耳鼻咽喉頭頸外科

腺樣體也叫咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽部頂部與咽后壁處，屬于淋巴組織，表面呈桔瓣樣。腺樣體和扁桃體一樣，出生后隨著年齡的增長而逐漸長大，2-6歲時為增殖旺盛的時期，10歲以后逐漸萎縮。腺樣體肥大系腺樣體因炎癥的反復刺激而發(fā)生病理性增生， 從而引起鼻堵、張口呼吸的癥狀，尤以夜間加重，出現睡眠打鼾、睡眠不安，患兒常不時翻身，仰臥時更明顯，嚴重時可出現呼吸暫停等。本病最多見于兒童，常與慢性扁桃體炎，扁桃體肥大合并存在。 臨床表現 一、局部癥狀 小兒鼻咽腔狹小，如腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可引起耳、鼻、咽、喉等處癥狀。 鼻部癥狀：腺樣體肥大常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。說話時帶閉塞性鼻音，睡時發(fā)出鼾聲。 耳部癥狀：咽鼓管咽口受阻，將并發(fā)非化膿性中耳炎，導致聽力減退和耳鳴。 面容：由于長期張口呼吸，致使面骨發(fā)育發(fā)生障礙，頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現所謂“腺樣體面容”。 咽、喉和下呼吸道癥狀：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起陣咳，易并發(fā)氣管炎。 二、全身癥狀 全身發(fā)育和營養(yǎng)狀況較差，并有夜驚、磨牙、遺尿、反應遲鈍、注意力不集中等反射性癥狀，此外，長期呼吸道阻塞、肺換氣不足，將引起肺動脈壓升高，重者可導致右心衰竭。 診斷要點 腺樣體面容，硬腭高而窄。 鼻咽部檢查可見鼻咽頂后壁紅色團塊狀物隆起，鼻咽部觸診觸及柔軟的淋巴組織團塊。 鼻咽X線側位拍片或CT掃描，有助于診斷。 治療方案 兒童因腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可發(fā)生耳鼻咽等癥狀。表現為睡眠時張口呼吸，舌根后墜常有鼾聲，夜寐不寧，鼻分泌多，說話時有閉塞性鼻音，語言含糊。 腺樣體肥大一般治療，注意營養(yǎng)，預防感冒，提高機體免疫力，積極治療原發(fā)病。用藥物滴鼻，減輕鼻塞癥狀。隨著年齡的增長，腺樣體將逐漸萎縮，病情可能得到緩解或癥狀完全消失。 手術治療，若保守治療無效，應盡早行腺樣體切除術。 腺樣體切除術臨床技術操作規(guī)范 適應癥 腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音。 腺樣體肥大可堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎出現聽力下降者或導致化膿性中耳炎反復發(fā)作久治不愈者。 已形成“腺樣體面容”并有消瘦、發(fā)育障礙者。 腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇炎癥反復發(fā)作或上呼吸道感染頻發(fā)者。 禁忌癥 與扁桃體切除術相同。有腭裂畸形者因術后可能出現開放性鼻音故也在禁忌證之列。 操作方法及程序 常用全身麻醉。常規(guī)采用肩下墊枕仰臥仰頭位。準備好吸引器。 吸切器腺樣體切除法： 全身麻醉后，用開口器顯露口腔，然后用細導尿管或細軟管拉起雙側軟腭，用70度內窺鏡經口腔直視鼻咽部，用彎的吸切器頭經口腔切除肥大的腺樣體。然后用紗布或棉球壓迫止血?？梢杂秒p極電凝或高頻電刀凝固出血點。觀察5分鐘，創(chuàng)面無明顯出血后結束手術。 注意事項 1．使用吸切器時應時刻注意吸切器刀頭的開口，防止過分接近重要結構，以免損傷頸椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。 2．注意放置導尿管時應輕柔操作，保護鼻腔粘膜。 3. 后鼻孔處的腺樣體應切除徹底，以免影響術后效果，注意徹底止血，減少術后繼發(fā)性出血的幾率。 4. 如果合并扁桃體肥大或慢性扁桃體炎，需要同時切除，以免腺樣體切除后導致扁桃體反應性增生，出現呼吸不暢。

低溫等離子射頻消融技術是當今微創(chuàng)醫(yī)學發(fā)展的最新前沿技術。其原理——通過生理鹽水在特殊電極（俗稱等離子刀頭）周圍形成高度聚集的等離子體蒸汽層，等離子體層內由大量帶電粒子構成，帶電粒子被電場加速后，產生足夠大的動能，在低溫下（40℃-70℃）打開組織細胞的分子鍵，使組織迅速分解成低分子和原子。低溫等離子微創(chuàng)優(yōu)勢：高效實時的低溫組織切割、穩(wěn)妥可靠的止血凝固。 我科擁有先進的低溫等離子設備，由完成上千例扁桃體腺瘤切除手術的譚嶺主任親自主持手術團隊，治療扁桃體肥大、腺樣體肥大、鼻甲肥大、舌扁桃體肥大、會厭囊腫、鼾癥等疾病的技術成熟、安全、可靠。 下面結合我科病房中最常見的低溫等離子扁桃體腺樣體手術常見問題做一匯總，以幫助大家更好理解配合疾病的治療。 1腺樣體在什么情況下需要手術摘除？手術可以解決哪些問題？ 答——腺樣體肥大、慢性腺樣體炎影響呼吸道通氣，導致分泌性中耳炎、打鼾或慢性炎癥，在藥物治療被證明無效的情況下，才考慮手術。一般藥物治療2周沒有明顯好轉，或者連續(xù)治療4周癥狀沒有緩解一半以上，則需要手術的可能性較大。手術最好的效果體現在解決經鼻呼吸困難方面，也就是解決鼻塞，特別是睡眠時鼻塞、打鼾以及呼吸暫停（憋氣）。其次是慢性鼻咽炎導致膿痰返流、慢性咳嗽；再其次是耳部的癥狀，比如分泌性中耳炎導致的聽力下降等。手術只是治療的一個重要環(huán)節(jié)，手術后還要依據醫(yī)生的建議進行復查和后續(xù)治療。 2扁桃體在什么情況下需要手術？手術可以解決什么問題？ 答——扁桃體手術醫(yī)學指針：1、急性扁桃體炎反復發(fā)作，一年四次以上。2、合并心肌炎、腎炎、關節(jié)炎及其他自身免疫性疾病，扁桃體成為病灶。3、扁桃體肥大，影響呼吸、打鼾、吞咽異常、發(fā)音異常。4、扁桃體腫瘤；5、扁桃體周圍炎病史。 通俗地講，扁桃體肥大影響通氣導致打鼾、或影響吞咽等，或者反復發(fā)作扁桃體炎，都需要手術。藥物對于反復發(fā)作扁桃體炎和扁桃體肥大效果不好。和腺樣體切除術一樣，切除扁桃體可以解除上呼吸道的阻塞，使得通氣道擴大、打鼾明顯緩解或消失。此外，如果是以前有反復發(fā)作慢性扁桃體炎，手術后病灶消除而將不再發(fā)作。 3腺樣體和扁桃體，一定要同時都切除嗎？可以留下其中之一么？以上三樣都切掉，會不會對免疫力造成影響？ 答——一般來說，如果手術前呼吸道堵塞明顯、打呼嚕癥狀經藥物治療仍然較重，那么最好三樣（一個腺樣體和兩個扁桃體）都切掉。 對于無明顯慢性扁桃體炎病史及擔心免疫力受損、或伴發(fā)粒細胞減少者，或單純腺樣體肥大者，也可部分切除扁桃體，或保留扁桃體視情況二次手術。4歲以上的孩子，切除扁桃體和腺樣體，絕大多數不會對免疫力造成影響。臨床大量研究病例已經證實，不必懷疑。 4低溫等離子射頻消融手術現場是什么樣的？ 在高清鼻內窺鏡影像系統引導下，全麻下低溫等離子切除腺樣體，術中幾乎沒有什么出血。 5手術危險性有多大？ 答——對于腺樣體手術和扁桃體手術本身來說，最大的危險是出血，發(fā)生率極低，小于1%。但是由于是全身麻醉，麻醉的風險超過手術本身，特別是對于3歲以下的患兒。其實小孩越小手術并發(fā)癥反而越低，手術后恢復也越快，年齡越大術后反應也越重，恢復也越慢些。 6聽說全身麻醉會影響孩子的智力，有這回事么？ 答——沒有，麻醉藥物對孩子的影響只局限在麻醉期間和麻醉結束后的24小時之內，此后不再對身體有任何影響，更不會對智力有什么影響。 7手術有多痛苦？ 答——低溫等離子射頻消融，屬于目前最先進的微創(chuàng)手術方法。手術中孩子相當于睡了一覺；清醒后痛苦也不大，一般的小孩在手術當天下午就可以自由活動，當晚可以吃冷半流質食物。大部分的孩子在手術第二天就看不出剛做過手術了。一般不需要術后鎮(zhèn)痛。少數人覺得痛苦會大一些，也可以使用術后鎮(zhèn)痛技術（需要患者自行術前申請）。在手術結束的時候，麻醉師會為您的孩子接上鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)定量地通過靜脈想孩子的身體里釋放少量的止痛劑，可以做到手術后兩天內基本沒有疼痛感。 8手術時間有多長？住院時間要多久？出院后還要休息多久？ 答——低溫等離子射頻消融腺樣體手術時間大約在25分鐘左右（指開始切除到止血完成），如果合并扁桃體切除術，時間大約延長一倍左右（共50分鐘左右）。但是由于還有手術前的準備，麻醉和手術后的麻醉復蘇時間，孩子在手術室里的時間要遠遠超過這些（共約150分鐘）。對于父母來說，感覺上可能會比一年還長。一般住院5-7天不等。出院后一般都可以正常上學，沒有特殊的建議需要在家休息。如果學校中午無法提供合適的食物，也可以考慮在家多休息幾天，直到能夠進食軟食為止。 9手術前后飲食需要注意什么？ 答——術前8--10小時需要禁止食物飲水（全麻常規(guī)要求）；術后清醒后可以吃點冰淇淋，記得吃完漱口飲水沖洗咽喉。吃冰激淋可以減輕疼痛。但冰冷的食物對消化功能多不好，只可少量，千萬別吃壞了肚子。飲食要求：常溫為宜，應少吃多餐，禁用辛辣刺激性食物，避免過冷或過熱的食物、禁忌油炸堅硬有棱多梗有刺食物，一般要注意1月以上。 麻醉清醒后4小時后吃冷或常溫流質（常溫冰淇淋、常溫牛奶、稠米湯，藕粉，麥片粥；蒸蛋羹，蛋花湯，肉湯沖雞蛋，牛奶沖雞蛋、豆?jié){、淡菜水，西紅柿汁，鮮果汁，清雞湯，清肉湯，肝湯等，多飲用涼開水）→次日可常溫半流質食物（半流質飲食是一種介于軟飯與流質之間的飲食。它比軟飯更易咀嚼和便于消化。纖維質的含量極少，而含有足夠的蛋白質和熱能。常用的半流質食物有肉松粥、湯面、餛飩、肉末、菜泥、蛋糕、小湯包子、涼稍干稀飯、常溫面條、肉末蒸蛋攤涼等。）→逐漸過渡到軟食。記得每次吃完后漱口飲水沖洗咽喉的食物。一般情況下1月后基本可以恢復正常飲食，有出血危險者遵醫(yī)囑。手術后胃口一般不好，但從術后第二天起，要鼓勵孩子盡早進食，以便多運動咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，并減少日后咽部異物感的可能性。 10做完手術后其他疾病怎么辦？什么時候要復查？ 答——術前合并有慢性鼻-鼻竇炎或變應性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩，術后還要堅持使用藥物治療才會有好的治療效果，并要復診才行。出院后一周和兩周各復查一次，如果沒有特別需要，就不再需要復查。如果有需要，醫(yī)生會交代再次復查的時間（一般是在手術后的兩個月）。 11術后發(fā)熱是怎么回事？ 答——有時候會低熱（37-38.5℃）會持續(xù)到一周左右，這是因為手術部位的炎癥物質被吸收到血液里，產生了吸收熱。除非體溫超過38.5度或者孩子精神萎靡，就不需要特殊處理。 12術后鼻塞及打鼾加重了是怎么回事？ 答——手術后，包括術后一段時間的鼻塞及打鼾也是正常反應！而且有時候甚至比開刀前還要重些，這是手術后的腫脹反應；要慢慢的消退，半個月后，有的20、30天即可以消除。鼻塞可以對癥治療，鼻部局部用藥有助于緩解鼻塞。 13咽喉疼痛問題？ 答——術后孩子清醒后會開始感到疼痛了，特別是咽口水的時候，這是因為口腔肌肉的運動會牽拉創(chuàng)面產生的疼痛。需要指出的是，低溫等離子微創(chuàng)技術產生的創(chuàng)面疼痛遠遠低于常規(guī)手術，這種疼痛孩子基本上可以忍受，而且在少量喝水和進食之后，疼痛會逐漸緩解。當然，每個人對疼痛的耐受程度不同，有的孩子表現得很痛苦，有些孩子會沒事一樣地玩。咽痛一般很少超過一周，一般不需要吃藥；但如果疼痛劇烈，請遵醫(yī)囑處理。 14發(fā)聲異常？ 答——少數孩子會在術后出現說話含糊，這是因為疼痛使說話的肌肉運動不協調導致的構音障礙，并不是對聲帶造成的損傷。這種情況一般會在兩周內消失，爸爸媽媽不必擔心。 15脖子疼痛？ 答——有些孩子會說脖子痛，尤其是后仰時候疼痛，更嚴重的脖子不敢轉動，甚或歪向一側。這是因為腺樣體緊貼頸椎前的肌肉（頭長?。?，手術后產生的炎癥反應會讓肌肉產生痙攣，引起疼痛和活動障礙。這種癥狀一般持續(xù)不會超過兩周。最好的應對辦法就是休息或吃點止痛藥，通常慢慢會好的。 16術后出現口臭？ 答——在手術后4-5天，有的孩子就會出現明顯的口臭，主要是手術部位的壞死組織分解，細菌分解了蛋白質產生了特殊的氣味。這種癥狀一般持續(xù)3-4天，不需要特殊處理，仍應該堅持餐后嗽口。重的也可試著鼻腔沖洗后往往能夠緩解，但是要緩慢，否則痂皮過早脫落會有誘發(fā)出血的潛在風險。 17術后出血？ 答——很少有孩子在出院后出現出血，這種幾率低于1%。如果有少量的口水中帶血絲，可以暫時在家里觀察；但應該及時告訴你的主治醫(yī)生；如果有較多的鮮血吐出，那就需要立即通知醫(yī)生并及時到醫(yī)院就診。

變應性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是機體接觸變應原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性疾病。 包含三個內容： 一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療的主要措施； 二是致病因素是變應原，提示控制環(huán)境和免疫治療的合理性； 三是本病特征是“主要”由IgE介導，考慮有非IgE介導的Th2反應存在的可能。 變應性鼻炎流行病學 AR是全球性健康問題 國外報道10~20%，部分發(fā)達國家甚至高達30%； 國內缺乏全國性流行病學觀察數據，部分中心城市初步觀察數據5~10%，估計全國患病人數在五千萬以上。 變應性鼻炎：對QOL的影響 患病率高 損害生活質量 缺工缺課 影響學習 影響睡眠 變應性鼻炎與哮喘的相關性 變應性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應性； 兒童哮喘患者93%有鼻炎；成人哮喘患者58%有鼻炎。 鼻與支氣管組織學同源性 一致性 都來源于內胚層 都被覆假復層纖毛柱狀上皮 結構細胞、炎癥細胞、血管粘液腺和神經網絡相似 差異性 鼻粘膜上皮下豐富的血管,--鼻塞 氣管富含平滑肌,-支氣管收縮 上下氣道炎癥聯系的可能機制 變應性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘 鼻后流涕（含炎性介質）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應 鼻部炎性介質吸收入血，到達肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應 因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮 骨髓反應血循環(huán)也是聯系上下氣道的一種途徑 病因 — 變應原 吸入性變應原：室內、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等； 食物性變應原：魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等； 接觸物：化妝品、油漆、汽油、酒精等。 常見呼吸道變應原 分類與分度 根據癥狀持續(xù)時間分為間歇性和持續(xù)性變應性鼻炎 間歇性：癥狀>> 鼻內糖皮質激素正確使用方法 1.輕輕搖勻噴瓶； 2.頭微低下； 3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉向外側壁，噴霧1~2次； 4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復上述步驟； 5.噴鼻時避免用力吸氣。 3.抗白三烯藥物 抗白三烯藥物：對變應性鼻炎和哮喘有效。 4.色酮類藥物 色酮類藥物：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。 5.鼻內減充血劑 鼻內減充血劑：對鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應控制在7天以內。 6.鼻內抗膽堿能藥物 鼻內抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。 兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應慎用各種藥物。 免疫治療 變應原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應采用標準化變應原疫苗，由具備資質的人員進行操作。 適應證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導致的變應性鼻炎。 禁忌證：①合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF＜預期值的85%） ；②患者正在使用β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾?。虎?歲以下兒童；⑤妊娠期婦女；⑥患者無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案。