北海市第二人民醫(yī)院

大部分高血壓患者服用降壓藥都是‘一把抓’——所有降壓藥同時(shí)服用，造成的結(jié)果就是晚上或者清晨血壓高，達(dá)不到有效控制血壓的目的。降壓的目標(biāo)值推薦是下圖： 中國(guó)高血壓2018年指南推薦的降壓原則如下： 很多人服用的都是兩種或以上的降壓藥，‘一把抓’的服藥方法造成了血壓的大幅度波動(dòng)，而且還不能有效的控制血壓。所以對(duì)于服用兩種或以上降壓藥的患者，建議錯(cuò)開降壓藥的服用時(shí)間，比如服用硝苯地平緩釋片和坎地沙坦片兩種降壓藥物降壓，那么，硝苯地平緩釋片可以在早上8點(diǎn)服用一片10mg，下午16時(shí)再次服用一片10mg，晚上睡前（22時(shí)左右）再服用坎地沙坦片4mg或者8mg。人的血壓每日都有峰值，錯(cuò)開服藥的目的就是為了能達(dá)到24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓。當(dāng)然，具體服用降壓藥的時(shí)間點(diǎn)最好是以監(jiān)測(cè)每日不同時(shí)間段最少三次以上的血壓值為基準(zhǔn)來調(diào)配。

●運(yùn)動(dòng)治療是治療糖尿病中的一個(gè)重要部分。 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以使減輕體重，改善心血管功能，增進(jìn)適應(yīng)性和勞動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量和健康感，降低胰島素抵抗，改善血脂水平。 ●運(yùn)動(dòng)的總原則是“ 循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒”。 運(yùn)動(dòng)的類型 ●有氧運(yùn)動(dòng)：指大肌肉群的運(yùn)動(dòng)，是一種有節(jié)奏、連續(xù)性的運(yùn)動(dòng)，可消耗葡萄糖，動(dòng)員脂肪，刺激心肺。常見的運(yùn)動(dòng)形式有步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎車、打球、跳舞、打太極拳等。 ●無氧運(yùn)動(dòng)：指對(duì)特定肌肉的力量訓(xùn)練，是突然產(chǎn)生爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng)，如舉重、摔跤、鉛球或百米賽跑，可增加局部肌肉強(qiáng)度，但無法促進(jìn)心肺系統(tǒng)的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起氣急、氣喘、肌肉酸痛等。糖尿病患者可進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，而不宜進(jìn)行無氧運(yùn)動(dòng)。 (一)糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的作用和意義 ①可增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性； ②調(diào)節(jié)糖代謝、降低血脂； ③有利于血糖的控制，加速脂肪分解，降低體脂和控制肥胖； ④改善心肺功能，降低血壓； ⑤改善凝血功能，降低心血管危險(xiǎn)； ⑥促進(jìn)心理健康、改善睡眠，提高機(jī)體的適應(yīng)性。 (二)適應(yīng)證和禁忌證： 主要適用于病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病，體重超重的2型糖尿病，穩(wěn)定的1型糖尿病和穩(wěn)定期的妊娠糖尿病。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)年齡、身體條件和病情的不同，所做運(yùn)動(dòng)的劇烈程度也要因人而異。 運(yùn)動(dòng)治療的禁區(qū)： ●伴有各種急性感染； ●伴有心功能不全，且活動(dòng)后加重或心律失常； ●嚴(yán)重糖尿病腎?。?●嚴(yán)重糖尿病足； ●嚴(yán)重的眼底病變； ●新近發(fā)生的血管栓塞； ●血糖控制不佳，空腹血糖＞16.7 mmol/L； ●嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變； ●經(jīng)常發(fā)生腦供血不足； ●經(jīng)常發(fā)生低血糖； ●立位低血壓； ●出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥等情況下不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法。 (三)運(yùn)動(dòng)的方式和強(qiáng)度 ●一般來說，糖尿病患者所選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)是最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的60 ~ 70%。 ●通常用心率來衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 1.糖尿病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)保持心率(次/分鐘) = (220—年齡) x60~ 70%。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度還可根據(jù)自身感覺來掌握，即周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。 糖尿病患者可選擇中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式 2.標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)量計(jì)算方式：運(yùn)動(dòng)量＝運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度×運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以用運(yùn)動(dòng)后心率來衡量，如實(shí)際運(yùn)動(dòng)后心率(靶心率)＝170-年齡(歲)，則這樣的運(yùn)動(dòng)量屬于中等。一般以達(dá)到靶心率后持續(xù)20～30分鐘為好。運(yùn)動(dòng)后精力充沛、不易疲勞，心率常在運(yùn)動(dòng)后10分鐘內(nèi)恢復(fù)至安靜時(shí)心率數(shù)說明運(yùn)動(dòng)量比較適合。也可測(cè)定心率指數(shù)(運(yùn)動(dòng)后心率除以運(yùn)動(dòng)前心率)來判斷是否到達(dá)有氧代謝運(yùn)動(dòng)。如果心率指數(shù)介于1.3和1.5之間可以認(rèn)為達(dá)到有氧代謝運(yùn)動(dòng)。每周至少運(yùn)動(dòng)3～5次，累計(jì)時(shí)間150分鐘為好。 3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間的選擇推薦餐后30分鐘～1小時(shí)后運(yùn)動(dòng)為宜，因?yàn)榇藭r(shí)血糖較高，運(yùn)行時(shí)不易發(fā)生低血糖。 4.幾種常用的運(yùn)動(dòng)方法： (1)步行：走平路速度在80～100m/min比較適宜，每天走3000m，如果體力不能耐受或時(shí)間不允許，可以走10分鐘，休息5分鐘再走，或者稍放慢速度，不急于求成，循序漸進(jìn)。 (2)慢跑：可自10分鐘開始，逐步延長(zhǎng)至30～40分鐘，慢跑速度100m/min比較合適，可以跑步和走路交替進(jìn)行，也可穿插必要的間歌時(shí)間。運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度共同決定了運(yùn)動(dòng)量，兩者可協(xié)調(diào)配合。 (3)騎自行車：可用功率自行車在室內(nèi)鍛煉，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為450～700kg/(m?min)。也可在室外，但應(yīng)注意安全最好在晨間或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)內(nèi)進(jìn)行，速度以8～15km/h為宜。 (4)有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)降低空腹血糖和血糖波動(dòng)。判斷有氧運(yùn)動(dòng)的方法有三種:每分鐘60步以上并持續(xù)10分鐘以上運(yùn)動(dòng)后心率較運(yùn)動(dòng)前增加30％～50％運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到170-運(yùn)動(dòng)者年齡。 ●每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間約為30 ~ 60分鐘。包括運(yùn)動(dòng)前做準(zhǔn)備活動(dòng)的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)后做恢復(fù)整 理運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。注意在達(dá)到應(yīng)有的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后應(yīng)堅(jiān)持20 ~ 30分鐘，這樣才能起到降低血糖的作用。 ●運(yùn)動(dòng)的頻率：糖尿病患者每周至少應(yīng)堅(jiān)持3 ~ 4次中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

ESC/ESH高血壓指南于2018年基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)再次做出更新，強(qiáng)調(diào)了診室外血壓測(cè)量在高血壓診斷中的重要性；并將初始藥物治療時(shí)機(jī)提前；推薦了更為嚴(yán)格的降壓目標(biāo)，所有高血壓患者的初步治療目標(biāo)應(yīng)為＜140/90 mm Hg，若能耐受良好，多數(shù)患者血壓應(yīng)控制在＜130/80 mm Hg；對(duì)大多數(shù)＜65歲的高血壓患者，收縮壓應(yīng)控制在120~129 mm Hg范圍內(nèi)。與既往指南不同的是，ESH/ESC 2018高血壓指南專門分析了目前全球血壓治療控制率低下的原因，并根據(jù)循證研究證據(jù)對(duì)藥物治療策略進(jìn)行了更新。 深究高血壓患者血壓控制率低下原因 ESC/ESH 2018指南全面分析了目前降壓藥物治療策略失敗的可能原因：（1）大型隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）均提示大部分入組患者血壓均可達(dá)標(biāo)，僅有不超過5%~10%的患者對(duì)選擇的血壓治療方案存在抵抗，所以藥物有效性不夠不是血壓治療控制率低的原因；（2）盡管血壓未達(dá)標(biāo)，大部分患者仍使用單藥治療，醫(yī)生處方增加藥物不積極的治療惰性與血壓治療控制率低密切相關(guān)；（3）真實(shí)世界中患者服藥依從性差，服藥依從性是影響治療效果非常重要的因素；（4）單藥治療對(duì)于大部分高血壓患者來說并不足夠，幾乎所有RCT研究都提示需要聯(lián)合不同作用機(jī)制的降壓藥物來控制血壓；（5）隨著藥片數(shù)量的增加，依從性差的發(fā)生率逐漸增高。 ESC/ESH 2018高血壓指南專門解析了高血壓治療控制率低的原因，推薦SBP≥150 mm Hg或心血管高危的1級(jí)高血壓、以及2級(jí)或3級(jí)高血壓患者聯(lián)合治療，并推薦ARB/ACEI+CCB/利尿劑為優(yōu)選的聯(lián)合用藥；若兩種藥物的SPC未能控制血壓，則使用三種藥物即RAS抑制劑、CCB和利尿劑的SPC聯(lián)合。 關(guān)于復(fù)方制劑我的看法是，含有噻嗪類利尿藥的復(fù)方制劑對(duì)于65歲以上的老年高血壓患者最好不要長(zhǎng)期使用超過半年以上，基于我國(guó)老年患者服藥的依從性，長(zhǎng)期服用含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑容易導(dǎo)致嚴(yán)重的低鉀血癥，而嚴(yán)重的低鉀血癥是誘發(fā)惡性心律失常風(fēng)暴導(dǎo)致猝死的一個(gè)重要因素。所以對(duì)于復(fù)方制劑我們應(yīng)該優(yōu)先選擇的是ARB/ACEI+CCB類型。對(duì)于CCB＋β受體阻滯劑類型的復(fù)方制劑在臨床使用中一定要叮囑患者注意脈搏情況，在門診診治的過程中已發(fā)現(xiàn)有部分老年患者在服用CCB＋β受體阻滯劑類型的復(fù)方制劑過程中出現(xiàn)頭暈甚至?xí)炟拾Y狀，通過行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可見其最慢心率有低于40次/分，并且與其頭暈、暈厥癥狀有明顯關(guān)聯(lián)。另外還有一種α＋β受體阻滯劑的聯(lián)合制劑，推薦用于靜息時(shí)心率＞70次/分且伴有舒張壓升高的患者。