內(nèi)科

集束化治療之 特級醫(yī)療及護理在九院內(nèi)科對危重患者集束化治療過程中，對該患者成立特別醫(yī)療及護理小組，也是集束化治療的重要內(nèi)容之一。在2011年10月成功搶救的這位極其罕見的危重度哮喘患者中，這一點也得到了充分的體現(xiàn)。由于該患者常規(guī)治療效果極差，并發(fā)癥較多，病情危重，病情瞬息萬變，在一天當中，幾小時當中，甚至幾分鐘當中，病情都可能出現(xiàn)變化。從患者入院的第一天開始，就成立了專門的特級醫(yī)療及護理小組，每班至少一位醫(yī)生及護士守護在患者身邊，觀察患者病情，記錄患者生命體征，給患者治療護理。為國家高級領(lǐng)導(dǎo)人治病的專家上海中山醫(yī)院的鈕善福教授曾經(jīng)為救治一位普通但病情極其危重的患者，在患者身邊吃睡看守達三個月之久。九院內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員就是將這種精神牢記心中，付諸行動。生命在他們面前，沒有高低貴賤，他們看到的只是病情的輕重，只是生命的可貴。這位患者與他們素未謀面、素不相識，他只是一位普通的廚師。

高血壓的非藥物治療健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風險，因此世界衛(wèi)生組織推薦每日應(yīng)少于6克的鈉鹽攝入，所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量。控制體重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，適當降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。不吸煙吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。限制飲酒長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風險。體育運動一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。減輕精神壓力，保持心理平衡長期、過量的心理反應(yīng)，尤其是負性的心理反應(yīng)會顯著增加心血管風險。

重癥肺炎是老年患者的重要死亡原因。在目前臨床上，在及時給予抗感染及對癥治療的基礎(chǔ)上，死亡率仍居高不下，排在人類總死亡率的第5-6位。我們收集了本院五年間93例符合重癥肺炎患者，診斷標準符合美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）2007年發(fā)表的成人CAP處理的共識指南；探討對重癥肺炎患者完成集束化治療能明顯降低病死率。所謂集束化治療，是指在肺炎治療指南的基礎(chǔ)上，我科在重癥肺炎確診后早期立即成立多科治療小組，并在短期內(nèi)(6-24h)迅速完成的治療措施【1】。集束化治療的目的是在規(guī)范臨床重癥肺炎治療行為的基礎(chǔ)上，探討個體化的治療措施，最后達到降低病死率的目的。現(xiàn)分析如下：1資料與方法1．1一般資料本組93例均為無錫市第九人民醫(yī)院2005年7月到2010年7月收治的重癥肺炎患者，其中男53例，女40例，年齡50～85歲，平均(74．54±18．35)歲。診斷標準符合美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）2007年發(fā)表的成人CAP處理的共識指南：主要標準：1.需要有創(chuàng)機械通氣。2感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準：1呼吸頻率>=30次/分。2氧合指數(shù)<=250。3多肺葉浸潤。4意識障礙/定向障礙。5氮質(zhì)血癥。6白細胞減少。7血小板減少。8低體溫。9低血壓。1．2分組情況根據(jù)治療策略不同分為未完成集束化治療組（A組)2005年7月到2008年8月的檔案病例，2008年9月到2010年7月完成集束化治療組(B組)。A組46例，男27例，女19例，平均(73．21±19．31)歲；B組47例，男26例，女21例，平均(74．62±18．56)歲。兩組患者年齡與APACHEⅡ評分及死亡風險率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。1．3治療方法兩組患者均給予以下治療：①積極控制感染：早期采用降階梯策略控制感染。②臟器支持：急性腦功能障礙者給予營養(yǎng)腦細胞、脫水降顱壓治療；急性心肌損害者給予營養(yǎng)心肌、改善心功能治療；急性肝功能障礙者給予保肝治療；消化道應(yīng)激性潰瘍出血患者給予止血、抑酸、保護粘膜等治療。完成集束化治療組患者在上述治療上再給予以下治療：1、呼吸支持；2、血液凈化治療；3、正規(guī)營養(yǎng)支持；4、胰島素強化治療，控制血糖≤7．5 mmol／L，并避免低血糖發(fā)生；5、早期目標性血流動力學(xué)支持治療，6 h內(nèi)達到復(fù)蘇目標：中心靜脈壓達到8-12 mmHg；平均動脈壓>65 mmHg；尿量>0．5 ml／(kg·h)。【2】1．4觀察指標以重癥肺炎患者住院病死率、住院時間為主要觀察指標，探討重癥肺炎患者預(yù)后與完成集束化治療策略之間的關(guān)系。1.5統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15．0軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用r檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組之間比較采用兩獨立樣本t檢驗；回歸分析采用二項分類Logistic回歸分析，以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果兩組患者住院病死率、住院時間的比較(表1)B組住院病死率明顯低于A組(P<0．05)。B組患者住院時間與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。表1 兩組患者病死率、住院時間比較組別 例數(shù) 病死率(%) 住院時間(天) A組 46 34.35 17.85±3.25 B組 47 16.17 18.37±2.89 P值 <0.05 >0.053 討論3.1集束化治療的措施：3.1.1呼吸支持： B組患者動脈血氧分壓在80%以下，均予無創(chuàng)輔助通氣，另外，嚴重酸中毒迅速糾酸，快速滴入碳酸氫鈉，短時間內(nèi)使血pH上升到7．0；考慮機械通氣可提高患者的動脈血氧分壓，增加組織氧供，改善呼吸衰竭，并可減少乳酸的產(chǎn)生，加速乳酸的代謝，改善療效，促進病情恢復(fù)。但有文獻提到，快速補充碳酸氫鈉可能會造成體內(nèi)C02的產(chǎn)生增多，同時，也抑制了過快的呼吸，從而使PaC02升高，加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害【3】；機械通氣可促進因快速輸入大量碳酸氫鈉所產(chǎn)生過多C02的排出，維持酸堿平衡，改善患者的預(yù)后。3.1.2監(jiān)測及清除乳酸：重癥肺炎患者組織低灌注與缺氧在血流動力學(xué)監(jiān)測指標改變之前已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明，血乳酸持續(xù)升高與APACHE Ⅱ評分密切相關(guān)，感染性休克患者如血乳酸> 4mmol／L，病死率達80 ，因此乳酸可作為評價疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一，有利于嚴重感染和感染性休克的及早治療。本研究發(fā)現(xiàn)B組老年重癥肺炎的患者有31%存在高乳酸血癥，及時干預(yù)高乳酸血癥，對病情的控制非常重要，在檔案病例中，老年重癥肺炎患者均未查血乳酸，可能在死亡的老年重癥肺炎患者中間，高乳酸血癥也起到了致命因素。3.1.3血液凈化治療：在檔案病例中，未有一例進行早期的血液凈化干預(yù)，但在早期集束化治療組中，有23例及時的給予了血液凈化，同時根據(jù)患者當時的血液動力學(xué)和病情程度，選擇進行CRRT或常規(guī)血液透析等治療，根據(jù)目前國內(nèi)外報道，血液凈化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多學(xué)科、多系統(tǒng)急危重癥患者的搶救治療，獲得滿意效果【4,5】。我們考慮，23例重癥肺炎中有18例為不同程度的高乳酸血癥，通過血液凈化，均在短時間中糾正了酸中毒，因為乳酸為小分子物質(zhì)，相對分子量<90，易通過血濾器，血液凈化治療特別是持續(xù)血液凈化治療能模仿腎小球原理，利用血泵進行體外循環(huán)【6】，既能緩慢糾正酸中毒也能很好地糾正電解質(zhì)紊亂，清除炎癥遞質(zhì)和雙胍類藥物，同時控制血糖水平，對于補液量也能很好掌握，不至于因補液而引起心力衰竭，從而更利于病情恢復(fù)。3.1.4營養(yǎng)治療：應(yīng)激后的代謝改變使危重患者能量消耗與營養(yǎng)丟失明顯增加，如不及早處理，很快會出現(xiàn)負氮平衡，并進行性加重，后期難以糾正，不僅延長住院時間，增加醫(yī)療費用，且營養(yǎng)不良本身已成為預(yù)測危重患者預(yù)后不良的風險因素，影響危重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率；B組患者均在早期進行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，百普力、魚油脂肪乳等；考慮(Omega)-3脂肪酸是飲食中多不飽和脂肪酸，是前列腺素合成抑制劑，可使血小板凝栓質(zhì)A2(TXA2)作用減弱。從而減弱了前列腺素樣物質(zhì)在內(nèi)毒素致病的病理生理過程中的作用，調(diào)控重癥患者的免疫炎癥反應(yīng)。在實踐中我們感到針對老年重癥肺炎的患者，及時給予營養(yǎng)治療對疾病的恢復(fù)和降低死亡率上起到了重要作用。3.1.5強化胰島素治療：B組患者均把血糖根據(jù)病情控制在6-7.5mmol/L，血糖升高已成為一獨立因素直接影響此類患者的預(yù)后。多項前瞻性與回顧性臨床研究表明，嚴格控制血糖可改善此類患者的預(yù)后【7,8,9】，且可以降低醫(yī)院內(nèi)獲得性腎損害的發(fā)生率，縮短機械通氣時間和住院天數(shù)。因此，積極控制血糖對此類患者具有重要臨床意義。嚴格控制血糖作為一項簡單、易推廣應(yīng)用的臨床措施，嚴格控制血糖在重癥肺炎患者中仍推薦應(yīng)用。3．2集束化治療的依從性我們認為，完成集束治療的患者病死率明顯低于未完成集束治療患者，說明提高集束治療的依從性能夠達到巴塞羅那宣言中提出的用5年時間將感染性休克病死率降低25％【10】 的目標。分析依從性低的原因可能與一些傳統(tǒng)治療觀念仍然影響醫(yī)護人員有關(guān)，另一方面也與患者老齡、高齡等年齡因素或經(jīng)濟費用家屬放棄積極治療有關(guān)。集束化治療降低了重癥肺炎患者的病死率，實際上也是治療管理與模式的改變。現(xiàn)在的?？浦委熗寣？婆R床醫(yī)師偏于某一?？频闹委?，而集束化治療整合呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科資源。在危重患者入院后，在最短的時間內(nèi)完成各項檢查，在最短的時間內(nèi)作出診斷，在最短的時間內(nèi)給予各項搶救措施，依靠集團作戰(zhàn)。這是一個醫(yī)療方法實施的過程，同時也是醫(yī)療質(zhì)量的管理過程。