產(chǎn)科

編者按】產(chǎn)婦不是病人，我們需要通過(guò)篩查來(lái)發(fā)現(xiàn)一些異常，對(duì)可能發(fā)生的不良妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，針對(duì)這些異常進(jìn)行個(gè)體化地處理從而有效地預(yù)防。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，利用不斷發(fā)展的技術(shù)，如超聲檢查及一些臨床大數(shù)據(jù)，使得產(chǎn)科很多并發(fā)癥的預(yù)測(cè)和預(yù)防成為可能。超聲檢測(cè)出的短宮頸是最有價(jià)值的早產(chǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科的時(shí)春艷教授從醫(yī)學(xué)的最高境界3P原則，即預(yù)測(cè)（Prediction）、預(yù)防（Prevention）和個(gè)體化處理（Personalization）談起，介紹了短宮頸的識(shí)別和處理的相關(guān)問(wèn)題，并詳細(xì)介紹了宮頸環(huán)扎在短宮頸孕婦預(yù)防早產(chǎn)方面的應(yīng)用。 一、概述 早產(chǎn)相關(guān)的高危因素多種多樣，真正有預(yù)測(cè)及臨床處理價(jià)值的高危因素主要有早產(chǎn)史、短宮頸和以胎兒纖維連接蛋白（fFN）為代表的生物因子測(cè)定，這些也是目前主要的預(yù)測(cè)手段。但由于fFN的應(yīng)用不能改善結(jié)局，只有在特定條件下才建議使用。當(dāng)前主要是基于早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史及妊娠中期短宮頸的早產(chǎn)預(yù)測(cè)，基于預(yù)測(cè)基礎(chǔ)上根據(jù)患者的個(gè)體臨床資料選擇預(yù)防手段，主要包括宣教、環(huán)扎、孕酮和針對(duì)性的感染的診治等。通過(guò)這些預(yù)測(cè)和預(yù)防的個(gè)體化處理，可使早產(chǎn)數(shù)減少5%，同時(shí)可以不同程度延長(zhǎng)孕周以及改善早產(chǎn)兒結(jié)局。美國(guó)的數(shù)據(jù)[1]顯示通過(guò)對(duì)2000年~2013年美國(guó)早產(chǎn)率變化的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：美國(guó)早產(chǎn)率在2013年降到11.4%，是自1997年以來(lái)的最低水平，這一結(jié)局的歸因于早產(chǎn)預(yù)防手段如孕酮的使用、宮頸環(huán)扎以及多胎妊娠率的下降。 早產(chǎn)預(yù)防的干預(yù)治療及其效果 二、短宮頸的定義及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 臨床上將妊娠16-24周孕婦宮頸長(zhǎng)度（CL）≤25mm定義為短宮頸。25mm是宮頸的第十百分位數(shù)。研究表明，宮頸長(zhǎng)度CL≤25 mm者的妊娠時(shí)間顯著短于CL＞25 mm者；CL＜25mm者18%在35周前分娩；CL小于13mm者約50%在妊娠35周前分娩。宮頸越短早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大。北京大學(xué)第一醫(yī)院的研究資料[2]顯示，孕22~24周CL＜25 mm與CL＜15 mm者37周前的早產(chǎn)率分別是CL≥25 mm者的11倍和13.8倍；CL＜25mm者的早產(chǎn)率為32.5%，而CL＞25mm者的早產(chǎn)率為4.7%。如果有早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史，短宮頸者早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更大。 三、短宮頸的原因 短宮頸不完全等同于宮頸機(jī)能不全，造成短宮頸的因素是多方面的，可能的原因（圖1）包括：①先天性畸形；②孕酮水平低；③宮頸手術(shù)史，如宮頸錐切術(shù)；④宮頸機(jī)能不全；⑤細(xì)胞外基質(zhì)改變；⑥炎癥，如陰道炎、宮內(nèi)感染等。 四、宮頸長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量 宮頸的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量是正確識(shí)別短宮頸的關(guān)鍵。研究表明，經(jīng)陰道超聲評(píng)估宮頸最可靠，且重復(fù)性最高。宮頸長(zhǎng)度應(yīng)測(cè)量閉合段部分，宮頸內(nèi)口開(kāi)大及羊膜囊嵌入的深度不在作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)指標(biāo)，羊膜囊嵌入越深則閉合段宮頸長(zhǎng)度越短。另外，因?yàn)閷m頸長(zhǎng)度可能會(huì)在觀察的過(guò)程中發(fā)生縮短，所以強(qiáng)調(diào)測(cè)量需要持續(xù)觀察3分鐘。排空膀胱陰道探頭放入陰道輕接觸宮頸避免過(guò)度加壓，清楚顯示宮頸內(nèi)口外口和宮頸管粘膜并將圖像放大到屏幕的75%，測(cè)量3次取最短值。具體測(cè)量示意圖如下（A:漏斗部分長(zhǎng)度；B:宮頸長(zhǎng)度；CA：宮頸前唇長(zhǎng)度；CP：宮頸后唇長(zhǎng)度；其中CA=CP） 需要注意的是：宮頸內(nèi)口漏斗樣改變不是預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素；有一些宮頸內(nèi)口呈漏斗樣改變的孕婦宮頸長(zhǎng)度正常，可能存在宮頸下段收縮。 五、短宮頸的處理 對(duì)于短宮頸的處理，臨床上經(jīng)常采取的措施包括： 1、臥床休息：目前在早產(chǎn)的預(yù)防中并不倡導(dǎo)絕對(duì)的臥床休息。絕對(duì)臥床有害無(wú)益。但對(duì)于短宮頸者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)。 2、宮頸托： 4個(gè)關(guān)于宮頸托預(yù)防短宮頸孕婦發(fā)生早產(chǎn)的RCT研究中，只有1個(gè)研究顯示宮頸托對(duì)于預(yù)防短宮頸早產(chǎn)有意義，其余3個(gè)均無(wú)顯著性益處，因此宮頸托預(yù)防短宮頸孕婦早產(chǎn)的作用尚不確定。 3、 宮頸環(huán)扎術(shù)：針對(duì)符合宮頸機(jī)能不全的情況建議環(huán)扎術(shù)。環(huán)扎對(duì)于下列孕婦有明確益處（無(wú)論單雙胎）：①符合宮頸機(jī)能不全者：有典型病史或首次妊娠宮頸外口開(kāi)大胎囊突出者（體檢或超聲診斷）；②有早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史且超聲測(cè)量CL≤25mm者。 （1）有早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史的短宮頸孕婦，可以診斷為宮頸機(jī)能不全。研究表明對(duì)這類孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎是有明確益處的，且宮頸越短，療效越顯著。另外，研究顯示[3]對(duì)于單胎、短宮頸且無(wú)早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史的患者，宮頸環(huán)扎無(wú)顯著效果，雖然尚待更大樣本的研究證實(shí)，但這樣結(jié)果提示我們對(duì)于這類無(wú)病史者，不考慮積極進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。 （2）對(duì)于短宮頸者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有研究數(shù)據(jù)[3]支持，在妊娠＜26周的前提下，無(wú)論有無(wú)早產(chǎn)史，對(duì)CL＜10mm者行宮頸環(huán)扎，可以顯著減低不同孕周的早產(chǎn)率。 （3）關(guān)于雙胎妊娠：符合宮頸機(jī)能不全的診斷則環(huán)扎；單純短宮頸行環(huán)扎術(shù)預(yù)防效果不顯著；其與單胎妊娠的處理原則是相同的[4-6]。研究顯示[7]16-24周的雙胎妊娠，宮頸外口開(kāi)大1~4.5cm（外口可見(jiàn)胎囊者）者在抑制宮縮抗生素預(yù)防感染基礎(chǔ)的上的救援性宮頸環(huán)扎術(shù)較臥床期待組顯著延長(zhǎng)了孕周6周的時(shí)間。 （4）超聲的價(jià)值：能夠幫助診斷首次發(fā)生的宮頸機(jī)能不全；對(duì)于可疑者可以明確診斷；并且可以減少一些不必要的環(huán)扎術(shù)。 4、孕酮：對(duì)于不符合宮頸環(huán)扎的短宮頸孕婦，推薦使用孕酮處理，期間推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。孕酮可以顯著降低中孕期短宮頸孕婦不同孕周的早產(chǎn)率，孕激素預(yù)防早產(chǎn)的幾個(gè)RCT研究的薈萃分析顯示應(yīng)用陰道應(yīng)用孕酮可以顯著降低不同孕周的短宮頸孕婦的早產(chǎn)率。適合應(yīng)用孕酮的情況包括[8-9]：①單胎短宮頸，無(wú)早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史的妊娠18-23+6w者；②有早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史者拒絕環(huán)扎或不宜環(huán)扎者，需要知情交代。 2018年發(fā)表的應(yīng)用孕酮預(yù)防短宮頸發(fā)生早產(chǎn)的薈萃分析結(jié)果顯示[10]：①單胎短宮頸陰道應(yīng)用孕激素可降低33周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)(RR:0.62,95%CI 0.47~0.81 高級(jí)別證據(jù))；②應(yīng)用孕激素可明顯減少新生兒死亡率、呼吸窘迫發(fā)生率、低出生體重率及NICU住院率；③孕激素不增加母體不良事件發(fā)生；④隨訪至2歲,孕激素組和對(duì)照組后代的先天畸形、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等無(wú)明顯差異。北大醫(yī)院研究了孕酮對(duì)CL為10~20mm的單胎初產(chǎn)婦在33周前的自發(fā)性早產(chǎn)率的影響，數(shù)據(jù)顯示應(yīng)用孕酮有顯著療效（9.5% vs 45.5%，P=0.02）[2]。 六、小結(jié) 宮頸環(huán)扎—YES or NO？ 綜上所述，對(duì)于不同情況的短宮頸孕婦，其診斷及處理的原則是不同的。因此我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的診治，這樣才能給短宮頸孕婦帶來(lái)更大的臨床獲益。 參考文獻(xiàn)： 1.Schoen C, Tabbah S, Iams J D, et al. Why the United States preterm birth rate is declining[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015, 213(2): 175-180 2.Maerdan M, Shi C, Zhang X, et al. The prevalence of short cervix between 20 and 24 weeks of gestation and vaginal progesterone for prolonging of gestation[J]. Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine, 2017, 30(14): 1-4. 3.Berghella V, Ciardulli A, Rust O A, et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials using individual patient‐level data[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017, 50(5): 569-577. 4.ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2014, 123(2 Pt 1):372. 5.張夢(mèng)瑩,時(shí)春艷.宮頸機(jī)能不全的診治進(jìn)展[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,19(7):548-551. 6.RCOG Green-top Guideline No.60. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2015 7.Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et al. Cerclage in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective cohort study[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016, 215(1). 8.Romero et al AJOG 2012 : 206 : 124 9.FIGO Recommendation 2014 International J Gyn and Obstet . 10.Romero R, Condeagudelo A, Fonseca E D, et al. Vaginal Progesterone for Preventing Preterm Birth and Adverse Perinatal Outcomes in Singleton Gestations with a Short Cervix: A Meta-Analysis of Individual Patient Data[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2017, 218(2): 161-180. 專家簡(jiǎn)介： 時(shí)春艷，主任醫(yī)師，教授。 1989年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），1997年獲得德國(guó)LUEBECK醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科博士學(xué)位，博士課題是“胎兒心臟的超聲研究”。1997年回國(guó)后在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科從事產(chǎn)科學(xué)的臨床、教學(xué)和科研工作?，F(xiàn)任北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、教授。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)學(xué)術(shù)秘書(shū)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組委員及秘書(shū)。北京市產(chǎn)前診斷專家組成員。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志的編委。發(fā)表學(xué)術(shù)論文70余篇，參加多部教科書(shū)等專業(yè)書(shū)籍的編寫(xiě)，主（副）編和翻譯5部產(chǎn)科專著。 致力于晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的診治及相關(guān)研究及胎兒畸形的超聲診斷。在臨床方面對(duì)各種高危妊娠的識(shí)別和處理具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)診斷和處理各種難產(chǎn)和危重孕產(chǎn)婦的診治、早產(chǎn)及各種高危妊娠。結(jié)合臨床實(shí)踐做了很多有價(jià)值的研究，比如妊娠期糖尿病領(lǐng)域的大樣本診斷研究，早產(chǎn)的預(yù)測(cè)研究和B族溶血性鏈球菌的母胎感染的防治研究等，在產(chǎn)科超聲診斷方面重點(diǎn)進(jìn)行了胎兒畸形、胎兒體重測(cè)量方面的研究，建立超聲預(yù)測(cè)胎兒體重和診斷巨大兒的方法被國(guó)內(nèi)同道廣泛應(yīng)用，率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)的研究和基于超聲診斷宮頸機(jī)能不全的宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)治療。 聲明：本文為婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，

隨著糖尿病發(fā)生率的不斷增加，妊娠合并1型或2型糖尿病的情形在不斷增加。孕前患有糖尿病者妊娠后對(duì)母、兒的影響嚴(yán)重，其影響程度與糖尿病病情及妊娠后血糖控制與否有十分密切的關(guān)系。妊娠前和早期高血糖容易影響胚胎細(xì)胞和胎兒發(fā)育，導(dǎo)致胎兒畸形發(fā)生增加，特別是妊娠的第1～8周血糖升高容易導(dǎo)致嚴(yán)重胎兒畸形、胎停育，自然流產(chǎn)發(fā)生。妊娠中晚期孕婦血糖的不斷升高會(huì)導(dǎo)致發(fā)育中胎兒胰島細(xì)胞受累積，從而誘發(fā)胎兒高胰島素血癥，胎兒過(guò)度發(fā)育形成巨大兒，出生后成年期肥胖和糖尿病發(fā)生機(jī)會(huì)也會(huì)增加。同時(shí)，糖尿病患者血糖控制不理想的情況下，并發(fā)癥如高血壓、感染以及酮癥酸中毒機(jī)會(huì)明顯增加。所以，應(yīng)加強(qiáng)孕前糖尿病患者的血糖管理，維持孕前和孕期血糖正常，這樣就能保證患有糖尿病者能夠順利度過(guò)孕期獲得健康的胎兒。為保證糖尿病患者能孕育健康寶寶，同時(shí)不加重糖尿病患者自身病情，遵從醫(yī)生為你設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃，多數(shù)妊娠糖尿病婦女都能成功的控制病情獲得一次健康的妊娠。為達(dá)到此目的糖尿病懷孕前應(yīng)注意以下幾方面的問(wèn)題：一、如果糖尿病準(zhǔn)備懷孕，懷孕前應(yīng)注意什么？如果孕前患糖尿病，首先應(yīng)做到計(jì)劃妊娠，且計(jì)劃妊娠前要看內(nèi)分泌醫(yī)生和有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，進(jìn)行血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測(cè)，眼底檢查，尿微量白蛋白檢查和腎功能檢查，進(jìn)行糖尿病分級(jí)，由醫(yī)生評(píng)定是否適合懷孕以及懷孕的時(shí)機(jī)，孕前是否需要特殊治療。如糖尿病伴增殖期視網(wǎng)膜病變需要先經(jīng)過(guò)激光治療后才可以妊娠。糖尿病伴有嚴(yán)重腎病已經(jīng)出現(xiàn)大量蛋白尿、腎功能減退或者嚴(yán)重高血壓者不適合懷孕。懷孕前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，確保血糖接近正常后再懷孕。如果血糖大于正常，積極將血糖控制到正常范圍。同時(shí),建議將口服降糖藥改為胰島素再懷孕。孕前患有糖尿病的婦女妊娠后對(duì)母、兒的影響嚴(yán)重，其影響程度與糖尿病病情及妊娠后血糖控制與否有十分密切的關(guān)系。孕前糖尿病患者最好在疾病得到緩解，血糖維持在正常水平，無(wú)臨床癥狀時(shí)再考慮生育的問(wèn)題。另外，孕前和孕早期口服葉酸或含葉酸的多種維生素，減少胎兒畸形的發(fā)生。二、如果糖尿病準(zhǔn)備懷孕，孕前血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)是多少？餐前血糖：70－105mg/dl（3.9～5.8mmol/L），餐后2小時(shí)血糖<140mg/dl(5.0～7.8mmol/L)。無(wú)嚴(yán)重低血糖或夜間低血糖。HbA1c目標(biāo)在正常范圍內(nèi)（<6%），或盡可能接近正常值（<7％）。三、如果糖尿病準(zhǔn)備懷孕，孕前及孕期血糖高怎么辦？如果懷孕前血糖高，應(yīng)繼續(xù)避孕，將血糖控制正常后再計(jì)劃妊娠，許多研究表明:在眾多的口服降糖藥物中二甲雙呱類不增加胎兒畸形的發(fā)生率屬于FDA，B類藥物，妊娠早期應(yīng)用是安全的，但妊娠中、晚期應(yīng)用該類藥物的遠(yuǎn)期安全性缺乏評(píng)價(jià)，不建議常規(guī)應(yīng)用。孕前應(yīng)用其他口服降糖藥治療者，應(yīng)停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖。孕期血糖管理同妊娠期糖尿病，治療原則包括：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和胰島素。當(dāng)然，1型糖尿病患者孕期血糖波動(dòng)大易出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒，不建議采取運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血糖。另外，妊娠后應(yīng)在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防低血糖發(fā)生。

孕期合理營(yíng)養(yǎng)是保證母胎健康的重要關(guān)鍵之一。孕期隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，機(jī)體需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)增多，包括能量的攝入、維生素、微量元素和礦物質(zhì)等。如何補(bǔ)鈣是孕媽媽們最關(guān)心的問(wèn)題之一。 1、鈣的推薦攝入量： 孕早期每日800mg, 孕中晚期每日1000mg。 2、食物補(bǔ)鈣 鈣最好的來(lái)源是奶及奶制品,如100ml牛奶含鈣量約為100mg,其次豆制品、蝦?、芝麻醬、綠葉蔬菜、雞蛋等。一個(gè)雞蛋大約含50mg 鈣。中國(guó)人的飲食習(xí)慣不同于歐美國(guó)家，攝入的奶制品較少，因此普遍存在鈣攝入不足問(wèn)題。缺鈣會(huì)影響母體的健康，嚴(yán)重缺鈣會(huì)影響胎兒的發(fā)育。 3、根據(jù)飲食習(xí)慣補(bǔ)充鈣劑 中國(guó)人飲食習(xí)慣普遍缺鈣，根據(jù)喝奶的量和食物種類大概推算一下自己鈣的攝入量，對(duì)于每日大量喝奶者不必額外補(bǔ)鈣，如果喝奶較少則應(yīng)補(bǔ)充400~600mg的含有維生素D的鈣片。此外適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，也有助于鈣的吸收。 4、哺乳期間鈣補(bǔ)充 哺乳期鈣的需要量也1000~1200mg，也應(yīng)根據(jù)飲食習(xí)慣酌情補(bǔ)充。 5、補(bǔ)充方法 與餐同時(shí)服用或餐后即刻服用。