廣元市第一人民醫(yī)院

李鵬、冀明執(zhí)筆，張澍田審校內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是技術(shù)要求最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的消化內(nèi)鏡操作，為保證操作成功及患者的安全，所以需要對(duì)ERCP操作的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。培訓(xùn)要求見《中國消化專科醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范》。首先應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以下兩點(diǎn)：(1) 由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振胰膽管成像技術(shù)的進(jìn)步，單純?cè)\斷性的ERCP目前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要 ERCP協(xié)助診斷時(shí)才考慮應(yīng)用。(2) ERCP操作應(yīng)該體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神，包括操作者、助手、X線技師等，對(duì)于診斷和治療的順利開展都非常重要。該指南從ERCP操作術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段分別進(jìn)行闡述。一、ERCP操作術(shù)前該階段包括確保患者有該項(xiàng)內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證，術(shù)前患者及家屬知情同意并簽字，患者的臨床情況及危險(xiǎn)評(píng)估，操作困難情況評(píng)價(jià)，為減少操作風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的術(shù)前處理，包括預(yù)防性的抗生素應(yīng)用、內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)把握等。㈠ERCP檢查和治療的適應(yīng)證ERCP檢查和治療應(yīng)在其適應(yīng)證范圍內(nèi)進(jìn)行，如果某項(xiàng)檢查或治療不在ERCP檢查或治療的適應(yīng)證范圍內(nèi)，應(yīng)在術(shù)前充分權(quán)衡利弊。ERCP檢查及治療適應(yīng)證：(1)膽道梗阻引起的黃疸；(2)臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患；(3)癥狀或表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤而直接的影像學(xué)結(jié)果模棱兩可或正常；(4)原因不明的胰腺炎；(5)慢性胰腺炎或胰腺假囊腫的術(shù)前評(píng)價(jià)；(6)Oddi括約肌測壓；(7)由于膽總管結(jié)石、乳頭狹窄、Oddi括約肌功能不全、Sump綜合征、膽總管囊腫以及無手術(shù)適應(yīng)證的壺腹癌需行內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)；(8)良惡性狹窄、瘺管、術(shù)后膽瘺或大的膽總管結(jié)石的支架治療；(9)膽管狹窄的氣囊擴(kuò)張；(10)鼻膽引流管放置；(11)胰腺假性囊腫引流；(12)胰管或膽管的組織活檢；(13)胰腺疾病的一系列治療。而ERCP檢查和治療的非適應(yīng)證包括：實(shí)驗(yàn)室或非侵襲性影像學(xué)檢查未提示腹痛是由于胰膽疾病引起的。在這種情況下，有意義的發(fā)現(xiàn)可能性很小，而并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)卻很大。當(dāng)考慮對(duì)這一類患者行Oddi括約肌測壓時(shí)，才可進(jìn)行ERCP；膽囊切除術(shù)前的常規(guī)檢查，術(shù)前ERCP只對(duì)膽管炎、膽管梗阻可能性很大或者臨床及影像學(xué)研究提示膽管結(jié)石的患者才考慮應(yīng)用；存在手術(shù)切除機(jī)會(huì)的膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻為解決梗阻常規(guī)行ERCP，但沒有證據(jù)支持術(shù)前的膽管減壓治療可改善手術(shù)預(yù)后，而會(huì)引起術(shù)前及術(shù)后的并發(fā)癥。在急性膽管炎或有嚴(yán)重瘙癢癥狀而手術(shù)可能會(huì)被推遲的患者可以手術(shù)前ERCP解決梗阻。㈡知情同意檢查和治療前應(yīng)獲得患者及家屬的知情同意并簽字，告知內(nèi)鏡操作、無痛苦內(nèi)鏡、鎮(zhèn)靜藥物的風(fēng)險(xiǎn)，知情同意書應(yīng)列明操作最常見的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)包括以下5個(gè)可能的并發(fā)癥：胰腺炎；括約肌切開術(shù)后出血；感染性并發(fā)癥，膽管炎多見，也包括膽囊炎以及胰腺周圍積液的感染；心肺不良反應(yīng)，通常由于鎮(zhèn)靜藥物引起；穿孔。應(yīng)該告知患者，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可能會(huì)住院治療。如果出現(xiàn)穿孔，可能需要外科修補(bǔ)。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為1%~7%，有些情況下發(fā)生率會(huì)更高。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該告知患者ERCP術(shù)后胰腺炎可能很嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長、需要手術(shù)治療甚至死亡?；颊吆筒僮鞯囊蛩囟紩?huì)影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率，在設(shè)計(jì)操作方案及簽署知情同意時(shí)都應(yīng)該考慮到。術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過1 %，而膽囊炎的發(fā)病率為0.2%~0.5%。出血是內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.8%~2.0%。增加發(fā)病率的因素包括：合并凝血系統(tǒng)疾病、術(shù)前存在急性膽管炎、術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用抗凝治療以及操作不熟練。然而，當(dāng)采用其他治療措施，包括壺腹切開術(shù)以及假囊腫的胃腸腔引流時(shí)，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也增加。即使患者采用抗凝治療，單純?cè)\斷性ERCP以及不行括約肌切開和經(jīng)黏膜穿刺（比如單純支架放置）者術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)病率為0.3%~0.6%。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機(jī)械穿孔，或者由于括約肌切開、導(dǎo)絲置入或者其他治療操作所致。手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變?cè)黾哟┛椎娘L(fēng)險(xiǎn)（比如既往畢II手術(shù)患者經(jīng)輸入袢插鏡）。穿孔往往需要手術(shù)處理。㈢術(shù)前應(yīng)了解患者病史及相應(yīng)的體格檢查 病史應(yīng)強(qiáng)調(diào)ERCP操作的適應(yīng)證、影響內(nèi)鏡檢查的因素（如既往胃腸手術(shù)史）以及影響內(nèi)鏡治療的因素（如心臟除顫裝置植入史）。病史還應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下影響鎮(zhèn)靜或麻醉的方面：(1)重要臟器功能不全；(2)既往鎮(zhèn)靜、局麻或全麻過程中曾出現(xiàn)過的不良反應(yīng)；(3)藥物過敏史、目前應(yīng)用的藥物以及潛在的藥物相互作用；(4)最后一次進(jìn)食的時(shí)間和食物的性質(zhì)；(5)吸煙、飲酒史及藥物、毒物濫用史。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行體檢，包括重要生命體征、心肺聽診以及呼吸道評(píng)價(jià)。㈣評(píng)價(jià)操作的困難程度一般來說，難度較大的操作成功率較低，而并發(fā)癥發(fā)生率較高。對(duì)于較容易操作的病例，成功率應(yīng)在80％~90%。缺乏經(jīng)驗(yàn)的ERCP醫(yī)師不應(yīng)嘗試操作難度較高的病例。一般診斷性ERCP屬于較容易操作的病例，而畢II胃大部切除術(shù)后及小乳頭的插管屬于較難的操作，而測壓、Whipple術(shù)后、Roux-en-Y吻合術(shù)后及膽道鏡檢查都很難操作。膽管乳頭肌切開、小于1.0 cm的結(jié)石、瘺管或低位腫瘤的支架治療操作較容易，大于1.0 cm的結(jié)石、肝門部腫瘤的支架治療及良性膽管狹窄相對(duì)較難，畢II胃大部切除術(shù)后、肝管內(nèi)結(jié)石及胰腺疾病的內(nèi)鏡治療操作都很困難。㈤高?；颊哌M(jìn)行高危操作前應(yīng)用預(yù)防性抗生素高?；颊甙ㄐ难墚惓；颊?，如人工瓣膜植入、有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、體肺循環(huán)分流、人工血管移植術(shù)后少于1年以及復(fù)雜的紫紺性先天性心臟病患者，因內(nèi)鏡操作會(huì)增加細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或血管內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。高危操作是指那些增加術(shù)后菌血癥機(jī)會(huì)的操作，包括已知或可疑的膽管狹窄，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽瘺或胰瘺、胰腺假性囊腫或胰腺壞死，此時(shí)操作引起的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需要應(yīng)用預(yù)防性抗生素。㈥ERCP操作的時(shí)機(jī)把握內(nèi)鏡操作時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者情況、需要采取的內(nèi)鏡操作內(nèi)容靈活掌握。㈦術(shù)前準(zhǔn)備因?yàn)镋RCP操作出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者很少，所以不強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前8 h應(yīng)禁食水，服用麻醉止痛劑的患者禁食時(shí)間應(yīng)延長，必須口服的藥物可以同時(shí)服用，如降壓藥物等，對(duì)于行十二指腸乳頭切開的患者，抗血小板藥物以及抗凝藥物應(yīng)該停用，到作用基本消失前才可行手術(shù)，并且術(shù)前應(yīng)該有正常的血小板和凝血指標(biāo)結(jié)果。 二 ERCP操作術(shù)中本階段從應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物及插鏡開始，直到拔出內(nèi)鏡結(jié)束。包括內(nèi)鏡檢查和治療在內(nèi)的各種技術(shù)方面的要求。㈠插管成功率選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。專家插管的成功率超過95%，而ERCP訓(xùn)練的目標(biāo)應(yīng)大于等于80%。因此，大多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85%，而大于90%是一合理的目標(biāo)。因?yàn)槁樽聿怀浞?、既往腹部手術(shù)（Whipple手術(shù)、畢II吻合、胃空腸吻合術(shù)、肝管空腸吻合術(shù)）以及十二指腸梗阻失敗者應(yīng)除外。報(bào)告應(yīng)該注明選擇性深插管是否成功，以及插管采用的輔助器械。報(bào)告還應(yīng)包括X線照片、以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的異常情況。當(dāng)常規(guī)插管失敗后，乳頭預(yù)切開可能會(huì)使插管成功，而乳頭預(yù)切開會(huì)增加ERCP術(shù)后并發(fā)癥。大多數(shù)專家應(yīng)用該技術(shù)的比例不超過10%~15%，不應(yīng)將其視為常規(guī)插管的替代方法。對(duì)于最常應(yīng)用的技術(shù)，比如取石、緩解膽管梗阻、瘺管支架放置，成功率應(yīng)大于85%，失敗的ERCP可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥（膽管炎、胰腺炎），需要進(jìn)一步處理。㈡膽總管取石急性膽管炎和嚴(yán)重的急性膽源性胰腺炎需要快速解除膽道梗阻。要求ERCP醫(yī)師通過括約肌切開、氣囊或網(wǎng)籃取石技術(shù)，對(duì)85%以上的患者完成取石操作。如果以上操作失敗，機(jī)械碎石可將成功率提高到90%以上，而只有少數(shù)患者需要電動(dòng)液壓、激光、體外微波碎石術(shù)，可將取石成功率提高至接近100%。㈢膽管分叉處以下部位梗阻的支架放置 原因包括胰腺癌、難以取出的或大的膽總管結(jié)石和良性狹窄（慢性胰腺炎、膽管術(shù)后）。膽管炎以及器械插入或造影劑注入膽系的臨床黃疸患者，應(yīng)該解除膽系梗阻。膽管分叉以下部位的梗阻，與肝門部梗阻相比，操作相對(duì)容易，ERCP醫(yī)師對(duì)非肝門部位膽管梗阻支架放置成功率應(yīng)大于80%~90 %。㈣圖片記錄主要的異常發(fā)現(xiàn)應(yīng)該有圖片記錄。這是內(nèi)鏡質(zhì)量控制的一項(xiàng)重要內(nèi)容。㈤患者監(jiān)護(hù)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行血氧飽和度、心率、血壓監(jiān)測，尤其對(duì)于鎮(zhèn)靜或麻醉下的患者尤為重要。三、ERCP操作術(shù)后應(yīng)該對(duì)患者提供ERCP操作術(shù)后指導(dǎo)、完成操作記錄、識(shí)別并記錄并發(fā)癥、病理追蹤。㈠患者指導(dǎo)應(yīng)該對(duì)患者提供以下指導(dǎo)，包括飲食限制情況、是否可恢復(fù)術(shù)前用藥、是否進(jìn)行某些行為限制，如開車等。提醒患者可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥情況及應(yīng)對(duì)措施。㈡內(nèi)鏡報(bào)告 應(yīng)包括以下內(nèi)容：檢查日期、患者姓名、性別、年齡、內(nèi)鏡操作醫(yī)師及助手、內(nèi)鏡操作過程、內(nèi)鏡型號(hào)、采用的藥物（鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑）、術(shù)中取得的組織以及液體標(biāo)本情況、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、內(nèi)鏡診斷、相關(guān)的熒光照片以及內(nèi)鏡照片、介入治療結(jié)果（如果有的話）、并發(fā)癥（如果有的話）、下一步建議。㈢并發(fā)癥應(yīng)該記錄是否發(fā)生ERCP相關(guān)的胰腺炎、出血、穿孔等。㈣病理隨訪病理結(jié)果經(jīng)常改變或決定隨后的治療方案，比如是否需要再次內(nèi)鏡檢查、以及是否需要手術(shù)治療。（參照ASGE Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography 制定，李鵬、冀明執(zhí)筆，張澍田審校，2007年6月16日中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)第一屆委員會(huì)第二次全體會(huì)議通過。）

在華西的這一年，經(jīng)手了很多病例，見證了各位老師不同的風(fēng)格和理念，不小心還親眼目睹了協(xié)和醫(yī)院的杜斌，復(fù)興醫(yī)院的席修明和同仁醫(yī)院的許媛教授。一年前知道有ICU，但不知道什么是ICU，現(xiàn)在見過ICU，但要知道如何干好ICU，還得要繼續(xù)“悟”。這一年，時(shí)間太短了，但當(dāng)初帶來的疑惑基本解決，當(dāng)初為自己定下的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，不虛此行，很充實(shí)。這一年，結(jié)識(shí)了很多老師和來自全國各地的同行，有過激烈的討論甚至爭執(zhí)，但工作是愉快的，關(guān)系是融洽的，為了把工作做的更好，總是在不斷地磨合。感謝華西重癥醫(yī)學(xué)科！

—— 兼談技術(shù)時(shí)代的生命終結(jié)與死亡意義席修明(以下簡稱席) 主任醫(yī)師 北京復(fù)興醫(yī)院院長 國際亞太地區(qū)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)理事、中國病理生理學(xué)會(huì)理事兼秘書長、中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)委員會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)委員會(huì)主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長王一方(以下簡稱王) 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)人文學(xué)系教授 北京大學(xué)科學(xué)史與科學(xué)哲學(xué)中心研究員一、現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)對(duì)死亡的干預(yù)與意義重審?fù)酰涸谖覀兘裉爝@個(gè)技術(shù)崇拜的時(shí)代里，不僅“死亡是什么”需要重新定義，同時(shí)，“我們?nèi)绾嗡劳觥币苍谥匦陆?gòu)，當(dāng)然，死亡的意義更需要重新詮釋。簡單地講，死亡已經(jīng)綁定醫(yī)療技術(shù)，尤其是器官替代與支持技術(shù)，從某種意義上講，今天的死亡就是關(guān)機(jī)時(shí)間，擬或是停電時(shí)間，而不是生物器官或生命體的瞬間自毀進(jìn)程，意念中的油盡燈滅（壽終正寢），宗教及民間傳說中的閻王爺、上帝或者死神“吹燈”的時(shí)辰。您作為重癥醫(yī)學(xué)（ICU）專家，也作為有哲學(xué)情結(jié)的臨床大夫，如何看待現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)對(duì)死亡的干預(yù)與意義重審？席：重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的確是生死橋頭，它是現(xiàn)代醫(yī)院建制中救助和維持生命技術(shù)含量最高的部門，在影視作品中，在無論是業(yè)界還是百姓印象中，它是一個(gè)“決生死”（技術(shù)）的地方，其實(shí)，這里也是一個(gè)“惜生死”（宗教）、“達(dá)生死”（哲學(xué)）的圣地。可惜，遵循效用主義的價(jià)值尺度，后者被遮蔽了。也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)排他性現(xiàn)象，技術(shù)的氣場（實(shí)用主義）太強(qiáng)，哲思（人文主義）的花朵難以自由綻放。王：“死亡是個(gè)體生命無法抗拒的歸宿”，即海德格爾所稱“人是向死的存在”（being towards death）,后來被簡約歸納為“向死而生”，其實(shí)，中國哲學(xué)家也常常講“生寄死歸”。既作為一個(gè)哲學(xué)命題，又作為一個(gè)醫(yī)學(xué)母題，無時(shí)不在糾纏著人們，視死如歸在傳統(tǒng)文化里是一種安寧的存在，人們通過村頭的葬禮學(xué)習(xí)接納死亡的課堂，人人都知曉本體生命的歸宿，那就是歸天（田），那一天意味著黑夜到來，星空降臨，和逝去的祖先會(huì)合，或歸于大地母親的懷抱（入土為安），無需反抗，欣然追隨。然而，今天的技術(shù)打碎了傳統(tǒng)的死亡文化，給予人們不斷推遲甚至逃避死亡的理由（不知所終），于是，反抗（通過技術(shù)干預(yù)）死亡成為時(shí)髦。您作為ICU專家，認(rèn)為應(yīng)該如何把握順應(yīng)與干預(yù)（反抗）的張力？席：在中國文化傳統(tǒng)中有一種浪漫主義的企求，那就是“生生不息”，超級(jí)長壽（800歲）的彭祖盡管是傳說，歷代帝王依然將他作為個(gè)體生命的榜樣，長壽丹，不老泉一直是方術(shù)家忽悠帝王的法寶，對(duì)于百姓來說，過度眷戀生存的宣言就是那句“好事不如賴活”的格言，即使生命尊嚴(yán)、生活質(zhì)量降到冰點(diǎn)也以“活著”作為個(gè)體存在的驕傲，詩人筆下稱之為“茍且偷生”（無尊嚴(yán)、無德行的生活），能偷一寸是一寸，從某種意義上講，ICU技術(shù)就是一種“協(xié)助偷生術(shù)”（搶救的要害在“搶”）。假定的競爭者都是上帝或者死神。既然是“協(xié)助偷生”，前提還是必須接受和順應(yīng)死亡的自然事實(shí)的，干預(yù)總是有限的，有條件的，而不是萬能的。ICU技術(shù)其實(shí)無力改變?nèi)祟悓?duì)于死亡的基本境遇，即無奈（無能）中尋求希望（偷生、搶救），這樣看待死亡不是消極被動(dòng)的，恰恰是一份豁達(dá)。王：在戰(zhàn)爭年代與草莽社會(huì)，殺戮與犧牲頻仍，人們對(duì)于生死似乎更豁達(dá)，舍生赴死、殺身成仁是一種英雄氣概，砍頭不過碗大的疤，十八年后又是一條好漢，寧要重于泰山的死，不要輕于鴻毛的生。而在技術(shù)主義，消費(fèi)主義盛行的世俗社會(huì)里，生死不再是壯士豪情，也不是與生俱來的命運(yùn)安排，而是可以超越的技術(shù)溝壑，死亡命題有了與上帝討價(jià)還價(jià)的彈性空間，死神既害怕新技術(shù)，還愛錢財(cái)，死亡的降臨（鬼門關(guān)）可以隨著技術(shù)進(jìn)步和支付水準(zhǔn)人為地掌控與任意推延。于是，人們對(duì)于生死的達(dá)觀變得曖昧起來，對(duì)于死亡的恐懼、恐慌、恐怖不斷蔓延。這才有了賴活勝好死的社會(huì)意識(shí)。所以，現(xiàn)實(shí)語境中的“貪生怕死”是技術(shù)主義、消費(fèi)主義土壤里滋生出來的社會(huì)意識(shí)。 其實(shí)，我們講生命神圣，包含兩重意思，一是生命無比圣潔，二是生命的歷程神秘莫測。生命之花如此美麗，又如此凋零，生命之火如此熾熱，又如此微弱，生命力如此堅(jiān)強(qiáng)，又如此脆弱，人類生命如此偉大，又如此渺小，因?yàn)樯袷?，才?huì)有對(duì)生命的敬畏。我常說：盡管醫(yī)學(xué)有新知、有奇術(shù)，但生命總是無常（生存的不確定性， 偶然性），雖然疾病可防可治可救，但生命的進(jìn)程絕對(duì)不可逆。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如此昂揚(yáng)、自信，如此無力、無奈，究竟是道高？還是魔高？無法言說，“膏肓”之幽，“命門”之秘，無法抵達(dá)。生命不過是一段旅程，肉身無法永恒，死亡是肉體生命的歸途。二、好活、賴活，好死、賴死席：人生本是一條單行道，途中也會(huì)有若干類型可以選擇，譬如賴活好死，好活賴死，賴活賴死，最佳的境遇當(dāng)然是好活好死，人類好活（樂活）的研究很多，有專門的學(xué)問，叫“幸福課”，賴活也有人研究，叫“苦難課”，相形之下，好死（樂死）的學(xué)問比較冷僻，有人起名叫“優(yōu)逝課”，生活中，“不得好死”是毒咒，一定要研究，就應(yīng)該叫“劣逝課”。 我所從事的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)要時(shí)常面對(duì)死亡，不是純粹思辨地面對(duì)，而是技術(shù)（也包含哲學(xué)姿態(tài)）地面對(duì)，40年來，危重癥治療技術(shù)的進(jìn)步巨大，但I(xiàn)CU的病死率仍波動(dòng)在6.4-40%之間。美國每年死亡的病人中大約有22.4%的人死在ICU。毫無疑問，臨終關(guān)懷（對(duì)逝者）、哀傷關(guān)懷（對(duì)親屬）是我們的日課。因此，我們必須探究“好死”的文化約定。在歐美，它包含六個(gè)要點(diǎn)，一是指無痛苦的死亡（Painfree death），二是要公開承認(rèn)死亡的逼近（Open acknowledgment of the imminence of death），三是希望死在家中，有家屬和朋友陪伴（Death at home, surrounded by family and friends），四是要了解死亡，作為私人問題和事情的終結(jié)（An “aware” death—in which personal conflicts and unfinished business are resolved），五是認(rèn)定死亡是個(gè)體的成長過程（Death as personal growth）六是講究死亡應(yīng)根據(jù)個(gè)人的愛好和態(tài)度做安排（Death according to personal preference and in a manner that resonates with the person‘s individuality），王：在中國，好死的另一種表述叫“善終”，大多為非病非傷（也包含部分病情不兇險(xiǎn)的慢?。┑目深A(yù)知的自然故亡，沒有太多的痛苦（只有衰弱）和急救技術(shù)介入，臨終時(shí)節(jié)，親人繞膝，訴說衷腸，愛意融融，交代最后的遺言，了卻最后的遺憾，揭開最后的心結(jié)，放下最后的心事。技術(shù)時(shí)代，這種景象不再，無論多么高齡故亡都是“因病搶救無效”，這不是一句訃聞中的套話，而是一種社會(huì)意識(shí)，“一切死亡都是病魔作亂的非正常死亡”（衰老也被界定為疾病，譬如阿爾海默氏?。?，都有搶救的空間，都應(yīng)該借助技術(shù)的力量予以抵抗和阻斷。再也沒有圓寂，沒有壽終正寢，唯有高技術(shù)抗?fàn)?。救過來，皆大歡喜，救治失敗，無限遺憾，人財(cái)兩空的局面更是無法接納與平衡，于是便很自然地歸罪于醫(yī)生的誤治、失職、醫(yī)學(xué)的無能。最為尷尬的是造就了技術(shù)支持下生存的植物人狀態(tài)，欲生不能，欲死不甘，家人與社會(huì)投入巨大花費(fèi)，而患者的生命質(zhì)量與尊嚴(yán)低下，這就引出了“安樂死”（協(xié)助死亡）的話題。 在中國傳統(tǒng)文化語境里，生死之別的優(yōu)劣還發(fā)生在“速率”的維度，快速、流暢的詞匯與感受總是樂事，譬如“快樂”、“快活”，死亡也是一樣，最殘忍的死刑形式是“凌遲”，讓受刑者慢而痛苦地死去，此時(shí)，他的最大愿望是速死，懇求劊子手給他致命一刀，讓他痛快地死去。在技術(shù)時(shí)代，各種器官替代技術(shù)維持著許多衰竭的軀體，使死亡過程人為地拉長，這種意境無異于技術(shù)凌遲，因此，巴金先生最后的遺言是“長壽是對(duì)我的折磨”。 無論“好死”還是“善終”，都沒有技術(shù)強(qiáng)力介入的約定，只有無痛訴求上有技術(shù)干預(yù)的空間，更多的內(nèi)容是自主選擇，如在家死亡（場所），尊重個(gè)人意志和偏好（方式）。一味對(duì)死亡的接納與死神的姑息，卻少了戰(zhàn)爭模型、替代模型的抗?fàn)?。疾病的圣境：膏肓（膏之上，肓之下，藥力不可及）傳達(dá)了一個(gè)職業(yè)的隱喻：有限的現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)無法在疾病、健康領(lǐng)域全知全能，也無力逆轉(zhuǎn)生命進(jìn)程。我們永遠(yuǎn)也無法包治百病，能做的事情是善待百人，情暖百家，撫慰百心，安頓百魂。三、生命的玄機(jī)與危重醫(yī)學(xué)的選擇席：危重醫(yī)學(xué)里處處都是生命的玄機(jī)，譬如“危在旦夕”：表示時(shí)間緊迫，病情兇險(xiǎn)，意味著救在旦夕，不容遲疑；又譬如“氣若游絲、命懸一線”，喻示著生命脆弱，需要細(xì)心呵護(hù)“絲”、“線”；還有“多米諾骨牌，一觸即潰”，意味著前程險(xiǎn)峻，需要控制危險(xiǎn)的觸發(fā)因素，悉心保護(hù)“扳機(jī)子”，“險(xiǎn)象環(huán)生”，暗示著身處復(fù)雜性危機(jī)，需要統(tǒng)籌兼顧，化險(xiǎn)為夷；最常用的比喻是“與死神扳手腕（拔河）”，表明病情仍處在十字路口，存在向好、惡化的兩種轉(zhuǎn)歸，一切救治都是姑息待援，期待拐點(diǎn)，挽危亡于既倒，絕處逢生，創(chuàng)造奇跡。 臨床救助中，我們時(shí)常面對(duì)三重困境：一是無技可施：現(xiàn)行技術(shù)不夠完備，對(duì)于一些絕癥、危癥無法提供有效的解決方案，回天乏力。二是有技難施：情況復(fù)雜，無從下手（多器官衰竭，無法承受的副作用），三是有技誤施：誤診誤治，加劇病情，或失治，錯(cuò)過了最佳時(shí)間與徑路。因此，再高明的大夫也必須知敬畏，而后知進(jìn)取。王：死亡，最終意味著技術(shù)的撤出，撤出前或許應(yīng)該作最后的頑強(qiáng)抵抗？置于死地而后生（強(qiáng)行掉頭），令假死逆轉(zhuǎn)，但是，最后的結(jié)局一定是順應(yīng)死神，弦斷琴殤，香消玉殞，恰當(dāng)時(shí)機(jī)放棄救助，甚至在特定的情形下協(xié)助死亡（安樂死），適時(shí)轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷，哀傷關(guān)懷，安頓逝去的亡靈，安撫生者的惆悵。因此，醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是一門哲學(xué)，是一門直面生死、痛苦的價(jià)值論哲學(xué)。席：是的，我們要叩問，ICU的價(jià)值與使命究竟是什么？美國胸科學(xué)會(huì)認(rèn)為有三，一是當(dāng)患者受到急性危重病或損傷或外科術(shù)后并發(fā)癥威脅的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)保護(hù)和維持病人的生命，生命意義在于個(gè)人對(duì)生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)，應(yīng)尊重患者的意見。二是ICU患者危重病情緩解后，應(yīng)提供專業(yè)的康復(fù)治療，其三是姑息，當(dāng)ICU的患者病情過重，無法挽救生命時(shí)，應(yīng)作出終止生命支持的決定，讓患者無痛苦、有尊嚴(yán)的離開，而且這一過程越短越好。ICU應(yīng)當(dāng)提供富有同情心和體貼的死亡照料，避免患者和家屬在最后時(shí)間遭受更多痛苦。而美國麻省總醫(yī)院將治療分為四個(gè)等級(jí)：1）毫無保留的全力治療，2）全力治療但每天評(píng)估病情，3）選擇性的限制生命搶救治療，4）停止全部治療。此時(shí)，無論患者、家屬（代理人）、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)都面臨著繼續(xù)維持還是撤離的艱難選擇，生命質(zhì)量與治療前景是主要考量，其次是臨床倫理考量，在中國，由于醫(yī)療保障類型的差異，還會(huì)有經(jīng)濟(jì)支付的考量（為生者留下沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)），應(yīng)該由誰來做出決定呢？1990年美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）先后發(fā)表了兩篇標(biāo)志性的文件，有兩個(gè)基本原則，一是當(dāng)ICU醫(yī)生確認(rèn)治療無益時(shí)，應(yīng)當(dāng)允許停止全部治療。二是病人和病人的代理人有權(quán)決定治療。事實(shí)上，撤離生命支持的技術(shù)與倫理準(zhǔn)備工作必須非常周到，包括健康或清醒狀態(tài)下簽署的“生命預(yù)囑”，急救現(xiàn)場家屬意見的書面文件，遵照這些具備法律效應(yīng)的文件指令中止常規(guī)的化驗(yàn)和放射檢查，終止無益的治療（包括心肺復(fù)蘇），為避免患者痛苦，只實(shí)施持續(xù)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，藥物劑量沒有限制。撤離呼吸機(jī)的同時(shí)保證患者沒有痛苦，要制定撤離生命支持的指導(dǎo)原則。當(dāng)患者出現(xiàn)不適的癥狀時(shí)，可以采用逐步減少支持治療，如撤離抗生素、腸外營養(yǎng)等。王：在西方的影視劇中，常常有這樣的場景，彌留之際，醫(yī)生與家屬會(huì)商之后對(duì)著鏡頭說：“他（她）累了，需要休息，別讓他再受罪了。”，其實(shí)，這份放棄的背后各方承受著巨大的心理沖突和壓力，首先是醫(yī)學(xué)的職業(yè)尊嚴(yán)，傳統(tǒng)醫(yī)德約定了醫(yī)生救死扶傷的神圣使命，決不放棄任何一絲希望的執(zhí)著信念（“1%的希望，100%的努力”），卻未曾約定無救治希望，病人或親屬主動(dòng)請(qǐng)求放棄救治的情形下如何抉擇，醫(yī)生實(shí)在不忍接受放棄搶救的生命預(yù)囑（意味著戰(zhàn)場上的繳械投降），其次，是親人離別時(shí)的濃濃依戀之情，傳統(tǒng)孝悌文化的內(nèi)在牽拉，家屬也很難做出或接受撤離治療的決定，即使他們也是醫(yī)護(hù)人員，也會(huì)被傳統(tǒng)約定與世俗慣性所裹脅。然而，無謂的救治根本不能逆轉(zhuǎn)衰竭的生命，只會(huì)給他帶來身心的痛苦。李叔同彌留之際留下的絕筆“悲欣交集”，表達(dá)了逝者的豁達(dá)，訣別之際，不止有悲傷，還有欣喜，終于解脫了，放下了俗塵紛擾，跨過一座橋，去遠(yuǎn)方云游。相形之下，醫(yī)者的生死意念顯得那么狹隘，那么自私（不惜一切代價(jià)，不尊重患者的意愿實(shí)施救治是倫理斷裂語境下的自保策略，本質(zhì)上是自私的）。當(dāng)然，道德和倫理層面是否應(yīng)該走出傳統(tǒng)約定，順應(yīng)病家的訴求與尊嚴(yán)，而放棄無謂的救治，轉(zhuǎn)向安寧關(guān)懷。規(guī)范生前預(yù)囑的法律框架和路徑，為尊嚴(yán)死提供空間和渠道。席：在現(xiàn)行醫(yī)學(xué)倫理格局之下，那些針對(duì)尊嚴(yán)死（自我選擇、無痛、自然、免干預(yù)）的既先鋒又傳統(tǒng)的觀念和路徑探索還需要時(shí)間，當(dāng)務(wù)之急是要在臨終關(guān)懷中設(shè)計(jì)出靈魂與肉體“復(fù)活”的心理儀式，刻意詩化、幻化死亡過程，要盡可能避免用永別、死去等唐突的詞匯讓逝者和家人感受到頃刻間天人兩隔，譬如，讓逝者在兒孫（或最疼愛的后代）擁簇下離去，在幻覺中感受到自己的生命在子孫身上“轉(zhuǎn)世”（香火傳遞），放棄救治時(shí)對(duì)家人的告知：“他太累了，要休息了”，實(shí)現(xiàn)心理上的柔性接納?；蛘哐?qǐng)家人中途進(jìn)入急救現(xiàn)場傾情呼喚（發(fā)泄與接納），其后再實(shí)施一輪復(fù)蘇程序，才協(xié)商式地告知“他睡著了，想去安靜的地方好好地睡睡（小眠過渡到寂靜長眠），不希望別人打擾他，我們就由著他吧”。甚至用類似宗教的語言告知：“他安睡了，他的靈魂已經(jīng)飛向天國（天堂）”，然后，在安撫中緩慢啟動(dòng)離別儀式。建構(gòu)親人的肉體雖然離去，但靈魂正在復(fù)活的心理緩沖機(jī)制。醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化在治療疾病和延長生命的同時(shí)對(duì)人們的生活產(chǎn)生了重大影響，醫(yī)學(xué)化（Medicalization）的出生、死亡、美麗和性（計(jì)劃生育、死在醫(yī)院、美容和性工具），使我們遠(yuǎn)離自然的生存狀態(tài)，現(xiàn)代化對(duì)生命的解構(gòu)使我們進(jìn)入后現(xiàn)代社會(huì)。太多的關(guān)注功利、太多的關(guān)注肉體，讓我們回歸自然、回歸精神。王：是??！此時(shí)此刻，醫(yī)者的言談舉止，情緒流露，每一個(gè)細(xì)節(jié)都流淌著心靈安撫的意義。或許，會(huì)有人質(zhì)疑醫(yī)生的身份泛化，無形之中在充當(dāng)著牧師的角色，不錯(cuò)，在一個(gè)缺乏靈魂皈依（宗教）氛圍的社會(huì)，醫(yī)生的確別無選擇，需要承擔(dān)患者與家屬身-心-靈的安頓義務(wù)，尤其在彌留之際，在生死橋頭。我們需要走出技術(shù)萬能的魔咒，因?yàn)闄C(jī)器意志（工具理性）永遠(yuǎn)也無法取代人性的甘泉，不僅ICU如此，整個(gè)人類醫(yī)學(xué)都如此。