普外科

患者胡秋成，男，68歲，入院前五天出現(xiàn)全部脹痛不適，無(wú)大便及放屁，癥狀逐步加重，入院前兩天癥狀明顯加重，腹脹難忍，腹部隆起如球狀，遂于2019年1月5日來(lái)我院急診科就診，查腹部平片提示腸梗阻，為進(jìn)一步治療入住我院普外科。入院后立即完善相關(guān)檢查，血生化提示低鉀血癥、低蛋白血癥等，腹部CT提示乙狀結(jié)腸不規(guī)則軟組織塊影，考慮結(jié)腸癌。經(jīng)科內(nèi)會(huì)診建議，患者診斷為：乙狀結(jié)腸癌并急性腸道梗阻，目前腸腔內(nèi)積糞積氣較多，腹脹明顯，需立即解除腸道梗阻。選擇治療方案為：1.先行腸道支架置入解除梗阻后，待腸道準(zhǔn)備充分后，再二期行乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)； 2：如腸道支架置入失敗，直接開(kāi)腹手術(shù)行乙狀結(jié)腸癌根治性切除+回腸雙腔造瘺術(shù)。2019年1月7日在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備后，行腸道支架置入術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤較大，幾乎占滿整個(gè)腸腔，反復(fù)嘗試后，導(dǎo)絲未能通過(guò)狹窄處，支架置入失敗。經(jīng)過(guò)與家屬詳細(xì)溝通后，家屬同意立即采取第2種治療方案。即送手術(shù)室在全麻下行開(kāi)腹乙狀結(jié)腸癌根治+回腸雙腔造瘺術(shù)。術(shù)中見(jiàn)小腸及大腸擴(kuò)張明顯，腸壁充血水腫，腹腔大量渾濁積液，有臭味。行標(biāo)準(zhǔn)乙狀結(jié)腸癌根治性切除（CME）后，打開(kāi)結(jié)腸斷端，排出大量宿便，量約1000ml，惡臭難忍。碘伏消毒腸道后行結(jié)直腸斷端吻合，并行回腸末端雙腔造瘺。手術(shù)過(guò)程順利，病人術(shù)后生命體征穩(wěn)定，至今無(wú)出現(xiàn)吻合口漏。急性腸梗阻，發(fā)作前無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，或雖有慢性梗阻癥狀，未被患者重視，待出現(xiàn)急性腸梗阻時(shí)才就診。發(fā)生完全性腸梗阻時(shí)，如回盲瓣仍能防止腸內(nèi)容物返流，即成閉襻式腸梗阻，梗阻近側(cè)結(jié)腸高度膨脹，尤以盲腸最為顯著，甚至可發(fā)生穿孔。有時(shí)乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸癌腫可誘發(fā)結(jié)腸套疊而引起急性腸梗阻。左半結(jié)腸癌發(fā)生梗阻的幾率較右半結(jié)腸癌為高。而在結(jié)腸梗阻的患者中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)有20%-55%的患者是由結(jié)腸癌所致；在急性腸梗阻患者中，國(guó)外報(bào)道3%的患者是由結(jié)腸癌引起，因此在患者(尤其是老年患者)出現(xiàn)下消化道梗阻征象時(shí)，應(yīng)首先考慮結(jié)腸腫瘤的可能性。對(duì)于我們國(guó)家，目前已經(jīng)逐步進(jìn)入了老齡社會(huì)。60歲以上的老年人口數(shù)已超過(guò)2億，就健康而言，腫瘤已成為危害國(guó)人健康的殺手之一，尤其是老年人。今年的統(tǒng)計(jì)顯示，大腸癌（結(jié)腸癌和直腸癌）發(fā)病率已從過(guò)去的第5位，上升至第2位。因此，對(duì)于老年人出現(xiàn)無(wú)緣無(wú)故等肚子脹、肚子痛或大便不規(guī)律，因高度警惕，及時(shí)到醫(yī)院看病，做腸鏡檢查。對(duì)于已明確診斷或懷疑為大腸癌引起的腸梗阻病人，首先要禁食，不要再吃東西，對(duì)腹脹嚴(yán)重的病人，必要時(shí)還要做胃腸減壓。引流出胃腸道里過(guò)多等消化液，病人的營(yíng)養(yǎng)可以通過(guò)靜脈點(diǎn)滴輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免發(fā)生腸壞死、腸穿孔，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭。我院普外科對(duì)于結(jié)直腸癌治療經(jīng)驗(yàn)豐富，目前已常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)，并聯(lián)合多學(xué)科制定綜合、個(gè)體化的治療方案，大大提高該類患者的治療效果。對(duì)于結(jié)直腸癌伴腸梗阻的救治，具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，從傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治性切除+遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端造瘺術(shù)（Hartmann術(shù)），發(fā)展至目前的結(jié)腸癌根治性切除+回腸遠(yuǎn)端雙腔造瘺術(shù)，無(wú)需二期行腸道斷端吻合，大大降低了手術(shù)難度，減輕患者損傷及痛苦。普外科一直堅(jiān)持“專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、善良”的工作理念，相信在全體醫(yī)護(hù)人員的齊心協(xié)力下，將為更多此類患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療，造福我們的患者。

2019年1月17日，在我院普外科微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)順利完成一例腹部無(wú)切口的“經(jīng)直腸腔道標(biāo)本取出（NOSES）腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)”，手術(shù)共用時(shí)兩小時(shí)余，術(shù)后腹部無(wú)輔助切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，明顯縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，大大減輕了患者的痛苦?；颊邚埰牌?，女，67歲，2018年1月曾因“反復(fù)便血、大便性狀改變半年”入住我院普外科，腸鏡及病理檢查診斷“直腸癌”（距肛門16cm），術(shù)前TNM分期：T3N0M0，完善檢查評(píng)估手術(shù)耐受情況，CT等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。術(shù)前邀請(qǐng)全院多學(xué)科會(huì)診（MDT），討論后總結(jié)患者目前診斷“直腸腺癌”明確，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況良好，能耐受麻醉及手術(shù)，可先行根治性切除手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果及TMN分期制定進(jìn)一步治療方案；并且患者腫瘤位于直腸上段，有行“經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出（NOSES）腹腔鏡直腸癌手術(shù)”條件。做好周密的術(shù)前準(zhǔn)備，于2019年1月17日行經(jīng)“腹腔鏡經(jīng)直腸腔道標(biāo)本取出手術(shù)”，治療后效果良好，術(shù)后第一天恢復(fù)排氣，開(kāi)始飲水，第二天即吃粥半流飲食，并可下床活動(dòng)，恢復(fù)良好，已于2月1日出院。結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤，目前國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院均已開(kāi)展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，但大部分手術(shù)均需在腹部開(kāi)一個(gè)輔助切口取出標(biāo)本。自2007年法國(guó)醫(yī)生完成世界第一例真正意義上的NOSE手術(shù)——經(jīng)陰道膽囊切除手術(shù)以來(lái)，胃腸外科醫(yī)師也一直在探索屬于自己的NOSE手術(shù)。該術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別就在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，避免了腹壁取標(biāo)本的輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的穿刺孔疤痕。在保證腫瘤根治前提下最大程度改善病人術(shù)后的腹部外觀和減少創(chuàng)傷。由于腹部無(wú)切口也極大避免了切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如切口感染、出血、切口疝等。雖然體內(nèi)切除的范圍相同，但該術(shù)式可以明顯減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，使患者盡早下地活動(dòng)，減少了褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性，縮短了住院時(shí)間，使患者獲得更好的微創(chuàng)治療及臨床獲益。從2013年我科常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，一直在微創(chuàng)領(lǐng)域推陳出新，積極開(kāi)展新技術(shù)、新方法，如今又開(kāi)展腹部無(wú)切口的“腹腔鏡經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出術(shù)（NOSES）”，效果明顯，反應(yīng)良好。我院普外科一直在努力前進(jìn)，相信在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下，已經(jīng)全科醫(yī)護(hù)人員協(xié)力奮進(jìn)下，該技術(shù)的必然獲得進(jìn)一步開(kāi)展及推廣，將會(huì)給本地區(qū)結(jié)直腸癌患者帶來(lái)福音。

自2005年起開(kāi)展了腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合（三鏡技術(shù)）膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝外膽管結(jié)石， 目前為止，我們已對(duì)約1000例肝內(nèi)、外膽管多發(fā)結(jié)石的病人采用內(nèi)鏡、腔鏡的不同組合，進(jìn)行微創(chuàng)處理，既保持了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，同時(shí)又有很高的治愈率，且縮短了病人的住院時(shí)間，病人取石成功率達(dá)95％以上，收到滿意的效果。所有病例均由我科醫(yī)生獨(dú)立完成，更有利于手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握。 膽管解剖結(jié)構(gòu)如上圖所示，腹腔鏡手術(shù)只要在腹壁上打３～４個(gè)５～１０ｍｍ小孔。切除膽囊后，打開(kāi)膽總管，通過(guò)取石鉗、取石網(wǎng)籃或沖洗等方法將結(jié)石取盡。腹腔鏡常與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用，若膽道無(wú)明顯炎癥，膽總管下端無(wú)狹窄，可以行膽總管一期縫合，不放置Ｔ管引流，從而減少病人的痛苦，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；若膽管炎癥較重，或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，則行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石、Ｔ管引流術(shù)。膽總管殘余結(jié)石可留待術(shù)后經(jīng)Ｔ管竇道膽道鏡取石。 電視纖維膽道鏡能夠直視正常三級(jí)以下肝內(nèi)外膽管和膽管下端括約肌開(kāi)口，當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，可直視的范圍更廣。它常與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合使用或術(shù)后經(jīng)Ｔ管竇道單獨(dú)使用。術(shù)后膽道鏡進(jìn)入膽管和取石都必須通過(guò)Ｔ管竇道。膽道鏡取石應(yīng)在術(shù)后６周以上為宜，因?yàn)椋怨芨]道形成一般需要６周以上才比較牢固。 十二指腸鏡技術(shù)與胃鏡檢查相似。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及取石器械的發(fā)展，經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石已成為膽總管結(jié)石治療的主要手段。對(duì)既往有膽道手術(shù)史而術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的患者，可避免再次手術(shù)，并被公認(rèn)是治療膽總管殘余結(jié)石的首選方法。對(duì)于縮窄性乳頭炎合并膽總管結(jié)石，不僅取出了結(jié)石，而且解除了膽總管末端的狹窄。除了取石，十二指腸鏡還可以行逆行胰膽管造影（ERCP），了解膽管病變情況，也可行鼻膽管引流ENBD，行膽道減壓。對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，可先經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石，然后行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。十二指腸鏡取石需要行十二指腸乳頭切開(kāi)（EST）或十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）。 對(duì)于某些復(fù)雜的膽道結(jié)石，有時(shí)一種內(nèi)鏡難以達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，需要多鏡聯(lián)合應(yīng)用。例如：①腹腔鏡和十二指腸鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石者；②腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合適用于無(wú)法耐受十二指腸鏡治療或膽總管直徑較大、結(jié)石體積較大、數(shù)量多的患者；③腹腔鏡、膽道鏡以及十二指腸鏡聯(lián)合適用于兩鏡聯(lián)合無(wú)法解決的膽管結(jié)石。多鏡聯(lián)合結(jié)合碎石技術(shù)在微創(chuàng)治療方法取得了確切的療效，應(yīng)用范圍在不斷擴(kuò)大。