呼吸科

在兒內(nèi)科門診遇到很多上呼吸道感染的患兒，家長(zhǎng)對(duì)抗生素的使用非常糾結(jié)，覺(jué)得血象不高加用抗生素屬于過(guò)度用藥。那么診斷上呼吸道感染時(shí)到底什么情況該加抗生素呢？??1）存在明確細(xì)菌感染征象建議加用抗生素治療：比如血象白細(xì)胞總數(shù)增高（中性比例為主）、C反應(yīng)蛋白增高（CRP）。2）有基礎(chǔ)疾病的患兒建議早期加用抗生素治療：比如合并免疫功能缺陷、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、閉塞性細(xì)支氣管炎等。3）病毒感染初期血象不高者，3天內(nèi)一般不建議抗生素治療；但若孩子出現(xiàn)流膿涕、咳黃膿痰，或者嬰幼兒咳嗽有明顯的痰聲（痰往往無(wú)法咳出而咽下），需要考慮病毒感染合并細(xì)菌感染的可能，建議考慮加用抗生素治療。在臨床上病毒感染后氣道上皮會(huì)被破壞，后期細(xì)菌會(huì)很快入侵，所以很多孩子都是熱退后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重。對(duì)于上述第3條可能很多家長(zhǎng)不理解，雖然孩子有咳膿痰，但孩子血象是正常的，血象為什么沒(méi)有反應(yīng)，是不是孩子免疫功能有問(wèn)題？舉個(gè)例子，我們很多人生活中手被割傷了，傷口如果沒(méi)有及時(shí)消毒，很快就會(huì)紅腫甚至化膿，但這時(shí)候大多數(shù)人并沒(méi)有發(fā)熱，查血象也都是正常的，傷口感染了除了常規(guī)外科處理往往也會(huì)加用口服抗生素治療。當(dāng)感染灶比較小或者機(jī)體免疫力比較強(qiáng)的時(shí)候，感染灶會(huì)被局限在病灶局部，不會(huì)播散至全身，所以不會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱或者血象的改變；我們平時(shí)說(shuō)的血象高的情況，往往是機(jī)體免疫力不足以將感染局限導(dǎo)致的結(jié)果，都是后期的反應(yīng)了。這也可以解釋為什么年齡越小的孩子越容易發(fā)熱，而大人不容易，因?yàn)楹⒆拥拿庖吡Πl(fā)育不完善，不足以讓病灶局限。

發(fā)熱是疾病的一種表現(xiàn)，而退熱是大部分家長(zhǎng)強(qiáng)烈意愿，要求醫(yī)生用在短時(shí)間內(nèi)退熱，以為不燒了就好了，醫(yī)生給開(kāi)了一針?biāo)幘筒粺司褪呛冕t(yī)生，吃了退熱藥還是發(fā)熱就不是好醫(yī)生，有時(shí)不得不加入激素退熱。其實(shí)發(fā)熱是一種通過(guò)調(diào)動(dòng)全身免疫系統(tǒng)來(lái)對(duì)抗疾病的自我保護(hù)機(jī)制。體溫高低與患兒體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況、時(shí)間（如早晚、四季）等密切相關(guān)，但與病情的嚴(yán)重程度不相關(guān)，即并不是體溫越高，病情越嚴(yán)重，有時(shí)反復(fù)高熱3-5天很常見(jiàn)，因此在退熱的過(guò)程中，我們應(yīng)積極尋找治療原發(fā)病，單純一味退熱不是目的。一、何時(shí)應(yīng)用退燒藥？一般溫度腋下超過(guò)37.5，定義為發(fā)熱。又分為低熱37.5-38℃；中熱38.1-39℃；高熱39.1-41℃；超高熱：41℃以上。≤1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱。對(duì)于溫度38.5°C以下的患者，如果精神狀態(tài)好，可暫不使用退燒藥，通過(guò)物理降溫即可。對(duì)于超過(guò)38.5°C的患者，則需要應(yīng)用退燒藥，來(lái)減少能量的消耗，避免高熱驚厥等并發(fā)癥。二、兒科常用退熱藥物的使用世界衛(wèi)生組織推薦安全性高的兒科適用的退燒藥是兩個(gè)經(jīng)典口服老藥：“對(duì)乙酰氨基酚”和“布洛芬”。1、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛、泰諾林）：首選，適用于3月齡以上的兒童。兒童常規(guī)用量：口服，10-15mg/kg/次，4-6h1次；3-12歲小兒每24h應(yīng)用小于5次。直腸給藥已經(jīng)不推薦在兒科應(yīng)用。對(duì)乙酰氨基酚合理劑量下安全性高，偶見(jiàn)惡心、嘔吐、出汗、腹痛等，少數(shù)可出現(xiàn)皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少等。過(guò)量會(huì)造成肝損傷。嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。對(duì)于肝病或病毒性肝炎、肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺疾患、G-6-PD缺乏的患兒慎用。一些復(fù)方制劑中往往含有“對(duì)乙酰氨基酚”這個(gè)成分，如氨酚烷胺顆粒、氨酚黃那敏顆粒、氨酚麻美糖漿、酚麻美敏混懸液等，但撲熱息痛、泰諾林則是單一的制劑。服用時(shí)一定要避免重復(fù)用藥。2、布洛芬（美林）：適用于6月齡以上的兒童。單一的制劑包括美林、芬必得等。布洛芬兒童的推薦用量為每6小時(shí)一次，每次5-10mg/kg，每24h最多4次。布洛芬退燒作用比較強(qiáng)，退燒過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致人體大量出汗，因此使用布洛芬退燒時(shí)需注意患兒是否有脫水、入量不足等，必要時(shí)可通過(guò)靜脈補(bǔ)液。同時(shí)，布洛芬通過(guò)腎臟排泄，對(duì)于腎臟功能不好的患者也要謹(jǐn)慎使用。布洛芬按照推薦劑量使用比較安全，常見(jiàn)不良反應(yīng)為消化道不良反應(yīng)。G-6-PD缺乏的患兒可使用“布洛芬”。三、臨床小兒退熱藥的應(yīng)用原則小于3個(gè)月的嬰兒不推薦使用退熱藥，可使用物理降溫或作用緩和的中藥來(lái)退熱。當(dāng)體溫低于38.5℃時(shí)，一般不用退熱藥，可采用物理降溫的方法來(lái)退熱，有反復(fù)發(fā)作的熱驚厥者除外。當(dāng)體溫高于38.5℃時(shí)，可采用安全退熱藥來(lái)治療，應(yīng)避免急驟退熱，并警惕可能出現(xiàn)的脫水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。超高熱（>41℃）時(shí)，會(huì)使腦細(xì)胞出現(xiàn)永久性損害，甚至出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺水腫、腦水腫、肝功能衰竭等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，故應(yīng)采用積極有效的搶救措施迅速降溫.四、小兒退熱藥應(yīng)用應(yīng)注意的事項(xiàng)（1）小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，因此小兒退熱應(yīng)以物理降溫為主。（2）發(fā)熱是機(jī)體抵抗疾病的表現(xiàn)形式，應(yīng)積極查找病因，治療原發(fā)疾病。（3）掌握各種解熱鎮(zhèn)痛藥的有效成份，藥物作用特點(diǎn)，不良反應(yīng)，禁忌證，配伍禁忌等，防止因用藥不當(dāng)產(chǎn)生機(jī)體損害。（4）根據(jù)小兒退熱藥的特點(diǎn)，合理掌握小兒退熱藥的使用間隔。（5）應(yīng)按時(shí)按量服用，不要隨意加大用藥劑量或縮短給藥間隔。（6）退熱期間，應(yīng)囑患兒多飲水，以免因大量出汗引起虛脫。（7）一般選用一種退熱藥，療效確實(shí)不理想時(shí)再考慮聯(lián)合。每次用藥后約一小時(shí)后復(fù)查體溫，判斷退熱效果。（8）合理掌握使用療程，退熱即止。（9）用藥期間應(yīng)注意藥物的毒副反應(yīng)，如血象變化、胃腸反應(yīng)、肝腎功能損害等。（10）重癥、高熱持續(xù)不退患兒必要時(shí)可選用亞冬眠療法。

1. 支原體肺炎兒童治療用藥是只有紅霉素和阿奇霉素么，其他的抗生素可以么？目前兒童主要應(yīng)用上述2種藥物（均屬于大環(huán)內(nèi)酯類），其他對(duì)支原體敏感的抗生素用于兒童副作用相對(duì)較大，一般情況下不用2. 如果選用的抗生素過(guò)敏或者病原體耐藥了應(yīng)該怎么治療？支原體肺炎治療一般用阿奇霉素或紅霉素，這2種藥物很少有過(guò)敏，或者說(shuō)很少會(huì)同時(shí)過(guò)敏，如果真是明確了有耐藥支原體，那就只能用喹諾酮類藥物。3. 抗生素對(duì)于兒童有哪些副作用？如何避免？一般常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)（嘔吐、腹瀉），皮疹，肝腎損害，白細(xì)胞減少。用藥期間多飲水多排尿促進(jìn)藥物代謝有利于減輕不良反應(yīng)4. 吃藥還是輸液，應(yīng)該怎么選？這需要結(jié)合患兒病史、病情及影像學(xué)輕重綜合判斷5. 輸液是必須在大醫(yī)院進(jìn)行還是可以在社區(qū)醫(yī)院輸液？輕者可在社區(qū)治療，重者需在大醫(yī)院治療6. 抗生素要持續(xù)使用嗎？一般需要用多久？這個(gè)不能一概而論，普通肺炎療程一般7-14天，阿奇霉素1-3個(gè)療程7. 孩子要是不發(fā)燒咳嗽了，是否就可以停藥了？除了看孩子的體溫和呼吸道癥狀，還需要看影像學(xué)（胸片/胸CT）病變程度及吸收情況8. 當(dāng)伴有哮喘或鼻炎的時(shí)候能合并過(guò)敏或哮喘用藥么，是否與抗生素有沖突？一般來(lái)說(shuō)沒(méi)有沖突9. 出現(xiàn)哪些病癥需要使用糖皮質(zhì)激素治療？一般重癥支原體肺炎需要考慮應(yīng)用激素治療（高熱時(shí)間長(zhǎng)，肺內(nèi)病變重，炎癥指標(biāo)高）