宜昌市夷陵醫(yī)院

本網(wǎng)訊（婦科 何世梅）8月18日夷陵醫(yī)院婦科為一名子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的患者實(shí)施了“腹腔鏡子宮懸吊術(shù)+尿道恥骨筋膜縫合+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，患者對(duì)治療效果很滿意。這也是夷陵醫(yī)院開展的一項(xiàng)新技術(shù)。 隨著生活水平的提高，女性對(duì)生活質(zhì)量要求也日漸提高，越來越多的患者要求保留子宮，懸吊術(shù)治療子宮脫垂能保留子宮，并最大限度地恢復(fù)陰道正常解剖。腹腔鏡腹壁子宮懸吊術(shù)的術(shù)式設(shè)計(jì)源于經(jīng)典的腹壁子宮懸吊術(shù), 但經(jīng)典的腹壁子宮懸吊術(shù)需開腹，損傷大，目前已少用。腹腔鏡腹壁子宮懸吊術(shù)是在完全封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行, 避免了器械及敷料對(duì)組織的損傷。一次手術(shù)去除數(shù)個(gè)病因, 避免了開腹之痛。其次手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、效果好，特別是對(duì)于中年婦女，保留了生育器官和盆底組織的完整性。本手術(shù)方式利用自身組織作為懸吊點(diǎn)，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效、并發(fā)癥少，越來越受到患者及婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注，但目前該術(shù)式臨床應(yīng)用國(guó)內(nèi)外報(bào)道甚少。 中老年婦女子宮脫垂臨床常見，而臨床檢查和自覺癥狀輕重不一。主要發(fā)病原因是分娩時(shí)子宮頸及陰道周圍筋膜、韌帶、肛提肌過度伸張、撕裂或復(fù)原不良，以致子宮的支持結(jié)構(gòu)薄弱松弛、緊張力消失而功能不全；其次是在上述基礎(chǔ)上，如再伴發(fā)任何能使腹腔壓力增加的誘因，均可導(dǎo)致子宮脫垂。如果原先已有先天性或后天性體質(zhì)衰弱，則更易發(fā)生子宮脫垂。目前，因肥胖、慢性咳嗽、便秘等腹壓增高因素，以及年老體內(nèi)激素水平下降，盆底組織松弛軟弱而發(fā)病者增多，脫垂的子宮使患者行走不便，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，而子宮本身沒有異常。 傳統(tǒng)的手術(shù)方式是行經(jīng)陰道子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)或者行曼氏手術(shù)。近年來隨著人均壽命延長(zhǎng)，便秘、慢性咳嗽等老年病增多，出現(xiàn)陰式子宮切除后即使將陰道殘端懸吊至圓韌帶上仍有復(fù)發(fā)者，甚至遇到整個(gè)殘端翻出這一難題。通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，子宮脫垂患者陰式子宮切除或曼氏手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)又再次手術(shù)的比例竟達(dá)29.7%。 近幾年出現(xiàn)了各種補(bǔ)片內(nèi)置物的（復(fù)合材料）手術(shù)治療，雖然治療效果明顯，但隨著手術(shù)的開展，各種關(guān)于植入補(bǔ)片的并發(fā)癥出現(xiàn)，比如：補(bǔ)片的暴露、侵蝕導(dǎo)致患者陰道的攣縮及膀胱的損傷，給患者無論是身體上還是心理上均造成不可逆的創(chuàng)傷，使患者無法接受。因此目前內(nèi)植物的手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)瓶頸階段，醫(yī)生對(duì)開展此類手術(shù)也慎之又慎。 夷陵醫(yī)院婦科開展的經(jīng)腹腔鏡腹壁子宮懸吊術(shù)，是利用患者自身組織（子宮和腹壁）作為懸吊的支撐物和支撐點(diǎn)。和全盆底重建比較，避免了內(nèi)置物的排異并發(fā)癥，手術(shù)亦不用開腹，術(shù)后恢復(fù)極快，且費(fèi)用低，患者更易接受。和傳統(tǒng)的陰式子宮全切+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)比較，保留了子宮及盆底結(jié)構(gòu)的完整性，這讓許多誤認(rèn)為切了子宮就不是女人的患者首先從心理上得到了安慰，同時(shí)也解決了子宮脫垂的自覺癥狀，提高了生活質(zhì)量。

女性生殖道感染是婦科常見疾病之一,影響著女性的身心健康。這類常見疾病以往我國(guó)并沒有權(quán)威性的流性病學(xué)調(diào)查的資料。在2004年、2005年及2006年,對(duì)北京大學(xué)第一醫(yī)院牽頭組織的全國(guó)14家、62家和81家醫(yī)院婦科門診和計(jì)劃生育門診患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,資料顯示在就診的5萬多例患者中,因感染性疾病而來就診者就占一半以上?；颊呔驮\時(shí)排在前3位的感染性疾病是陰道炎癥、宮頸炎和盆腔炎。 陰道炎是女性生殖道感染最常見的疾病,是不同疾病引起的多種陰道黏膜炎性疾病的總稱。一般教材和參考書均只提及常見的數(shù)種,而實(shí)際陰道炎根據(jù)其病因和病原體的不同有十余種,包括滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病(原稱外陰陰道念珠菌病)、細(xì)菌性陰道病、需氧菌性陰道炎、老年性陰道炎、嬰幼兒性陰道炎、病毒性陰道炎、阿米巴性陰道炎、藥物性陰道炎、氣腫性陰道炎、放射性陰道炎、過敏性陰道炎、化學(xué)性陰道炎等,臨床上50%以上的陰道炎為混合感染。 多種病原微生物均可以引起陰道炎,隨著病原微生物檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展以及各種新型藥物的出現(xiàn),各種陰道炎得到了較滿意的治療。但由于新的病原微生物以及耐藥性的出現(xiàn),陰道炎復(fù)發(fā)率高,患者依從性差,使陰道炎癥的治療受到挑戰(zhàn)。陰道炎治療目的是有效改善臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率。重建陰道微生態(tài)系統(tǒng),恢復(fù)陰道防御功能是關(guān)鍵。 本文將重點(diǎn)介紹常見陰道炎如外陰陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎和需氧菌性陰道炎近年來的診治進(jìn)展。 1 外陰陰道假絲酵母菌病(VVC) 約占微生物所致陰道炎的1/4~1/3,主要癥狀有外陰瘙癢、白帶增多、豆渣樣或凝乳狀白帶等。據(jù)報(bào)道,在美國(guó)所有外陰陰道炎癥中其發(fā)生率最高,為39%[1]。國(guó)內(nèi)14家醫(yī)院VVC患者的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),婦科門診患者以陰道炎癥最多,占31·3%,在陰道炎中VVC又居首位,占11·6%[2]。 1·1 常見致病菌種 假絲酵母菌包括白色假絲酵母菌和非白色假絲酵母菌兩大類,在VVC中白色假絲酵母菌為主,近年來非白色假絲酵母菌致病比例有所上升[3]。國(guó)內(nèi)研究的數(shù)據(jù)顯示,白色假絲酵母菌仍是造成VVC最常見的致病菌,占88·4%[4]。 1·2 VVC的分類 中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組于2004年制定的VVC診治規(guī)范(草案)中將VVC分為單純性和復(fù)雜性兩種[5]。同時(shí)指出:單純性VVC是指發(fā)生于正常非孕宿主的、散發(fā)的、由白色假絲酵母菌引起的輕度VVC。復(fù)雜性VVC除了包括妊娠期VVC、非白色假絲酵母菌所致VVC,還包括復(fù)發(fā)性VVC(RVVC)、重度VVC或宿主為未控制的糖尿病、免疫功能低下者。重度VVC是指按VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分≥7分者,通常重度VVC患者臨床癥狀嚴(yán)重,臨床表現(xiàn)多有外陰或陰道皮膚黏膜破損。RVVC是指婦女患VVC后,經(jīng)過治療,臨床癥狀和體征消失,真菌學(xué)檢查陰性后,又出現(xiàn)癥狀,且真菌學(xué)檢查陽性,1年內(nèi)發(fā)作4次或以上者。國(guó)外有報(bào)告RVVC的發(fā)生率約占VVC患者的5%~8%[6]。 1·3 VVC的診斷 臨床表現(xiàn):(1)癥狀:外陰瘙癢、灼痛,還可伴有尿痛以及性交痛等癥狀;白帶增多。(2)體征:外陰潮紅、水腫,可見抓痕或皸裂,小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物,陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物,可呈凝乳狀。實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)懸滴法:10%KOH懸滴、鏡檢,菌絲陽性率70%~80%。文獻(xiàn)報(bào)道KOH懸滴法對(duì)白色假絲酵母菌感染檢測(cè)的假陰性率在30%左右,而對(duì)非白色假絲酵母菌感染檢測(cè)的假陰性率則在57%左右[7]。生理鹽水法陽性率低,不予推薦。(2)涂片法:革蘭染色后鏡檢,菌絲陽性率70%~80%,而且涂片標(biāo)本還可以長(zhǎng)期保存,留有循證依據(jù),也有利于將來的進(jìn)一步研究。(3)培養(yǎng)法:常用于RVVC、久治不愈的VVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者,應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷,同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn),以達(dá)到明確診斷、篩選有效的抗真菌藥物的目的。 1·4 VVC的治療 VVC治療原則:(1)積極去除VVC的誘因。(2)規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物。首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時(shí)期。(3)性伴侶無需常規(guī)治療。但RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查,必要時(shí)給予治療。(4)不主張經(jīng)常陰道沖洗。(5)VVC急性期間避免性生活。(6)同時(shí)治療其他性傳播疾病。(7)強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化。(8)長(zhǎng)期口服抗真菌藥物應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)。 單純性VVC治療首選陰道用藥,其次是口服用藥,用藥均為單療程。重度VVC首選口服用藥,其次是陰道用藥,在治療單純性VVC方案基礎(chǔ)上,延長(zhǎng)療程;癥狀嚴(yán)重者,局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)?。妊娠期VVC早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物,可選擇對(duì)胎兒無害的唑類藥物,以陰道用藥為宜,而不選用口服抗真菌藥物治療。具體治療方案可參考VVC診治規(guī)范(草案)。 RVVC治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療。強(qiáng)化治療應(yīng)達(dá)到真菌和孢子均陰性;鞏固治療至今仍無十分成熟的治療方案,但選擇月療還是周療應(yīng)根據(jù)患者有無發(fā)病規(guī)律而定。有報(bào)道RVVC患者長(zhǎng)期服用氟康唑治療,會(huì)使白色假絲酵母菌對(duì)氟康唑藥物的敏感性下降[8]。所以,對(duì)于每一例RVVC患者都應(yīng)該做真菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)以了解其致病原的特殊性,進(jìn)行有針對(duì)性的治療。 2 細(xì)菌性陰道病(BV) BV是正常人陰道內(nèi)存在的一組微生物(陰道加德納菌、普雷沃菌、消化鏈球菌、紫單胞菌、動(dòng)彎桿菌及人型支原體等)異常增多,產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌減少或消失,導(dǎo)致陰道微生態(tài)失調(diào)的一組臨床癥候群。 復(fù)發(fā)性BV是在一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或以上。復(fù)發(fā)常與上次治療后陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境沒有很好恢復(fù)有關(guān)。與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素還包括:(1)男性性交傳染。(2)治療不徹底,未根除病原體。(3)危險(xiǎn)因素持續(xù)存在。雖然BV1周的治愈率為80%~90%,但在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率有15%~30%。 2·1 發(fā)病機(jī)制 目前仍不清楚導(dǎo)致乳桿菌減少的原因,以及乳桿菌減少或缺失是BV的起因還是結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn),健康婦女陰道內(nèi)有1~6種細(xì)菌定植,其中83%~100%是乳桿菌;而BV患者陰道內(nèi)有9~17種細(xì)菌定植,其中32%~89%為阿托波菌、纖毛菌、巨球菌等。但目前這些細(xì)菌仍未培養(yǎng)成功,在BV中的作用還無法確定[9]。最近有研究提示,這幾種BV相關(guān)細(xì)菌在BV的發(fā)病中可能起一定作用[10]。Swidsinski等[11]發(fā)現(xiàn),陰道加德納菌和其他細(xì)菌黏附于陰道表面,形成細(xì)菌生物膜(bacterialbiofilm,BF),是BV主要特征。 2·2 診斷 2·2·1 Amsel臨床標(biāo)準(zhǔn) 由Amsel等于1983年提出,要求患者滿足下列4項(xiàng)中3項(xiàng)即可。(1)陰道勻質(zhì)、稀薄、白色分泌物。(2)陰道pH值>4·5:對(duì)BV診斷有幫助,該項(xiàng)敏感但不特異。(3)胺臭味試驗(yàn)陽性:該項(xiàng)特異性最高而敏感性最低。(4)線索細(xì)胞陽性:濕片檢查線索細(xì)胞是唯一特異和敏感的指標(biāo),能準(zhǔn)確診斷85%~90%的BV,是臨床診斷BV的金標(biāo)準(zhǔn)。最近研究證實(shí),這4個(gè)臨床指標(biāo)簡(jiǎn)化為任意2個(gè)指標(biāo)并不影響診斷的敏感性或特異性[12]。但是pH值測(cè)定與胺臭味試驗(yàn),易受月經(jīng)、精液、陰道灌洗、取材部位等多種因素影響。線索細(xì)胞的識(shí)別則受檢驗(yàn)者的經(jīng)驗(yàn)、顯微鏡的質(zhì)量等因素的影響。Amsel法操作費(fèi)時(shí),需由臨床醫(yī)師及檢驗(yàn)人員共同完成,主觀性強(qiáng),易受各種因素的影響,所以Amsel方法已逐漸被其它方法所代替。 2·2·2 Nugent革蘭染色評(píng)分法 Nugent革蘭染色評(píng)分是20世紀(jì)90年代由RobeaNugent首先提出,之后被視為實(shí)驗(yàn)室診斷BV的金標(biāo)準(zhǔn)。選定正常人和BV患者陰道分泌物中出現(xiàn)的4種優(yōu)勢(shì)菌形態(tài)并用半定量評(píng)估法對(duì)分泌物標(biāo)本進(jìn)行評(píng)分,4種優(yōu)勢(shì)菌形態(tài)的代表菌是乳酸桿菌(大型革蘭陽性桿菌)、陰道加德納菌和普雷沃菌(小型革蘭陰性菌或球桿菌)、動(dòng)彎桿菌(梭形彎曲桿菌),標(biāo)本總分值是4種細(xì)菌形態(tài)分值之和,BV患者標(biāo)本分值為7~10分[13]。與其他診斷方法相比,該方法具有更好的重復(fù)性,標(biāo)本可長(zhǎng)期保存,需要時(shí)可復(fù)查,實(shí)驗(yàn)室可操作性大,有條件的實(shí)驗(yàn)室可以開展,目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有少數(shù)醫(yī)院開始應(yīng)用于臨床。該方法更適用于臨床研究及普查,并能將陰道菌群分為正常態(tài)(0~3分)、過渡態(tài)(4~6分)和BV態(tài)(7~10分);缺點(diǎn)是由于高比例的過渡態(tài)菌群而不易確定治愈率,并需培訓(xùn)專業(yè)人員,臨床普及受到一定限制。 2·2·3 BV聯(lián)合測(cè)定試劑盒 BV聯(lián)合測(cè)定試劑盒是通過檢測(cè)過氧化氫、唾液酸苷酶、白細(xì)胞酯酶來診斷BV的方法之一。檢測(cè)陰道分泌物中過氧化氫濃度可以幫助醫(yī)生了解患者陰道內(nèi)產(chǎn)過氧化氫乳酸桿菌的生態(tài)狀況,分析陰道微生態(tài)是否正常;檢測(cè)唾液酸苷酶活性可以了解病原體繁殖的狀況;檢測(cè)白細(xì)胞脂酶可以幫助臨床醫(yī)生了解病患陰道壁有無實(shí)質(zhì)性黏膜受損。其結(jié)果準(zhǔn)確、可靠、快速,已開始互補(bǔ)或取代舊指標(biāo)應(yīng)用于臨床[14]。 2·2·4 唾液酸酶檢測(cè)法 唾液酸酶是BV致病菌(加德納菌、普雷沃菌及類桿菌等)產(chǎn)生的活性酶。唾液酸酶檢測(cè)法是檢測(cè)陰道分泌物中唾液酸酶活性的顯色試驗(yàn),是一種簡(jiǎn)便、客觀、快速的診斷BV的試驗(yàn)。與Nugent法相比,在有癥狀的婦女中其敏感性(88%)和特異性(95%)較好[15]。質(zhì)控好的產(chǎn)品值得臨床推廣。 2·3 治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)感染性疾病協(xié)作組制定的BV診治規(guī)范中,治療指征包括:有癥狀的患者;婦科手術(shù)前患者;無癥狀孕婦。治療首選方案:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7d;或0·75%甲硝唑膏(5g),陰道上藥,每日2次,共5d;或2%氯潔霉素膏(5g),陰道上藥,每晚1次,共7d。替換方案:甲硝唑2g,單次頓服,共1次;或氯潔霉素300mg,口服,每日2次,共7d。 無癥狀BV婦女無須常規(guī)治療,但BV可能增加手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),故應(yīng)對(duì)擬行子宮全切、附件切除及刮宮術(shù)術(shù)前診斷BV的患者進(jìn)行治療[16]。無需對(duì)全部孕婦進(jìn)行BV篩查,但對(duì)有早產(chǎn)高危因素(諸如有早產(chǎn)史、胎膜早破史)的孕婦應(yīng)該篩查BV,以便及早診斷和治療,可以改善預(yù)后,預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生。妊娠期和哺乳期用藥治療方案首選甲硝唑400mg,口服,2次/d,共7d。 對(duì)有癥狀妊娠婦女應(yīng)予治療。無癥狀妊娠婦女是否需要治療,尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者對(duì)有關(guān)研究進(jìn)行META分析,發(fā)現(xiàn)篩查和治療無癥狀低危因素和處于一般風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女并無益處[17]。治療后如果癥狀消失,無需常規(guī)隨訪治療效果。對(duì)孕婦患者需要隨訪治療效果。無須常規(guī)治療患者的性伴,但對(duì)復(fù)發(fā)性BV患者的性伴可考慮給予治療。目前對(duì)復(fù)發(fā)性BV處理的經(jīng)驗(yàn)有限,有專家提出對(duì)復(fù)發(fā)性BV采取鞏固治療。 3 滴蟲性陰道炎(trichomonalvaginitis) 是由陰道毛滴蟲感染引起的生殖道炎癥。最常見傳播方式是性交直接傳播,少數(shù)也可經(jīng)公共浴池、衣物等間接傳播。目前認(rèn)為,滴蟲性陰道炎與衣原體感染、淋病奈瑟菌感染、盆腔炎、宮頸不典型增生和艾滋病毒感染以及早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒等圍產(chǎn)期并發(fā)癥存在相關(guān)性。 3·1 診斷 下列方法任何一項(xiàng)陽性即可確診:(1)懸滴法鏡檢在陰道分泌物中可找到陰道毛滴蟲,但其敏感性僅為60%~70%,且需要立即檢查濕片以獲得最佳效果。(2)滴蟲培養(yǎng)是最為敏感及特異的診斷方法。對(duì)于那些臨床可疑而懸滴法結(jié)果陰性的女性,可進(jìn)一步做滴蟲培養(yǎng)。準(zhǔn)確率達(dá)98%。(3)PCR的敏感性和特異性分別為80·95%和97·21%,在美國(guó)尚無經(jīng)美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)認(rèn)證的PCR方法可用于檢測(cè)陰道滴蟲,但一些實(shí)驗(yàn)室可用PCR方法檢測(cè)陰道滴蟲。 3·2 治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)感染性疾病協(xié)作組制定的滴蟲性陰道炎診治規(guī)范中包括全身用藥和局部用藥兩種給藥途徑。全身用藥:甲硝唑2g,單次頓服;或替硝唑2g,單次頓服。替代方案:全身用藥:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7d。局部用藥:不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者,可選擇陰道局部用藥。甲硝唑陰道泡騰片200mg,每晚1次,共7d。全身用藥療效優(yōu)于陰道局部用藥,同時(shí)全身用藥中推薦方案的單次頓服法療效優(yōu)于替代方案的7d療法。 妊娠期應(yīng)用甲硝唑的安全性在近年來被證實(shí)和廣泛接受。根據(jù)FDA,甲硝唑?qū)偃焉顱類藥,可用于孕期。盡管如此,不主張?jiān)谠缭衅趹?yīng)用甲硝唑,整個(gè)孕期應(yīng)用甲硝唑應(yīng)采用知情選擇原則。為減少甲硝唑的副反應(yīng),孕期盡量避免應(yīng)用單次頓服法,而推薦7d療法。對(duì)于甲硝唑單次頓服的哺乳期女性,應(yīng)于治療期間及服藥后12~24h之內(nèi)避免哺乳,以減少乳汁中甲硝唑濃度過高對(duì)嬰兒的影響。同理對(duì)于服用替硝唑的哺乳期女性,應(yīng)于治療期間及服藥后3d內(nèi)避免哺乳。 對(duì)患者的性伴侶應(yīng)進(jìn)行治療。所有治療后無臨床癥狀患者及初始無癥狀者不需要隨訪。部分滴蟲性陰道炎可于月經(jīng)后復(fù)發(fā),治療后需隨訪至癥狀消失。 4 需氧菌性陰道炎(aerobicvaginitis,AV) 需氧菌性陰道炎是由陰道乳桿菌減少,需氧菌感染引起的陰道炎癥。常見病原體為鏈球菌、葡萄球菌以及大腸埃希菌。 4·1 病因及發(fā)病機(jī)制 病因及發(fā)病機(jī)制不清楚。正常陰道內(nèi)以產(chǎn)過氧化氫的乳桿菌占優(yōu)勢(shì)。宿主免疫力降低導(dǎo)致AV時(shí),陰道內(nèi)能產(chǎn)過氧化氫的乳桿菌減少或缺失,其他細(xì)菌,諸如B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等腸道來源的需氧菌增多,并伴有陰道黏膜炎性改變。AV引起宿主強(qiáng)烈的免疫反應(yīng),細(xì)胞因子IL-6、IL-1及白血病抑制因子顯著升高。 4·2 臨床特征 主要癥狀是陰道分泌物增多,性交痛,或有外陰陰道瘙癢、灼熱感等。分泌物典型特點(diǎn)為稀薄膿性、黃色或黃綠色、有時(shí)有泡沫,但滴蟲檢查陰性。陰道分泌物有異味但非魚腥臭味,氫氧化鉀試驗(yàn)陰性。檢查見陰道黏膜充血,嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)或潰瘍,宮頸充血,表面有散在出血點(diǎn),嚴(yán)重時(shí)也可有潰瘍。 4·3 分泌物檢查 (1)陰道pH值>4·5,通常>6·0,滴蟲檢查陰性。(2)生理鹽水濕片檢查:乳桿菌減少或缺乏;中性粒細(xì)胞增多,甚至是含有中毒性顆粒的白細(xì)胞;基底層和基底旁上皮細(xì)胞增加,缺乏成熟鱗狀上皮細(xì)胞。(3)革蘭染色:乳桿菌減少或缺失,革蘭陽性球菌及腸桿菌科的革蘭陰性小桿菌增多。(4)細(xì)菌培養(yǎng):多為B族鏈球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等。 4·4 診斷 (1)Donders等于2002年提出了AV的陰道分泌物顯微鏡濕片診斷標(biāo)準(zhǔn),包括白細(xì)胞數(shù)、中毒性白細(xì)胞所占比例、背景菌落、基底旁上皮細(xì)胞所占比例和乳桿菌分級(jí)。(2)Tempera等于2004年從臨床和微生物學(xué)兩方面診斷AV,診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①異常陰道黃色分泌物。②陰道pH值升高,多>5·0。③分泌物有異味(但KOH試驗(yàn)陰性)。④陰道分泌物高倍鏡檢大量白細(xì)胞(×400);⑤使用Donders分類確定乳桿菌分級(jí),Ⅱa,Ⅱb和Ⅲ。注:乳桿菌分級(jí)Ⅰ為許多多形性乳桿菌,無其他細(xì)菌;Ⅱa為混合菌群,但主要為乳桿菌;Ⅱb為混合菌群,但乳桿菌比例明顯減少,少于其它菌群;Ⅲ為乳桿菌嚴(yán)重減少或缺失,其他細(xì)菌過度增長(zhǎng)。 4·5 治療 目前尚無有效標(biāo)準(zhǔn)治療方案。國(guó)外數(shù)據(jù)分析顯示局部卡那霉素及克林霉素治療AV有一定療效。 總之,許多的陰道炎癥是由于陰道的微生態(tài)和免疫功能平衡破壞引起的。目前臨床上治療陰道炎還有許多不規(guī)范現(xiàn)象,未重視各種陰道炎的相關(guān)因素;忽視調(diào)整陰道微生態(tài)環(huán)境(pH值、清潔度、乳桿菌等);忽視陰道炎過度治療對(duì)陰道微生態(tài)平衡破壞問題。所以要重視乳桿菌在恢復(fù)陰道微生態(tài)、替代治療中的作用。 正常情況下乳桿菌占陰道內(nèi)寄居細(xì)菌的95%以上,北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)100例正常女性的陰道分泌物進(jìn)行乳酸桿菌測(cè)定,發(fā)現(xiàn)正常人陰道內(nèi)乳桿菌菌落數(shù)目為107~108細(xì)菌菌落總數(shù)(CFU)/mL,月經(jīng)周期對(duì)乳桿菌數(shù)目無明顯影響。乳桿菌能通過酵解陰道黏膜上皮內(nèi)糖原產(chǎn)生乳酸,以維持陰道內(nèi)較低的pH值,而致病菌在此酸性條件下難以存活,乳桿菌與病原體競(jìng)爭(zhēng)對(duì)陰道上皮的黏附,可產(chǎn)生H2O2,本身也是廣譜抗菌因子,同時(shí)乳桿菌及其代謝產(chǎn)物可以刺激陰道黏膜細(xì)胞免疫功能,分泌各種細(xì)胞因子,提高了陰道的局部免疫力,抑制其他細(xì)菌的生存繁殖,從而達(dá)到陰道的自潔作用。乳酸桿菌治療陰道炎首先由ElieMetchnikoff于1980年提出,常用的有含乳酸桿菌的膠囊及溶液兩種?？诜蚓植繎?yīng)用乳桿菌的療效與陰道細(xì)胞的黏附力有關(guān)[18]。 國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示,通過對(duì)婦科門診患者陰道微生態(tài)狀況的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),因外陰瘙癢、陰道分泌物增多、陰道分泌物有異味等癥狀就診的6982例女性中,陰道微生態(tài)正常占10·74%;陰道微生態(tài)失調(diào)占89·26%,陰道微生態(tài)失調(diào)包括:BV(10·44%),VVC(21·87%),BV合并VVC(1·36%),菌群異常(17·60%),菌群正常但陰道pH值、清 潔度、乳桿菌功能異常(37·98%)[19]。所以陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師全面評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)狀況。 微生態(tài)治療是將以殺滅微生物為主要的治療方法變?yōu)樵黾右嫔⒒謴?fù)陰道正常微生態(tài)環(huán)境為目的的新型治療理念,應(yīng)該包括兩方面,合理使用抗生素和微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑包括益生菌(如定君生、延華等)、益生元(如蔗糖凝膠等)和合生劑。也是今后臨床治療陰道炎癥的合理選擇。總之,目前陰道炎癥的治療應(yīng)遵循殺菌、修復(fù)陰道上皮和恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境的原則。

盆腔瘀血綜合征的診治進(jìn)展 盆腔瘀血綜合征(pelvic congestion synrlro,PCs)是一個(gè)以盆腔靜脈曲張瘀血為病理基礎(chǔ)，以慢性盆腔疼痛為主要癥狀的臨床綜合征。1949年由Taylor首先總結(jié)病例資料并對(duì)病因?qū)W、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)和防治進(jìn)行描述，所以又稱為Taylor綜合征[1]。因其臨床癥狀陽性體征不多,有典型陽性體征的又對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足的亦不易發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)從影像學(xué)檢查及治療方面對(duì)盆腔瘀血綜合征的診治進(jìn)展簡(jiǎn)介如下。 一、 診斷標(biāo)準(zhǔn)盆腔瘀血綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編實(shí)用婦科學(xué)》［2］、《婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定。主要臨床表現(xiàn):三痛（ 盆腔墜痛、低位腰痛、性交痛），二多（ 月經(jīng)多、白帶多），一少（ 婦科檢查陽性體征少）。疼痛有時(shí)可以放射至下肢、會(huì)陰部及腰骶部，并伴嚴(yán)重的經(jīng)前期緊張和乳房脹痛。盆腔靜脈瘀血引起疼痛，可能是擴(kuò)張彎曲的靜脈壓迫了淋巴管和神經(jīng)纖維。二、影像學(xué)檢查 當(dāng)臨床根據(jù)病史疑有盆腔靜脈淤血，或臨床檢查發(fā)現(xiàn)外陰部或臀部靜脈曲張時(shí)，需進(jìn)行影像學(xué)檢查明確盆腔深部靜脈有無擴(kuò)張。(1)經(jīng)陰道彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查:盆腔靜脈瘀血癥病人在一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)探及長(zhǎng)橢圓形液性暗區(qū),有的呈蚯蚓狀迂回折及泊狀暗區(qū),為擴(kuò)張的靜脈,內(nèi)徑超過0.44cm，而正常人為0.33cm；血流速度平均值4.75cm/s，而正常人為40.0cm/s。經(jīng)陰道CDFI檢查是診斷盆腔靜脈瘀血癥的首選方法[5]。（2）盆腔超聲檢查：盆腔靜脈瘀血癥的聲像圖的改變?cè)陔p側(cè)或單側(cè)輸卵管下面或子宮闊韌帶處，顯示形態(tài)各異、寬窄不等、走行不同的條索狀無回聲區(qū)，呈蚯蚓狀或網(wǎng)絡(luò)樣改變，無回聲區(qū)最寬者1.5cm，最窄者0.4cm[6]。（3）盆腔靜脈造影術(shù)：參照EI-Minawi等［7］和王振海等［8］提出的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)盆腔靜脈血液動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)的改變，造影劑廓清時(shí)間的長(zhǎng)短，異常側(cè)枝循環(huán)的出現(xiàn)，作為診斷盆瘀征的分類標(biāo)準(zhǔn)。(1)正常：造影劑注入后，子宮肌層的靜脈似網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)陰影，使子宮輪廓陰影顯示清楚，卵巢靜脈、子宮靜脈粗細(xì)均勻，管壁沒有擴(kuò)張扭曲，20秒內(nèi)靜脈內(nèi)造影劑全部廓清。(2)輕度：子宮靜脈、卵巢靜脈增粗迂曲，廓清時(shí)間為20～40秒。(3)中度：子宮靜脈、卵巢靜脈增粗迂曲，陰部?jī)?nèi)靜脈曲張或呈瘤樣改變，廓清時(shí)間為40～60秒。(4)重度：子宮靜脈、卵巢靜脈增粗迂曲，陰部?jī)?nèi)靜脈曲張或呈瘤樣改變，異常側(cè)枝循環(huán)形成和(或)髂內(nèi)靜脈等顯影，廓清時(shí)間在60秒以上。（4）腹腔鏡檢查：按常規(guī)操作進(jìn)行，當(dāng)腹腔鏡插入腹腔后，首先注視盆腔靜脈有無顯露、曲張或怒張呈瘤樣改變，如有上述改變，仔細(xì)觀察其發(fā)生部位及范圍，然后緩慢搖動(dòng)檢查床形成臀高頭低位60度，同時(shí)，撥動(dòng)舉宮器使子宮呈前屈位，觀察此過程中及其以后靜脈顯露的消失，并計(jì)算消失的時(shí)間。當(dāng)恢復(fù)平臥位后和停止撥動(dòng)舉宮器，瘀血靜脈又復(fù)出現(xiàn)。有時(shí)需反復(fù)搖動(dòng)檢查床及改變子宮位置觀察盆腔靜脈血管的表現(xiàn)。根據(jù)直視下盆腔靜脈形態(tài)改變和隨體位及子宮位置改變后盆腔靜脈顯露消失時(shí)間，擬訂盆瘀征腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，分輕度、中度及重度3個(gè)類型：(1)輕度：平臥位一側(cè)或雙側(cè)輸卵管系膜和漏斗韌帶內(nèi)靜脈顯露，當(dāng)改變成頭低臀高60度和撥動(dòng)舉宮器使子宮呈前屈位過程中，顯露的靜脈消失。(2)中度：平臥位一側(cè)或雙側(cè)輸卵管系膜和漏斗韌帶內(nèi)靜脈曲張呈蚯蚓樣，伴有闊韌帶基底部靜脈顯露，當(dāng)改變成頭低臀高60度和撥動(dòng)舉宮器使子宮呈前屈位后，10～20秒內(nèi)曲張的靜脈消失。(3)重度：平臥位一側(cè)或雙側(cè)輸卵管系膜及漏斗韌帶內(nèi)靜脈怒張呈瘤樣改變，闊韌帶基底部、子宮旁等處靜脈曲張，當(dāng)改變成頭低臀高60度和撥動(dòng)舉宮器使子宮呈前屈位后，怒張的靜脈逐漸消失在20秒以上，但仍清晰見到曲張的靜脈[6]。（5）盆腔血流圖。采用XL-l型血流圖儀及XDH-2型心電儀。分別測(cè)定兩側(cè)盆腔血流圖形(即恥骨旁、尾骨導(dǎo)聯(lián))，其圖形可分為正常及不正常圖形。此病異常波形占63.6％，與正常的盆腔血流圖形有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異[6]。（6）選擇性血管造影術(shù)。它是最可靠的診斷方法。盆腔充血的靜脈造影特征包括：卵巢靜脈最寬處直徑大于10mm(正常小于5mm)，子宮靜脈充血擴(kuò)張，卵巢靜脈叢中度或重度充血，外陰和(或)大腿靜脈曲張充盈。對(duì)盆腔靜脈瘀血者行卵巢靜脈栓塞治療可以有效緩解癥狀[9]。（7）同位素盆腔血池掃描。常用放射性核素113mIn，可發(fā)現(xiàn)盆腔瘀血局部靜脈曲張。血液瘀積成“血池”，放射性核素形成濃聚區(qū)[10]。三、 治療 由于盆腔靜脈淤血綜合征病因與發(fā)病機(jī)制不清,其治療方法亦多種多樣,主要包括非手術(shù)與手術(shù)治療,現(xiàn)總結(jié)如下。 1.一般治療 讓患者注意勞逸結(jié)合，避免長(zhǎng)久站立，少吃有刺激性食物，注意節(jié)制性生活，睡眠取俯臥位。2.藥物療法 (1)對(duì)癥治療:植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)靜藥或肌肉營(yíng)養(yǎng)藥的試用，如谷維素、維生素E,氫澳酸、加蘭他敏、新斯的明、地西絆(安定)等，對(duì)于減輕各種慢性疼痛，改善睡眠有一定效果。(2)內(nèi)分泌治療 以安宮黃體酮、丹那唑、避孕藥和GnRH類似物等抑制卵巢功能,治療6個(gè)月能完全緩解癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā)[11]。同時(shí)本征發(fā)生在生育年齡,在整個(gè)生育期間均采用卵巢抑制的方法是不適宜的。(3)應(yīng)用縮血管藥物如二氫麥角胺靜脈給藥,在盆腔靜脈收縮的同時(shí)疼痛可暫時(shí)緩解,此法可用于腹痛急性發(fā)作時(shí)的治療,但無持久療效[12]。(4)使用非固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥物,治療期間70%患者疼痛有不同程度減輕[12]。 (5)中藥治療治療機(jī)制是以復(fù)方丹參注射液靜脈輸入治療PCs是基于淤血是產(chǎn)生癥狀的主要原因,復(fù)方丹參注射液具有活血祛瘀、消癰止痛的作用; PCs患者腹腔液中強(qiáng)擴(kuò)血管前列腺素6-Keto-PGF1水平升高,以前列腺素合成酶抑制劑與丹參聯(lián)合應(yīng)用可提高療效,消炎痛栓(前列腺素合成酶抑制劑)直腸給藥經(jīng)直腸粘膜吸收,可增加盆腔局部藥物濃度,并避免口服引起的消化道反應(yīng);高雌激素通過增加NO與PG12的釋放降低盆腔血管張力,在PCs發(fā)病中起重要作用,甲基睪丸素舌下含化可對(duì)抗雌激素作用,提高血管壁張力,在聯(lián)合藥物治療中加強(qiáng)與鞏固治療效果。方法：復(fù)方丹參注射液12～16ml加入10％GS 500ml靜脈點(diǎn)滴，每日一次，10～12日一療程，間隔7～10天重復(fù)應(yīng)用,消炎痛栓25mg直腸用藥,每日兩次,20天為一療程,甲基睪丸素10mg每日一次舌下含化,20天為一療程,效果也不錯(cuò)[13]。也有采用中西藥聯(lián)合灌腸治療PCs取得良好效果[14]，中藥煎劑灌腸局部有效藥物濃度高,無藥物口服帶來的胃腸道副反應(yīng),能直接通過直腸壁滲透至周圍盆腔組織,起到抗炎、活血化淤、改善盆腔血液循環(huán)功能、促進(jìn)淤血吸收的作用。具體方法：活血化淤消炎湯(三棱、莪術(shù)、炒蒲黃、苦參、炒黃芩、制香附、炒赤芍各10g,丹參、蒲公英各15ｇ,皂角刺、粉丹皮各12ｇ,敗醬草20ｇ),濃煎至100ml,加2%利多卡因5ml,藥溫38℃左右時(shí)保留灌腸,灌腸頭拖入直腸深度約距肛門外口15cm,7天為一療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。(6)骶管阻滯治療 骶管阻滯治療盆腔淤血綜合征,多種藥物作用可調(diào)整神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能,穩(wěn)定細(xì)胞膜,修整細(xì)胞,阻斷惡性循環(huán),凈化傳導(dǎo)。恢復(fù)生理功能,調(diào)整血液循環(huán),改善供氧狀態(tài)。消除酸性產(chǎn)物致病因子,緩解水腫,解除神經(jīng)壓迫,改善內(nèi)環(huán)境,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),提高抗病能力。局麻藥利多卡因能解除血管痙攣,改善微循環(huán)[15]。山莨菪堿除有解痙改善微循環(huán)外,還具有鎮(zhèn)痛作用,與地塞米松、VitB族合用,對(duì)神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)干、神經(jīng)支、韌帶、肌肉有抗炎止痛抗過敏作用,還可以降低毛細(xì)血管和細(xì)胞的通透性,減少痛性物質(zhì)的積聚,促進(jìn)組織的新陳代謝和無菌性炎癥的消退,解除肌肉痙攣,可使疼痛緩解或消失[16]。當(dāng)歸能活血化淤,降低軟組織的炎癥反應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[17]。具體方法:用0.5%利多卡因5ml+當(dāng)歸注射液2ml+山莨菪堿10mg+地塞米松5 mg +VitB1100 mg +VitB 650 mg +VitB120.5mg,上述復(fù)合液加生理鹽水稀釋至30ml。行骶管神經(jīng)阻滯,每周1次,4次為一療程,連續(xù)三個(gè)月[18]。3.介入治療 介入治療即經(jīng)導(dǎo)管卵巢靜脈栓塞療法[19]。經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺插管至雙側(cè)卵巢靜脈，經(jīng)逆行靜脈造影證實(shí)為盆腔靜脈瘀血及卵巢靜脈增粗后，可進(jìn)行雙側(cè)或一側(cè)卵巢靜脈栓塞術(shù)。Maleux G [20]等最近報(bào)道了41例盆腔靜脈瘀血綜合征的患者，均經(jīng)盆腔靜脈造影證實(shí)。32例患者進(jìn)行了單側(cè)卵巢靜脈栓塞，9例患者進(jìn)行了雙側(cè)卵巢靜脈栓塞。栓塞劑為enbucrilate 與碘化油的混合劑。介入治療成功率為98%，2例患者栓塞時(shí)出現(xiàn)了肺栓塞癥狀，均經(jīng)保守治療緩解。栓塞術(shù)后60%的患者疼痛癥狀完全緩解，10%的患者也表現(xiàn)出不同程度的癥狀緩解。Michsel等[21]也曾報(bào)道應(yīng)用該方法，進(jìn)行逆行卵巢靜脈造影診斷后，將5-15mm不銹鋼圈導(dǎo)入卵巢靜脈，然后再次行卵巢靜脈造影證實(shí)卵巢靜脈閉塞。此療法對(duì)該病有一定的療效,副作用小,并發(fā)癥少,但其設(shè)備、技術(shù)要求及費(fèi)用較高,在我國(guó)尚沒能普及。4.手術(shù)治療(1)卵巢靜脈高位結(jié)扎術(shù)：Hobbs JT[22]于80年代即開始對(duì)盆腔瘀血綜合征患者進(jìn)行開腹途徑雙側(cè)卵巢靜脈結(jié)扎手術(shù)，手術(shù)后大部分患者疼痛癥狀均得到不同程度的明顯改善，但相對(duì)而言手術(shù)的創(chuàng)傷性較大。進(jìn)入90年代之后，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。在腹腔鏡下打開骨盆漏斗韌帶處腹膜，分離卵巢動(dòng)靜脈，進(jìn)行一側(cè)或雙側(cè)卵巢靜脈結(jié)扎對(duì)盆腔瘀血綜合征患者可取得滿意療效。Mathis BV [23]等于90年代初期首先報(bào)道了應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療該類型患者的成功經(jīng)驗(yàn)。 (2) 腹腔鏡下圓韌帶懸吊術(shù)：適用于肥大的后位子宮且要求保留生育功能的年輕患者。腹腔鏡下手術(shù)方法：從一側(cè)圓韌帶進(jìn)入盆腹腔處起，向子宮方向連續(xù)折疊縫合，直至距宮角 ２ｃｍ 處；再返回縫合１次，抽緊縫合線打結(jié)，將子宮矯正為前位。同法處理對(duì)側(cè)圓韌帶。將后位子宮復(fù)為前位，常能使肥大的子宮體縮小，從而使盆腔疼痛癥狀減輕或消失。這是由于子宮由后位變?yōu)榍拔?使子宮卵巢區(qū)靜脈壓力降低,血流加速,從而改善淤血狀態(tài)[24]。因此,降低盆腔靜脈壓是改善盆腔淤血的主要原因,而子宮后位是導(dǎo)致盆腔靜脈壓增高的重要因素,長(zhǎng)期站立等因素可加重靜脈壓力的增高,因而改變子宮位置是治療盆腔淤血綜合征的根本所在。 (3) 經(jīng)腹全子宮及雙附件切除術(shù)：由于本征患者多發(fā)生于年青婦女,子宮除作為一種生育器官外,還有許多重要的內(nèi)分泌和心理上的作用,因此,采用手術(shù)切除子宮治療本病適用于45歲以上的婦女。劉雨生等［25］認(rèn)為，僅作附件切除效果不佳，故主張作全子宮及一側(cè)附件切除。王振海等［26］和蔡光宗［27］也主張對(duì)重度盆瘀征患者行全子宮切除，其療效滿意。故手術(shù)應(yīng)將曲張的子宮靜脈及卵巢靜脈盡量切除。 (4) 闊韌帶筋膜修補(bǔ)術(shù)：適用于年輕而因闊韌帶裂傷所致的嚴(yán)重盆腔瘀血綜合征。但手術(shù)修補(bǔ)后的病人再次妊娠時(shí)應(yīng)選擇剖宮分娩的方式，否則可使修補(bǔ)失敗。 5.綜合療法： 綜合治療包括疼痛控制，功能恢復(fù)，提高應(yīng)對(duì)疼痛的技巧在減輕疼痛和軀體癥狀方面優(yōu)于藥物療法。綜合治療將醫(yī)學(xué)的介人手段、對(duì)社會(huì)環(huán)境問題的干預(yù)、認(rèn)知一行為的策略和心理疾病的治療整合為一體，對(duì)患者的疼痛程度、整體健康狀況和功能狀態(tài)的改善都優(yōu)于孤立的藥物療法或手術(shù)療法。 【參考文獻(xiàn)】1 曹纘孫，陳曉燕主編.婦產(chǎn)科綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:285～298. 2 蘇應(yīng)寬．新編實(shí)用婦科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：380．3 來佩俐．婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：科學(xué)出版社,2001：159-166．4 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2002：263-266．5 趙月虎,楊守和.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在盆腔靜脈淤血癥中的診斷價(jià)值.中國(guó)超聲診斷雜志.2006(1):27～29.6楊冬梓,主編 疑難婦產(chǎn)科學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006.384～385.7 EI-Minawi MF, Masshor N, Read MS. 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