普外科

1.為何近來女性乳腺癌越來越多呢？著名的紅樓夢林黛玉的扮演者陳曉旭、著名歌星姚貝娜、上海復旦大學青年教師于娟（此生未完成-《于娟日記》）都因為乳腺癌被奪去生命，特別是才女于娟為后人留下了用生命譜寫的《于娟日記》《此生未完成》，帶給人的警示以及對生命的敬畏，希望大家看一看，相信你會重新定義你的人生。國務院在2017年發(fā)布了《中國慢性病中長期防治目標》要求到2025年居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60-70%。我們必須要提升公眾對乳腺健康的認識。這也是每位醫(yī)生義不容辭的責任。自2010年在上海交通大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院瑞金醫(yī)院乳腺疾病診療中心進修學習回單位后，我致力于該方面的工作。我曾做客濮陽電視臺“名醫(yī)直播間”做乳腺癌的防治節(jié)目。我曾經(jīng)在2017年同上海交通大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院瑞金醫(yī)院新華醫(yī)院韓寶三博士后、博士生導師、南昌醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺中心主任武彪、蘭州市婦幼保健院（甘肅省第三人民醫(yī)院）乳腺中心主任趙鵬、徐州市腫瘤醫(yī)院乳腺中心主任鐘青、中科院盧靜華博士等全國34位專家一起曾在新疆的克拉瑪依市、北屯市做一周的公益講座體檢、手術(shù)、普查。另外，2018年在陜西省榆林市第四人民醫(yī)院張小龍院長帶領(lǐng)下，我們抵達佳縣人民醫(yī)院，神木縣人民醫(yī)院等三地在當?shù)氐目h政府、婦聯(lián)的配合下為廣大女性群眾義診。近來世界衛(wèi)生組織國際研究所機構(gòu)(IARC)發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2020年全球女性乳腺癌新增病例數(shù)已達226萬超過新增221萬的肺癌，成為全球第一大癌癥。據(jù)統(tǒng)計我國2020年新增乳腺癌42萬例，占全國女性新增癌癥病例的19.9%，也是全球新增乳腺癌人數(shù)最多的國家，有多種因素導致乳腺癌的發(fā)病率的增長。為何乳腺癌的增長趨勢快速上升呢？據(jù)研究和專家共識和當今社會生活方式和生活節(jié)奏有很大的關(guān)系。比如，大量攝入高脂肪的食物導致過度肥胖、辛辣刺激性飲食、長期精神壓力過大、經(jīng)常熬夜、缺乏運動、抽煙飲酒、生育減少、不孕不育、或者晚婚晚育等，當然遺傳因素也有一定的作用。另外，也有專家認為，不良的生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)以及社會節(jié)奏的加快、女性的社會角色的加重、雌性激素類藥物的濫用、帶有雌性激素的化妝品的使用也有助推作用。2.乳腺增生會變成乳腺癌嗎？臨床工作中，我們門診經(jīng)常遇到乳腺增生的病人，那么什么叫乳腺增生呢？臨床上有很多種命名，乳腺囊性增生病、乳腺增生癥、乳腺小葉增生癥、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、纖維囊性病等其實都是一個病。乳腺囊性增生病，從病理的解剖層面來看的話就是乳腺腺管周圍伴有大小不等的囊腫形成，囊內(nèi)含淡黃色或棕褐色液體，或腺管內(nèi)表現(xiàn)為不同程度的乳頭狀增生，伴乳管囊性擴張，臨床上容易與乳腺癌混淆。比個簡單的例子:未哺乳女性的乳腺就好比一個新的未充氣的氣球，當哺乳完成后就好比被吹起的氣球放氣后回縮不到原來的狀態(tài)一樣。乳腺的結(jié)構(gòu)：是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體、和脂肪組織組成的，乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮（導管或者小葉上皮）組織的惡性腫瘤。病因不清楚，是一個多階段、多步驟、多因素作用的結(jié)果。有乳腺增生的女性發(fā)生乳腺癌的危險性比一般女性要高，但是乳腺增生和乳腺癌是兩個性質(zhì)完全不同的概念。對那些有中重度不典型增生的患者才有可能發(fā)展成為乳腺癌，其轉(zhuǎn)變的過程也取決于多種因素，如：家族遺傳性、月經(jīng)的初潮≤12歲、絕經(jīng)年齡＞55歲、未婚、未育、未哺乳、接受高劑量放射線照射、長期服用外源性雌激素、肥胖、假體、抽煙飲酒、熬夜、生活不規(guī)律等都是助推性因素。如何避免呢？早期篩查：臨床上我經(jīng)常對病人說要學會自檢：每月一次在經(jīng)期后的第3-7天檢查（圖片示范），每半年或一年做一次乳腺B超，四十歲以上的女性每一年做一次鉬靶，每年讓專業(yè)醫(yī)生檢查一次，一般不會導致乳腺癌的漏診，也能早發(fā)現(xiàn)乳腺癌。我的經(jīng)驗是：乳腺的腫瘤只要發(fā)現(xiàn)無論良、惡性，盡早手術(shù)。如何自查呢？1.看。要面對鏡子，雙手下垂，仔細觀察乳房兩邊是否大小對稱，乳房有無不正常的突起，皮膚及乳頭是否有凹陷或者濕疹，甚至橘皮樣變。2.觸。左手上提至頭部后側(cè)，用右手檢查左乳，用手指的指腹輕輕地壓乳房，感覺是否有硬塊，由乳頭開始做環(huán)狀順時針方向的檢查，逐漸向外，直到檢查完畢，同樣的方法檢查右側(cè)乳房。3.臥。平躺下來，左肩下放一枕頭，將右手彎曲至頭 下，重復“觸”的方法，檢查兩側(cè)乳房。4.擠。除了乳房，必須檢查腋下有無淋巴結(jié)腫大，最后，再以大拇指和食指擠壓乳頭，看有沒有異常分泌物。3.如何能夠早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌并及時正確治療呢？如何在普通人群里面找到已經(jīng)發(fā)病而未有癥狀的病人是一個艱難的過程，好比大海撈針，也是我們首要解決的問題。乳腺癌的發(fā)病率占女性惡性腫瘤的7-10%并且逐漸年輕化。一般的發(fā)病年齡高峰是40-60歲，而現(xiàn)在年輕人越來越多，我做過手術(shù)的最年輕的有34歲，距現(xiàn)在已經(jīng)十幾年了，目前生活良好。我在上海瑞金醫(yī)院進修期間發(fā)現(xiàn)，那里的病人80%以上都是通過體檢發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，甚至大部分用手觸摸不到，而我所診治的病人也大都是通過體檢明顯能觸摸到結(jié)節(jié)的 。然而在我們的門診上我通過體檢發(fā)現(xiàn)有的病人有腫塊，并建議其手術(shù)治療，但是他不聽取建議，轉(zhuǎn)身去其他醫(yī)院就診，再回過頭來找我說，人家跟你的建議是一樣的，但是，也有病人暫時不愿考慮做手術(shù)。上海瑞金醫(yī)院的治愈率、術(shù)后療效、五年生存率很高，這個跟病人的防癌意識、健康教育有很大關(guān)系?！叭纭笔亲罴堰x擇-----早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療“乳腺癌越早治療效果越好。而且給病人帶來的創(chuàng)傷小，國家和個人的經(jīng)濟負擔也能夠降低。相較于其他癌癥，乳腺癌更加適用于“三早”?！叭橄偈求w表臟器，如果有病變好查好發(fā)現(xiàn)。而且乳腺檢查簡單無痛，成本低，通常超聲或者CT就可以?！蓖ǔ０┌Y篩查可分為兩種：普遍的群體篩查和機會性篩查。前者如我國已開展多年的城市癌癥早診早治項目、全國農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項目等均取得了較為顯著的效果。機會性篩查是指高危易感人群在醫(yī)師勸導或自身防癌意識的促進下主動進行相關(guān)檢查?！暗斍按蟊妼θ橄偌膊】茖W認知的缺乏導致一些高危人群和早期患者沒有得到及時科學的診治，從而錯過了最佳治療時機。我國乳腺癌篩查水平雖較過去有大幅度提升，但仍有進一步發(fā)展的空間。其中，篩查的規(guī)范性就有待提升。目前，我國乳腺癌篩查的指導標準大多來自于西方國家。但我國女性的乳房生理特征及乳腺癌流行特點與西方國家有較大不同，直接照搬其標準無法有效對應我國乳腺癌發(fā)病情況。為此，2021年1月8日，中國預防醫(yī)學會通過《中華腫瘤防治雜志》在線發(fā)布了中國女性乳腺癌篩查標準（T/CPMA014-2020）。該標準結(jié)合中國乳腺癌發(fā)病現(xiàn)狀建議，乳腺癌高風險人群宜從40歲開始，每年進行一次乳腺超聲聯(lián)合乳腺X線攝影檢查；一般人群則建議在45~70歲之間，每1-2年應進行一次乳腺超聲檢查；如不具備乳腺超聲檢查條件，宜使用超聲或者鉬靶檢查。針對高風險人群的定義，該標準給出了多項判斷條件，如具有乳腺癌家族遺傳史，無活產(chǎn)史或活產(chǎn)史≥30歲，無4個月以上哺乳史，初潮年齡≤12歲或絕經(jīng)年齡≥55歲等。此外，該標準還就診斷結(jié)果分類、篩查結(jié)果管理等多個方面進行了全面規(guī)范。4.一旦罹患乳腺癌，其治療預后效果如何呢？據(jù)《柳葉刀》2018年發(fā)布的“2000-2014”全球癌癥生存趨勢監(jiān)測計劃（CONCORD計劃）第三階段數(shù)據(jù)顯示：全球乳腺癌的5年生存率可達80%，歐美發(fā)達國家可達90%以上。我國未有明確數(shù)字顯示，但平均5年生存率逐步發(fā)生提高。乳腺癌的預后和其分型有關(guān)，臨床上依不同標準可分為4-6種，不是所有預后都好，有一兩種治療難度仍然很大。所以，防控乳腺癌的快速發(fā)展重點不在于治療，而在于前期如何預防。就好比醫(yī)生是搶救洪水的人，奮力去救每一個人，發(fā)現(xiàn)陷入困境的人越來越多，再多的醫(yī)生還是不夠用，重點要解決的是人們是如何落入水中的，以及避免再一次落入水中，做到防患于未然。5.乳腺癌疫苗未來或有望問世除了篩查，疫苗的研發(fā)也是有效預防疾病的手段。特別是人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗研發(fā)上市，更是激發(fā)了科學家對乳腺癌疫苗研究的熱情。但與人乳頭瘤病毒（HPV）病毒所引起的宮頸癌不同，乳腺癌發(fā)病并非由體外病毒所致，這使乳腺癌疫苗的研發(fā)相較宮頸癌更為困難。近年來，隨著一系列有關(guān)乳腺癌致病機理的研究取得快速突破，多個乳腺癌疫苗項目進展迅速。專家表示，或許在不遠的將來，疫苗將成為成為防治乳腺癌的重要手段之一。據(jù)了解，目前進展最快的是美國Neu VAX乳腺癌HER2蛋白疫苗，這是全球目前唯一一款即將進入Ⅲ期臨床實驗的乳腺癌疫苗。美國食品藥品監(jiān)督管理總局（FDA）已授予Neu VAX快速通道資格，將主要被用于部分類型的早期乳腺癌患者的輔助治療中，預防復發(fā)。而在去年12月召開的第43屆圣安東尼奧乳腺癌大會（SABCS）上，MD安德森癌癥中心也發(fā)布了新型乳腺癌疫苗GP2。其Ⅱb期臨床試驗五年療效分析數(shù)據(jù)顯示，該款疫苗能夠使HER2陽性的乳腺癌患者手術(shù)后五年無病生存率達到100%，即實現(xiàn)術(shù)后零復發(fā)，極大增強了大眾對乳腺癌疫苗的信心。此外，克利夫蘭診所免疫學家Vincent Tuohy開發(fā)了一款針對健康人群的新型乳腺癌α-乳白蛋白疫苗。目前該款疫苗已經(jīng)獲得美國FDA研究新藥申請批準，有望在今年年春季正式開始臨床試驗。不過，王東民也提醒，“癌癥的致病機理很復雜，不一定是單一某個因素在起作用，可能是多個因素間的相互作用。疫苗短時間內(nèi)無法實現(xiàn)全覆蓋，容易顧此失彼?！薄拔覀兗炔荒苷劙┥?，也不能一味追求抗癌的‘靈丹妙藥’。保持良好的生活習慣，及時規(guī)范的篩查診療才是應對乳腺癌快速發(fā)展的最優(yōu)選擇?！蓖鯑|民說。6.上醫(yī)治未病及養(yǎng)生兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，即藝術(shù)最高明的醫(yī)生并不是擅長治病的人，而是能夠預防疾病的人。可見中醫(yī)歷來防重于治。司馬遷的《史記》上有一篇關(guān)于名醫(yī)扁鵲和他的兄弟的故事，魏文侯曾問扁鵲說：“你們?nèi)值苤姓l最善于當醫(yī)生？”扁鵲回答說：“長兄醫(yī)術(shù)最好，中兄次之，自己最差?！蔽暮钫f：“可以說出來聽一聽嗎？”扁鵲說：“長兄治病，是治于病情未發(fā)作之前，由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去。中兄治病，是治于病情初起之時，一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于鄉(xiāng)里。而我是治于病情嚴重之時，在經(jīng)脈上穿針管來放血，在皮膚上敷藥，所以都以為我的醫(yī)術(shù)最高明，名氣因此響遍天下?！边@便是為后人所津津樂道的扁鵲三兄弟故事。扁鵲的故事告訴我們，人本身的最大缺點是目光短淺，特別是在健康方面。本人從事臨床工作近四十年，到目前為止總結(jié)了兩句話“人只有在生病后才知道健康的重要，人只有瀕臨死亡的時候才體會到生命的價值，活著有多好！”復旦才女于娟患乳腺癌后，將她的這種心情淋漓盡致的寫了出來，用她的生命換取人們對生命的敬畏對健康的重視，喚醒那些每天醉生夢死、得過且過、肆意揮霍自己生命的人，去感受活著的快樂，感知健康的幸福，作為目前身體尚且健康的我們有什么理由不去重視呢？我認為國家十四五規(guī)劃提出的“全民大健康理念”在不遠的將來一定會把健康教育寫進教科書，以中小學開始的一門必修課應為“德、智、體、音、美、健”。健康教育也就是中醫(yī)說的養(yǎng)生之道，五千年的中華文明沉淀出了燦爛文化和非常經(jīng)濟實用的養(yǎng)生之法，有四季養(yǎng)生、生活起居養(yǎng)生、飲食養(yǎng)生、房室養(yǎng)生等。例如：發(fā)宜常梳、目宜常運、面宜常搓、耳宜常彈、舌宜抵鄂、濁宜常吐、津宜常咽、牙宜常叩、頸宜常仰、腹宜常磨、背宜常暖、足心宜常搓、肢體關(guān)節(jié)宜常搖、大小便宜禁口無言。其中醫(yī)書《皇帝內(nèi)經(jīng)》和《素問》推薦大家可以看看。最后，希望大家健康、平安、幸福、美滿、快樂！享受生命的每一天！ 2021.3.19

什么是疝氣呢？ 臨床工作中經(jīng)常有病人問起我?；蛘唣逇馐钦π纬傻哪兀克菑哪睦飦淼哪?？當然，疝氣（是指腹外疝）是從腹腔里面來的。我經(jīng)常給病人說，人的腹腔就好比一個木桶。木桶的那里最容易損壞呢？眾所周知就是桶底了。為啥能？當然桶底承受的力量最大唄！相比較于人呢？當然就是雙側(cè)的腹股溝和盆底了。雙側(cè)的腹股溝本來就有精索和子宮圓韌帶通過，本來就有一個天然的裂隙。如果再加上該部位的發(fā)育不良、薄弱或者病人的便秘、肥胖、前列腺增生、長期的咳嗽、練氣功等腹壓增高的因素。腹股溝區(qū)的部位就形成了洞（從腹腔里面看）、從腹股溝看就是腫物了，是可復性腫物。這就是疝氣了。傳統(tǒng)的方法修補木桶就是從桶底的外面，就是桶底的下方找一個塞子塞住洞口同時用木板釘住。就好比是無張力的疝修補術(shù)了。它的缺點就是木桶隨著桶內(nèi)水的重力的作用，容易脫落和重新木板松動后復發(fā)了洞口。如果從木桶的里面加一個木板的話隨著重力的作用會越使用越牢靠的。這就是經(jīng)腹腔鏡疝修補的優(yōu)勢和道理所在。希望廣大的病患能夠聽懂?？炊＠斫馄渲械牡览?。疝氣無論大小一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就需要盡早手術(shù)。就好比水桶漏了要盡早修復漏口一樣，否則會越漏越重。一、疝按發(fā)生的部位可分為：腹股溝疝、臍疝、白線疝。也有由于手術(shù)后形成的切口疝、造口旁疝。傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)，即用自身肌腱組織修補缺損。其缺點主要是切口大、術(shù)后疼痛、張力大，術(shù)后長期的疼痛發(fā)生率高、自身肌腱組織薄弱者（如老年人），該手術(shù)最大的弊病是有“拆東墻補西墻”的嫌疑，所以術(shù)后復發(fā)率高；二、近年來國內(nèi)外逐漸開展了疝的無張力疝修補術(shù)，該方法使用高分子材料從處部對腹壁缺損進行修補。解決了術(shù)后長期疼痛的問題，但會有小部分患者會出明顯異物感，極小部分患者會對補片發(fā)生排異反應或感染會導致傷口長期不愈，甚至還需二次手術(shù)將補片取出。三、我院新開展的腹腔鏡疝修補術(shù)，作為一種新型手術(shù)，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)好在哪呢？首先，該方法一改前兩種方式從外“堵漏”的方式，而采用從腹腔內(nèi)在腹橫筋膜前方對缺損進行“補”的方式，是最適合腹股溝疝解剖學的手術(shù)方式。我經(jīng)常給病人說: 人的腹腔就好比一個木桶，都知道木桶那里最容易出現(xiàn)問題呢？就是桶底了，桶底有洞了，漏了就好比人的腹腔有疝氣了一個道理。傳統(tǒng)的方法是從桶的底部用塞子或者木板修補，而現(xiàn)在的腹腔鏡就好比是從桶的里面加木板，由于重力的作用會越使用越牢固。四、與前兩種手術(shù)方式相比，具有1、傷口美觀，損傷??；2、術(shù)后恢復快，住院時間短；3、術(shù)后疼痛輕；4、在不增加切口的情況下，可用一種方法同時處理單、雙側(cè)的各種腹股溝疝(直、斜、股疝)；5、并發(fā)癥低，不會引起陰囊水腫，也極少引起尿潴留；6、不破壞腹股溝區(qū)的天然結(jié)構(gòu)；7、符合無張力修補的原則，無長期術(shù)后疼痛。8、術(shù)后復發(fā)率低。甚至根本就不會再從恥骨肌孔復發(fā)疝氣。特別適合復發(fā)疝和切口疝的治療，是今后各種疝的最佳治療手段。當然，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡疝修補費用稍高。缺點：就是費用高。不適應年輕人。因為補片需要壓在精索上。最好年輕人不適應。一般的成年人都可以的。不會有啥影響的。

很多人問這個問題，在門診上。如果你發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，家里沒有兒童或者青少年的情況下，完全可以吃非碘鹽，當然也可以一袋碘鹽一袋非碘鹽混在一起吃，就是降低碘的攝入量。因為碘過高或者過低都能引起甲狀腺結(jié)節(jié)。有結(jié)節(jié)的患者盡量少吃海帶，紫菜，海帶等含碘豐盛的食物。如果你不是居住在水土流失嚴重的山區(qū)，發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)后，那么請你遠離碘鹽，少吃含碘高的食物。 在食物日益豐盛的今天，一般人不會因為食物中碘的攝入不足而引起碘的缺乏。