青州市人民醫(yī)院

病人入院時因為膽囊病變診斷不清而糾結(jié)猶疑，這反而促成我院首例雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)成功實施。病人很快康復，療效滿意。杜某近兩年多次B超查體均診斷為膽囊息肉，目前B超測量息肉直徑已達1cm，決定來我院普外一科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。入院后做了CT檢查，結(jié)果診斷為膽囊結(jié)石。病人因此很糾結(jié)：自己長期沒有癥狀，若是單純因為一個孤零零的結(jié)石就切除膽囊，有點難以接受；可若是膽囊息肉呢？不切又擔心會癌變。全科討論治療方案，肝膽專業(yè)的馬榮強副主任針對病人病情提出：術(shù)前診斷不清楚反而是一個契機---有微創(chuàng)保膽的機會。診斷未清之前，膽囊不要輕易切除。隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是腹腔鏡、膽道鏡的使用，為膽結(jié)石患者開辟了一條微創(chuàng)無痛、避免殘留、迅速康復的安全可靠捷徑，保膽取石技術(shù)越來越成熟，我們采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)，不但可以術(shù)中明確診斷，而且能進行微創(chuàng)保膽取石/息肉切除。經(jīng)過討論，決定為患者施行腹腔鏡下打孔，聯(lián)合應用膽道鏡進行膽囊內(nèi)探查，若為結(jié)石則行保膽取石；若為息肉，則行息肉切除。備術(shù)中冰凍病理檢查，良性則保膽，惡性則行膽囊癌根治切除術(shù)。這種微創(chuàng)手術(shù)有一定難度，對膽道鏡使用、鏡下治療、縫合技術(shù)等要求很高。病人聽說有保膽機會，帶著期盼的心情接受了手術(shù)。馬榮強副主任主刀、于海鵬醫(yī)師配合，三孔法建立腹腔操作空間，在膽囊底部打開1cm小孔，進膽道鏡探查，膽囊腔內(nèi)景像清晰投影在顯示屏上，立刻明確了膽囊內(nèi)病灶是臥在膽囊頸部的一塊黑色球狀結(jié)石，用取石網(wǎng)籃把結(jié)石取出，再三觀察整個膽囊壁確定沒有息肉，膽囊本身沒有明顯的炎癥，膽道通暢。膽道鏡下將膽囊腔沖洗干凈，腹腔鏡下用可吸收線縫合膽囊。2017年1月17日當天手術(shù)順利完成，術(shù)后3天恢復日常活動和飲食，腹部3個小穿刺孔很快愈合，術(shù)后5天患者如期康復出院。此例雙鏡聯(lián)合保膽取石微創(chuàng)手術(shù)成功，不但打消了病人顧慮，給膽石病患者帶來福音，也代表我院在肝膽專業(yè)的微創(chuàng)技術(shù)再上新臺階。

肌腱康復期的功能鍛煉肌腱愈合不等于肌腱能發(fā)揮功能。要想肌腱發(fā)揮功能，肌腱就需要在體內(nèi)能夠無阻力地滑動。肌腱愈合過程中必然伴發(fā)肌腱粘連，它阻止了肌腱的滑動。功能練習，就是通過手部的活動，將這些瘢痕粘連帶拉松、拉斷，恢復肌腱的滑動性，傳導肌肉收縮力。功能練習需要掌握好開始的時機，開始后要遵從醫(yī)囑，循序漸進。功能練習開始太早或者做起來過于積極，肌腱斷點尚未愈合，肌腱斷裂機率變大。如果開始太晚或者做起來過于保守，肌腱粘連瘢痕帶變硬變大，就無法將其拉松。功能練習的最佳途徑，是讓專業(yè)的醫(yī)務人員對患者進行一對一的指導和治療，同時配合一些輔助的治療方法。醫(yī)院內(nèi)承擔這一工作的是物理康復科。但真正在物理康復科全程接受治療的患者極少。主要原因是患者對肌腱損傷后的功能練習不夠重視。這類損傷的康復治療是一個長期的過程，一般需要2個月左右的時間，大多數(shù)患者在時間上無法保證。功能練習的方法：1.從拆除石膏的當天就開始進行功能練習。首先進行主動屈伸活動，時間為兩周。所謂主動屈伸活動，就是用患肢自身的力量做屈伸活動。力量從輕到重，至滿兩周時，可以用最大的力量。主動屈伸活動，目的是增強前臂肌力，活動僵硬的關(guān)節(jié)，并且通過活動，將肌腱斷點愈合時形成的粘連帶拉松。主動活動不能借助其它力量。不活動時也要注意保護，以免傷手手指刮到其他物體上。2.活動開始時，手指不會有動作，就像是手指不聽使喚，但堅持下去，就會發(fā)現(xiàn)每天都會有進步。做屈伸活動時，每向一個方向用力，要感覺到疼痛，并在此狀態(tài)下堅持半分鐘以上，可重復做，每天分多組進行，至少每天早、中、晚和睡前四次，每次一小時以上。注重質(zhì)量不要數(shù)量！活動前如用熱水浸泡傷手十五分鐘，效果會更好。注意防止燙傷?；顒雍笾w應該會變腫，這是正?，F(xiàn)象。3.每天的練習，首先要鞏固前一天的成績，其次要再進一步。具體地形容就是，首先要適應前一天克服的疼痛，再挑戰(zhàn)新的疼痛。只有這樣才能獲得好的效果。過于保守，就可能被耽誤；過于激進，可能將肌腱拉斷。實際上，按照正常方法去做，肌腱很難意外斷裂。兩周的主動功能練習期，枯燥、疼痛、消耗精力，能做好并不容易。4.較輕的病例，經(jīng)過兩周的主動屈伸練習，一般可以獲得50%以上的功能恢復。但較重的病例，還需加上被動功能練習。所謂被動功能練習，就是用外力被動屈曲或伸直關(guān)節(jié)，將近側(cè)的肌腱粘連帶拉松、拉斷。比如用另一只手或其他人的手，或牽引支具。屈側(cè)肌腱的損傷（比如在腕部），通過被動伸直手指關(guān)節(jié)，將肌腱向指尖方向拉動，而相反方向的拉動，只能靠繼續(xù)的、力量更大的主動活動；背側(cè)肌腱的損傷，通過被動屈曲關(guān)節(jié)，將肌腱向指尖方向拉動，相反方向拉動也依靠主動活動。5.被動功能練習一般從第七周開始。需要被動活動的病例都是較重的，涉及多指，操作時要一個手指一個手指地去做。雖然一般情況下肌腱滿六周應該完全愈合，但仍然嚴禁用猛力一次將手指屈曲或伸直。每次用力時，在一個阻力上要持續(xù)半分鐘，此時患者應該而且必須感覺到疼痛，否則力量可能不夠。所用力度每天漸進?？赡苣骋淮胃杏X到突破感，只要手指向另一個方向還能主動活動，說明肌腱未斷，而是粘連帶被徹底拉斷。6.為患者做被動活動是一件很累的事情，患者也會因疼痛感覺痛苦，但只能堅持。被動活動不能替代主動活動。所有的功能練習，對于單側(cè)損傷的患者，應當做滿三個月?；顒忧坝脽崴菔中Ч谩；顒雍髠帜[脹加重是正常的。牽引支具可減輕被動活動的勞動量。但需再次強調(diào)，注重質(zhì)量不要數(shù)量，沒有疼痛和勞累的活動是無效的！7.如果伴有骨與關(guān)節(jié)等組織損傷，雖然在方法上大致相同，但具體的時間點和注意事項，還需根據(jù)具體情況而定。較輕的病例通過功能練習，可以獲得滿意的結(jié)果，治療就此結(jié)束；而較重的病例，都免不了后期的手術(shù)治療——肌腱松解術(shù)。肌腱松解術(shù)的時機，一般在第一次手術(shù)后半年左右。

患者雖是本地人，卻是通過網(wǎng)絡異地聯(lián)系來的，也算是一段網(wǎng)絡奇緣。 一、首次網(wǎng)約見面 初秋的一天早上，剛查完房，有電話打進來，是好大夫網(wǎng)絡平臺，說有患者預約網(wǎng)上問診。掛號的是一位杭州女士。網(wǎng)絡電話接通后，才明白原委。 本地土生土長的老邢，男，64歲，膽結(jié)石1年了，腹痛反復發(fā)作，幾天前又犯病了，去同城的醫(yī)院就診，希望做微創(chuàng)手術(shù)，被拒。想轉(zhuǎn)院，讓遠在杭州的女兒打聽一下哪里能做這個微創(chuàng)手術(shù)。結(jié)果他女兒打聽到了青州市人民醫(yī)院肝膽外科的馬大夫，就開啟網(wǎng)上咨詢，約好了看病事宜。 3天后見到老邢，個子不高，瘦瘦的，耳朵聽力有點障礙。陪床的侄子說給他買了助聽器，用一段時間沒電了，他嫌不好使沒再戴。所以每天跟老邢交流都是大聲喊。老邢知禮，脾氣好，遇事從不著忙，說話總是笑瞇瞇的。所以，雖有聽力障礙，但交流從來不是問題。 二、雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù) 入院后做了CT檢查，診斷很明確：膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石。 因為老邢在外院曾做ERCP沒有成功，我們也不想再折騰，就建議雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，一期同時解決膽管和膽囊的病患。 老邢起初還有點不放心，打電話到杭州問主意，結(jié)果他女兒一句話：你聽馬主任安排就好了。他就很高興地同意手術(shù)。 2020-08-24，老邢接受了全麻下的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除+膽管切開取石術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中切除膽囊，取凈結(jié)石，可膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管下端出口長而彎曲，粘膜水腫，于是在腔鏡下放置了T管引流，以備后續(xù)處理。 三、經(jīng)皮膽道鏡 接近兩個月的時候，老邢二次住院解決T管問題。 2020-10-16，在介入中心行經(jīng)皮膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)中見結(jié)石雖然取凈，可膽總管直徑仍有15mm，擴張的膽管回縮不理想，原因就在于膽道下端出口狹窄。我們對此把狹窄段進行擴張，膽道出口擴至10mm，膽道鏡能夠經(jīng)此直入十二指腸，效果理想，T管拔除，手術(shù)成功。 四、出院花絮 老邢要出院了，過來道別。我說：看病-住院-手術(shù)都是你女兒聯(lián)系的，也是有緣啊；人卻在千里之外沒露過面，有機會要認識一下。 老邢痛快地答應著，臉上皺紋舒展像盛開的菊花，笑瞇瞇的加了一句：我女兒長的比我好看多了。 我暈……