神經外科

楊欣剛 安海龍 劉海龍 仲曉軍（武警浙江省總隊醫(yī)院 嘉興 314000）【關鍵詞】顯微外科 手術入路 垂體瘤【中國圖書分類號】R616.2 R739.41隨著顯微神經外科技術的提高以及神經影像診斷技術的發(fā)展，經蝶竇入路手術切除垂體瘤已廣泛應用于臨床，其手術入路方便、安全、創(chuàng)傷小，患者恢復快。我院自2005年4月～2007年6月在顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤23例，療效滿意。1 臨床資料1.1 一般資料 本組23例，男8例，女15例，年齡17歲～75歲，平均32歲，病程3個月至2年，平均1O個月。單側或雙側視力下降伴顳側視野缺損18例；內分泌功能障礙16例，其中月經紊亂、閉經10例，肢端肥大4例，性功能下降2例；頭痛等顱高壓表現(xiàn)6例。所有患者均行鞍區(qū)冠狀CT掃描和MRI檢查以明確腫瘤大小及侵襲部位。本組腫瘤直徑為1.0cm～3.0cm。激素及病理檢查：本組病例中，PRL腺瘤10例，GH腺瘤4例，ACTH腺瘤2例，無功能腺瘤7例。1.2 適應證 (1)垂體微腺瘤；(2)大型垂體腺瘤，但腫瘤主體位于鞍內并向蝶竇內侵犯；(3)大型垂體腺瘤，瘤體主要位于鞍內，鞍上擴展部分不呈啞鈴形，腫瘤未向鞍旁擴展[1]。1.3 禁忌證 (1)鼻腔炎癥；(2)蝶竇氣化不良；(3)腫瘤向鞍上呈啞鈴狀擴展；(4)腫瘤向鞍旁、鞍后或向前顱窩擴展。⑸ 鼻孔較小或鼻內解剖結構明顯異常，有蝶竇炎。⑹腫瘤直徑大于5.0 cm。⑺影像學檢查示腫瘤質地堅韌，血運豐富者。⑻ 有凝血機制障礙或其他嚴重疾病者。1．4 手術方法 (1)清潔鼻腔。(2) 選擇入路鼻腔。為便于操作，通常選擇右側鼻腔。(3)將擴鼻器插入鼻孔，擴張后從垂直板根部折斷鼻中隔推向對側，找到蝶竇開口鑿除蝶竇前壁約1.5cm×1.5cm，剝離蝶竇粘膜，可見鞍底骨質及鞍底硬膜，試行穿刺，證實為非動脈瘤后，電灼鞍底硬腦膜，切開硬膜，腫瘤一般呈灰白色，質軟膠凍狀，用刮匙即可切除腫瘤，鞍內腫瘤切除后可見鞍底有輕度下陷。(4)顯微鏡下注意辨認腫瘤與垂體組織，用垂體瘤鉗、刮匙及細吸引器小心謹慎地沿腫瘤四周之界限逐漸清除鞍內腫瘤。對于突人鞍上的腫瘤組織在鞍內切除后，適當增加顱內壓，使鞍內腫瘤組織向下塌陷，方可切除充分。術中注意千萬不能損傷鞍膈。⑸瘤床充分止血。腫瘤切除后鞍內用止血紗布或明膠海綿填塞止血。為防止術后出現(xiàn)腦脊液漏，用明膠海綿輔以醫(yī)用生物膠封閉蝶竇。⑹ 復位鼻中隔軟骨和粘膜，用膨脹止血海綿填塞鼻腔[2]，保留后鼻孔通暢。此種手術入路不用剝離鼻粘膜，擴鼻器直接掰斷鼻中隔，直接到達蝶竇前壁，簡化了手術步驟，術后鼻中隔穿孔的概率大大減少，且術后鞍內蝶竇內明膠海綿填塞，無須修補鞍底，進一步縮短了手術時間。1.5 結果 23例病人術后癥狀均有不同程度恢復，18例視力下降患者中，12例恢復正常，6例視力好轉；16例內分泌功能障礙，9例月經恢復，1例性功能有改善，2例肢端肥大者有所減輕。臨床復查激素水平13例恢復正常，3例有所下降。3個月后復查MRI，20例全切除，3例大部分切除。2 討論2.1 手術方法和技巧 (1)手術前仔細閱讀MRI片，研究蝶竇的大小、分隔的形態(tài)和偏斜程度，鞍底在蝶竇內的位置，以及兩側頸內動脈海綿竇段的間距，確保術中定位準確。(2)掌握好中線：將擴張器插入蝶竇前壁擴張后，必須找到蝶嵴并將其置于術野中間。但在個別病例，由于蝶竇前壁的骨質缺如，菲薄或術者在擴張時用力過大，而使擴張器前端過度超越中線，直接抵達到對側海綿竇前壁，將其當作蝶竇前壁或鞍底鑿除，極易損傷海綿竇內的頸內動脈，海綿竇骨性前壁往往有一定坡度，有時可見到頸內動脈骨性壓跡和三叉神經壓跡，而鞍底比較平整，特別在大型腺瘤，骨質菲薄或破壞，用鈍性器械輕輕觸擊，即有陷入或破裂，兩者比較容易鑒別[3]。(3)保留鼻中隔粘膜不切除，避免鼻粘膜萎縮及鼻中隔穿孔。(4) 刮除腫瘤時，先行刮除后方及兩側，如果前方，易造成鞍膈下陷，腦脊液外漏影響手術效果。⑸切除腫瘤時采用不同口徑刮匙，由淺到深，反復刮除，層層推進，避免一次性刮除造成副損傷。如腫瘤向鞍上方向發(fā)展，術中鞍上部分下塌程度不滿意，可利用麻醉呼吸機增加胸腔內壓力，從而增加顱內壓力，有助于鞍上部分向鞍內塌陷，一般屏氣約15秒左右。⑹術中海綿間竇損傷出血應避免用電凝止血，采用明膠海綿壓迫止血，效果明顯[4]。⑺應用明膠海綿和醫(yī)用生物膠采用“三明治”法填塞鞍底，效果良好。即：手術結束后，內層用浸醫(yī)用生物膠的明膠海綿平鋪于鞍底，中間層單純填塞明膠海綿，外層填塞物和方法同內層。此方法優(yōu)點是內層浸生物膠可以黏附于鞍底，既預防腦脊液漏，也可以因浸生物膠后明膠海綿硬化可阻止鞍內填塞物突人鞍上。中間層稍厚不用生物膠可良好膨脹從而有利于鞍內止血，外層起到加固作用[5]。2.2 手術優(yōu)缺點 優(yōu)點：⑴可以完全切除質地柔軟而且不向海綿竇兩側生長的腫瘤，尤其切除微腺瘤時，可避免傳統(tǒng)經額下入路造成垂體柄損傷的可能。⑵ 副損傷小，術中經鼻孔直達蝶竇，手術路徑短，術中只需鈍性分離部分粘膜及打開蝶竇即可切除腫瘤，避免了經顱手術時對額葉、視神經、嗅神經等腦組織的過度牽拉，引起腦水腫、腦梗死、腦挫傷、腦內血腫等并發(fā)癥[6]，而且不易傷及丘腦下部，減少了尿崩及精神癥狀等并發(fā)癥。⑶不切除鼻小柱，減少了手術創(chuàng)傷，不需切除梨狀孔下緣和前鼻棘，避免了上齒槽神經的損傷[7]。⑷患者術后康復快，降低了手術治療費用，病人術前無特殊準備，術后無需特殊處理，術后第二天即可下床活動及進食，甚至第一天就能起床活動。本組平均住院日7天，平均住院日縮短了3—4天。⑸手術出血少；使傳統(tǒng)的冠狀切口經額下入路的出血量從50ml減少到2ml～10ml。缺點：⑴如果腫瘤過大或術中出血洶涌或腫瘤質地韌，腫瘤切除則不滿意。⑵ 難以觀察到一些不能直視的解剖結構。⑶ 手術空間相對狹小，需使用專用手術器械。⑷ 與經顱入路相比，術后易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。總之，顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤是一種安全有效的方法[8]，由于操作空間狹小，要求術者對相關的解剖結構有充分的認識，且有豐富的顯微外科手術經驗，能正確掌握手術適應證和禁忌證，以保證手術效果，及時正確處理并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I】[1] 曹永勝，樊友武，朱 林 等．經單鼻孔顯微鏡下切除垂體腺瘤26例手術分析，安徽醫(yī)藥雜志，2006，10（5）：358[2] 王新剛.鼻腔填塞中應用膨脹止血海綿與凡士林油紗條療效對比，中國醫(yī)學理論與實踐，2005，15（11）：1673[3]魏少波．經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤，臨床外科雜志，2004，12：204[4] 劉希光，李愛民，陳 軍 等. 經單側鼻孔—蝶竇入路顯微切除垂體瘤，現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學雜志，2006，14（4）：399[5] 段國慶，陳小兵，丁炳謙 等.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤46例，廣東醫(yī)學，2007，28（3）：438[6] 楊柏林，程毓華，王 歡 等．顯微手術治療腦膠質瘤81例療效分析．武警醫(yī)學， 2004，15（12）：926[7] 趙學俊，郭艷，楊金慶 等. 單鼻孔經蝶竇直接入路垂體瘤切除術53例.河南外科學雜志，2006，12（3）：64[8] 張云高，武文明，何志剛 等. 自發(fā)性持續(xù)性腦脊液鼻漏13例，武警醫(yī)學，2006，17（10）：795

對于需要手術開顱的患者，骨瓣及骨折片在常規(guī)情況大部分能復位，術中應用顱骨鎖及鈦連接片避免了因使用醫(yī)用膠、絲線或鋼絲復位后骨瓣浮動、外傷導致的碎骨片二次顱骨修補、以及顱骨不平整導致容貌較大幅度改變等異常，從而減輕了患者身體上、精神上、經濟上的多重負擔。本院2009年1月～2010年1月收治行開顱手術的患者236例，其中額顳部可回置骨瓣或骨折片的患者采用顱骨鎖聯(lián)合鈦連接片行一期整復固定68例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料本組68例患者中，男性45例，女性23例，年齡16～70歲，平均30.5歲。其中腦腫瘤7例（腦膜瘤4例，腦膠質瘤3例）；顱腦外傷61例（車禍所致外傷49例，墜落傷4例，打擊傷8例），病灶及損傷部位均位于額顳部，所有患者均經頭部CT或MRI檢查確診，腦疝需去骨瓣減壓患者除外，其他部位鈦連接片復位。術后硬膜外引流，24 h內拔管，加強抗感染，其余按顱腦術后常規(guī)處理。2 結果及討論全部病例術后均無感染，無皮下積液，術后1個月內，外觀上觀察顱骨無突出及凹陷，顱骨無松動及變形；復查頭顱CT三維重建，顱骨弧度與健側相比基本相仿，尤其是額部及眶部平整服帖；術后1年隨訪，額部皮膚無明顯局部隆起，無皮膚變薄、破潰，整體療效滿意。對于顱骨骨瓣或骨折片復位，傳統(tǒng)做法多用醫(yī)用膠、絲線或鋼絲固定等方式,相對簡單及經濟，但骨瓣或骨折片容易出現(xiàn)突出、松動及變形，已不能滿足現(xiàn)在患者在治療疾病的基礎上達到美觀滿意的要求。本院近年采用顱骨鎖及鈦連接片固定額顳部骨瓣或骨折片，對于恢復骨折解剖復位，骨瓣牢固程度及美容等方面有明顯改善，原因為：①額部皮膚較薄，骨孔部位容易出現(xiàn)皮膚凹陷，影響外貌；使用顱骨鎖后，外凸的鈦盤覆蓋骨孔，使額部飽滿，外形良好。②額骨眶部骨面不平整，復位后骨折線存在較大間隙，使用鈦連接片可解決此問題，鈦連接片呈扁平薄長條形，可以彎曲塑形，能適應各種形狀顱骨的曲度變化，可使復位骨瓣或骨折片端面完全嵌合，達到解剖復位。③相對于傳統(tǒng)絲線或鋼絲的固定方式，此方法固定更穩(wěn)妥、方便、快捷，[1]手術時間縮短，且不會發(fā)生骨瓣突出及凹陷、錯位、骨縫過大等問題。④由于鈦對CT、MRI檢查無明顯偽影，不影響圖像質量，尤其是對一些術后需復查頭顱MRI的腫瘤患者有較大幫助。⑤對于顱腦外傷導致額顳骨粉碎骨折患者，一期整復固定骨折片，使用顱骨鎖及連接片避免了二次手術修補顱骨，可減輕患者痛苦，減少費用[2]；但目前所使用的顱骨鎖及鈦連接片價格相對偏高，對于一些經濟欠發(fā)達地區(qū)使用及推廣存在一些困難。總之，應用顱骨鎖及連接片復位額顳部骨瓣或骨折片，方法簡單、安全、有效，具有固定效果好、外觀滿意，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，可值得臨床推廣。[參考文獻][1] 范亦明，楊華林，張誠詩. 骨水泥顱骨成形術在顱腦創(chuàng)傷早期手術16例應用分析[J]．武警醫(yī)學，2003，14（3）：164-165[2] 賈根來，沈敏慎，陳三軍等. 顱骨鎖在顱骨粉碎性骨折片一期整復固定中的應用[J]．交通醫(yī)學，2009，23（4）：394

頸動脈海綿竇瘺(carotid—cavernous fistula，CCF)指顱內海綿竇段的頸內動脈本身或其在海綿竇段內的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導致海綿竇內的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。因外傷引起者占75％以上(traumatic carotid—cavernous fistula，TCCF)，如顱底骨折撕裂、骨片刺破、異物穿通傷、火器傷；亦有自發(fā)性CCF，如動脈瘤破裂、動脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期間自發(fā)性CCF。CCF典型的臨床表現(xiàn)如下：(1)搏動性突眼，因為海綿竇內的壓力增高，影響了眼靜脈的回流造成；(2)震顫與雜音，嚴重影響了患者的工作和休息，這是患者就診的主要原因；(3)球結膜水腫和充血，由眼靜脈的回流受限造成，是患者就診的原因之一；(4)眼球運動受限(不多見)，是因為通過海綿竇的顱神經受壓所致；(5)視力減退；(6)神經功能障礙及蛛網膜下腔出血，在外傷的早期出現(xiàn)，與外傷的部位和程度有關；(7)致命性鼻出血，可能與假性動脈瘤有關 。CCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及典型的眼征，此外具有明確的顱腦外傷史即可確診。眼部B超、顱腦CT和／或MRI三種醫(yī)學影像學檢查均可發(fā)現(xiàn)眼上靜脈擴張、眼外肌肥大、眶內脂肪墊增厚；部分CT或MRI檢查還顯示擴張的海綿窶，可作為輔助診斷 。CCF的治療以保護視力、消除雜音、使眼球回縮和防止腦缺血或出血為目的。1974年Serbinenko首次報道使用可脫球囊栓塞治療TCCF獲得成功，隨著醫(yī)學影像的飛速發(fā)展和栓塞材料及技術的不斷改進，目前經動脈入路用可脫性球囊栓塞瘺口是治療TCCF的首選方法：對于球囊無法進入的小瘺口TCCF可選用微彈簧圈栓塞；若動脈入路不能或失敗可行靜脈入路栓塞瘺口；對于瘺口在放置多個球囊仍不能將瘺口栓塞者，可考慮閉塞頸內動脈 。但對于不同原因所致CCF，采用的治療手段有所不同，對于TCCF，如腦外傷顱底骨折引起者，容易造成球囊破裂，使栓塞失敗或增加治療難度，應當注意在栓塞治療中：(1)準確地判斷瘺口的位置；(2)充盈球囊時不要用力過猛；(3)球囊充盈造影劑不要過量；(4)采用多枚球囊治療。栓塞治療后，應給予患者持續(xù)輸液，促進排尿，以盡快排出造影劑，減少刺激，同時應用抗生素預防感染，穿刺側下肢制動24h，以防止局部出血，并根據情況應用脫水、激素藥物及對癥治療。