整形外科

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1 一次手術范圍適當，不過大，局麻就可以完成，無需住院。時間成本，一個上午或者下午。金錢成本，僅為手術費，省去了麻醉費住院費。面子成本，除了同床共枕的伴侶，無需告訴任何人。事業(yè)成本，請假半天即可，幾乎不影響。2 如何分次？比如身高160，140斤左右的均勻肥胖的姑娘。分為5次手術：上腹帶側(cè)腰-----上手臂------后腰背部-------大腿-----下腹。每次手術間隔半個月，把相鄰的上下腹時間間隔拉長，有必要的話可以把大腿的前內(nèi)、后外側(cè)也分為2次做，這樣經(jīng)過2-3個月，就會有很大的變化。3 幾個病例分享，病例1 下腹（術后6天）病例2 下腹（術后一個月）病例3 下腹（術后5天）病例4 上腹（術后5天）

重瞼成形術是最常見的醫(yī)療美容手術之一，做出重瞼難度不大，但要按照求美者的要求塑造一雙美麗動人，傳情達意的眼睛絕非易事。近年來隨著手術規(guī)范化和質(zhì)控管理的加強，如上瞼下垂、閉合不全等嚴重并發(fā)癥已經(jīng)不多，而重瞼線瘢痕甚至凹陷導致的人工痕跡嚴重和不美觀，雖然傳統(tǒng)意義并非并發(fā)癥，如今卻成為求修復者的主要主訴之一。我們在充分松解粘連的基礎上，用三層縫合法重新固定，取得了較好的效果，這種方法的應用也適用于初次重瞼術達到接近自然的效果。大部分重瞼術是通過皮膚和瞼板前筋膜粘連形成重瞼弧度，術后閉眼時有明顯人工皺褶，如因重瞼設計線下緣切除的肌層不均勻，或過度切除導致重瞼線正下方凹陷、重瞼線上下呈階梯狀，更與天生重瞼有明顯區(qū)別。不美疤痕是醫(yī)生術前評估、術程把控、精細操作等多方面能力的綜合體現(xiàn)，多數(shù)還伴發(fā)不對稱、重瞼深度和高度不適當、弧度不佳、多重折皺等。專家在修復各種重瞼術后畸形的大量工作中，發(fā)現(xiàn)如何處理疤痕，使人工重瞼更接近于天生重瞼，是不可回避的問題，Cheng和Xu報道，用掃描電鏡對東方人上瞼微結構進行觀察發(fā)現(xiàn)，早期形成重瞼者，上瞼提肌腱膜纖維穿過眼輪匝肌肌間隔止于皮下纖維層，纖維呈致密放射狀線性排列．排列方向穩(wěn)定。而手術粘連形成的重瞼，要想與天生重瞼外觀一致，首先應在解剖基礎上追求相似。要求醫(yī)生在術前設計時，要對每個病例上瞼提肌腱膜和瞼板前輪匝肌、皮膚的位置關系有清晰的“先天性”假設，手術操作中精確的以此為模板把控各個環(huán)節(jié)。過多、過少或不流暢的粘連，或因頭腦中“先天性”的假設不夠正確，或因操作簡單粗暴，都會在初次手術后造成不美疤痕，具體有以下幾個方面的原因：1 切口張力。①設計重瞼線形狀、弧度與組織自然力學特征相悖，導致無法低張力固定縫合。②亞洲人上瞼軟組織容量、瞼板寬度等解剖結構均有別于白種人，且個體差異性較大，漢族年輕女性右眼上瞼軟組織量普遍多于左眼。如果術前個體化設計，精細評估不到位，難免在術程中以高張力縫合彌補以求對稱，即當縫合后發(fā)現(xiàn)雙眼形態(tài)不對稱，采用過緊或過高的固定以消除這種不對稱。③過多的組織祛除。皮膚下的肌肉組織被大量甚至全部祛除，造成皮下空虛，皮膚與瞼板或瞼板前組織直接接觸，切口兩邊是鼓出來的，而切口處是明顯的凹陷；加之切口上方組織較厚，下方組織較薄，上下兩邊出現(xiàn)厚薄不一的階梯感。愈合期組織缺失的部位出現(xiàn)粘連，而粘連的過程就是增生的過程。祛除越多，粘連越嚴重，纖維增生越多，軟化時間就越長，傷口張力越大，疤痕就會越明顯。2.操作不當。①不仔細按照組織解剖層次去分離，而是一刀從皮切到瞼板前，對組織的損傷很大，也破壞了正常的神經(jīng)血管，這樣就會增大組織創(chuàng)傷，增加組織內(nèi)部疤痕，外部表現(xiàn)就是切口痕跡明顯。②用不夠鋒利的剪刀或有來回運刀鋸斷的不良習慣，組織切面參差不齊。③粗糙的縫合。只縫合一層：皮膚—瞼板（或瞼板前筋膜組織）——皮膚，并且是間斷縫合5-6針。每天眼睛都在做高頻率運動，正常情況下，人每分鐘眨眼15次，這種縫合針與針的間距是大概是5-8mm,高頻運動容易使切口上下錯層，這種錯層牽拉即會形成高低不平的疤痕。由于針與針間距過大，術后滲出液會形成大的血痂積聚在傷口間，患者術后由于疼痛和恐懼，沒做到及時有效清理就會增加疤痕程度。3.縫線使用不當。①縫線過粗會出現(xiàn)線結，過細會出現(xiàn)切拉痕跡。有些醫(yī)生為了不拆線選擇短效可吸收線，可吸收線由于材料對組織的刺激性或脫落時間延長而出現(xiàn)炎癥反應，增加了疤痕?？晌站€的線結也比較大，線結的壓痕造成切口凹凸不平。②延誤拆線時間：拆線時間過長會留下永久性的線結痕跡，一般超過6天就會出現(xiàn)切口縫線痕跡，一般情況下我們3天拆線。本研究中所有病例都采用三層縫合法，得到了滿意的效果。第一層，內(nèi)固定縫合，將切口下唇邊緣輪匝肌與瞼板前組織在設計重瞼線位置縫合固定，以確定雙眼皮的形態(tài)，即永久性固定寬度、深度、弧度，不容易松脫。第二層，間斷縫合皮膚，次序為皮膚-眼輪匝肌-瞼板（瞼板前筋膜/眶隔）-眼輪匝肌-皮膚，切口下方是飽滿的，避免了切口凹陷問題，也起到穩(wěn)固雙眼皮的作用。第三層，連續(xù)鎖邊皮膚縫合，針與針之間的距離是0.5mm，這樣縫合后不會出現(xiàn)上下皮膚錯層，將皮膚對合的非常整齊，切口張力減小了、疤痕才會減小。但必須注意的是，不美重瞼的產(chǎn)生涉及到醫(yī)生從設計到操作的整個過程，體現(xiàn)著外科思維和綜合素養(yǎng)，在實際修復中，不美瘢痕多數(shù)伴有各種過寬、過假、多重瞼和不對稱，更有一定的難度[v]，并非掌握了某一方法就可完全避免。比如無論如何縫合精確，仍要以盡量去除瘢痕、徹底松解粘連為基礎，同時要注意新粘連的形態(tài)，不能讓折皺線上方出現(xiàn)多余粘連而形成三眼皮，可將眶隔和眶脂肪填充在腱膜和眼輪匝肌之間。在某些中老年患者，珍惜組織的同時，仍要去除外側(cè)部分輪匝肌避免重瞼線下垂或分叉。本文系劉柳醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。