超聲科

中國(guó)是肝炎大國(guó)，約有1億人感染乙肝或丙肝病毒，特別是廣東，乙肝的感染率約13%，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平（7%），位于全國(guó)前列。作為以肝病為?？铺厣闹猩酱髮W(xué)附屬第三醫(yī)院，每天前來(lái)求診的肝炎患者絡(luò)繹不絕，而超聲醫(yī)生往往是從這些患者中發(fā)現(xiàn)并診斷肝癌的“第一人”。很多肝炎患者由于都聽說(shuō)過(guò)所謂的肝病三部曲“肝炎——肝硬化——肝癌”，所以在檢查過(guò)程中，患者往往最擔(dān)心的就是“我肝里面到底有沒有長(zhǎng)癌？”。肝癌的病死率的確很高，居所有惡性腫瘤的第二位，但早期肝癌通過(guò)手術(shù)或微創(chuàng)消融治療，完全有可能治愈。因此對(duì)于肝癌患者來(lái)說(shuō)，早期診斷早期治療非常重要。及早發(fā)現(xiàn)這些“潛伏者”，在他們?cè)斐蓢?yán)重破壞前消滅之！肝炎患者應(yīng)進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，如何選擇這些檢查項(xiàng)目，才能更好的評(píng)估肝臟情況，并及早發(fā)現(xiàn)肝癌呢？通過(guò)下面簡(jiǎn)要的介紹，希望能給患者提供一些建議。（一）驗(yàn)血：1、肝功能檢查：包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、凝血酶原時(shí)間等項(xiàng)目，評(píng)估肝功能及肝損害情況，這些檢查有助于了解患者肝臟情況，并評(píng)估患者能夠耐受肝癌治療。2、血常規(guī)：了解白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等情況，是了解患者一般狀況、評(píng)估門脈高壓、脾功能亢進(jìn)的重要項(xiàng)目，反映肝硬化患者是否為失代償性改變。3、乙肝病毒DNA定量檢查或丙肝病毒RNA定量檢查：了解肝炎病毒活動(dòng)情況，其活動(dòng)程度與肝癌發(fā)生及復(fù)發(fā)相關(guān)，通過(guò)檢查可評(píng)估是否需要進(jìn)行抗病毒治療。4、甲胎蛋白（AFP）：肝癌的重要腫瘤標(biāo)記物，約50～60%的肝癌患者會(huì)升高，但也說(shuō)明仍有40～50%的肝癌患者正常，而且有部分肝炎患者由于肝細(xì)胞壞死再生也可能出現(xiàn)AFP升高情況；所以現(xiàn)在AFP已被剔除出肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而作為AFP陽(yáng)性的肝癌患者隨訪項(xiàng)目；盡管如此，AFP依然是肝炎患者應(yīng)定期進(jìn)行檢查的項(xiàng)目。5、維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)蛋白（PIVKA-Ⅱ）：是診斷肝癌的一個(gè)新的重要腫瘤標(biāo)記物，可與AFP互為補(bǔ)充，但現(xiàn)在開展該項(xiàng)檢查的單位較少，尚未普及。上述驗(yàn)血項(xiàng)目，根據(jù)患者情況，一般每3～6個(gè)月需要復(fù)檢一次，部分病情較嚴(yán)重者，甚至需要每1～2個(gè)月就復(fù)檢一次。（二）超聲檢查1、彩超檢查：所有肝炎患者，建議至少每6個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，肝硬化患者建議每3個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，對(duì)于明顯結(jié)節(jié)性肝硬化的患者，或者高度懷疑有肝癌形成的患者（例如出現(xiàn)AFP升高情況），建議每1～2個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查；通過(guò)彩超檢查不僅可能評(píng)估肝臟情況，了解有無(wú)肝內(nèi)腫瘤，還能進(jìn)一步評(píng)估了解脾臟、膽囊、門靜脈系統(tǒng)、腹水等信息；彩超檢查方便快捷，費(fèi)用低，無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射，適合患者長(zhǎng)期隨訪檢查；但由于超聲檢查對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，而且具有掃查盲區(qū)，有時(shí)容易遺漏病灶，對(duì)于病灶性質(zhì)診斷能力也相對(duì)較低；因此對(duì)于肝癌高危患者，彩超檢查建議找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，特別是有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生進(jìn)行檢查，通過(guò)耐心細(xì)致的彩超檢查可以提高肝癌的早期檢出率，并且對(duì)不同的肝內(nèi)結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行較準(zhǔn)確判斷。2、超聲彈性檢查：通過(guò)這種無(wú)創(chuàng)性檢查方法可以了解肝組織的硬度，從而評(píng)估肝纖維化程度或是否已經(jīng)達(dá)到肝硬化改變；有助于預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；也有一些報(bào)道，通過(guò)超聲彈性檢查，還可以協(xié)助對(duì)一些肝內(nèi)病灶的良惡性進(jìn)行判斷。（三）增強(qiáng)影像學(xué)檢查1、增強(qiáng)CT：是肝癌明確診斷的主要影像學(xué)手段，對(duì)于懷疑有肝腫瘤的患者，千萬(wàn)不要進(jìn)行平掃CT，其診斷價(jià)值甚至不如彩超，必須進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，有助于明確病灶性質(zhì)、數(shù)目、位置等，并了解有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移征象；對(duì)于彩超檢查懷疑有肝癌的患者應(yīng)該進(jìn)行該檢查；但該檢查有輻射，不建議短期內(nèi)多次檢查，特別是需要短期內(nèi)追蹤隨訪的患者；而且碘造影劑有一定的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率及腎毒性，部分患者不適合。2、增強(qiáng)磁共振（MRI）：是現(xiàn)階段肝癌明確診斷的最理想影像學(xué)手段，提供了豐富的診斷信息，可以早期發(fā)現(xiàn)和診斷小肝癌，診斷能力優(yōu)于增強(qiáng)CT；利用一些特殊造影劑（如普美顯）還能進(jìn)一步提高對(duì)一些診斷困難病灶的診斷和檢出；而且該檢查無(wú)輻射，可多次檢查，費(fèi)用與增強(qiáng)CT接近，建議優(yōu)先選用；但增強(qiáng)MRI每次掃查時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者不能配合呼吸而影響圖像質(zhì)量；對(duì)于體內(nèi)留置磁性金屬器件的患者不適合進(jìn)行MRI檢查；還有少數(shù)患者對(duì)于檢查環(huán)境會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重幽閉癥而無(wú)法堅(jiān)持完成檢查。3、超聲造影（CEUS）：超聲造影檢查是通過(guò)外周靜脈注入超聲造影劑后再進(jìn)行超聲探查，觀察肝內(nèi)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)表現(xiàn)，相比于彩超，可以更準(zhǔn)確地對(duì)肝內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷，并提高肝癌的檢出率，其與增強(qiáng)CT/MRI的診斷能力接近，屬于增強(qiáng)影像學(xué)檢查的一種；因此可以在超聲檢查發(fā)現(xiàn)可以肝內(nèi)病灶后第一時(shí)間對(duì)病灶性質(zhì)進(jìn)行診斷，減少了重新預(yù)約增強(qiáng)CT/MRI檢查造成的病情延誤和患者的心理壓力；其特點(diǎn)是可以實(shí)時(shí)連續(xù)觀察，克服了增強(qiáng)CT/MRI由于是間歇掃查導(dǎo)致某個(gè)時(shí)相錯(cuò)失的不足；而且該檢查無(wú)輻射，費(fèi)用相對(duì)較低，造影劑安全性高，相對(duì)于增強(qiáng)CT/MRI的造影劑不良反應(yīng)罕見，適應(yīng)性更廣；該檢查尤其適合于常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)有單發(fā)病灶的患者，或者對(duì)少數(shù)增強(qiáng)CT/MRI檢查中增強(qiáng)表現(xiàn)不典型的結(jié)節(jié)作進(jìn)一步診斷；對(duì)于彩超隨訪中發(fā)現(xiàn)疑似良性結(jié)節(jié)的患者，是超聲造影最佳的適應(yīng)證，如果表現(xiàn)為典型的良性病灶征象，可作出排除診斷，無(wú)需再進(jìn)行增強(qiáng)CT/MRI檢查診斷；CEUS不足在于超聲檢查視野局限，每次一般只能觀察一個(gè)病灶，對(duì)于多發(fā)（≥3個(gè)）病灶的檢查效率低，不建議優(yōu)先使用，另外由于超聲檢查有盲區(qū)，相對(duì)CT/MRI也較容易遺漏病灶。4、融合影像：（1）PET-CT：通過(guò)注射含有放射性同位素的造影劑與腫瘤病灶特異性結(jié)合，并同時(shí)進(jìn)行全身CT掃查，利用肝內(nèi)或肝外放射性濃聚灶與CT所提供的影像學(xué)解剖信息相融合，同時(shí)提供了病灶的功能和解剖信息，可發(fā)現(xiàn)一些常規(guī)影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)的病灶，特別是肝外轉(zhuǎn)移灶；另外也可以與MRI圖像相融合，但國(guó)內(nèi)暫時(shí)應(yīng)用較少；由于肝癌肝外轉(zhuǎn)移較少見，而且該檢查費(fèi)用極高，具有一定的輻射性，因此該檢查一般不作為肝癌檢查的常規(guī)項(xiàng)目，主要用于懷疑肝外轉(zhuǎn)移的患者。（2）超聲-CT/MRI/PET融合成像：當(dāng)增強(qiáng)CT/MRI或PET發(fā)現(xiàn)一些表現(xiàn)不典型病灶，特別是懷疑錯(cuò)失某個(gè)時(shí)相導(dǎo)致對(duì)病灶性質(zhì)診斷困難，而彩超檢查也未發(fā)現(xiàn)典型肝癌病灶時(shí)，可以利用融合成像技術(shù)，將增強(qiáng)CT/MRI或PET圖像與超聲圖像進(jìn)行對(duì)位匹配，兩種圖像融合為一副圖像，從而使增強(qiáng)CT/MRI或PET提示的可疑病灶的位置可以標(biāo)記在彩超圖像上，然后可以對(duì)著相應(yīng)位置進(jìn)行超聲造影檢查；通過(guò)這種新技術(shù)，可以將部分增強(qiáng)CT/MRI或PET表現(xiàn)不典型的病灶，通過(guò)超聲造影實(shí)時(shí)連續(xù)定點(diǎn)觀察，從而發(fā)現(xiàn)獲得更多的診斷信息，并作出明確診斷或者排除診斷；該技術(shù)集合了不同影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了不同影像學(xué)技術(shù)的不足，其臨床應(yīng)用價(jià)值逐步被認(rèn)可；但能夠熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)并常規(guī)開展的單位并不多，我院是國(guó)內(nèi)外這項(xiàng)技術(shù)開展最早并完成病例數(shù)最多的單位之一，為一些疑難病例的診斷及治療提供了有用信息。（四）肝穿刺活檢超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢取得肝組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，是判斷肝臟纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于部分影像學(xué)檢查無(wú)法確診的肝內(nèi)占位性病變，也可以通過(guò)穿刺活檢獲得病理標(biāo)本，做出明確診斷。但由于該方法有創(chuàng)傷性，一般不優(yōu)先考慮使用，而且由于取材組織量有限，也可能存在一定的假陰性率。

一、原發(fā)性肝癌的外科治療與介入治療我國(guó)原發(fā)性肝癌的治療已取得顯著的進(jìn)展，其中外科手術(shù)切除起到了一定作用，特別是早期單發(fā)小肝癌手術(shù)切除仍占主導(dǎo)地位。但手術(shù)切除在肝癌治療中的作用也有一定的限度，這是因?yàn)椋?1)肝癌惡性程度高，極易發(fā)生早期播散和轉(zhuǎn)移；(2)我國(guó)原發(fā)性肝癌多伴有嚴(yán)重肝硬化，往往存在肝功能失代償；(3)相當(dāng)部分的原發(fā)性肝癌為多中心發(fā)生。因此，切除率低和復(fù)發(fā)率高是制約肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵。近年來(lái)，以外科治療與各種非手術(shù)治療方法優(yōu)化組合的綜合治療日益發(fā)展，成為進(jìn)一步提高肝癌療效的新途徑。介入治療是首選的非手術(shù)治療方法，在肝癌的綜合治療中具有舉足輕重的作用。肝癌的介入治療一般指在影像學(xué)方法直視或引導(dǎo)下的非手術(shù)局部治療，主要包括在X線電視監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺插管肝動(dòng)脈栓塞或化療栓塞，以及肝膽管減壓引流術(shù)或內(nèi)支架置入術(shù)，CT、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)局部治療，包括瘤內(nèi)注射與間質(zhì)毀損治療，以及經(jīng)門靜脈穿刺治療。二、肝癌的肝動(dòng)脈化療栓塞對(duì)于不能根治切除的肝癌，首選的非手術(shù)治療方法即為肝動(dòng)脈化療栓塞，主要適用于以右葉為主或多發(fā)病灶，及術(shù)后復(fù)發(fā)而無(wú)法手術(shù)切除的肝癌。肝動(dòng)脈化療栓塞具有以下作用：(1)阻斷腫瘤的血供，使瘤體嚴(yán)重缺血壞死而縮小，有助于手術(shù)切除；(2)提高局部化療藥物濃度，增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)，減輕毒副反應(yīng)；(3)控制腫瘤所致的出血；(4)緩解腫瘤所致的頑固性疼痛；(5)刺激機(jī)體的免疫效應(yīng)。肝癌的肝動(dòng)脈化療栓塞已在臨床廣泛開展，但有以下情況應(yīng)視為禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙和肝細(xì)胞性黃疸；大量腹水伴少尿；明顯腎功能代償不全；明顯凝血機(jī)制障礙或出血傾向；重度高血壓、冠心病、心功能不全；腫瘤體積超過(guò)全肝70%（若肝功能正常，近來(lái)采用少量分次栓塞）；廣泛轉(zhuǎn)移；終末期患者；門靜脈主干癌栓完全阻塞應(yīng)視肝門側(cè)支循環(huán)、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度酌定。肝動(dòng)脈化療通常為多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。肝動(dòng)脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，近年無(wú)水乙醇、不銹鋼圈、帶藥微球（囊）、放射性微球等也已應(yīng)用于臨床。應(yīng)重視超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動(dòng)脈（肝動(dòng)脈分支或肝段動(dòng)脈支），使腫瘤栓塞更徹底而肝功能受損更輕。近年來(lái)對(duì)栓塞治療的方法有較大改進(jìn)和發(fā)展。放射介入術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防膽囊炎、胃粘膜糜爛潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞后，如腫瘤明顯縮小，應(yīng)積極爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)切除，使患者獲得根治的機(jī)會(huì)。手術(shù)切除的腫瘤表明化療栓塞后大部分壞死，但仍可有少量癌細(xì)胞存活。對(duì)于在肝切除術(shù)前是否應(yīng)用肝動(dòng)脈化療栓塞，目前存在不同的看法。一般認(rèn)為，對(duì)于可一期根治性切除的肝癌，可不考慮術(shù)前應(yīng)用肝動(dòng)脈化療栓塞，特別是直徑小于5cm單個(gè)結(jié)節(jié)的腫瘤，宜積極予以及時(shí)手術(shù)切除。而對(duì)于腫瘤較大（一般直徑大于8cm）及多個(gè)結(jié)節(jié)的肝癌，往往包膜已不完整，多有肝內(nèi)播散及門靜脈癌栓存在，一期切除大多為姑息性，常難徹底清除腫瘤，而肝切除的刺激又可改變殘癌的細(xì)胞周期動(dòng)力學(xué)，使其增殖速度顯著增快，加速播散和轉(zhuǎn)移。對(duì)于這類肝癌采用非切除的外科治療（如肝動(dòng)脈結(jié)扎加插管化療、術(shù)中冷凍或微波治療）或以肝動(dòng)脈化療栓塞為首選的非手術(shù)治療，使腫瘤明顯縮小后再行二期切除，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于一期姑息性切除。肝癌根治性切除術(shù)后采用積極的干預(yù)治療防治復(fù)發(fā)是提高肝癌療效的重要手段，其中肝動(dòng)脈化療栓塞是切實(shí)可行的方法，其主要作用是進(jìn)一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率。通過(guò)肝動(dòng)脈造影可證實(shí)有無(wú)術(shù)后殘存的癌灶，有助于確立有效的治療方案。如確認(rèn)無(wú)殘癌，可酌減化療栓塞劑量予以預(yù)防性治療。肝動(dòng)脈化療栓塞對(duì)播散衛(wèi)星結(jié)節(jié)和門靜脈癌栓的治療有一定限度，更難控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且目前尚無(wú)證據(jù)表明可阻斷肝癌的發(fā)生。為了達(dá)到長(zhǎng)期防治的目的，需與其他治療方法特別是生物治療聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于姑息性切除術(shù)后殘癌或根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，施行肝動(dòng)脈化療栓塞應(yīng)予以全量化療，并根據(jù)腫瘤的大小和數(shù)目予以足量碘油栓塞，必要時(shí)加用明膠海綿栓塞。三、肝癌的非血管性介入治療肝癌的非血管性介入治療主要用于肝功能基本正常，無(wú)重要臟器器質(zhì)性病變，無(wú)嚴(yán)重凝血障礙或出血傾向，無(wú)明顯黃疸、大量腹水、發(fā)熱及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑小于3cm，結(jié)節(jié)數(shù)不超過(guò)3個(gè)的肝癌患者。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)局部注射治療，包括無(wú)水乙醇注射、醋酸注射、熱鹽水注射或熱蒸餾水注射等，也包括經(jīng)門靜脈穿刺治療。CT或超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射已在臨床廣泛應(yīng)用，利用無(wú)水乙醇對(duì)腫瘤細(xì)胞的蛋白變性和脫水作用及對(duì)腫瘤內(nèi)小血管的凝固栓塞作用可安全有效地達(dá)到治療目的，其療效與手術(shù)切除相近，部分病例可獲根治效果。但對(duì)于組織質(zhì)地較硬、存在纖維間隔或瘤內(nèi)壓力增高的肝癌，注入乙醇難以完全浸潤(rùn)，部分乙醇可溢出瘤外損害肝臟。大肝癌常有腫瘤包膜浸潤(rùn)或血管侵犯，宜與其他療法(肝動(dòng)脈化療栓塞等)結(jié)合應(yīng)用。除無(wú)水乙醇外，還可應(yīng)用15%～50%醋酸、熱鹽水或高溫蒸餾水等瘤內(nèi)注射。經(jīng)皮瘤內(nèi)注射高濃度醋酸比無(wú)水乙醇具有更強(qiáng)的組織滲透能力，易于穿透癌組織內(nèi)的纖維間隔而均勻彌散，其注射次數(shù)及注射量均明顯減少，療效亦優(yōu)于無(wú)水乙醇。但其應(yīng)用為時(shí)尚短，確切療效仍有待病例積累證實(shí)。經(jīng)皮熱鹽水或蒸餾水注射治療利用其高溫直接殺死腫瘤細(xì)胞，可注入較大劑量而用于大肝癌的治療。冷卻后生理鹽水即成為體液的組成部分，蒸餾水則憑借低滲特性引起細(xì)胞腫脹和崩解死亡繼續(xù)殺滅癌細(xì)胞。與其他療法相比，熱鹽水或蒸餾水注射安全性高、副反應(yīng)輕微，但實(shí)際應(yīng)用時(shí)瘤灶內(nèi)溫度升高程度難以控制而直接影響療效，且大量注射產(chǎn)生的高壓有可能引起癌細(xì)胞擴(kuò)散，應(yīng)予以重視。CT或超聲導(dǎo)引下的經(jīng)皮穿刺腫瘤間質(zhì)毀損治療近年來(lái)迅速發(fā)展，主要包括射頻消融、微波固化、高強(qiáng)度聚焦超聲、激光熱療、冷凍治療等方法，利用局部產(chǎn)生的高溫或低溫，導(dǎo)致腫瘤組織的凝固壞死。這類療法安全簡(jiǎn)便，療效確實(shí)，但需要特殊儀器設(shè)備，治療費(fèi)用相應(yīng)較高。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)射頻消融利用射頻電極發(fā)出的射頻電流使細(xì)胞和組織脫水、離子振蕩而產(chǎn)生70～110℃的高熱，使腫瘤組織凝固性壞死，主要用于治療直徑≤3cm的肝癌，其腫瘤完全壞死率可達(dá)90%以上。近年通過(guò)多頭集束電極射頻、外套針注水降溫等方法擴(kuò)大治療范圍，可治療直徑＞3cm的肝癌，亦可與肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用治療大肝癌。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)微波固化利用微波電極加熱腫瘤組織達(dá)50℃以上，形成壞死區(qū)。治療直徑＜2cm的肝癌常可達(dá)到完全性壞死，對(duì)直徑＞3cm者則可采用多針穿刺、多點(diǎn)組合輻射以提高療效。但本法不適于治療靠近膽囊、膈肌或大血管周圍的腫瘤。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)激光熱療可在腫瘤組織內(nèi)產(chǎn)生70～100℃的高溫，形成球形壞死區(qū)，多光纖多點(diǎn)治療可擴(kuò)大凝固范圍。激光熱療還具有止血作用，并能刺激機(jī)體的免疫力，促進(jìn)機(jī)體殺滅腫瘤，因而有雙重治療作用。目前報(bào)道主要用于直徑＜2cm轉(zhuǎn)移性肝癌的治療。高強(qiáng)度聚焦超聲治療利用高強(qiáng)度超聲波波長(zhǎng)短、易于穿透組織的特點(diǎn)，聚焦于深部肝腫瘤，在短時(shí)間內(nèi)溫度升高至80～120℃，直接殺死腫瘤細(xì)胞。但高強(qiáng)度聚焦超聲聚焦區(qū)域小，治療腫瘤需反復(fù)多次進(jìn)行。由于肋骨和胃腸等空腔臟器對(duì)高強(qiáng)度超聲的吸收和反射，使治療入路受到限制，常需切除部分肋骨或劍突，造成一定創(chuàng)傷。肝癌的冷凍治療利用超低溫使腫瘤快速形成不可逆凝固性壞死冷凍區(qū)，可有效保存足夠肝組織，對(duì)鄰近大血管損傷較小，且可誘發(fā)機(jī)體免疫功能，因而簡(jiǎn)便安全。早期采用液氮為冷媒適于術(shù)中應(yīng)用。近年發(fā)展的氬氦靶向治療系統(tǒng)（氬氦刀）可在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝癌，高壓氬氣快速釋放產(chǎn)生-140℃超低溫繼以高壓氦氣產(chǎn)生45℃熱效應(yīng)，最大限度摧毀腫瘤組織。目前適用于直徑>3cm、無(wú)嚴(yán)重心肺和肝功能障礙、無(wú)出血傾向、無(wú)大量胸腹水或廣泛轉(zhuǎn)移、未累及肝門或下腔靜脈的腫瘤結(jié)節(jié)。相對(duì)于手術(shù)治療而言，介入治療是肝癌的微創(chuàng)治療。由于其操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行，有可能在某些方面取代手術(shù)治療，其應(yīng)用前景令人矚目。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肝癌的介入治療也將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，為失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)的肝癌患者帶來(lái)新的希望。

介入治療是二十世紀(jì)七十年代后期迅速發(fā)展起來(lái)的一門邊緣性學(xué)科。它是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，以影像診斷學(xué)和臨床診斷學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床治療學(xué)原理，利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器材對(duì)各種疾病進(jìn)行診斷及治療的一系列技術(shù)。即：在影像醫(yī)學(xué)（X線、超聲、CT、MRI）的引導(dǎo)下，通過(guò)經(jīng)皮穿刺途徑或通過(guò)人體原有孔道，將特制的導(dǎo)管或器械插至病變部位進(jìn)行診斷性造影和治療的學(xué)科?；蚪M織采集，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)細(xì)菌學(xué)及生化檢查。我們耳熟能詳?shù)墓诿}支架、腦動(dòng)脈瘤栓塞等均屬于介入治療范疇。介入治療種類繁多，手段也很多，但基本技巧相似，用通俗的語(yǔ)言概括起來(lái)包括：“灌、堵、通、消、取”等技術(shù)。1．什么是介入治療?您也許知道內(nèi)科的藥物治療、外科的手術(shù)治療、放療科的放射治療……可是不一定聽說(shuō)過(guò)介入治療。什么是介入治療呢？介入治療是是利用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療--就是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械，引入人體，對(duì)體內(nèi)病態(tài)進(jìn)行診斷和局部治療。介入治療應(yīng)用數(shù)字技術(shù)，擴(kuò)大了醫(yī)生的視野，借助導(dǎo)管、導(dǎo)絲延長(zhǎng)了醫(yī)生的雙手，它的切口（穿刺點(diǎn)），僅有米粒大小，不用切開人體組織，就可治療許多過(guò)去無(wú)法治療、必須手術(shù)治療或內(nèi)科治療療效欠佳的疾病，如腫瘤、血管瘤、各種出血等。介入治療具有不開刀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn)。2．介入治療的適應(yīng)證：介入治療中的栓塞療法，對(duì)各種良性腫瘤，如肝血管瘤等，有很高的治愈率；對(duì)各種出血性疾病，如支氣管擴(kuò)張或肺癌引起的咯血、口腔出血，婦產(chǎn)科疾病或產(chǎn)后引起的大出血，外傷所致的內(nèi)臟出血等，有著立竿見影的止血效果，已基本取代手術(shù)治療。人體有許多"管道"，除了分布十分廣泛的血管分支外，還有食管、氣管、膽管、輸尿管、鼻管等各種管道。人體管道的狹窄所引起的疾病很多，如血管狹窄會(huì)引起高血壓、食管狹窄會(huì)引起吞咽困難、膽道狹窄會(huì)引起梗阻黃疸……，這些窄了的管道靠吃藥是難以疏通的，而手術(shù)又創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大。介入治療可以利用球囊擴(kuò)張狹窄的管道，也可以在管腔中置金屬支架建立人工管道。以支架治療腎動(dòng)脈狹窄為例，治療時(shí)，醫(yī)生穿刺股動(dòng)脈后，在高清晰度X線機(jī)引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管置入腎動(dòng)脈狹窄處，然后推出壓縮在導(dǎo)管內(nèi)的支架；支架在一經(jīng)推出，即膨脹到原設(shè)計(jì)尺寸，并穩(wěn)定、均勻地?fù)伍_狹窄處；血管通暢后，就能有效地改善腎臟的血液循環(huán)。3．目前發(fā)展介入治療的主要項(xiàng)目（1）消化系統(tǒng)--肝、胃、胰、腸等部醫(yī)惡性腫瘤的介入化療和栓塞術(shù)；食管、膽道良惡性狹窄和梗阻的擴(kuò)張和支架治療；肝血管瘤、肝囊腫、脾功能亢進(jìn)的介入栓塞治療。（2）呼吸系統(tǒng)--肺癌的介入化療和栓塞術(shù)；咯血的介入栓塞治療；氣道良惡性狹窄，梗阻的擴(kuò)張和支架治療。（3）循環(huán)系統(tǒng)--動(dòng)、靜脈狹窄的擴(kuò)張和支架治療；急、慢性外周動(dòng)、靜脈血栓形成的溶栓治療；外周動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤的栓塞治療。（4）神經(jīng)系統(tǒng)--腦血管?。▌?dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿竇瘺等）的栓塞術(shù)；腦血栓形成急性期的溶栓術(shù)。（5）骨與軟組織系統(tǒng)--骨與軟組織惡性腫瘤的介入化療和栓塞術(shù)；椎體成形術(shù)（針對(duì)骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的椎體塌陷和椎體血管瘤）；椎間盤突出的介入治療；股骨頭無(wú)菌性壞死的介入治療。（6）泌尿生殖系統(tǒng)--腎、盆腔、乳腺惡性腫瘤的介入化療和栓塞術(shù)；子宮肌瘤的血管內(nèi)的栓塞術(shù)；，腎囊腫的介入治療，盆腔出血的介入治療。由此可見，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，介入療法無(wú)疑能給人類征服頑疾帶來(lái)新的曙光，同時(shí)為人類生命科學(xué)的發(fā)展發(fā)現(xiàn)了廣闊的前景。4．惡性腫瘤的血管性介入治療：惡性腫瘤的血管性介入治療包括腫瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)和化療栓塞術(shù)。選擇性動(dòng)脈灌注化療雖是治療實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤的重要方法，但是仍存在著灌注藥物從給藥器官快速代謝、排泄及不能顯著降低全身正常組織細(xì)胞毒副作用等特點(diǎn)。70年代開始采用選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，即采用血管栓塞劑，如明膠海綿、不銹鋼圈、自體血凝塊等暫時(shí)或永久地阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，使瘤體體積縮小，利于手術(shù)切除和減少術(shù)中出血。對(duì)不能手術(shù)的晚期惡性腫瘤患者并用動(dòng)脈灌注療法，可起到較好的姑息治療效果，緩解病人的疼痛和出血癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但是，這些栓塞方法一般栓塞在較大的動(dòng)脈及分支，短時(shí)間內(nèi)易形成側(cè)支循環(huán)使腫瘤組織恢復(fù)供血，治療效果仍欠滿意。近10幾年來(lái)，許多學(xué)者在新的藥物劑型，即藥物載體方面進(jìn)行了研究，將抗癌藥物和栓塞劑有機(jī)結(jié)合在一起注入靶動(dòng)脈，既栓塞腫瘤組織末梢分支，阻斷血供，又可緩慢釋放化療藥物起到局部化療作用，并且可顯著降低體循環(huán)的藥物濃度，減少全身化療毒性，稱之為化療栓塞術(shù)，取得了明顯的效果?；熕ㄈg(shù)的理論基礎(chǔ)是將栓塞所致的腫瘤缺血作用和化療藥物的抗腫瘤作用相結(jié)合，達(dá)到殺死腫瘤組織的目的。其協(xié)同作用的主要優(yōu)越性是提高局部藥物濃度和延長(zhǎng)局部藥物作用時(shí)間，同時(shí)降低全身藥物濃度，減少毒副作用。惡性腫瘤化療栓塞術(shù)存在一定的副反應(yīng)和并發(fā)癥：惡性腫瘤化療栓塞術(shù)的副反應(yīng)和并發(fā)癥有二大方面：一是一般介入技術(shù)所致并發(fā)癥和化療藥物的副反應(yīng)；二是栓塞術(shù)所致并發(fā)癥，主要有以下3個(gè)方面：①栓塞后綜合征：可發(fā)生于大多數(shù)腫瘤栓塞術(shù)后，原因通常認(rèn)為是器官缺血、水腫和腫瘤組織壞死。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、疼痛和麻痹性腸淤血等。發(fā)熱通常不超過(guò)38攝氏度，嚴(yán)重者可有高熱，1周內(nèi)可逐漸恢復(fù)正常，對(duì)有高熱持續(xù)不退應(yīng)注意有無(wú)感染發(fā)生。疼痛在注射栓塞劑當(dāng)時(shí)即可發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)不得不中止栓塞。處理措施包括給予鎮(zhèn)痛、止吐藥物，吸氧等對(duì)癥處理。為防止感染可于術(shù)前、術(shù)后使用廣譜抗生素。②誤栓和異位栓塞：導(dǎo)管不能超選擇插管、栓塞劑選擇不當(dāng)、注射造影劑壓力過(guò)高等原因可以造成栓塞劑反流，誤栓其他器官。栓塞的靶動(dòng)脈與其他器官有側(cè)支循環(huán)可造成異位栓塞。如腦、肺梗死，皮膚、膽囊、腸道、神經(jīng)和肢體等部位缺血壞死。預(yù)防和處理措施有：a.栓塞前進(jìn)行詳細(xì)地血管造影，觀察有無(wú)其他正常臟器側(cè)支血管或動(dòng)靜脈瘺，如有應(yīng)盡量進(jìn)一步超選擇插管至靶動(dòng)脈，或采用較大近端栓塞劑堵塞側(cè)支血管或動(dòng)靜脈瘺。B.選擇合適的栓塞劑和栓塞技術(shù)。C.如果發(fā)生誤栓或異位栓塞，應(yīng)立即給予擴(kuò)張血管、抗凝血、激素等藥物，以減少組織梗死的范圍和程度。③感染和膿腫形成：較少見，原因多為栓塞后腫瘤組織壞死液化，加上手術(shù)器械、導(dǎo)管和栓塞劑消毒不嚴(yán)或未嚴(yán)格無(wú)菌操作。預(yù)防措施是嚴(yán)格按無(wú)菌術(shù)操作，栓塞劑必要時(shí)高壓滅菌處理，術(shù)前和術(shù)后使用廣譜抗生素預(yù)防等。一旦膿腫形成，應(yīng)采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療。