消化科

慢性胃炎病因迄今尚未完全明確，可能與以下因素有關：1.幽門螺旋桿菌近年已證實幽門螺旋桿菌的胃內感染為主要病因。2.十二指腸液反流幽門括約肌功能失調時，使十二指腸液反流入胃增加。十二指腸液中含有膽汁、腸液和胰液，能破壞胃黏膜的正常屏障作用，使慢性胃炎持續(xù)存在。3.細菌和病毒感染患急性胃炎后一部分病人胃黏膜病變經久不愈，發(fā)展成慢性胃炎；某些患兒鼻竇、口腔等處有感染病灶，吞入其細菌和毒素即引起胃黏膜炎癥。4.化學性藥物小兒時期經常感冒和發(fā)熱，反復使用非甾體類藥物，使胃黏膜內源性物質前列腺素減少，胃黏膜屏障功能降低，而致胃黏膜損傷。5.不合理的飲食習慣食物粗糙、過冷、過熱、過酸、過辣、過咸，或經常暴飲暴食、飲濃茶、咖啡、飲食無規(guī)律等，均可引起胃黏膜慢性炎癥。食物中缺乏蛋白質、B族維生素也使慢性胃炎的易患性增加。6.腹部受涼腹部受涼是兒童胃炎的最常見原因，尤其是在換季時，如果照顧不周，往往引起胃腸型感冒，常見表現(xiàn)就是腹痛拉肚子，如果治療不及時或治療方法不當，病情遷延，就會導致慢性胃炎。7.精神神經因素持續(xù)精神緊張，壓力過大，心理因素導致的胃炎在幼兒園和小學孩子中最常見，幾乎每天早上發(fā)病，休息時癥狀輕，在臨近考試時癥狀加重。8.多種慢性病影響如慢性腎炎、尿毒癥、重癥糖尿病、肝膽系統(tǒng)疾病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。9.其他因素如X線照射、胃內容物滯留、遺傳、免疫、營養(yǎng)等因素均與發(fā)病有關。

孩子反復嘔吐發(fā)作，嚴重影響了生活質量和健康發(fā)育。近期，我聯(lián)合中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）兒內科主任鄒麗萍教授，重磅推出6期系列講座，權威解讀兒童周期性嘔吐綜合征。今天是周期性嘔吐綜合征系列講座第5期，我和大家一起分享沒有嘔吐癥狀時該如何干預。沒有嘔吐癥狀時如何干預呢？這一講我們已經進入到了周期性嘔吐綜合征系列講座的第5期，也是最后一期了。這一期也是很多家長非常關心的內容，就是在沒有嘔吐癥狀的時候如何干預。這個內容很重要，如果我們做好了就可以把孩子的嘔吐完全控制住。緩解期的預防用藥，在什么情況下用藥？應該用藥還是不應該用藥？那我們看，一般也是國際的一些意見，如果發(fā)作次數(shù)少，或者是程度很輕的話，通常首選在發(fā)作開始的時候或者他要發(fā)作了，給予一些藥物的干預，上一講已經提到了，目前我們國家尚沒有這一類的藥物，所以相對這一條我們比較遺憾，我們做不到；另外強調在每次發(fā)作前給孩子藥物干預，給了2、3次還是沒有止住，仍然嘔吐，仍然像開關打開了一樣嘔吐，一直在繼續(xù)的話，我們就應該轉為預防性的治療。在什么情況下我們該用藥？一般我們說有兩個方面：一個是發(fā)作的頻率，1個月至少發(fā)作一次這樣的情況；另外就是發(fā)作的時間長，比方說發(fā)作已經大于3天了，甚至能到7天，甚至時間更長，對于這樣的一個情況，還是主張應該給他預防用藥；另外，CVS的發(fā)作，不管他的嘔吐每次持續(xù)多長時間、多長時間發(fā)作一次，這是兩個不同的概念，我們不管這個。但是每一次嘔吐，已經嚴重得影響了孩子的正常生活，甚至每次發(fā)作都要到醫(yī)院輸液，都需要去住院，對于這樣的情況，也是主張應該給予預防用藥。兒童CVS預防性治療藥物，都有哪些？一大部分，可以把它歸到抗偏頭痛這一類藥物當中，當然每個藥物的性質也不太一樣，比方說大家也都知道的像：賽庚啶、普萘洛爾、阿米替林等等這些，其實都是在偏頭痛當中用的比較多的；另外一大類的藥就是抗癲癇類的藥物像：苯巴比妥、丙戊酸鈉、托吡酯等等，這一類的藥物也還是很多的；再有一類藥物，就是針對線粒體的膳食補充劑，包括了像：輔酶Q10和左卡尼汀這樣的，左卡尼汀也就是我們常說的肉堿這一類的藥物。預防性治療藥物，都采用怎么樣的辦法？一般常用的就是北美兒童胃腸肝病營養(yǎng)學會制定的CVS指南，這個指南對于CVS推薦的應用方法,他們的意見是：像小于5歲的孩子，第一線用藥，首選的是賽庚啶，我們又叫抗組胺的藥物,一般發(fā)作相對比較輕的就可以選賽庚啶；二線的藥物就是β受體阻滯劑，代表的藥物就是普萘洛爾。這兩個藥實際上國外主張的是可以單藥，比方說我覺得這個孩子的程度單選一個賽庚啶就能控制住，我就單用賽庚啶；我覺得這個孩子更適合用普萘洛爾，就單藥給用普萘洛爾。我們在長期的工作當中都試過，單藥一個一個用，發(fā)現(xiàn)對孩子CVS的控制效果并不是特別好，所以我們的治療經驗，一般小于5歲的話，做一個簡單的評估，感覺他發(fā)作的還是相對比較明顯的這種情況，我們可以賽庚啶聯(lián)合普萘洛爾這樣的應用，很多孩子能夠達到一個非常好的治療效果；另外，指南對于CVS推薦的應用方法，如果是大于5歲的兒童，一線的用藥是三環(huán)類的抗抑郁藥，代表的藥物就是阿米替林，這個藥是首選。如果他是一個大于5歲的孩子，醫(yī)生進行了相應的一些評估，認為是需要給他用預防用藥了，不用預防用藥他發(fā)作的比較頻繁、或者是嚴重影響了他的生活，決定給他用藥首選的是阿米替林；二線的藥物，仍然是β受體阻滯劑，就是普萘洛爾。5歲以上的應用仍然是可以單藥的選擇，也可以聯(lián)合。什么意思呢？就是我們仍然是可以單選阿米替林，也可以單選普萘洛爾，如果效果不好，那就是阿米替林和普萘洛爾聯(lián)合的應用。在這個當中，很多家長不太明白，比方說給應用了像阿米替林的藥物，應用了之后，家長自己看它是抗抑郁的藥物，孩子怎么都到了抗抑郁的程度呢？他覺得這個藥物可能副作用相對比較大，就自主把這個藥給停了，我遇到不是一例兩例這樣的病人，自行把藥停了之后，孩子又發(fā)作了。這個藥物既然應用了，如果有效的話，一定不要輕易把這個藥物給停了。另外有一些家長不太明白的，就覺得應用了這個藥物，一點都不管用，一共用藥就是這幾種，用哪個藥都不好使。每個藥物應該給什么樣的一個劑量、藥物應該如何來調整、怎么樣聯(lián)合，是有很多說法很多經驗的，所以在這個當中，一定要跟醫(yī)生密切配合，CVS是可控制的疾病，不要失去信心。有一些孩子一線、二線的一些藥物，我們都給他應用了，甚至也都聯(lián)合應用了，劑量也調整的認為相對都很好，但還是不能把嘔吐給他控制住，對于這樣的患兒怎么辦？我們就可以選擇抗驚厥的藥物，再加一個我們叫三聯(lián)用藥，那么就可以給他選擇三聯(lián)。抗驚厥的藥前面也提到了，像國外應用非常多的就是苯巴比妥，在國內的話，我們應用的比較多就是丙戊酸鈉，這一類的像托吡酯、左乙拉西坦，這一類藥其實都可以選，當然，這一類藥物在應用的時候一定要監(jiān)測血藥濃度，我們要根據血藥濃度來調整用藥。還有一些家長不明白，調藥、開藥為什么一定要住院？要知道所有治療CVS的藥物，不是讓你吃一個感冒藥、去痛片、VC等等這樣簡單的藥物。所有的藥物我們都要簽知情同意的，并且很多藥物不是用了一次藥就能達到很好的效果，它也需要不斷的再依據孩子的情況來進行調整。每個個體他都不一樣，所以他用藥也不是很一樣，在這個方面，家長一定要有一個充分的理解。如果醫(yī)生評估考慮孩子線粒體功能雖然沒有明顯夠得上線粒體腦疾病這一類的病，但是覺得他線粒體功能可能不是那么好，我們也可以給他選擇一些藥物，這個當中就包括兩種：一個是左卡尼汀，我們又叫左旋肉堿；另外一個就是輔酶Q10，這兩個藥物都具有輔助治療的作用，醫(yī)生要依據孩子的情況，酌情考慮給他加用。幾年的時間能控制好？這張圖想讓大家了解下，國外對18個患兒做了5年多的隨訪觀察，他們對于非常難治的周期性嘔吐綜合征的患兒進行用藥，然后看他的效果，也做了總結，具體都用了多長時間，大家了解一下，我想對于我們家長，比方說了解自己的孩子，藥物到底應該用到多長時間、怎么樣能把它控制得更好，還是會有幫助的。比方說這個表，大家看第一個就是丙戊酸鈉，丙戊酸鈉一共有15個孩子，9個孩子是有很好的效果，能把這個病控制好，6個孩子應用了沒效果；再看第二個，就是丙戊酸鈉聯(lián)合苯巴比妥，這樣聯(lián)合的應用一共有4例患兒，每一個患兒都有效，這一個就相對用的藥比較強了；第三個，就單純的苯巴比妥的應用，一共有9例患兒，那么3例是有反應的，就是有效，6例應用了之后效果也不好；再往下就是阿米替林，阿米替林一共應用了5例，有1例是有效果的，4例是沒有什么效果的，剩下其他的藥物幾乎就是都沒有效果。我們看它對于這樣的患兒有5年多的隨訪時間，甚至更長，看用藥情況和用藥時間：單用丙戊酸鈉的話，患兒一共用了多長時間呢？是10個月到135個月，我們細想想，10個月是多長時間？不到一年，135個月是多長時間？10多年的時間，所以CVS的應用藥物，有時候是需要長期的干預；另外看丙戊酸鈉聯(lián)合苯巴比妥，用藥時間是54個月到76個月，也是幾年的時間；單用苯巴比妥的話，應用的時間是60個月到69個月。我們可見，每一個控制，都得需要很長的時間。3年時間CVS能控制得非常好，那都是非常幸運的，當然有的孩子在一年內就可以把藥物停掉，因為他相對比較輕，單一的可能用賽庚啶，5歲以下單用賽庚啶或者普萘洛爾就完全能夠把它控制??；有些孩子可能用的時間就更長一些，特別這個病在小年齡、尤其是嬰兒期發(fā)作的，控制起來難度就更大，那么應用的時間就相對更長。經過我治療的一些患兒也有陸續(xù)控制得很好的，幾年不發(fā)作就把藥停掉了，但是比方說一到上學的時間嘔吐的征兆又出來了，那不行的話，有一些藥物，我們還是要再給他加回去。對于CVS，經過這樣5期系列講座，我想孩子有這方面問題的家長們，應該有一個全面的、對這個病的認識了。我最后也做了一個小結：我們說CVS是可以歸到功能性胃腸道疾病當中，那功能性胃腸道疾病的根源現(xiàn)在認為它是腦腸互動發(fā)生了問題、交互出現(xiàn)了障礙所導致的一類的疾病，那我們可以想想為什么這個病控制的時候，我們要用到一些抗焦慮、抗抑郁的藥物，這也是非常有道理的。CVS的發(fā)作特點，就是反復、固定特征的嘔吐發(fā)作，發(fā)作期、持續(xù)時間因人而異，但不發(fā)作的時候（緩解期）要一切正常，也就是我們所說的要歸到基線。CVS的診斷，一定要進行系統(tǒng)的醫(yī)療評估，要把器質性的疾病都給它排除，包括中樞神經系統(tǒng)的問題、胃腸道本身有沒有問題、遺傳代謝性有沒有問題、還有內分泌等等一些疾病都要給它排除了，沒有器質性疾病之后，又具備這樣CVS發(fā)作的特點，才可以診斷CVS，所以這一點家長一定要有充分的了解。發(fā)作期的治療，主要就是一個對癥支持的治療；緩解期的治療，一定要依據患兒發(fā)作的程度以及年齡來選擇用藥，特別要注意個體化的個治療了，也就是說，雖然大體的我們說了，用藥可能就是這幾種藥，但每個患兒他的特點都不一樣，他的選藥就可能就是不一樣的。所以在這方面，我們也需要有充分的了解。5期講座到此就結束了，在此感謝大家的關注，也預祝所有有這方面病癥的孩子們，都能夠得到恰當?shù)闹委?，能夠早期康復?月9日，將為家長解答兒童周期性嘔吐綜合征常見問題，家長可以將問題發(fā)在群內哦！

孩子反復嘔吐發(fā)作，嚴重影響了生活質量和健康發(fā)育。我聯(lián)合中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）兒內科主任鄒麗萍教授，重磅推出6期系列講座，權威解讀兒童周期性嘔吐綜合征。今天是周期性嘔吐綜合征系列講座第4期，要開始講周期性嘔吐的治療了！我和大家一起分享周期性嘔吐發(fā)作時應如何應對。其實它應該有三個方面的治療：一個我們叫“頓挫性”治療；一個是發(fā)作期的治療；還有一個預防性的治療。頓挫性的治療指的是：在前驅期或者發(fā)作開始時就給予一些藥物，非常遺憾的是我們國家目前并沒有對應的藥物，所以這一塊就不講了。今天重點要和大家講一下，發(fā)作的時候我們該如何來治療。嘔吐發(fā)作時的應對措施急性嘔吐發(fā)作期的治療，一般我們從生活方式和飲食方面進行調控，這樣的調控對于促進孩子減少嘔吐的次數(shù)、減少發(fā)作的次數(shù)、盡快恢復是有一定幫助的。在前期我也和大家講過，CVS它會有一些誘發(fā)因素，比如說孩子有食物過敏，那在發(fā)作期我們就更應該把這些容易引起過敏的食物規(guī)避掉，一定不要再吃了，特別要注意像巧克力、奶酪、還有谷氨酸鈉，這樣的食物經研究它也可以誘發(fā)CVS的發(fā)作，所以我們應該要盡量避免，不要食用相關的食物；再有要注意的就是少食多餐，孩子本來就吐，一些食物本身就吃不進去，我們要在他不吐的這個間歇，鼓勵他盡量吃一點，哪怕是幾小口、幾小勺，這對于孩子心理等各方面還是有很大幫助的；另外在嘔吐期，一定要吃的清淡一些，過油膩的食物孩子也吃不進去；還有我們強調一定要吃容易消化吸收的食物，比如嬰幼兒期以奶為主喂養(yǎng)的孩子，可以給一些像適度水解低乳糖這樣的奶粉，對他消化吸收會起到一個比較好的作用；再有生活方式，CVS發(fā)作的時候，一定要減少對孩子的不良刺激，盡量把孩子放在光線相對暗一些、不要有噪音的環(huán)境，這樣的環(huán)境對他嘔吐發(fā)作期盡快恢復是有很大幫助的；再有研究發(fā)現(xiàn)CVS患者，比較大的孩子，他們要發(fā)作的時候，去沖熱水澡，甚至可以做盆浴，用這樣的辦法，嘔吐相對能夠減少一些，對于大的孩子家長可以去試一試；除了注意飲食和生活方式，對于發(fā)作期的治療很重要的一個方面就是補液治療，為什么在 CVS發(fā)作的時候要進行補液呢？因為嘔吐它是把胃的內容物、甚至包括十二指腸當中的一些液體都會吐出來，在不斷嘔吐的時候人體會有很多體液隨之丟失，這些嘔吐物當中會有一些電解質以及堿根，孩子一直吐，液體又補不上去的話，就會出現(xiàn)脫水、電解質紊亂和酸中毒，所以說在嘔吐的時候，不光是CVS，出現(xiàn)任何嘔吐的時候，都要注意液體的補充。在嘔吐當中，很多見氯離子降低、鉀離子降低等等，所有的CVS患兒發(fā)作的時候，必須要做的一項就是查電解質，并且要依據電解質值的情況來進行調控，如果出現(xiàn)離子紊亂以及酸中毒的情況，要及時給予糾正，所以在這方面，我們的治療也是非常必要的。補液治療的方法關于補液治療方法，它可以有三個方面：口服補液、靜脈補液、鼻飼管補液，口服補液從字面上就很好理解，就是經口喝進去，口服補液的這個液體從國際到國內都有對應的，叫口服補液鹽，口服補液鹽到目前為止已經到了第3代——低滲的口服補液鹽III，下面我會再跟大家具體講口服補液鹽應該如何應用：這一個口服補液鹽當中，它就是像氯化鈉、氯化鉀、堿根主要是枸櫞酸鈉加上葡萄糖，如果喂的比較好的話實際上和靜脈補液可以達到同樣的功效；當然有一些家長可能說孩子吐的特別厲害，補液鹽根本就喝不進去，這種情況當然就需要靜脈補液，其實在孩子發(fā)作的時候靜脈補液不外乎也是輸一些電解質溶液，加一些葡萄糖，還要注意酸中毒的糾酸等，這樣的一些補液治療辦法；另外一個鼻飼管補液是什么呢？比如說你在一個相對比較偏僻的地方，靜脈補液根本不能夠實現(xiàn)，這種情況可以從鼻孔下一個鼻胃管，經鼻胃管把口服補液鹽給它泵進去，實際上是慢慢的跟輸液一樣給它滴進去，這樣的辦法也能夠起到對于脫水的預防、治療以及維持水電平衡的作用。低滲的口服補液鹽，我們又叫ORS，它對于用于嘔吐的使用方法和劑量，一般情況下以我們經常使用的一個低滲口服補液鹽，比方說博葉，它是在藥當中給配了一個250毫升的量杯，一般我們說那一袋補液鹽，就可以用這個量杯把補液鹽倒進去之后加水，水一般是溫開水，不要太涼也不要太熱，加到250毫升刻度當中，可以少量多次的給予患兒口服。沒有脫水的時候預防脫水，只要嘔吐，哪怕是吐了一次，這個口服補液鹽也應該要少量多次的給，一般對嬰幼兒喂口服補液鹽的辦法就是幾小口、幾小勺地喂，隔幾分鐘、十幾分鐘可以再喂幾小口、幾小勺，當然也可以采用像奶瓶、喂藥器這些，我們一定記住每次量不要太多，一定少量分次的給這種補口服補液鹽，這個能起到一個很好的作用；如果患兒已經出現(xiàn)了脫水，輕中度脫水的時候，仍然可以應用口服補液鹽，一般是4個小時之內劑量的算法是：公斤體重乘以50毫升或者乘以75毫升，要在4個小時之內少量多次的喝完，如果孩子吐得實在是太厲害了，補液鹽一口也喂不進去，這種情況就需要到醫(yī)院進行輸液的治療，對于嘔吐不是特別嚴重的患兒，可以采用口服補液的辦法。CVS常用的止吐藥CVS的嘔吐跟一般的吐不太一樣，常用的止吐藥可以用：5羥色胺受體的拮抗劑，這個藥物的代表藥像昂丹司瓊，還有托烷司瓊，國外也有用到像格拉司瓊等，它的命名主要就是各種司瓊類的。5羥色胺受體的拮抗劑，當?shù)蒯t(yī)院有哪一個就可以任選其中的一個，像昂丹司瓊，在嘔吐比較明顯的時候靜脈給予這樣的止吐藥，這個藥也是可以打肌注的，甚至經過肛門給藥也是可以的，具體還是要依據孩子的情況以及醫(yī)院的條件，給予不同方式的給藥；5羥色胺受體的拮抗劑，有的孩子能控制的挺好，個別孩子可能還是不行，5羥色胺受體拮抗劑止吐達不到很好的效果的話，可以聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜的藥物，比如說安定，氯羥基去甲安定這樣的聯(lián)合應用，也就是除了昂丹司瓊之外，可以給安定，或者是除了昂丹之外可以給予抗組胺類的藥物，像苯海拉明也可以聯(lián)合應用。在醫(yī)院醫(yī)生可能說給用了昂丹止吐效果還不是特別好，那在昂丹司瓊的基礎上加上了安定，或者是昂丹斯瓊的基礎上加了苯海拉明這樣的聯(lián)合，都是不錯的治療辦法；如果說這些應用后還不是特別好的話，就可以給予像氯丙嗪和異丙嗪這樣的藥物，一般情況下像用昂丹司瓊或者托烷司瓊就能夠給孩子控制的比較好，再用點苯海拉明之類的也是可以的，再用氯丙嗪和異丙嗪的幾率相對不是特別多，但如果患兒經過這樣的治療不好，也是可以選用的；我們還要注意像其他的一些治療，如果患兒反復發(fā)作、時間相對較長，那么他有可能會合并像慢性胃炎、食管炎，甚至個別孩子可能嘔吐物當中會帶血，或者像咖啡色這樣的物質，我們對這樣的患兒也要想到比方說給一點抑酸的藥，代表的就是奧美拉唑，如果是有咖啡色的物質或者有嘔吐物帶鮮血的情況，那也可以短期的用一些止血的一些藥物，這個一般都不用時間長，尤其止血藥，幾天的時間就差不多了，它不再出現(xiàn)就可以停藥了，但是像抑酸藥奧美拉唑這樣的在嘔吐發(fā)作的時候，要靜脈給予這樣的藥物，它即使好了，這一類的藥物也需要再吃一段時間；還有比如說孩子一般發(fā)作的時候，會有一些肚子疼，他要是合并了像慢性胃炎或者食管炎的時候，這樣的孩子平時可能也會有腹痛的情況，對于這樣的情況也可以給予像粘膜保護劑，比方說像磷酸鋁凝膠或者是麥滋林可以酌情的給予。對于發(fā)作期的治療，沒有特別能從根上把這個問題解決的藥物，所有的用藥都是對癥支持，并沒有特別的特效藥物，但是在這方面如果做好的話，可能會減輕他嘔吐發(fā)作的次數(shù)、發(fā)作的時間會縮短一些，但是一般的孩子他如果吐起來，比如說這個孩子一吐發(fā)作就是三天，能給它縮短到兩天，能做到這一點都很難，所以在這個當中我們要盡量的去減少孩子的痛苦。這一部分內容就講完了，下期課的內容是沒有嘔吐癥狀是如何干預，我們下期見！