產(chǎn)科

2020年末，患者岳女士及家屬給北大醫(yī)院產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員們送來了感謝信、錦旗和鮮花，讓我們從這封感謝信中發(fā)現(xiàn)身邊的故事吧！ 尊敬的北京大學(xué)第一醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)： 您好！今天是2020年最后一天，作為貴院的患者，我懷著感激的心情寫下這封信，來致敬這一年對我來說最可愛的人：貴院產(chǎn)科楊慧霞主任及產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員。她們讓我的2020年由灰色變得多彩絢爛，由每日忐忑不安到現(xiàn)在可以享逗兒弄女之樂。 9月18日，應(yīng)是我終生難忘的日子，這一日我剖宮產(chǎn)誕下一女，出血600ml，保住子宮。這些字眼，對于普通產(chǎn)婦來說真的可能平淡無奇。但對于我這樣一個在孕20周就診斷為穿透性胎盤植入的患者來說，簡直是想都不敢想的結(jié)果，而這一切都要感謝楊慧霞主任。 我是孕19周就發(fā)現(xiàn)了胎盤植入，建檔醫(yī)院讓我轉(zhuǎn)院，當(dāng)時完全是懵的狀態(tài)?；丶也榱速Y料后，滿眼都是大出血、切子宮、切膀胱，那幾日真是以淚洗面。我是真沒想到，30歲這一年會讓我攤上這么一個聽都沒聽過的病，難道我而立之年的代價就是失去子宮？ 那幾日，我們夫妻兩個不斷查文獻(xiàn)，詢問朋友，這期間看到楊主任好多胎盤植入方面的文章，也看了《生命緣》里在楊主任的妙手下，兩例兇險性胎盤植入手術(shù)最終都很圓滿。于是，我懷著忐忑的心情掛了楊主任的號，特別擔(dān)心拒收。因為北京市的產(chǎn)婦綠色通道一般都是不跨區(qū)的，我屬于朝陽區(qū)，沒有轉(zhuǎn)院條可以有充分的理由不收。但沒想到一切很順利，楊主任讓我重新做了B超，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是屬于穿透性胎盤植入了，比之前醫(yī)院給的結(jié)果還要嚴(yán)重。楊主任很嚴(yán)謹(jǐn)，給我詳細(xì)解釋了病情，交代了各種可能的風(fēng)險，但也給了我信心，最后說和我一起往后扛。后面的產(chǎn)檢楊主任也一直密切關(guān)注著我，每次產(chǎn)檢那么多人，她都能一下子記起來我的病情，千叮嚀萬囑咐有任何不適趕緊來醫(yī)院，還關(guān)心我兒子的情況，讓我感覺很安心。 到了孕28周，為了讓孩子更安全，楊主任就安排我入院促肺，期間還不斷進(jìn)行會診，對手術(shù)時間比我都"斤斤計較"，既確保孩子在子宮里待更久，又評估我子宮突然破裂的風(fēng)險。最后終于確定在33+6周的時候手術(shù)，這比我之前想的28周就剖真是好太多了。手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)時間選得真是剛剛好，術(shù)后還給我看了子宮上三個大洞的照片。手術(shù)不僅保住了我的子宮，出血很少，錦上添花的是最后一天決定給我做橫剖，避免我肚子上出現(xiàn)十字架，這對我這樣一個還不算老的女人來講，真是最大的驚喜了。 在生孩子前后，我住了三十多天院，受到了產(chǎn)一、產(chǎn)二病房醫(yī)生護(hù)士們的精心護(hù)理和照顧。疫情期間，家人不能到訪，但是我和我的病友們都覺得比在家里都舒心。在產(chǎn)一期間，我兩次住院的責(zé)任護(hù)士都是楊杰，一個開朗直爽的小姐姐，每天有說有笑；還有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)士長，人美溫柔的木子護(hù)士，還有好多叫不上來名字的護(hù)士（建議把胸牌名字做大，不然看不清名字?。?；還有一起給我做手術(shù)的風(fēng)趣減壓的赫英東大夫，一面之緣的麻醉醫(yī)生，產(chǎn)后拔介入球囊給我按了半個小時口子滿頭是汗的醫(yī)生。真是太多太多了，我以后是沒有生孩子的機(jī)會了，如果有下輩子，那我肯定還來這里生。 明天就是新年了，最后在這里祝北大第一醫(yī)院所有的醫(yī)護(hù)人員，新年快樂，萬事如意！ 患者：(岳女士簽名） 二〇二〇年十二月三十一日 患者感謝信&送給產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的鮮花作者：北大醫(yī)院產(chǎn)科患者 摘自BDYY婦女健康服務(wù)微信號

患者胎盤植入&心梗冠脈支架放置術(shù)后去年年末，一個如常忙碌的周一早上，北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科一病房的醫(yī)生辦公室電話聲響起，“大夫，我們到樓下了”，拉開了故事的序幕。 31歲的曉雨（化名），5個月前因為胸痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心肌梗塞并放置了冠脈支架，術(shù)后長期口服雙聯(lián)抗血小板、降血壓及降脂等10多種藥物。月經(jīng)不規(guī)律的曉雨2天前才發(fā)現(xiàn)“肚子里有東西在動”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕6個多月。因為在不知道自己懷孕的情況下，接受了大量放射線及大量的藥物治療，曉雨跟家人商量之后還是決定做引產(chǎn)。 但是，曉雨之前做過兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)，2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲結(jié)果提示“胎盤前置狀態(tài)”，并且現(xiàn)在還在雙聯(lián)抗血小板治療過程中，引產(chǎn)風(fēng)險高。因此，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的建議下，曉雨轉(zhuǎn)診到了北京大學(xué)第一醫(yī)院。 曉雨入院后，我院產(chǎn)科醫(yī)師緊急聯(lián)系組織了心內(nèi)科、血管介入科會診，完善了相關(guān)檢查，對目前心血管方面情況進(jìn)行了全面評估。再次復(fù)查產(chǎn)科超聲結(jié)果讓所有人倒吸了一口涼氣：“中央型前置胎盤，胎盤植入，胎盤植入已經(jīng)累計宮頸？”這是臨床上十分兇險的產(chǎn)科合并癥，手術(shù)難度及出血風(fēng)險是所有產(chǎn)科醫(yī)生為之頭痛的難題。 面對這么一個特殊病人，主管醫(yī)師迅速上報了楊慧霞主任以及孫瑜副主任，兩位主任當(dāng)機(jī)立斷，患者病情復(fù)雜，立即開辟危重孕產(chǎn)婦綠色通道。在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織下，再次聯(lián)系心內(nèi)科、介入血管外科、麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科會診，共同為患者的治療方案出謀劃策。 曉雨心梗冠脈支架放置術(shù)后，需長期抗血小板治療，停藥可能新發(fā)心肌梗死，抗血小板藥物肯定不能停，然而這會大大增加手術(shù)出血的風(fēng)險；胎盤植入尤其已經(jīng)侵犯宮頸，手術(shù)中出血風(fēng)險極高。如何找到一個藥物替代方案，既能保證患者抗血小板治療的需要，又能盡量降低患者術(shù)中出血風(fēng)險。 一方面，心內(nèi)科劉琳副主任醫(yī)師，在查閱了大量文獻(xiàn)，找到了替羅非班這一靜脈替代藥物。該藥物起效快，半衰期短，適合圍術(shù)期使用。因為既往無類似復(fù)雜孕婦圍手術(shù)期應(yīng)用的前例，劉大夫跟心內(nèi)科多位專家反復(fù)查閱文獻(xiàn)并討論，制定了非常詳細(xì)的使用方案。 另一方面，針對兩次剖宮產(chǎn)史，穿透性胎盤植入侵及宮頸，手術(shù)中出血風(fēng)險高這一問題，楊慧霞主任結(jié)合自己多年來利用綜合方式成功處理嚴(yán)重胎盤植入的豐富經(jīng)驗，術(shù)前與介入血管外科充分討論溝通，結(jié)合曉雨的保留子宮需求，決定在術(shù)前放置腹主動脈球囊，減少術(shù)中出血高風(fēng)險。 在患者圍術(shù)期管理方面，因為圍手術(shù)期再發(fā)心梗的高風(fēng)險，術(shù)后需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室等，北大醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦搶救團(tuán)隊在手術(shù)前盡全力協(xié)調(diào)好各個環(huán)節(jié)。 在患者藥物治療橋接過程中，北大醫(yī)院產(chǎn)科團(tuán)隊也在麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科及醫(yī)務(wù)處的大力支持下，做好了患者圍術(shù)期的準(zhǔn)備，落實(shí)每一個細(xì)節(jié)，確保手術(shù)安全及順利進(jìn)行。 在緊張準(zhǔn)備后，曉雨先在介入血管外科順利放置了腹主動脈球囊，之后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁局部肌層缺損，向外膨出的胎盤都預(yù)示著手術(shù)的高難度和大出血的風(fēng)險。由于充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，術(shù)中出血不到600ml，這對一個穿透性胎盤植入，胎盤植入達(dá)宮頸患者的術(shù)中出血來說，是非常少的。最終曉雨在ICU觀察1天病情平穩(wěn)后即轉(zhuǎn)回到了普通病房。 對于患者曉雨的成功救治，體現(xiàn)了北大醫(yī)院產(chǎn)科胎盤植入團(tuán)隊的水平及多學(xué)科協(xié)作的強(qiáng)大力量，也為這一罕見狀況的處理提供了寶貴經(jīng)驗。北大醫(yī)院作為危重孕產(chǎn)婦搶救中心，第一時間為危重孕產(chǎn)婦開通綠色通道，組織強(qiáng)大全面的多學(xué)科專家專業(yè)團(tuán)隊，為患者的生命安全保駕護(hù)航。 厚道是底色，開拓是責(zé)任，北大醫(yī)院人不畏難，不避難，譜寫出了又一篇治病救人的精彩華章！ 作者：高艷 楊慧霞 摘自BDYY婦女健康服務(wù)微信號

作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會 通信作者:楊慧霞，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn； 劉興會，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610041，Email：xinghuiliu@163.com 摘 要妊娠和分娩過程存在著各種危及母胎健康和安全的風(fēng)險。隨著我國產(chǎn)科的發(fā)展，亟須撰寫正常分娩的指南，以規(guī)范正常分娩的處理，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家進(jìn)行多次討論和修改，參考相關(guān)指南、查閱大量高級別證據(jù)文獻(xiàn)并結(jié)合我國國情，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上撰寫了本指南，旨在更新和規(guī)范全國各級醫(yī)院產(chǎn)科圍分娩期處理，強(qiáng)調(diào)以母胎為中心的照護(hù)，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗，并且維護(hù)其尊嚴(yán)與隱私。妊娠和分娩是自然的生理過程，但在這一生理過程中存在著各種危及母胎健康和安全的風(fēng)險。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師密切合作及產(chǎn)程的恰當(dāng)管理，能夠提高正常分娩率、降低難產(chǎn)率，從而有效降低母嬰死亡率、患病率，提高孕產(chǎn)婦生命質(zhì)量，達(dá)到孕產(chǎn)婦健康、圍產(chǎn)兒安全的目標(biāo)［1］。 我國尚缺乏正常分娩相應(yīng)的指南，不同地區(qū)和不同醫(yī)院正常分娩的臨床管理存在著一定的差異，這也是導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)率偏高的原因之一。隨著我國產(chǎn)科的發(fā)展，亟須正常分娩的指南，以規(guī)范正常分娩的處理，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家進(jìn)行多次討論和修改，參考WHO、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland Health）等的相關(guān)指南［25］，查閱大量高級別證據(jù)的相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我國國情，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上撰寫了本指南，旨在更新和規(guī)范全國各級醫(yī)院產(chǎn)科圍分娩期處理，強(qiáng)調(diào)以母胎為中心的照護(hù)，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗，維護(hù)其尊嚴(yán)與隱私，保障其在圍分娩期的知情權(quán)，即使在醫(yī)療條件有限的地區(qū)，也要幫助孕婦在圍分娩期獲得信心和尊重。希望通過助產(chǎn)人員的工作和努力，使得我國孕婦在尊重、知情與人文關(guān)懷中，獲得高質(zhì)量的分娩體驗并達(dá)到“母親安全、孩子健康”的目標(biāo)。 本指南對于有良好和一致的科學(xué)證據(jù)支持（有隨機(jī)對照研究支持）的證據(jù)推薦等級為A級，對于有限的或不一致的文獻(xiàn)支持（缺乏隨機(jī)對照研究支持）的證據(jù)推薦等級為B級，主要根據(jù)專家共識的證據(jù)推薦等級為C級。 一、正常分娩的定義正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕婦自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展正常，胎兒以頭位自然娩出，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩［6］。 二、分娩前評估及健康教育（一）健康教育 健康教育對于孕婦的妊娠和分娩是至關(guān)重要的，健康教育應(yīng)該貫穿妊娠期保健的整個過程。分娩前的健康教育對象不應(yīng)只局限于孕婦，還應(yīng)包含其家庭成員。通過健康教育使孕婦能夠充分認(rèn)識到陰道分娩的益處，主動參與和配合分娩的過程，同時得到家屬的支持，從而順利完成分娩。但是目前尚缺乏高質(zhì)量研究證明何種健康教育方式最佳［7］，不同地區(qū)的各級醫(yī)院可以結(jié)合其醫(yī)療資源狀況，通過孕婦學(xué)校（面授或在線）、助產(chǎn)士門診等方式對孕婦進(jìn)行健康教育。 健康教育的內(nèi)容應(yīng)涵蓋：臨產(chǎn)發(fā)動的征象、就醫(yī)的時機(jī)、分娩的生理過程、分娩的相關(guān)風(fēng)險、如何應(yīng)對疼痛、分娩鎮(zhèn)痛的方法及其利弊、產(chǎn)程中能量補(bǔ)給的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指導(dǎo)、拉瑪澤呼吸法（有條件者）等。 （二）評估和轉(zhuǎn)診 【推薦條款】11 分娩前對母胎進(jìn)行全面的評估：通過病史詢問、孕期保健的相關(guān)資料及查體進(jìn)行全面的母胎評估。（推薦等級：C）12 依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險評級。（推薦等級：C）13 風(fēng)險評估為高風(fēng)險的孕婦，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的孕婦和新生兒救治條件，在分娩前的合適孕周，及時轉(zhuǎn)診至有條件處理母兒情況的醫(yī)院分娩。（推薦等級：C）1 病史和查體： （1）孕婦：回顧產(chǎn)前檢查病歷（包括產(chǎn)前各項檢查的結(jié)果），核對預(yù)產(chǎn)期、孕周，了解本次妊娠的經(jīng)過；評估既往妊娠史：妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)，分娩方式或其他并發(fā)癥史（產(chǎn)后出血等），有無瘢痕子宮、有無會陰裂傷史；詢問目前宮縮的情況；了解是否存在陰道流血、流液，評估流血、流液的時間、量及伴隨癥狀；血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、B 族鏈球菌篩查、心電圖等檢查的結(jié)果。進(jìn)行規(guī)范的全身查體和產(chǎn)科查體。對妊娠晚期未行骨盆內(nèi)測量的孕婦，入產(chǎn)房時推薦陰道檢查的同時了解骨盆情況。 （2）胎兒：詢問孕婦近期胎動情況；測量宮高、腹圍；觸診胎產(chǎn)式、胎方位、胎先露，綜合估計胎兒體重；評估胎兒情況。 2 風(fēng)險評級及高危因素識別： 參照“孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作規(guī)范”［8］進(jìn)行妊娠風(fēng)險評估分級。分娩前應(yīng)對孕婦進(jìn)行全面的評估，及時識別高危因素。妊娠期無并發(fā)癥和合并癥的孕婦為低危孕婦。高危因素評估包括：母親并發(fā)癥和合并癥、胎兒并發(fā)癥。（1）母親因素，如心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊〉龋?、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠等）、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等并發(fā)癥或合并癥，不良孕產(chǎn)史，手術(shù)史等；（2）胎兒因素，如胎兒生長受限、胎動減少、臍血流異常等；（3）胎盤因素，如前置胎盤、胎盤植入等情況。 3 轉(zhuǎn)診： 對于妊娠期風(fēng)險評估為高風(fēng)險的孕婦，妊娠期間未轉(zhuǎn)診者，應(yīng)依據(jù)孕婦當(dāng)時的情況（包括孕周、母親病情、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及疾病的進(jìn)展等）和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，安排合理轉(zhuǎn)診或就地進(jìn)行處理。 三、第一產(chǎn)程（一）定義 【推薦條款】21 第一產(chǎn)程，又稱子宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張，即宮口開全（10 cm）。臨產(chǎn)的重要標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30 s或以上，間歇5~6 min，同時伴隨進(jìn)行性子宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降［9］。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。（推薦等級：C）22 潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進(jìn)展（宮口擴(kuò)張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。（推薦等級：C）目前，各國的指南對第一產(chǎn)程潛伏期的持續(xù)時間無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于新產(chǎn)程的研究中對潛伏期的研究較少，因此我國《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）》［12］仍將潛伏期延長定義為初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h，并且單純的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。研究顯示，在母胎狀況允許的前提下，潛伏期可以延長到24 h或更長［3］。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進(jìn)展（宮口擴(kuò)張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。 另外，研究顯示，宮口擴(kuò)張到5 cm之前，產(chǎn)程一般不會自然進(jìn)入加速期［15］?；谏鲜鲅芯浚琖HO建議如果母胎狀況良好，不推薦在宮口開大到5 cm前采用醫(yī)療干預(yù)加速產(chǎn)程進(jìn)展［2］。 3 活躍期的時長和處理： 【推薦條款】210 活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥5 cm 后，如果宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4 h 可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h 可診斷為活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。（推薦等級：C）初產(chǎn)婦的活躍期一般不超過12 h，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過10 h［2］。一些孕婦在活躍期宮口擴(kuò)張速度低于1 cm/h 仍屬于正常，母胎狀況良好時不必干預(yù)［15］。若發(fā)現(xiàn)活躍期有延長趨勢，應(yīng)進(jìn)行全面評估和處理，如宮縮欠佳，應(yīng)予以加強(qiáng)宮縮處理，明確為活躍期停滯者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。 在產(chǎn)程中還需要注意個體因素的不同，如孕婦年齡、心理因素、有無分娩鎮(zhèn)痛、孕婦休息和飲食狀況及胎兒體重因素的影響。在產(chǎn)程的管理中，助產(chǎn)人員應(yīng)該充分考慮到這些因素對產(chǎn)程的可能影響。 4 胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測和評估： 【推薦條款】211 對于低危孕婦推薦產(chǎn)程中采用多普勒間斷聽診胎心并結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)的方式對胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行評估。常規(guī)行電子胎心監(jiān)護(hù)后，建議第一產(chǎn)程30 min 聽診胎心率1 次，并記錄。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，潛伏期應(yīng)至少60 min 聽診1 次，活躍期至少30 min 聽診1 次。（推薦等級：C）212 對于出現(xiàn)異常情況的孕婦，可適當(dāng)增加胎心聽診頻率；是否進(jìn)行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及孕婦的情況決定。（推薦等級：C）213 當(dāng)間斷聽診發(fā)現(xiàn)胎心率異常時，建議使用電子胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)測。（推薦等級：C）胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測包括間斷聽診胎心及電子胎心監(jiān)護(hù)。對于低危孕婦，并無證據(jù)表明產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)優(yōu)于間斷聽診胎心，因此推薦常規(guī)行1次電子胎心監(jiān)護(hù)，之后，間斷聽診胎心。如果間斷聽診異常，建議持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選用持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。間斷聽診的相關(guān)事宜及產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)的解讀和處理可參考中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會《電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識》［18］。 出現(xiàn)但不限于以下情況者，推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)：母親心率30 min出現(xiàn)2次超過120次/min；1 h內(nèi)母親體溫2次超過37.5 ℃；懷疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥；孕婦主訴腹痛不同于正常宮縮痛；羊水有明顯的胎糞污染；產(chǎn)程中陰道有鮮血流出；宮縮間期血壓升高，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg；宮縮持續(xù)≥60 s或?qū)m縮過頻。對于存在胎兒生長受限情況的孕婦，產(chǎn)程中推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。 5 宮縮的監(jiān)測和評估： 【推薦條款】214 建議以宮縮頻率評估宮縮情況。（推薦等級：C）215 宮縮過頻是指宮縮頻率>5 次/10 min，持續(xù)至少20 min。（推薦等級：C）216 當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮過頻時，建議停止應(yīng)用縮宮素，必要時可給予宮縮抑制劑。（推薦等級：C）宮縮的評估方法主要包括內(nèi)監(jiān)護(hù)和外監(jiān)護(hù)兩種。內(nèi)監(jiān)護(hù)由于具有侵入性，同時先決條件是已經(jīng)破膜，故不建議對低危孕婦實(shí)施。外監(jiān)護(hù)方法包括觀察法、腹部觸診法和電子監(jiān)護(hù)法。觀察法和腹部觸診法能評估宮縮頻率和持續(xù)時間，但無法準(zhǔn)確量化宮縮強(qiáng)度。電子監(jiān)護(hù)法是通過外部宮縮探頭間接測量宮縮壓力變化，但其監(jiān)測結(jié)果會受多種因素的影響，如壓力探頭的放置位置、腹部皮下脂肪厚度、胎動、孕婦呼吸、探頭綁縛的松緊程度以及孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）等，也不能準(zhǔn)確反映宮縮的強(qiáng)度。 目前推薦以宮縮的頻率來對宮縮進(jìn)行評估。宮縮過頻是指宮縮頻率>5次/10 min，持續(xù)至少20 min。當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮過頻時，建議停止使用縮宮素，必要時可給予宮縮抑制劑。 6 分娩鎮(zhèn)痛： 【推薦條款】217 根據(jù)孕婦的疼痛情況，鼓勵采用非藥物方法減輕分娩疼痛，必要時根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或其他藥物鎮(zhèn)痛。（推薦等級：C）在分娩發(fā)動之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向所有孕婦提供基于循證醫(yī)學(xué)的分娩鎮(zhèn)痛選擇的信息，并且與孕婦討論其所在的分娩機(jī)構(gòu)提供的每種鎮(zhèn)痛方式的風(fēng)險和益處。根據(jù)分娩機(jī)構(gòu)的條件，對于產(chǎn)程中要求鎮(zhèn)痛的健康孕婦，應(yīng)根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或使用阿片類藥物，如芬太尼、嗎啡、哌替啶（其他名稱：杜冷?。?，或非藥物鎮(zhèn)痛方法［2］。 非藥物鎮(zhèn)痛方法包括：導(dǎo)樂陪伴、芳香療法、催眠、音樂療法、按摩、呼吸調(diào)節(jié)、會陰熱敷、自由體位等。非藥物鎮(zhèn)痛方法能緩解分娩不適，減輕疼痛，提高孕婦對分娩過程的體驗，但是其有效性尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)［19］。 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛既不會增加剖宮產(chǎn)率，也不會延長第一產(chǎn)程時間，但有可能引起產(chǎn)婦發(fā)熱，須與宮內(nèi)感染相鑒別。另外，在無醫(yī)療禁忌的情況下，分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)在孕婦要求下才可實(shí)施。對于使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備實(shí)時監(jiān)測孕婦生命體征、胎心和宮縮的監(jiān)護(hù)條件，并由麻醉醫(yī)師動態(tài)評估孕婦疼痛評分及下肢肌力，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 （四）第一產(chǎn)程的處理和照護(hù) 【推薦條款】218 全身麻醉低風(fēng)險的孕婦分娩過程中可根據(jù)自己的意愿進(jìn)食和飲水。（推薦等級：A）219 飲用碳水化合物飲品并不能改善母兒結(jié)局，可根據(jù)孕婦需求選擇產(chǎn)程中的飲品。（推薦等級：A）220 不建議陰道分娩前常規(guī)進(jìn)行會陰部備皮。（推薦等級：A）221 產(chǎn)程中建議根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。（推薦等級：C）222 推薦低危孕婦在產(chǎn)程中適當(dāng)活動。（推薦等級：C）1. 推薦孕婦在產(chǎn)程中按意愿進(jìn)食水，除非其存在全身麻醉的風(fēng)險［2，2021］，重視產(chǎn)程中能量的供給。系統(tǒng)綜述顯示，嚴(yán)格限制進(jìn)食和飲水組與對照組比較，產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程干預(yù)、新生兒Apgar評分、新生兒入住新生兒ICU率并無顯著差異；產(chǎn)程中飲用碳水化合物與飲用水比較，孕婦和新生兒的結(jié)局無顯著差異［2122］。 2. 保持孕婦會陰部清潔，目前尚無證據(jù)支持陰道分娩前應(yīng)常規(guī)備皮，而且備皮會增加孕婦的不舒適感［23］，所以不推薦陰道分娩前常規(guī)備皮。 3. 推薦孕婦定期排尿，及時排空膀胱。 4. 每4小時監(jiān)測1次生命體征。若發(fā)現(xiàn)血壓升高或體溫升高，應(yīng)通知產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行評估和處理。 5. 產(chǎn)程中不必限制孕婦的體位，應(yīng)根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。由于仰臥位可導(dǎo)致仰臥位低血壓，故不推薦［24］。如破膜后胎兒頭浮或臀位，孕婦應(yīng)臥床，禁止下地活動，警惕臍帶脫垂。 6. 不推薦常規(guī)腸道準(zhǔn)備。 7. 分娩過程中盡量為孕婦提供舒適的環(huán)境，并給予精神鼓勵［25］。 未完待續(xù)…… 轉(zhuǎn)自公眾號: 婦產(chǎn)科空間 選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020年6月第55卷第6期 本人編輯 沈平虎