肝膽外科

左側(cè)門靜脈高壓癥(Left-sided of “sinistral” portal hypertension)亦稱局限性(Limited)或區(qū)域性(Segmental)門靜脈高壓癥，是各種原因(胰腺疾病為主)引起的單純性脾靜脈受壓、阻塞，致門脈脾胃區(qū)(Spleno-gastic compartment)和脾內(nèi)壓力增高并超過正常，而肝內(nèi)和門脈主干無異常者，為一種少見的肝外型門靜脈高壓癥(約占5%)。Leger于1954年首次描述。本癥男性較多見，男女比約為2：1，平均年齡44(1～70)歲。盡管本癥少見，但可引起致命的靜脈曲張出血，故應(yīng)引起臨床工作者重視。 1 病因 1.1 胰腺疾病 為本癥的主要病因，胰腺炎約占56%～65%，胰腺假性囊腫約為12%～75%，胰腺腫瘤約9%～18%。 1.2 全身或局部因素 (1)某些醫(yī)源性，如臍靜脈插管、脾切除、Warran’s分流術(shù)、胃切除、胰腺移植；(2)腹膜后疾病，如腹膜后纖維化、Hodgkin’s病、脂肪肉瘤、胰周淋巴瘤(Peripancreatic lymphoma)；(3)其他，如脾動脈瘤或脾A-V瘺、胃潰瘍、腹腔或脾門結(jié)核、骨髓增生性疾病、侵蝕性胃癌。 1.3 特發(fā)性(idiopathic) 屬少數(shù)。 2 病理 常態(tài)下脾靜脈直徑約0.5cm，長約12cm，位于胰腺后上緣、脾動脈之后下方，自脾門、胰尾部行向胰腺頸部，并收集胰腺靜脈，匯集腸系膜下靜脈，最后以90°角度匯入門靜脈。胰腺或腹膜后疾病，易致胰周組織炎性水腫、纖維組織增生，脾靜脈痙攣、受壓、狹窄，內(nèi)膜損傷，血流淤滯和血栓形成。因此，脾靜脈部分或完全閉塞、梗阻，脾血引流受阻，靜脈壓和脾內(nèi)壓增高并超過正常，從而形成本癥。隨后，側(cè)支靜脈血管建立。脾血必將通過肝門(Hepatoportal)或門門(Portoportal)徑路匯入門靜脈：(1)血流經(jīng)胃短靜脈逆流入胃，再經(jīng)冠狀靜脈(或稱胃左靜脈)及胃右靜脈而匯入門靜脈，因而胃體、胃底及賁門部靜脈擴(kuò)張、迂曲。若冠狀靜脈(約17%)匯入脾靜脈時，由于脾靜脈栓塞使冠狀靜脈阻塞，脾血必經(jīng)胃短靜脈入食管靜脈叢，最后流入奇靜脈系，因而出現(xiàn)食管靜脈曲張。若胃短靜脈未能有效引流脾血時，也易出現(xiàn)食管或胃食管靜脈曲張；(2)血流經(jīng)左胃網(wǎng)膜靜脈、網(wǎng)膜靜脈支、右胃網(wǎng)膜靜脈而入腸系膜上靜脈和門靜脈，因而胃網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲。脾靜脈梗阻后，發(fā)生胃靜脈曲張約為49.5%，胃食管靜脈曲張46%，食管靜脈曲張1%。此外，脾血和靜脈血流亦可經(jīng)離肝性(Hepatofugal)或門體(Portasystemic)徑路引流，從而脾胃區(qū)壓力得到降低：(1)經(jīng)左胃網(wǎng)膜靜脈、左結(jié)腸靜脈網(wǎng)膜支流入腸系膜下靜脈，再入門靜脈。因此，結(jié)腸靜脈曲張、出血；(2)經(jīng)膈靜脈、肋間靜脈入腔靜脈系，但較少見。 有時，胰腺疾病可致脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈阻塞，腹內(nèi)臟靜脈壓增高，出現(xiàn)十二指腸、空腸靜脈曲張、出血。 3 臨床表現(xiàn) 主要有：(1)消化道出血(約為45%～73%)，Moossa(1985)收集51例孤立性脾靜脈阻塞并胃腸道出血中，25例(49%)為胃靜脈曲張，4例(8%)為食管靜脈曲張，22例(43%)為胃食管靜脈曲張。患者有貧血、反復(fù)嘔血、黑便和血便，少數(shù)結(jié)腸靜脈瘤破裂可排出大量鮮血便；(2)脾大(約占32%～60%)、脾亢(約為34%)；(3)腹痛反復(fù)發(fā)作(約26%)；(4)肝功能正常，各型肝炎標(biāo)志物無異常。 4 影像學(xué)檢查 4.1 X線鋇劑造影 陽性率約為50%?？梢娢葛つぐ欞旁龊?、扭曲、充填缺損或變形，自胃大彎行向賁門部，但需與胃腫瘤區(qū)別。 4.2 內(nèi)鏡 檢出率約0～40%。胃鏡下觀察胃靜脈曲張較困難，且不可靠。若看到淺藍(lán)或紫藍(lán)色葡萄狀“黏膜”或紅色征，可診斷靜脈曲張。但需與正常胃黏膜皺襞、胃炎、胃腫瘤或血管擴(kuò)張疾病區(qū)別。 4.3 B-US、Doppler 顯示肝臟及門靜脈正常、胰腺疾病及血流情況，但脾靜脈情況較難顯示。 4.4 CT 加強(qiáng)片顯示胰腺疾病及側(cè)支循環(huán)情況。 4.5 內(nèi)臟血管造影(Visceral angiography) 確診率100%。通過腹腔動脈及腸系膜上動脈造影能顯示門脈分支(脾靜脈)阻塞的部位、程度，脾腫大，胃或胃食管靜脈曲張，以及胃網(wǎng)膜靜脈、胃短靜脈、冠狀靜脈擴(kuò)張情況。由于動脈性門脈造影的發(fā)展，目前經(jīng)皮脾門造影較少應(yīng)用。經(jīng)皮經(jīng)肝門脈造影(Percutaneous transhepatic portography，PTP)是最為直接的門脈造影。 5 診斷 根據(jù)患者原發(fā)疾病病史或醫(yī)源性損傷史，消化道反復(fù)出血，脾大、脾亢，肝功能及肝活檢正常，以及影像學(xué)檢查(血管造影)資料，綜合分析，術(shù)前可明確診斷。再結(jié)合手術(shù)所見：(1)肝臟正常；(2)脾腫大；(3)胰腺或腹膜后病變；(4)胃短靜脈、冠狀靜脈及胃網(wǎng)膜靜脈顯著擴(kuò)張、迂曲，壓力升高，而門靜脈壓正常；(5)小腸系膜靜脈系無曲張。據(jù)此，本癥診斷成立。但需與肝內(nèi)型(肝硬化)或其他肝外型門靜脈高壓癥鑒別。消化道出血者，應(yīng)與胃潰瘍、胃炎等區(qū)別。 6 治療 6.1 脾切除 為治療本癥首選手術(shù)，療效達(dá)92%，術(shù)后再出血很少。目的是減少側(cè)支血流、降低脾胃區(qū)靜脈壓并防止靜脈曲張出血。根據(jù)情況，術(shù)中可附加手術(shù)，如胰腺體尾部或全切除、胰腺囊腫引流或胃次全切除等。若局部炎性粘連顯著，手術(shù)難度大、出血多，此時可在控制脾臟血流后做逆行性包膜下脾切除。 6.2 急癥止血 遇有致命性靜脈曲張出血：(1)內(nèi)鏡下結(jié)扎曲張靜脈或注入硬化劑(再出血率較高)；(2)切開胃前壁縫扎曲張血管；(3)胃血管斷流術(shù)。 6.3 脾動脈栓塞 急癥高危而不適宜手術(shù)者，可經(jīng)管脾動脈栓塞(Transcatheter splenic artery embolization)，以減少脾臟血流和制止胃食管靜脈曲張出血，但療效不甚確切，且有并發(fā)脾膿腫可能。 6.4 經(jīng)肝門脈置管 少數(shù)消化道大出血，可經(jīng)肝門脈置管(Transhepatic portal vein stenting)達(dá)到止血目的。 此文摘自：丁香園

患者青年女性，胰頭、胰頸生長著巨大腫瘤，侵犯腸系膜上血管、脾靜脈，結(jié)腸血管，壓迫胃腔并致狹窄。術(shù)中冰凍切片顯示腫瘤良性。任主任、左主任考慮到患者年輕，故改進(jìn)了既定的手術(shù)方案，從胰腺中部切除腫瘤，切斷胰腺，不僅切除了腫瘤，還成功保留了胰頭，為了防止胰腺吻合口漏及減少手術(shù)創(chuàng)傷，改進(jìn)了以往的胰腺小腸吻合方式，改為改良的胰胃吻合，該方法為國際著名外科專家彭淑牖所創(chuàng)，該術(shù)式填補(bǔ)了我省胰腺外科的一項空白。

PTCS作用： 老齡社會來啦，我地區(qū)老年高齡膽道結(jié)石并膽系感染患者逐漸增多，膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作膽管炎有時致命的。PTCS可用于膽總管取石和肝內(nèi)膽管取石，膽囊取石，也是老年危重患者的福音，有高齡老年不能耐受全麻以及手術(shù)患者，可以采用該方法取石治療，避免了全身麻醉以及手術(shù)治療的風(fēng)險。 另外還可以用于膽道狹窄、膽道腫瘤的診斷以及治療。