呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

近日，祁陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)成功開(kāi)展了永州市首例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)，標(biāo)志著祁陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)又邁上了一個(gè)新臺(tái)階。(呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)主任醫(yī)師李喆為患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)，伍淑芳副主任醫(yī)師擔(dān)任助手)患者為老年男性，經(jīng)過(guò)全面檢查，最后發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行支氣管鏡檢查，未見(jiàn)明顯異常表現(xiàn)?？紤]到患者肺部病灶靠近肺門(mén)，如果做肺穿刺檢查，創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)醫(yī)生們對(duì)患者病情進(jìn)行了充分的評(píng)估，最終制定了詳細(xì)縝密的診治方案，由李喆主任醫(yī)師具體實(shí)施超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)。在多位醫(yī)護(hù)人員共同努力下，順利完成手術(shù)，取材滿(mǎn)意，并由病理科曾高紅主任處理標(biāo)本，術(shù)中術(shù)后患者感受良好，未出現(xiàn)不適癥狀，也為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。什么是超聲支氣管鏡呢？超聲支氣管鏡是一項(xiàng)超聲與支氣管鏡結(jié)合的內(nèi)鏡技術(shù)，用于探查縱隔、肺門(mén)、氣管支氣管周?chē)[大、淋巴結(jié)及占位性病變，是評(píng)估縱隔和肺門(mén)狀況的一種新的微創(chuàng)技術(shù)。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(EBUS—TBNA)，避免了縱隔鏡或開(kāi)胸進(jìn)行肺活組織檢查對(duì)患者的創(chuàng)傷及傳統(tǒng)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)盲穿引起的嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、氣胸、感染等)，具有更高的準(zhǔn)確性、安全性，正逐漸成為國(guó)際公認(rèn)甚至是必選的縱隔和肺門(mén)活組織檢查技術(shù)。目前該技術(shù)已逐漸開(kāi)始在臨床推廣應(yīng)用，主要用于中央型肺癌的診斷和分期，以及結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)核、淋巴瘤等疾病的診斷。近年來(lái)，祁陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)呼吸介入治療水平不斷提升，已全面開(kāi)展硬質(zhì)支氣管鏡下手術(shù)治療、氣道內(nèi)支架植入術(shù)、熱消融(高頻電及氬氣刀)、冷凍技術(shù)、良性氣道呼吸介入治療、難治性氣胸呼吸介入治療、內(nèi)科胸腔鏡等，尤其是李喆醫(yī)生開(kāi)展的硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)系永州市唯一能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)醫(yī)院，手術(shù)數(shù)量居湘南地區(qū)前列。

周六清晨呼吸內(nèi)科科李喆主任醫(yī)師被急促的電話(huà)鈴聲吵醒，電話(huà)是腫瘤科值班醫(yī)生打來(lái)的， 告知一氣管腫瘤患者接近窒息正在搶救，李喆主任立刻趕到醫(yī)院，查看CT氣管內(nèi)腫瘤接近完全堵塞，患者血氧飽和度極低，心跳150多次，呼吸40多次，張著口仰著脖子極度呼吸困難，患者病情危重，隨時(shí)可能死亡，已經(jīng)沒(méi)有軟鏡置入支架及開(kāi)胸手術(shù)機(jī)會(huì)，當(dāng)機(jī)立斷確定緊急行“全麻下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡腫瘤切除及支架植入術(shù) ”的手術(shù)方案，立即通知呼吸內(nèi)科王真副主任醫(yī)師、郭繼成及高飛主治醫(yī)師、麻醉科于帶弟副主任醫(yī)師等，迅速趕到醫(yī)院加班加點(diǎn)準(zhǔn)備急診手術(shù)、積極配合短短兩小時(shí)就成功實(shí)施腫瘤切除手術(shù)及支架植入，并且手術(shù)過(guò)程出血量少,不足20毫升，術(shù)后患者氣促完全緩解， 現(xiàn)老人已脫離危險(xiǎn)，生命體征平穩(wěn)。 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，在硬鏡下多次采用圈套器、高頻電刀、冷凍切除腫瘤，高頻電刀在1厘米多的氣管內(nèi)操作，多切1毫米都有切破氣管壁的可能，導(dǎo)致患者死亡，出血量一多也有可能導(dǎo)致患者馬上窒息死亡，李主任及其團(tuán)隊(duì)緊密配合，憑借精準(zhǔn)的操作技術(shù)，順利的切除了氣管內(nèi)的腫瘤。 本次手術(shù)在李喆主任醫(yī)師指揮下，迅速安排及協(xié)調(diào)相關(guān)科室（呼吸內(nèi)科、支氣管鏡室、手術(shù)室麻醉科）人員做好術(shù)前準(zhǔn)備及密切配合下，短短2小時(shí)，就將氣管腫瘤切除并行支架植入，手術(shù)過(guò)程中出血量少；術(shù)后，患者胸悶、氣促癥狀完全消失，手術(shù)效果非常好。 呼吸內(nèi)科李喆主任介紹道：全麻下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡氣道腫瘤切除術(shù)，屬于支氣管鏡類(lèi)四級(jí)手術(shù)，是支氣管鏡手術(shù)中最高級(jí)別的手術(shù)。 此類(lèi)手術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)胸氣管腫瘤切除術(shù)不僅用時(shí)少、出血少、創(chuàng)傷小、效果明顯，還能減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，避免傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的痛苦以及手術(shù)帶來(lái)的各種并發(fā)癥，術(shù)后患者生活質(zhì)量更高，而且在接近窒息的氣管腫瘤患者基本上只能在硬鏡下進(jìn)行手術(shù)，以前沒(méi)有開(kāi)展硬鏡手術(shù)的時(shí)候，這種患者我們醫(yī)生基本上無(wú)能為力，我們?yōu)槭裁匆_(kāi)展這永州地區(qū)和衡陽(yáng)地區(qū)其他醫(yī)院都還沒(méi)開(kāi)展的高難度高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，就是希望給氣管腫瘤患者繼續(xù)活下去的希望，這是我們每一個(gè)醫(yī)生所努力的方向！

楊大叔今年48歲，罹患哮喘病10余年，曾輾轉(zhuǎn)就醫(yī)于多家醫(yī)院。還曾經(jīng)在湘雅醫(yī)院看過(guò)，開(kāi)過(guò)藥，但覺(jué)得太貴效果也不理想，沒(méi)堅(jiān)持用，自己購(gòu)買(mǎi)沙丁胺醇?xì)忪F劑治療。剛開(kāi)始時(shí)，每次噴1-2撳氣促癥狀馬上緩解。他覺(jué)得這個(gè)藥又便宜效果又明顯。所以就一直只用這個(gè)藥，就再也沒(méi)到醫(yī)院檢查和治療。最近幾年氣促頻繁發(fā)作，每次均使用沙丁胺醇?xì)忪F劑10余撳才勉強(qiáng)有效。最近實(shí)在熬不住了才會(huì)在端午節(jié)來(lái)祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科看病。 剛住院沒(méi)多久就突然發(fā)病，大汗淋漓，頭面部全部發(fā)紺，繼而意識(shí)喪失，四肢及頭部抽搐，呼吸心跳停止。此時(shí)王真副主任醫(yī)師與高飛主治醫(yī)師交接班巡房正在附近，兩位醫(yī)生立即對(duì)他進(jìn)行心肺復(fù)蘇。護(hù)士推來(lái)?yè)尵溶?chē)，呼吸機(jī)，麻醉科準(zhǔn)備插管。經(jīng)過(guò)激烈而緊張的搶救后患者生命體征恢復(fù)，仍然氣促、發(fā)紺明顯。聞?dòng)嵍鴣?lái)的呼吸二區(qū)主任李喆（哮喘學(xué)組負(fù)責(zé)人）立即指示，患者系危重型哮喘急性發(fā)作（致死性），與濫用沙丁胺醇有關(guān)，繼續(xù)上呼吸機(jī)，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈推注并繼續(xù)予以大劑量靜脈滴注直到癥狀緩解?；颊邲](méi)有家屬陪同和簽字，但搶救第一位，請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科張科長(zhǎng)。幾經(jīng)波折才電話(huà)聯(lián)系到患者的小舅子，小舅子趕來(lái)了醫(yī)院并簽署了相關(guān)同意書(shū)。直到22：30左右患者恢復(fù)清醒。饑腸轆轆的李主任及參與搶救的醫(yī)生護(hù)士才意識(shí)到今天是端午節(jié)還沒(méi)吃晚飯，草草點(diǎn)了幾份米粉了事;其實(shí)這一幕只是我科搶救危重病人的縮影；在端午節(jié)期間我科共搶救危重病人5人次，成功挽救了5位患者的生命。 楊大叔經(jīng)過(guò)13天的規(guī)范治療，病情日趨好轉(zhuǎn)，目前予信必可都保持續(xù)吸入維持。出院這天，楊叔還特意制作了錦旗送至呼吸內(nèi)科醫(yī)生辦公室以表感謝。他的家人曾經(jīng)一度認(rèn)為很有可能救不過(guò)來(lái)，但現(xiàn)在他們對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)信心和希望。 通過(guò)這件事需向大家科普 支氣管哮喘疾病的相關(guān)知識(shí) 1 支氣管哮喘（bronchial asthma）是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾?。恢饕憩F(xiàn)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽是唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。 2 哮喘如診治不及時(shí)可導(dǎo)致氣道不可逆的損害并導(dǎo)致各種肺通氣功能障礙。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡（偉大的音樂(lè)家貝多芬，歌唱家鄧麗君均因哮喘死亡）。目前全球的哮喘患病率及病死率呈上升趨勢(shì)。 3 以下情況下需要懷疑自己患有哮喘，1）頻繁發(fā)作的喘息、氣促，多余每月1次；2）活動(dòng)誘發(fā)的喘息、氣促；3）咳嗽，尤其時(shí)夜間發(fā)作，而沒(méi)有感染因素，4）癥狀在接觸以下物品或一下情況時(shí)加重,毛皮動(dòng)物、化學(xué)氣霧劑、呼吸道感染、煙霧，情緒劇烈波動(dòng)、氣溫變化、塵螨、運(yùn)動(dòng)、花粉、藥物(阿司匹林)。5）感冒反復(fù)發(fā)展到肺部，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)；6）癥狀在服用哮喘藥物后減輕。 4 就診，建議到正規(guī)公立醫(yī)院進(jìn)行檢查后規(guī)范用藥，不要過(guò)度依賴(lài)和單獨(dú)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑。一旦懷疑哮喘，一定要正規(guī)規(guī)范診療。規(guī)范治療也許花費(fèi)很高，但不規(guī)范治療其代價(jià)會(huì)更高。上文中患者楊大叔就是長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）可造成細(xì)胞膜β2受體下調(diào)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，從而發(fā)展為難治性哮喘，甚至導(dǎo)致死亡。