消化內(nèi)科

李鵬、冀明執(zhí)筆，張澍田審校內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是技術(shù)要求最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的消化內(nèi)鏡操作，為保證操作成功及患者的安全，所以需要對(duì)ERCP操作的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。培訓(xùn)要求見(jiàn)《中國(guó)消化?？漆t(yī)師培訓(xùn)規(guī)范》。首先應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以下兩點(diǎn)：(1) 由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振胰膽管成像技術(shù)的進(jìn)步，單純?cè)\斷性的ERCP目前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要 ERCP協(xié)助診斷時(shí)才考慮應(yīng)用。(2) ERCP操作應(yīng)該體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神，包括操作者、助手、X線技師等，對(duì)于診斷和治療的順利開(kāi)展都非常重要。該指南從ERCP操作術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段分別進(jìn)行闡述。一、ERCP操作術(shù)前該階段包括確保患者有該項(xiàng)內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證，術(shù)前患者及家屬知情同意并簽字，患者的臨床情況及危險(xiǎn)評(píng)估，操作困難情況評(píng)價(jià)，為減少操作風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的術(shù)前處理，包括預(yù)防性的抗生素應(yīng)用、內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)把握等。㈠ERCP檢查和治療的適應(yīng)證ERCP檢查和治療應(yīng)在其適應(yīng)證范圍內(nèi)進(jìn)行，如果某項(xiàng)檢查或治療不在ERCP檢查或治療的適應(yīng)證范圍內(nèi)，應(yīng)在術(shù)前充分權(quán)衡利弊。ERCP檢查及治療適應(yīng)證：(1)膽道梗阻引起的黃疸；(2)臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患；(3)癥狀或表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤而直接的影像學(xué)結(jié)果模棱兩可或正常；(4)原因不明的胰腺炎；(5)慢性胰腺炎或胰腺假囊腫的術(shù)前評(píng)價(jià)；(6)Oddi括約肌測(cè)壓；(7)由于膽總管結(jié)石、乳頭狹窄、Oddi括約肌功能不全、Sump綜合征、膽總管囊腫以及無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的壺腹癌需行內(nèi)鏡下乳頭肌切開(kāi)術(shù)；(8)良惡性狹窄、瘺管、術(shù)后膽瘺或大的膽總管結(jié)石的支架治療；(9)膽管狹窄的氣囊擴(kuò)張；(10)鼻膽引流管放置；(11)胰腺假性囊腫引流；(12)胰管或膽管的組織活檢；(13)胰腺疾病的一系列治療。而ERCP檢查和治療的非適應(yīng)證包括：實(shí)驗(yàn)室或非侵襲性影像學(xué)檢查未提示腹痛是由于胰膽疾病引起的。在這種情況下，有意義的發(fā)現(xiàn)可能性很小，而并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)卻很大。當(dāng)考慮對(duì)這一類患者行Oddi括約肌測(cè)壓時(shí)，才可進(jìn)行ERCP；膽囊切除術(shù)前的常規(guī)檢查，術(shù)前ERCP只對(duì)膽管炎、膽管梗阻可能性很大或者臨床及影像學(xué)研究提示膽管結(jié)石的患者才考慮應(yīng)用；存在手術(shù)切除機(jī)會(huì)的膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻為解決梗阻常規(guī)行ERCP，但沒(méi)有證據(jù)支持術(shù)前的膽管減壓治療可改善手術(shù)預(yù)后，而會(huì)引起術(shù)前及術(shù)后的并發(fā)癥。在急性膽管炎或有嚴(yán)重瘙癢癥狀而手術(shù)可能會(huì)被推遲的患者可以手術(shù)前ERCP解決梗阻。㈡知情同意檢查和治療前應(yīng)獲得患者及家屬的知情同意并簽字，告知內(nèi)鏡操作、無(wú)痛苦內(nèi)鏡、鎮(zhèn)靜藥物的風(fēng)險(xiǎn)，知情同意書(shū)應(yīng)列明操作最常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)包括以下5個(gè)可能的并發(fā)癥：胰腺炎；括約肌切開(kāi)術(shù)后出血；感染性并發(fā)癥，膽管炎多見(jiàn)，也包括膽囊炎以及胰腺周圍積液的感染；心肺不良反應(yīng)，通常由于鎮(zhèn)靜藥物引起；穿孔。應(yīng)該告知患者，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可能會(huì)住院治療。如果出現(xiàn)穿孔，可能需要外科修補(bǔ)。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為1%~7%，有些情況下發(fā)生率會(huì)更高。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該告知患者ERCP術(shù)后胰腺炎可能很嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、需要手術(shù)治療甚至死亡?；颊吆筒僮鞯囊蛩囟紩?huì)影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率，在設(shè)計(jì)操作方案及簽署知情同意時(shí)都應(yīng)該考慮到。術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過(guò)1 %，而膽囊炎的發(fā)病率為0.2%~0.5%。出血是內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.8%~2.0%。增加發(fā)病率的因素包括：合并凝血系統(tǒng)疾病、術(shù)前存在急性膽管炎、術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用抗凝治療以及操作不熟練。然而，當(dāng)采用其他治療措施，包括壺腹切開(kāi)術(shù)以及假囊腫的胃腸腔引流時(shí)，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也增加。即使患者采用抗凝治療，單純?cè)\斷性ERCP以及不行括約肌切開(kāi)和經(jīng)黏膜穿刺（比如單純支架放置）者術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)病率為0.3%~0.6%。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機(jī)械穿孔，或者由于括約肌切開(kāi)、導(dǎo)絲置入或者其他治療操作所致。手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變?cè)黾哟┛椎娘L(fēng)險(xiǎn)（比如既往畢II手術(shù)患者經(jīng)輸入袢插鏡）。穿孔往往需要手術(shù)處理。㈢術(shù)前應(yīng)了解患者病史及相應(yīng)的體格檢查 病史應(yīng)強(qiáng)調(diào)ERCP操作的適應(yīng)證、影響內(nèi)鏡檢查的因素（如既往胃腸手術(shù)史）以及影響內(nèi)鏡治療的因素（如心臟除顫裝置植入史）。病史還應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下影響鎮(zhèn)靜或麻醉的方面：(1)重要臟器功能不全；(2)既往鎮(zhèn)靜、局麻或全麻過(guò)程中曾出現(xiàn)過(guò)的不良反應(yīng)；(3)藥物過(guò)敏史、目前應(yīng)用的藥物以及潛在的藥物相互作用；(4)最后一次進(jìn)食的時(shí)間和食物的性質(zhì)；(5)吸煙、飲酒史及藥物、毒物濫用史。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行體檢，包括重要生命體征、心肺聽(tīng)診以及呼吸道評(píng)價(jià)。㈣評(píng)價(jià)操作的困難程度一般來(lái)說(shuō)，難度較大的操作成功率較低，而并發(fā)癥發(fā)生率較高。對(duì)于較容易操作的病例，成功率應(yīng)在80％~90%。缺乏經(jīng)驗(yàn)的ERCP醫(yī)師不應(yīng)嘗試操作難度較高的病例。一般診斷性ERCP屬于較容易操作的病例，而畢II胃大部切除術(shù)后及小乳頭的插管屬于較難的操作，而測(cè)壓、Whipple術(shù)后、Roux-en-Y吻合術(shù)后及膽道鏡檢查都很難操作。膽管乳頭肌切開(kāi)、小于1.0 cm的結(jié)石、瘺管或低位腫瘤的支架治療操作較容易，大于1.0 cm的結(jié)石、肝門部腫瘤的支架治療及良性膽管狹窄相對(duì)較難，畢II胃大部切除術(shù)后、肝管內(nèi)結(jié)石及胰腺疾病的內(nèi)鏡治療操作都很困難。㈤高危患者進(jìn)行高危操作前應(yīng)用預(yù)防性抗生素高?；颊甙ㄐ难墚惓；颊?，如人工瓣膜植入、有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、體肺循環(huán)分流、人工血管移植術(shù)后少于1年以及復(fù)雜的紫紺性先天性心臟病患者，因內(nèi)鏡操作會(huì)增加細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或血管內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。高危操作是指那些增加術(shù)后菌血癥機(jī)會(huì)的操作，包括已知或可疑的膽管狹窄，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽瘺或胰瘺、胰腺假性囊腫或胰腺壞死，此時(shí)操作引起的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需要應(yīng)用預(yù)防性抗生素。㈥ERCP操作的時(shí)機(jī)把握內(nèi)鏡操作時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者情況、需要采取的內(nèi)鏡操作內(nèi)容靈活掌握。㈦術(shù)前準(zhǔn)備因?yàn)镋RCP操作出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的患者很少，所以不強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前8 h應(yīng)禁食水，服用麻醉止痛劑的患者禁食時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，必須口服的藥物可以同時(shí)服用，如降壓藥物等，對(duì)于行十二指腸乳頭切開(kāi)的患者，抗血小板藥物以及抗凝藥物應(yīng)該停用，到作用基本消失前才可行手術(shù)，并且術(shù)前應(yīng)該有正常的血小板和凝血指標(biāo)結(jié)果。 二 ERCP操作術(shù)中本階段從應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物及插鏡開(kāi)始，直到拔出內(nèi)鏡結(jié)束。包括內(nèi)鏡檢查和治療在內(nèi)的各種技術(shù)方面的要求。㈠插管成功率選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。專家插管的成功率超過(guò)95%，而ERCP訓(xùn)練的目標(biāo)應(yīng)大于等于80%。因此，大多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85%，而大于90%是一合理的目標(biāo)。因?yàn)槁樽聿怀浞?、既往腹部手術(shù)（Whipple手術(shù)、畢II吻合、胃空腸吻合術(shù)、肝管空腸吻合術(shù)）以及十二指腸梗阻失敗者應(yīng)除外。報(bào)告應(yīng)該注明選擇性深插管是否成功，以及插管采用的輔助器械。報(bào)告還應(yīng)包括X線照片、以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的異常情況。當(dāng)常規(guī)插管失敗后，乳頭預(yù)切開(kāi)可能會(huì)使插管成功，而乳頭預(yù)切開(kāi)會(huì)增加ERCP術(shù)后并發(fā)癥。大多數(shù)專家應(yīng)用該技術(shù)的比例不超過(guò)10%~15%，不應(yīng)將其視為常規(guī)插管的替代方法。對(duì)于最常應(yīng)用的技術(shù)，比如取石、緩解膽管梗阻、瘺管支架放置，成功率應(yīng)大于85%，失敗的ERCP可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥（膽管炎、胰腺炎），需要進(jìn)一步處理。㈡膽總管取石急性膽管炎和嚴(yán)重的急性膽源性胰腺炎需要快速解除膽道梗阻。要求ERCP醫(yī)師通過(guò)括約肌切開(kāi)、氣囊或網(wǎng)籃取石技術(shù)，對(duì)85%以上的患者完成取石操作。如果以上操作失敗，機(jī)械碎石可將成功率提高到90%以上，而只有少數(shù)患者需要電動(dòng)液壓、激光、體外微波碎石術(shù)，可將取石成功率提高至接近100%。㈢膽管分叉處以下部位梗阻的支架放置 原因包括胰腺癌、難以取出的或大的膽總管結(jié)石和良性狹窄（慢性胰腺炎、膽管術(shù)后）。膽管炎以及器械插入或造影劑注入膽系的臨床黃疸患者，應(yīng)該解除膽系梗阻。膽管分叉以下部位的梗阻，與肝門部梗阻相比，操作相對(duì)容易，ERCP醫(yī)師對(duì)非肝門部位膽管梗阻支架放置成功率應(yīng)大于80%~90 %。㈣圖片記錄主要的異常發(fā)現(xiàn)應(yīng)該有圖片記錄。這是內(nèi)鏡質(zhì)量控制的一項(xiàng)重要內(nèi)容。㈤患者監(jiān)護(hù)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行血氧飽和度、心率、血壓監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)于鎮(zhèn)靜或麻醉下的患者尤為重要。三、ERCP操作術(shù)后應(yīng)該對(duì)患者提供ERCP操作術(shù)后指導(dǎo)、完成操作記錄、識(shí)別并記錄并發(fā)癥、病理追蹤。㈠患者指導(dǎo)應(yīng)該對(duì)患者提供以下指導(dǎo)，包括飲食限制情況、是否可恢復(fù)術(shù)前用藥、是否進(jìn)行某些行為限制，如開(kāi)車等。提醒患者可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥情況及應(yīng)對(duì)措施。㈡內(nèi)鏡報(bào)告 應(yīng)包括以下內(nèi)容：檢查日期、患者姓名、性別、年齡、內(nèi)鏡操作醫(yī)師及助手、內(nèi)鏡操作過(guò)程、內(nèi)鏡型號(hào)、采用的藥物（鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑）、術(shù)中取得的組織以及液體標(biāo)本情況、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、內(nèi)鏡診斷、相關(guān)的熒光照片以及內(nèi)鏡照片、介入治療結(jié)果（如果有的話）、并發(fā)癥（如果有的話）、下一步建議。㈢并發(fā)癥應(yīng)該記錄是否發(fā)生ERCP相關(guān)的胰腺炎、出血、穿孔等。㈣病理隨訪病理結(jié)果經(jīng)常改變或決定隨后的治療方案，比如是否需要再次內(nèi)鏡檢查、以及是否需要手術(shù)治療。（參照ASGE Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography 制定，李鵬、冀明執(zhí)筆，張澍田審校，2007年6月16日中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)第一屆委員會(huì)第二次全體會(huì)議通過(guò)。）

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心李初俊 受到魔術(shù)師吞劍表演的啟示，1868年有一德國(guó)學(xué)者研制成世界上第一臺(tái)胃鏡，使醫(yī)生能直接觀察到胃內(nèi)的情況。它是用直的金屬管作成，并利用燃油燈的反射光照明。這種硬管式胃鏡由于鏡身硬、大，致插鏡困難，易于損傷咽喉部、食管和胃壁，被檢查者難于耐受；另一方面，由于照明及硬式胃鏡在胃內(nèi)不能屈曲等因素，致難于看清胃腔內(nèi)情況，更無(wú)法到如胃底等部位，因而限制其在臨床上的應(yīng)用。此后經(jīng)過(guò)100多年的不斷改進(jìn)與完善，經(jīng)由半屈曲內(nèi)鏡、纖維光學(xué)內(nèi)鏡，到現(xiàn)在的電子內(nèi)鏡，使鏡身變得越來(lái)越細(xì)軟，甚至可經(jīng)由鼻腔插入而進(jìn)行檢查操作，大大減少了被檢查的檢查不適程度。同時(shí)，隨著放大功能及其他如色素內(nèi)鏡技術(shù)等的不斷發(fā)展，使內(nèi)鏡對(duì)消化道病變的辨別能力不斷增強(qiáng)。相應(yīng)發(fā)展起來(lái)的先進(jìn)的電子結(jié)腸鏡技術(shù)使結(jié)直腸檢查也變得越來(lái)越容易于被接受。對(duì)于耐受性較差者，近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的無(wú)痛胃鏡與無(wú)痛腸鏡技術(shù)，包括清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)及靜脈麻醉技術(shù)，使被檢者的舒適性大為提高而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。對(duì)于所見(jiàn)的消化道可疑病變，經(jīng)由內(nèi)鏡尚可進(jìn)行活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查而進(jìn)一步確定病變的性質(zhì)。因而，目前胃鏡檢查與腸鏡檢查已成為具有消化內(nèi)鏡技術(shù)醫(yī)療單位的常規(guī)的診斷手段，而不再常規(guī)應(yīng)用上消化道鋇餐透視檢查及鋇灌腸透視檢查進(jìn)行上消化道或結(jié)直腸疾病的診斷。隨后發(fā)展起來(lái)的小腸鏡技術(shù)使彎曲細(xì)長(zhǎng)的小腸的內(nèi)鏡檢查成為可能，而膠囊內(nèi)鏡(也稱無(wú)線內(nèi)鏡)則突破傳統(tǒng)的內(nèi)鏡概念被有選擇地應(yīng)用于可疑小腸病變的診斷。十二指腸鏡技術(shù)與數(shù)字減影X光技術(shù)的完美結(jié)合則被應(yīng)用于膽胰管疾患的診斷，而內(nèi)鏡與超聲技術(shù)的完美結(jié)合則使體腔內(nèi)的超聲檢查成為可能，從而能獲得被檢查部位分辨率極高的清晰的超聲圖像，彌補(bǔ)了體外超聲檢查的部分不足，提高了超聲診斷的水平。近20年來(lái)迅猛發(fā)展起來(lái)的經(jīng)內(nèi)鏡介入治療技術(shù)，將創(chuàng)微治療的概念得以極大的提升，也改變了部分傳統(tǒng)的外科手術(shù)概念。借助許許多多復(fù)雜而巧妙的治療配件，心靈手巧的消化內(nèi)鏡醫(yī)生能經(jīng)由內(nèi)鏡對(duì)患者進(jìn)行各種消化道病變的微創(chuàng)治療，如經(jīng)內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)、黏膜下腫瘤切除術(shù)、早期消化道癌切除術(shù)、消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)、食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下處理、消化道包括膽胰管支架置放、膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下碎石術(shù)及結(jié)石取出術(shù)等，使患者無(wú)需進(jìn)行傳統(tǒng)的外科開(kāi)刀手術(shù)，經(jīng)自然的消化道途徑便能完成微創(chuàng)的治療目的，使患者的治療創(chuàng)傷程度最小化，術(shù)后恢復(fù)快。