斜，達(dá)到增加椎管和神經(jīng)根管容積的作用，促使“距離”的產(chǎn)生。拉壓整復(fù)療法：是臨床上非常有效的保守療法中的一種，它不是一個(gè)手段，而是一套方法，集抗炎利水、臥床制動(dòng)、治脊整復(fù)、局部封閉、骶管療法、理療、推拿為一體序貫療法，最大的優(yōu)點(diǎn)是：在整復(fù)過(guò)程中，是集縱向牽引力、垂直壓力、斜向上30-45度角的拉力的復(fù)合力，可最大限度地改變突出物與神經(jīng)根之間的位置，瞬間使癥狀消失。手法推拿按摩緩解肌肉痙攣、促進(jìn)炎癥吸收，減少兩側(cè)肌肉力量不平衡給腰椎帶來(lái)的剪力；按壓類(lèi)和斜扳類(lèi)手法，糾正脊柱偏歪和椎小關(guān)節(jié)紊亂，改變突出物與神經(jīng)根之間的位置關(guān)系。 針灸、小針刀針灸：主要穴位有腰部夾脊穴，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，主要作用是抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣 小針刀療法：通過(guò)松解勞損和痙攣的肌群和韌帶，恢復(fù)脊柱力學(xué)關(guān)系，降低椎間盤(pán)所受到的剪力作用，從而減輕神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀。 封閉治療封閉（經(jīng)皮阻滯療法）：封閉部位：硬膜外腔、椎旁、椎小關(guān)節(jié)、骶管硬膜外等。硬外腔和骶管注射常用藥物：地塞米松、利多卡因、B1、B12，主要作用為消炎、利水、鎮(zhèn)痛和液體剝離，促進(jìn)“距離”的出現(xiàn) 康復(fù)訓(xùn)練目的：預(yù)防復(fù)發(fā)，增加病人的自理能力，提高病人生存及生活質(zhì)量 。腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（1）立位蛹動(dòng)訓(xùn)練；（2）仰臥位屈膝屈髖訓(xùn)練；（3）游泳練習(xí)。腰背肌訓(xùn)練法 （1）橋式運(yùn)動(dòng)，雙橋、單橋，做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。（2）俯臥位，雙手自然放在體側(cè)，下半身不動(dòng)，讓病人努力抬起上半身。（3）俯臥位，雙手放在額下，在伸膝狀態(tài)下交替過(guò)度伸展髖關(guān)節(jié)。（4）燕飛狀態(tài)下做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng) 腹肌訓(xùn)練法 （1）仰臥位，伸直雙下肢，將雙腳放在一個(gè)和床面成30度角的平臺(tái)上，靜立；然后輪流做單側(cè)下肢屈膝屈髖動(dòng)作及輪流做單側(cè)下肢的伸膝屈髖動(dòng)作；然后做雙下肢同時(shí)伸膝屈髖動(dòng)作；然后在屈膝屈髖位，做軀干由仰臥位向坐位訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行。（2）仰臥位，患者雙手抱頭，雙下肢伸展足尖向下，在此狀態(tài)下雙下肢抬高10度，持續(xù)10秒；在上一個(gè)姿勢(shì)基礎(chǔ)上，治療師將患者雙腳固定，病人上身緩慢抬起，然后停在60度角的狀態(tài)上 恢復(fù)腰椎生理曲度的訓(xùn)練方法 （1）自動(dòng)牽引式動(dòng)作：選擇一個(gè)直徑為20－25CM左右的半圓型墊子（軟硬適中），置于腰部，然后最大程度地放松腰部肌肉，每天1－2小時(shí)。（2）爬行訓(xùn)練。（3）倒走訓(xùn)練。（4）將腳掌墊高時(shí)行走訓(xùn)練。日常工作習(xí)慣的對(duì)與錯(cuò) 1）椅子坐位時(shí)：對(duì)——椅子要有靠背；后背與椅子背靠緊；膝髖關(guān)節(jié)處于90度屈曲位。錯(cuò)——沒(méi)有靠背的椅子；將體重放在腰骶位，上身處于半仰臥位。（2）寫(xiě)字時(shí)：對(duì)——軀干的前屈不能靠脊柱而要靠髖關(guān)節(jié)，保持脊柱的伸展位，桌子要選用靠前臂支持適于作業(yè)的。錯(cuò)——脊柱前屈，壓迫胸部和腹部，頭前屈位；桌子過(guò)低。（3）需彎腰低頭作業(yè)時(shí)：對(duì)——側(cè)腳略向后退，用兩腳保持身體平衡，屈膝屈髖。錯(cuò)——兩足并立，軀干前屈，不屈膝狀態(tài)。（4）拾重物：對(duì)——屈膝屈髖下蹲位將物體拾起。錯(cuò)——不屈膝狀態(tài)下，彎腰將物體拾起。（5）搬運(yùn)重物時(shí)：對(duì)——將重物和上體的負(fù)荷落下兩腳之間，保持脊柱伸直，最好是兩手平均拿同等重量的物體。錯(cuò)——把重物拿在前方端著走；用一側(cè)手提重物引起左右不平衡。（6）長(zhǎng)時(shí)間立位工作時(shí)：對(duì)——需長(zhǎng)期立位工作的工種，可以將一側(cè)腳放在一個(gè)小臺(tái)上，雙側(cè)交替進(jìn)行。錯(cuò)——兩足并立，長(zhǎng)時(shí)間這個(gè)體位可使髂腰肌緊張，增加間盤(pán)壓力 （7）上肢向前方頭向上伸展位作業(yè)時(shí)：對(duì)——利用臺(tái)階，使雙臂在目高以下水平作業(yè)。錯(cuò)——把上肢往頭上或伸向前方遠(yuǎn)處，用腳尖固定肢體。（8）貨物裝載作業(yè)時(shí)：對(duì)——使用平臺(tái)，使脊柱處于中立位，使肩高于 工作所需的位置。錯(cuò)——高舉貨物脊柱伸展時(shí)貨物重承擔(dān)于腰骶部。（9）倒換貨物時(shí)：對(duì)——移動(dòng)腳步。錯(cuò)——扭轉(zhuǎn)軀干 相關(guān)問(wèn)題1、年齡問(wèn)題：椎間盤(pán)突出癥的病人好發(fā)年齡為20－45歲的青壯年人，原因：一是這個(gè)年齡段的人從事體力勞動(dòng)的機(jī)會(huì)多，腰椎受傷的機(jī)會(huì)就多。二是超過(guò)這個(gè)年齡段的人髓核脫水變小，從而產(chǎn)生癥狀的機(jī)會(huì)也會(huì)變小。2、吸煙：長(zhǎng)期吸煙的人椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生率明顯高于不吸煙的人，吸煙人長(zhǎng)期咳嗽導(dǎo)致腹腔壓力增加（套間1內(nèi)），腹腔會(huì)將此壓力傳導(dǎo)到纖維環(huán)前部，導(dǎo)致間盤(pán)內(nèi)的壓力增加（套間2內(nèi)）。吸煙可導(dǎo)致血液流變學(xué)的變化，使椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)不足，加重退變的產(chǎn)生 3、心理因素：心理因素對(duì)疾病本身的影響不大，但對(duì)疼痛的影響很大 椎間盤(pán)突出與影像改變問(wèn)題傳統(tǒng)的說(shuō)法： 若X線表現(xiàn)椎間隙變窄、脊柱側(cè)彎，可以幫助診斷，不能確定診斷，且沒(méi)有上述改變也不能排除腰間盤(pán)突出的診斷。CT、MRI和椎間盤(pán)造影：能明確診斷腰椎間盤(pán)突出，但不能診斷出腰間盤(pán)突出癥。所以影像學(xué)的改變只能作為重要的參考依據(jù)，不能作診斷的唯一依據(jù)。調(diào)查顯示，腰椎間盤(pán)突出癥的病人癥狀消失與否與CT影像學(xué)的改變相關(guān)性不大 4、骨質(zhì)增生問(wèn)題：骨質(zhì)增生是因?yàn)轫g帶附著點(diǎn)受力過(guò)大引起的，在腰椎部位多發(fā)生在側(cè)緣和前緣，增生組織不累及椎管內(nèi)容物，所以不產(chǎn)生癥狀。嚴(yán)重的椎體骨質(zhì)增生不僅不產(chǎn)生癥狀，還會(huì)減輕癥狀。5、椎間不穩(wěn)問(wèn)題：因?yàn)榧∪夂晚g帶的勞損與力量下降，對(duì)椎間盤(pán)產(chǎn)生剪力和研磨力，將神經(jīng)根的相鄰組織推向神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀。是產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的主要原因 ？6、診斷泛濫問(wèn)題：很?chē)?yán)重的一個(gè)問(wèn)題。7、還納學(xué)說(shuō)：所謂還納只是理論上存在的 9、恢復(fù)生理曲度：腰椎生理曲度消失后，腰部肌肉受力的均衡性會(huì)被破壞，前縱韌帶和后縱韌帶的緊張度發(fā)生改變，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)就會(huì)出現(xiàn)椎間不穩(wěn)，從而引發(fā)癥狀。倒走和爬行是鍛煉腰背肌和改變腰椎生理曲度的有效方式。游泳是鍛煉腰背肌力量和脊椎柔韌度的有效方法，值得推廣。10、硬板床問(wèn)題：一是為什么腰間盤(pán)突出的病人要臥硬板床，二是什么是硬板床。11、腰圍問(wèn)題：在急性期需要使用，主要作用減輕腰部肌肉在行走和站立時(shí)的用力，從而減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力。不宜長(zhǎng)期佩帶，尤其是恢復(fù)期病人 謝謝大家