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乏特氏（Vater)壺腹周圍癌的外科手術(shù)治療

乏特氏（Vater)壺腹周圍癌的外科治療 乏特氏壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些來源不同的腫瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有著相同的臨床表現(xiàn)，外科治療的方式也難以將其截然分開，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。該病發(fā)展緩慢，黃疸出現(xiàn)早，手術(shù)切除率70%左右，五年治愈率達45～55%。而以往曾習(xí)慣將胰頭癌亦包括在內(nèi)，然而實際上兩者在腫瘤細胞生物學(xué)特性、疾病病程、手術(shù)切除率、根治性手術(shù)、預(yù)后等均有明顯不同，胰頭癌發(fā)展快，迅速出現(xiàn)周圍組織、淋巴結(jié)或遠處器官(肝、肺等)轉(zhuǎn)移，黃疸出現(xiàn)晚，多數(shù)病人確診時已是中、晚期，手術(shù)切除率僅20%左右，五年治愈率不到10%，故本文不把胰頭癌列入討論的范疇。 1.臨床病理學(xué)概述內(nèi)鏡下觀察，腫瘤形態(tài)上大致分為四型：腫塊型、潰瘍型、混合型和特殊型（圖1，圖片來自《ERCP臨床診療圖解》），臨床上以混合型最為常見，多數(shù)腫瘤比較巨大，內(nèi)鏡下容易診斷(圖2、3)，部分比較隱匿，需要進行細胞學(xué)刷檢才能明確診斷。壺腹癌多為腺癌，大部分為高、中分化的腺癌，低分化的腺癌約占15%，組織學(xué)分類除腺癌外，余為乳頭狀癌、粘液癌、未分化癌、網(wǎng)織細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、類癌。由于癌腫的特殊位置，很容易阻塞膽總管和主胰管，導(dǎo)致膽汁和胰液的引流不暢，以至引起梗阻性黃疸,、高淀粉酶血癥，重者可造成肝功能損害或胰腺炎；腫瘤直接浸潤腸壁形成腫塊或潰瘍，加之消化液、食物的機械性損傷，可引起十二指腸梗阻、局部潰爛與上消化道出血等。其轉(zhuǎn)移方式有：①直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。②區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶、胰頭上下等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③肝轉(zhuǎn)移。晚期可有更廣泛的轉(zhuǎn)移。 2.臨床表現(xiàn)及診斷 發(fā)病年齡多在40～70歲，性別差異不明顯，臨床上絕大多數(shù)病人是以無痛性黃疸，肝臟、膽囊腫大，間歇性胃腸道出血為主要癥狀，同時伴有上腹部飽脹、納差、消瘦。在我國有半數(shù)病人從癥狀出現(xiàn)到確診大約3個月左右；還有10%的病人輾轉(zhuǎn)到大型醫(yī)療中心得到確診和根治性治療時大約一年以上。臨床主要特點如下：2.1.無痛性黃疸：較早出現(xiàn)，進行性加重，但少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現(xiàn)波動性黃疸，初診時多被誤為膽石癥或肝細胞性黃疸?？捎心蛏?、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)未梢而出現(xiàn)皮膚搔癢。2.2.上腹飽脹、隱痛：早期有部分病人（約40%）可因膽總管擴張或因胰液排出受阻致管腔內(nèi)壓升高，而產(chǎn)生劍突下鈍痛，可向背部放射。進食后較明顯，但多未引起重視，后期因癌腫浸潤范圍擴大，或伴有炎癥而疼痛加重，才出現(xiàn)不可忍受的背脊痛，但多不是早期表現(xiàn)。 2.3.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：合并膽道感染（約20%）或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克，有的病人還以此為首發(fā)癥狀。 2.4.消化道癥狀：因膽汁、胰液不能正常參與消化過程，病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，潛血試驗陽性，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血；如果發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。2.5.肝臟、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁瘀滯所致，?？捎|及腫大的肝臟及膽囊，肝質(zhì)地硬、光滑。2.6.化驗、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡檢查：根據(jù)上述癥狀及體征，醫(yī)生可獲得初步印象和判斷，為進一步明確診斷，還需作如下檢查：①化驗檢查：白細胞增高，中性粒細胞增高，紅細胞減少貧血；早期淀粉酶可升高；肝功能表現(xiàn)為酶類升高，總蛋白、白蛋白下降，血清膽紅素一般多在13.68μmol/L(8mg)以上；大便潛血試驗約85～100%患者為陽性。②B超檢查：提示肝內(nèi)外膽管全程擴張，肝臟增大，膽囊充盈腫大明顯，排除因膽結(jié)石所致，有經(jīng)驗者（醫(yī)師）可觀察到壺腹部的癌塊。③CT檢查：可觀察肝內(nèi)外膽管擴張的程度，梗阻的確切層面，與胰頭的關(guān)系，對鑒別胰頭癌有意義，可大致顯示壺腹及十二指腸內(nèi)腫瘤的位置與輪廓。增強掃描可觀察病灶周圍的血管有無侵蝕、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。④MRCP檢查：有條件時可進一步，全面了解膽管樹的情況如梗阻的部位、腫瘤的范圍、有無轉(zhuǎn)移等。常規(guī)的上述3種無創(chuàng)檢查，可相互印證達到初步確診的目的，并對手術(shù)的方式、切除的范圍、手術(shù)的效果和預(yù)后提供評估的依據(jù)。⑤內(nèi)窺鏡檢查：經(jīng)十二指腸膽胰管造影（ERCP）可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭病灶的情況；并可活檢、得到組織細胞學(xué)證據(jù)；可更直接得到腫瘤對腸腔、膽、胰管侵犯的范圍；對確定診斷，制定和完善外科治療的方案有至關(guān)重要的意義。同時，可置入鼻膽管或臨時支架，行術(shù)前膽道減壓、減黃，對控制膽道感染、改善肝臟功能，糾正和調(diào)整好機體的內(nèi)環(huán)境，增強病人機體對大手術(shù)（胰十二指腸切除）打擊的承受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)亦有積極的意義。2.7.鑒別診斷：由于本病有上腹悶脹不適，黃疸，有時并發(fā)膽道感染、血清淀粉酶升高，可誤診為膽管結(jié)石；有時易與胰頭癌相混淆；也有誤為膽管癌，肝癌的、甚至誤為傳染性肝炎。臨床上可根據(jù)病史，臨床癥狀、體征，結(jié)合肝功、肝酶譜，病毒性肝炎的檢測指標，AFP、CEA、CA199等腫瘤指標，B超、CT、MRCP等影像學(xué)可以達到鑒別診斷和確診的目的。但是，最有價值的方法就是電子十二指腸鏡檢查(ERCP),外科醫(yī)生可以直接觀察腫瘤的大小、形態(tài)、生長范圍；獲得組織細胞學(xué)診斷; 同時完成術(shù)前膽道減壓、減黃處理。 3.外科圍手術(shù)期治療：3.1.術(shù)前準備：本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療，因手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，加之患者長期黃疸，肝腎功能損害，消化吸收功能低下，營養(yǎng)不良，故必須做好術(shù)前準備。如糾正水、鹽代謝失衡，調(diào)整好人體內(nèi)環(huán)境；給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，助消化藥，強調(diào)給予維生素K（肌注或靜滴）；必要時術(shù)前輸血、血漿、白蛋白等予以支持，以糾正貧血及低蛋白血癥；同時，對有內(nèi)科并存疾病者（如心、肺、內(nèi)分泌等）要給予積極的治療和控制。盡管腫瘤是限期手術(shù)，但也要盡可能的滿足手術(shù)適應(yīng)癥的要求，這對于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進組織修復(fù)有非常重要的意義。3.2.手術(shù)治療：根治性手術(shù)采取胰十二指腸切除術(shù)（Ｗhipple 手術(shù)）或保留胃和幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD手術(shù)）。切除范圍，通常應(yīng)包括部分胃、十二指腸及空腸近端約10厘米、胰頭部及膽管下段；術(shù)中腫瘤可切除性的評估：①先提起橫結(jié)腸 ，觀察腸系膜根部有否受侵 ；②切開胃結(jié)腸韌帶在胰下緣顯露腸系膜上靜脈的可能性；③作 Kocher切口，伸指摸診探查胰頭后面鉤狀突情況；④分離并暴露胰頭上緣，縱行切開肝十二指腸韌帶了解門靜脈和膽總管。經(jīng)全面探查估計，對可切除者決定選擇何種術(shù)式，同時視情況加第1、2站區(qū)域淋巴結(jié)清除。消化道重建手術(shù)按胰腺殘端空腸吻合、膽管空腸吻合、胃空腸吻合的順序，我們通常重建的方式，是在距屈氏韌帶10cm處切斷空腸，把切除的近端空腸、全十二指腸、胰腺頭部移出手術(shù)野。再將遠端空腸經(jīng)原十二指腸橫結(jié)腸系膜根部、屈氏韌帶出口處拖入，利用原十二指腸的空間位置分別做胰腺空腸和膽管空腸吻合，在距胰、膽吻合口30cm以上處提起遠端空腸袢與胃做結(jié)腸前端側(cè)吻合，僅需3個吻合口完成消化道重建（圖4）。胰腺切端的處理方法有：①胰腺遠端與空腸作端側(cè)吻合(粘膜對粘膜端側(cè)縫合)；②胰腺遠端與空腸作端端吻合（包括空腸胰腺端端套入捆邦式）；③在胰管內(nèi)放置0.3～05的硅膠管作支撐和引流。3.3.術(shù)后處理：胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥是吻合口漏（胰腸瘺、膽腸瘺、胃腸瘺）上消化道出血、肝功能衰竭（腹水，肝腎綜合征），其次是腹腔感染、切口感染或液化、胸水、肺部感染等。近年來，由于新的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護技術(shù)的進步，壺腹周圍癌的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均有顯著下降。外科醫(yī)生術(shù)后一切工作的中心就是圍繞著預(yù)防吻合口漏、防治并發(fā)癥。因此，促進吻合口的生長修復(fù)，維持和改善肝腎功能，防止和控制感染，保持水電平衡和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是醫(yī)生在病人整個圍手術(shù)期都要關(guān)注和思考的問題。 本人于本周一成功實施了一例 胰頭十二指腸切除的病人，女性，63歲，十二指腸中分化腺癌。病史一個月。手術(shù)前飲水都嘔吐。今日為術(shù)后第四天。病人病情平穩(wěn)。普外一科 24床。

疝修補的新方法---經(jīng)腹腔鏡的疝修補術(shù)的常規(guī) （摘自上海微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心）

經(jīng)腹腔鏡的疝修補術(shù)，是真正意義上的后入路手術(shù)，他能夠徹底的解決腹壁的缺損帶來的腹腔內(nèi)容物的外脫。 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是一種安全、技術(shù)合理的無張力修補手術(shù)。 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)適用于I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝（中華外科學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿）。 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)主要包括兩種方法：經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)（TAPP），全腹膜外補片植入術(shù)（TEP）。 前瞻性研究顯示腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率為1～2%，等同于開放式無張力修補術(shù)，低于開放式有張力修補術(shù)。 前瞻性研究顯示腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)與開放式手術(shù)相比，切口小、疼痛輕、恢復(fù)正常體力活動早。 前瞻性研究顯示腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率等同于開放式修補術(shù)。 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)最常見的并發(fā)癥是血清腫。 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的費用高于開放式修補術(shù)手術(shù)方法 綜觀腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的發(fā)展史，可歸納為6種方法： 內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)：相當于開放式手術(shù)中疝囊的高位結(jié)扎，因未對腹股溝管后壁進行修補，僅適用于小兒腹股溝斜疝。 植入物填塞術(shù)（Plug and Patch）：將植入物直接植入缺損處。因植入物容易移位，且修補局限，故復(fù)發(fā)率和再發(fā)率高，目前已很少應(yīng)用，建議不要用這種方法進行腹股溝疝修補。 腹腔內(nèi)補片植入術(shù)（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔內(nèi)將補片釘合在疝缺損的腹膜上。IPOM是目前治療切口疝的主要方法。在修補腹股溝疝時，因補片容易移位，需做一定的改良：如補片中央固定、補片四周縫合、打開腹膜將補片與恥骨結(jié)節(jié)或Cooper's韌帶固定等。為防止腹腔粘連，必須使用聚丙稀和聚四氟乙稀復(fù)合材料（如Composix Mesh）或膨體聚四氟乙?。╡-PTFE）雙面材料（如Dual Mesh），補片價格較貴。 IPOM+內(nèi)環(huán)口成形術(shù)：在IPOM的基礎(chǔ)上加行內(nèi)環(huán)口成形術(shù)，即將腹橫筋膜與髂恥束對合以縮小內(nèi)環(huán)口，相當于開放式Marcy術(shù)。該方法操作難度高，目前應(yīng)用很少。 經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔內(nèi)打開腹膜，解剖腹膜前間隙，將補片與Cooper's韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，再關(guān)閉腹膜。原則等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的開放式經(jīng)前腹膜補片植入術(shù)。 全腹膜外補片植入術(shù)（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接進入腹膜前間隙而無需進腹，相當于開放式Kugel手術(shù)。釘合方法與TAPP相同， TAPP和TEP是將補片與牢固的結(jié)構(gòu)組織固定，同時覆蓋了斜疝內(nèi)口、直疝三角和股環(huán)口，術(shù)式合理，是目前最主要的2種腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)方法。手術(shù)指證和禁忌證 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)適用于I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝（中華外科學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿）。 雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝：可優(yōu)先考慮腹腔鏡修補。治療雙側(cè)疝不需要增加切口，還可發(fā)現(xiàn)對側(cè)"隱匿疝"；治療復(fù)發(fā)疝可避開原來的手術(shù)徑路。 下腹部手術(shù)史、滑疝、巨大完全性陰囊疝應(yīng)慎用腹腔鏡修補術(shù)。 不能耐受全麻、嵌頓性疝、絞窄性疝是反指證。手術(shù)設(shè)備 一套標準的腹腔鏡設(shè)備基本能夠完成腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)。30度腹腔鏡頭能改善視野角度；準備5mm或10mm的疝釘固定器；選用足夠大的補片，至少15cm×10cm；在TEP術(shù)中使用氣球擴張球可更容易地建立氣腹。手術(shù)基本步驟 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)技術(shù)已經(jīng)標準化。 術(shù)前留置導(dǎo)尿。 氣管插管靜吸復(fù)合全麻。 仰臥位，15-30度頭低腳高位，雙臂于兩側(cè)張開。 監(jiān)視系統(tǒng)置于腳側(cè)，術(shù)者站在患側(cè)的對側(cè)。TAPP 臍孔10mm套管置入腹腔鏡，雙下腹腹直肌外側(cè)5mm套管置入操作。 內(nèi)環(huán)口上方臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘弧形切開腹膜。 沿腹膜翻開直疝或斜疝疝囊，將疝囊完全剝離至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可橫斷，遠端曠置。 分離腹膜前間隙，顯露恥骨結(jié)節(jié)、Cooper's韌帶、聯(lián)合肌腱、腹壁下動脈、輸精管、精索血管。 將15cm×10cm聚丙烯補片釘合或縫合在恥骨結(jié)節(jié)、Cooper's韌帶、聯(lián)合肌腱和腹直肌背側(cè)上。 釘合或縫合腹膜。 術(shù)后留置導(dǎo)尿1天。TEP 臍下2cm行1cm長的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，進入腹膜前間隙。 剝離疝囊至腹膜盆壁化。 分離腹膜前間隙，暴露、輸精管、精索血管。 將15cm×10cm聚丙烯補片直接覆蓋、或釘合、或縫合在恥骨結(jié)節(jié)、Cooper's韌帶、聯(lián)合肌腱和腹直肌背側(cè)上。 術(shù)后留置導(dǎo)尿1天。該手術(shù)方法已經(jīng)經(jīng)過臨床驗證的行之有效的，新的疝修補的方法。也許不遠的將來會有越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)被新的微創(chuàng)手術(shù)所代替。