膜部室間隔缺損介入治療100例臨床分析
摘要 我院從2003年3月～2017年12月30日，累積完成膜部室間隔缺損介入治療100例，進行了有限的總結(jié)與分析。技術(shù)成功率97％，總并發(fā)癥發(fā)生率＜3.2％,嚴重并發(fā)癥發(fā)生率＜1.2％.術(shù)后連續(xù)跟蹤隨訪3月～7年，無封堵器移位、主動脈瓣返流及三尖瓣返流、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常及其它并發(fā)癥等。采用國產(chǎn)封堵器治療膜部室間隔缺損安全有效，技術(shù)成功率高，并發(fā)癥底，恢復(fù)時間短，近期療效肯定，中、遠療效有待進一步隨訪觀查。臨床資料 全組100例，男性54例，女性46例，年齡3歲～65歲（平均10.42±2），體重12kg～63kg （平均42.21±2），均經(jīng)臨床、心電圖、x光片及超聲心動圖提示為室間隔水平左向右分流，均確診為膜周部室間隔缺損，缺損直徑4mm～15mm, 平均8.28mm。均查體時胸骨左緣3、4肋間可聽到高調(diào)的收縮期雜音，其中66例可觸及收縮期震顫。左心室造影提示：室間隔缺損邊緣距離主動脈瓣右冠瓣＞5mm者65例（0.65％， 65/100），缺損邊緣距離主動脈瓣右冠瓣≥2mm者13例（0.13％， 13/100）；單純膜周部室間隔缺損 60例，PDA＋VSD 7例，ASD＋VSD 5例，室間隔缺損補片術(shù)后殘余漏 6例；100例膜周部室間隔缺損患者，其中合并輕~中度肺動脈高壓者56例（占0.5％，56/100），合并重度肺動脈高壓者20例（占0.2％，20/100）。超聲心動圖：采用h-p2000型彩色多普肋超聲心動儀，采用非標準左室長軸、大血管短軸及五腔切面測量室間隔缺損大小，與主動脈右冠瓣、三尖瓣隔瓣的距離及彩色分流的寬度等。左心室造影：左前斜60°、頭位20°左心室造影，了解缺損大小及分流方向，計算機測精確量室間隔缺損直徑，選擇合適的封堵器。封堵器選擇：左心室造影所測得缺損直徑加2mm~3mm，選合適擇封堵器進行封堵。封堵器到位后進行超聲心動圖檢查，并再次行左心室及主動脈瓣上造影，動態(tài)觀察封堵器位置及主動脈瓣、三尖瓣的關(guān)系。排除封堵器釋放之前的主動脈瓣、三尖瓣微少量的假象（長鞘、輸送干牽拉等影響）。術(shù)前心導(dǎo)管資料：肺動脈平均壓力：PPH＞30mmHg者56例（占0.56％，56/100），PPH＞40mmHg者20（占0.2％，20/100）QP/QS:＜1.3者16例（0.16％，16/100）.QP/QS:＞1.5者46例（占0.46％，46/100）.動脈血氧飽和度：90％~93％者23,占0.23％23/100）；94~97％者55例（占0.55％，55/100）.心胸比例：C/T＞0.6者18例（占0.18％，18/100）.合并高原紅細胞增多癥者（紫紺、杵狀指及動脈血氧飽和度低）26例（占0.26％，26/100）.介入封堵操作 所有患者：年齡＜5歲者，采用基礎(chǔ)麻醉，年齡＞5歲以上者，采用局部麻醉方式。常規(guī)穿刺右側(cè)股動、靜脈，置鞘管，給予肝素100U/kg。取左前斜位40°～60°，加頭位20 ° ～ 25 °，行左室造影，明確VSD的形態(tài)、大小、位置與房室瓣膜的關(guān)系。建立股靜脈---右室---VSD---左室---股動脈的導(dǎo)絲軌道。沿導(dǎo)絲軌道推送輸送管至左室心尖部，經(jīng)輸送管送入合適的封堵器至室間隔缺損處，彩超引導(dǎo)下加以封堵VSD。彩色多普勒和造影檢查，確認封堵器位置固定良好，無殘余分流，對主動脈瓣及三尖瓣無影響后釋放封堵器。介入封堵結(jié)果 術(shù)后即可TTE檢查及造影顯示100例缺損完全閉合，所有患者術(shù)后3d、30天、3個月、6個月、1年及7年行超聲心動圖、心電圖定期隨訪復(fù)查，分別進行三尖瓣口、肺動脈瓣口血流峰值流速以及各房室容積、左心室功能形態(tài)變化進行動態(tài)檢測，用定量的方法分析介入封堵術(shù)對心臟形態(tài)及心功能的改善情況。所有100例患者在術(shù)后3～6個月內(nèi)，經(jīng)隨訪復(fù)查證實心臟各房、室形態(tài)及功能逐步改善，短期內(nèi)肺循環(huán)高壓動力狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)，肺動脈壓力下降，患者肺血流量減少，心胸比率縮?。s占93%），患者平均動脈血氧飽和度由術(shù)前88%～90 %增高至術(shù)后的94～97%（P＜0.01），患者活動量增加，無封堵器移位及其它嚴重并發(fā)癥。封堵器類型及技術(shù)成功率 進口封堵器: AGA14例（0.14％， 14/100）.技術(shù)成功率95.44％，總并發(fā)癥發(fā)生率4.6％.國產(chǎn)封堵器:老式封堵器24例.新型改進式62例.技術(shù)成功率97％，重并發(fā)癥發(fā)生率1.2％.（1例Ⅲ°A-VB）.共用封堵器100枚，其中偏心封堵器11個。所用封堵直徑5mm～16mm,平均8.21±2.40mm。國產(chǎn)封堵器：華醫(yī)、記憶室間隔缺損封堵器.國產(chǎn)封堵器生物學特性和理化性能均符合國家注冊相關(guān)標準.所有患者均無植入物過敏及其它不良反應(yīng)。一般并發(fā)癥 ⑴ 殘余分流例數(shù)：術(shù)后即刻微少量殘余分流例數(shù)2例（2/100，占0.02％），無機械性溶血，血紅蛋白尿等，術(shù)后30天彩超復(fù)查微量殘余分流例數(shù)1例，另1例殘余分流消失，3個隨訪復(fù)查殘余分流消失。⑵ 血管并發(fā)癥：動、靜脈1例（1/100，占0.01％），經(jīng)手術(shù)治愈；假性動脈瘤1例（1/100，占0.01％），經(jīng)加壓包扎治愈。⑶ 竇性心動過速：6例均見于兒童病例（應(yīng)急性反應(yīng)相關(guān)），經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。嚴重并發(fā)癥 ⑴ 三度房-室傳到阻滯（Ⅲ°A-VB）例數(shù)：1例（0.01％，1/100），術(shù)后9天在家中發(fā)生暈厥，急診入院，心電圖提示：室性逸搏心律， Ⅲ°A-VB，心室率43次/分，植入永久型起搏器，康復(fù)出院。⑵ 主動脈瓣關(guān)閉不全例數(shù)：發(fā)生輕度主動脈瓣關(guān)閉不全2例（0.02％，2/100），術(shù)后30天彩超復(fù)查微少量返流1例，另1例返流消失。⑶ 三尖瓣關(guān)閉不全例數(shù)：輕度三尖瓣關(guān)閉不全1例（0.01％，1/100），釋放完封堵器后返流消失。其它并發(fā)癥 二尖瓣關(guān)閉不全例數(shù)：無發(fā)生。三尖瓣狹窄例數(shù)：無發(fā)生。溶血例數(shù)：無發(fā)生。封堵器脫落例數(shù)：無發(fā)生。心包積液及心臟壓塞例數(shù)：無發(fā)生。腦梗塞例數(shù)：無發(fā)生。冠狀動脈損傷及心肌梗塞例數(shù)：無發(fā)生。感染性心內(nèi)膜炎例數(shù)：無發(fā)生。血小板減少例數(shù)：無發(fā)生。死亡例數(shù)：無發(fā)生。主要并發(fā)癥發(fā)生原因分析 1、三度房-室傳到阻滯（Ⅲ°A-VB）：①室間隔缺損特殊的解剖特點，②封堵器機械性張力壓迫傳導(dǎo)束，③導(dǎo)絲、鞘管刺激傳導(dǎo)束，④傳導(dǎo)束先天性變異。2、主動脈瓣關(guān)閉不全：①室間隔缺損距主動脈瓣距離＜2mm，②主動脈右冠瓣脫垂于缺損，③導(dǎo)絲、導(dǎo)管、封堵器機械性損傷，④主動脈瓣的先天畸形，如先天性主動脈瓣二瓣化畸形。3、三尖瓣關(guān)閉不全：①三尖瓣隔瓣緊鄰室間隔缺損、甚至覆蓋室間隔缺損，封堵器磨損隔瓣（穿孔），②導(dǎo)絲切割、導(dǎo)管損傷三尖瓣隔瓣腱索（斷裂），③三尖瓣的先天性畸形，如隔瓣發(fā)育短小，附著腱索細、少，④感染性心內(nèi)膜炎侵犯瓣葉、腱索，⑤操作性誤損傷瓣葉、腱索。4、感染性心內(nèi)膜炎：①醫(yī)源性污染，入介入性心內(nèi)操作，右心系統(tǒng)常見。②VSD分流合并潛在性感染性心內(nèi)膜炎。膜部室間隔缺損介入封堵經(jīng)驗 室間隔缺損是先天性心臟病中最常見的疾病之一（約占32％），而膜周部是其最常見類型，約占70％～86％。膜周部室間隔缺損往往由于緊鄰三尖瓣、二尖瓣和主動脈瓣，同時房室結(jié)區(qū)位于室間隔膜部后上方并在膜周部后下緣分出左、右束支，操作過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥相對較多（1、3），操作時間長、過程復(fù)雜，技術(shù)要求高，以往主要采用手術(shù)治療，但有創(chuàng)傷、住院時間長，需要全身麻醉、體外循環(huán)及輸血，并具有一定的手術(shù)風險。而介入治療不需要開胸，創(chuàng)傷小，技術(shù)成功率高，住院時間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，而且不需要全麻、體外循環(huán)及輸血，療效確切(2,4)，深受患者及家屬的歡迎。經(jīng)過初步應(yīng)用封堵器治療室間隔缺，由于心室水平異常分流，造成的左室高負荷、高動力狀態(tài)在封堵治療3～6個月后明顯改善，左、右心室前負荷降低，肺循環(huán)高壓動力狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)，肺動脈壓力下降，左心室前負荷及收縮功能改善，左、右心室形態(tài)及血液動力學進行性改善，心胸比率縮?。ㄕ?3%），患者平均動脈血氧飽和度由術(shù)前78%增高至術(shù)后的92%（P＜0.01），患者活動量增加。隨著國封堵器械的改進和介入技術(shù)嫻熟，早年發(fā)生的主動脈瓣返流和Ⅲ°-AVB已明顯減少，而三尖瓣返流的跟蹤觀察研究已引起廣泛關(guān)注，標志著室間隔缺損介入治療已步入新的更加成熟的階段，必將使更多室間隔缺損患者受益。由于國產(chǎn)封堵器的一些改進性設(shè)計，使得膜部室間隔缺損介入治療更加安全有效、并發(fā)癥相對較低。室間隔缺損介入治療封堵術(shù)后，必須進行嚴密的動態(tài)隨訪觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，一些少見的特殊病例要盡早特別對待處理，才能有效保證其中、遠期效果。參考文獻1、 張玉順，李 寰，劉建萍，等，膜周部VSD介入治療并發(fā)癥分析和防治［J］,心臟雜志，第四軍醫(yī)大學主辦，2004，第16卷，第6期：40～43.2、 籍振國，王 震，劉 剛，等，國產(chǎn)Amplatzer封堵器治療室間隔缺損的臨床研 究［J］，心臟雜志.2005年，第四軍醫(yī)大學主辦，第17卷，第3期： 41～43.3 、Kalra GS,Verma PK, Dhall A,et al .Ttanscatheter Device Closure of Ventricular Septal Defects: Immediate Results and Intermediate Term Follow-Up［J］.Am Heart J,1999,138(2):339～344.4、 Marshalland AC, Lang P.Closnig ventyicular septal defects in the cardiac catherization laboratory［J］.Heart Dis,2002,4(1):51～53.作者: 王黎明
王黎明 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院 心外科
