普外科

一、乳腺增生的病因是什么？乳腺增生病(hyperplastic disease of breast)是最常見的乳房疾病，其發(fā)病率占乳腺疾病的首位。乳腺增生病既非腫瘤，亦非炎癥，而是腺體的增生過(guò)度或復(fù)舊不全。關(guān)于乳腺增生病的命名，由于國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者根據(jù)本病的病變特征及病理變化采用了不同的病名，所以其命名頗為混亂，如慢性纖維囊性乳腺病、乳腺良性上皮增生病、乳腺小葉增生癥、乳痛癥、乳腺病、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥等等。乳腺增生癥的病因尚未確定。一般認(rèn)為，相關(guān)因素有：(1)內(nèi)分泌因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與卵巢內(nèi)分泌失衡有關(guān)。由于雌激素水平升高，孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡，導(dǎo)致腺體增生過(guò)度或復(fù)舊不全而發(fā)生纖維化，引發(fā)乳腺痛，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，乳腺導(dǎo)管上皮和纖維組織不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊腫。臨床觀察抗雌激素治療乳腺增生癥有效支持這一觀點(diǎn)。然而，乳腺增生癥患者血漿激素水平并未發(fā)現(xiàn)異常，因此，有人提出乳腺增生癥與乳腺組織對(duì)性激素敏感性增高有關(guān)。(2)必需脂肪酸減少。血漿必需脂肪酸水平低，以及飽和與不飽和脂肪酸比例增加，可能引起雌激素和孕激素受體的異常敏感。乳腺痛對(duì)使用富含必需脂肪酸的月見草油有效，說(shuō)明必需脂肪酸對(duì)緩解乳腺痛有一定作用。(3)社會(huì)、心理學(xué)因素?，F(xiàn)代社會(huì)生活和工作壓力大，精神常處于高度緊張狀態(tài)，也是乳腺痛的病因之一。（4）生活習(xí)慣如高脂肪飲食，可能也起部分作用。二、乳腺增生的癥狀？如何診斷？乳腺增生病可發(fā)生于青春期后任何年齡的女性，但以30～50歲的中青年婦女最為常見。其主要臨床特征為乳房腫塊和乳房疼痛，一般為周期性，常于月經(jīng)前期加重，行經(jīng)后減輕，有時(shí)可放射到腋窩或上臂，多見于較年輕患者，絕經(jīng)后可能自行消失。乳腺痛也有表現(xiàn)為非周期性疼痛，與月經(jīng)周期不相關(guān)，疼痛不對(duì)稱，常為單側(cè)且多為局部銳痛或燒灼痛，多見于年齡較大的患者。乳腺增生癥的臨床診斷包括完整的病史采集、體格檢查、影像學(xué)檢查及必要時(shí)的病理學(xué)檢查。采集病史主要包括疼痛的類型、與月經(jīng)的關(guān)系、持續(xù)時(shí)間、位置以及相關(guān)問(wèn)題。全面的乳腺檢查非常重要，任何腫物或結(jié)節(jié)都需要進(jìn)行仔細(xì)的檢查，對(duì)疼痛的部位也應(yīng)進(jìn)行深入的檢查。使患者側(cè)臥位，乳房組織從胸壁下垂，常?？梢澡b別疼痛是來(lái)自乳房還是來(lái)自深面的肋骨。對(duì)乳腺增生患者的影像學(xué)檢查建議首選彩色超聲檢查，因?yàn)楸静∠袤w豐富且多數(shù)患者年齡小于40歲，超聲檢查對(duì)致密腺體中的結(jié)節(jié)和囊、實(shí)性腫物的分辨率遠(yuǎn)優(yōu)于鉬靶X線檢查。對(duì)年齡較大且腺體并不豐富者宜首選鉬靶X線檢查，必要時(shí)可行二者聯(lián)合檢查。當(dāng)然，對(duì)部分病例因腫塊或結(jié)節(jié)形成，不易與纖維腺瘤和乳腺癌相鑒別，則需結(jié)合必要的病理組織學(xué)檢查（空芯針穿刺活檢、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)活檢）進(jìn)行確診。乳腺增生癥的診斷不難作出，但決不能盲目診斷乳腺增生癥?；颊呔驮\的主要原因是對(duì)乳腺癌的恐懼，對(duì)患者進(jìn)行適宜的影像學(xué)檢查和對(duì)可疑病變的病理組織學(xué)檢查以排除亞臨床癌是問(wèn)題的關(guān)鍵。三、要與哪些疾病鑒別？非周期性乳痛有時(shí)也可由乳腺纖維腺瘤或囊腫引起，乳痛伴明顯腫塊有時(shí)也可由乳腺癌引起，需注意鑒別。40%的非周期性乳腺疼痛由肌肉骨骼疾病引起。位于乳房上象限的疼痛經(jīng)常和胸壁相關(guān)，可能繼發(fā)于胸肌勞損或拉傷，有時(shí)這種疼痛可以由讓患者把手放在髂翼并向內(nèi)按壓誘發(fā)。其他胸壁疼痛有肋軟骨炎或關(guān)節(jié)炎，這些疾病可引起胸骨周圍不適，直接壓迫胸骨可以誘發(fā)疼痛，絕大多數(shù)這樣的患者可以用局部或口服非甾體消炎藥治療。乳房外下象限非周期性疼痛可能繼發(fā)于椎骨、脊柱或椎旁問(wèn)題。神經(jīng)根病可能導(dǎo)致這個(gè)區(qū)域的疼痛（經(jīng)常是燒灼痛）和感覺過(guò)敏。呼吸道感染可引起肋間神經(jīng)痛。如果疼痛在右邊，必須排除膽囊疾病；如果疼痛在左側(cè)，則必須考慮缺血性心臟病。仔細(xì)的系統(tǒng)回顧可以幫助納入或排除這些疾病并進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查。四、乳腺增生癥的類型？臨床上常按不同時(shí)期分為不同類型，表現(xiàn)也有所不同。1、乳痛癥：多見于21~25歲，病史數(shù)周或數(shù)月，平均3個(gè)月。突出表現(xiàn)是乳痛。病理特點(diǎn)為管泡及小葉間質(zhì)輕、重度增生，小導(dǎo)管輕度擴(kuò)張。2、小葉增生型：多見于26~30歲。可觸及界限不甚清楚的肥厚腺體，有觸痛，多伴有月經(jīng)前脹痛及月經(jīng)紊亂。病理特點(diǎn)是小葉增生增多增大，界限清楚，病變程度隨月經(jīng)周期變化。3、纖維腺病型：多見于31~40歲。突出的表現(xiàn)為乳腺腫塊，可捫及邊界不甚清楚的片狀腫塊，或表面不光滑，質(zhì)地較硬，大小不等的圓形結(jié)節(jié)。病理為實(shí)質(zhì)與間質(zhì)均增生，導(dǎo)管擴(kuò)張，可伴有瘤樣結(jié)節(jié)。4、纖維化型：多見于41~45歲。少數(shù)患者有經(jīng)前乳痛，檢查時(shí)可捫及不規(guī)則、界限不清、表面不光滑、質(zhì)地堅(jiān)韌的腫塊，無(wú)觸痛。病理見間質(zhì)纖維化、小葉萎縮或消失，腺管變形。5、囊腫病型：多見于46~55歲。常表現(xiàn)為單個(gè)或數(shù)個(gè)散在囊腫，直徑在1~2厘米，甚至3~4厘米，很少或不伴有經(jīng)前乳腺脹痛。病理所見為腺管和腺泡不同程度擴(kuò)張，形成大小不等的囊腫樣改變。一般來(lái)說(shuō)，雖然乳痛癥是一種生理性改變，但也屬于乳腺增生的早期病變，而囊腫病型屬于較晚期病變，有癌變之可能。病情分級(jí)：1、輕型：乳房疼痛為隱痛，時(shí)有時(shí)無(wú)。單側(cè)或雙側(cè)乳房腫塊；為單一小腫塊，或呈顆粒狀而范圍小，或呈條索狀物但較軟，局限于一個(gè)象限。2、中型：乳房疼痛為鈍痛并有觸痛，脹痛明顯，腫塊較大，或呈片狀、盤狀，累及雙乳，但范圍不超過(guò)兩個(gè)象限。3、重型：乳房疼痛為墜痛或刺痛，觸痛明顯，腫塊大，多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，累及雙乳，范圍在兩個(gè)象限以上。五、乳腺增生和乳腺癌的關(guān)系？乳腺增生與乳腺癌的關(guān)系是患者最為關(guān)心的問(wèn)題。乳腺增生癥不能統(tǒng)稱為癌前病變。臨床上大多數(shù)的乳腺增生癥發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性并不會(huì)明顯增加，其中乳痛癥患者發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性與正常人群并無(wú)差異，只有活檢證實(shí)為非典型性增生時(shí)發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性才會(huì)明顯增加，即真正的癌前病變。六、如何治療乳腺增生？乳腺增生目前缺乏特效的治療手段，沒(méi)有一種藥能“根治”乳腺增生，乳腺增生癥患者經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史、體檢和影像學(xué)檢查，排除乳腺癌及其他相關(guān)疾病后，多數(shù)患者不需要治療。對(duì)乳腺增生癥患者定期隨診、復(fù)查是避免漏診乳腺癌的關(guān)鍵措施，建議每半年至一年復(fù)診一次。對(duì)疼痛明顯影響生活、工作者，需要治療。乳腺增生癥的治療并沒(méi)有特別有效的方法，主要是對(duì)癥治療，緩解疼痛等不適，治療很難使乳腺增生癥的組織學(xué)改變得到復(fù)原，但如應(yīng)用得當(dāng)相當(dāng)部分婦女可以延緩疾病進(jìn)展。主要包括以下方法：1.選擇合適的胸罩。您可以通過(guò)在運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴運(yùn)動(dòng)胸罩來(lái)預(yù)防乳房疼痛，壓痛或不適。重要的是運(yùn)動(dòng)胸罩要適合，它應(yīng)該保持乳房在身體靜止時(shí)幾乎不動(dòng)，并在身體運(yùn)動(dòng)時(shí)與胸部一起移動(dòng)，而不是上下或左右晃動(dòng)。當(dāng)乳罩支架變得松弛時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換運(yùn)動(dòng)胸罩。一個(gè)乳房處于發(fā)育中的年輕女子可能需要每6個(gè)月買一個(gè)新的胸罩。2.保持心情開朗，消除不必要的疑慮。合理安排作息，勞逸結(jié)合，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，減肥，戒煙酒。3.飲食調(diào)節(jié)如低脂肪飲食、避免攝入含甲基黃嘌呤的食物或飲料（咖啡、可樂(lè)、茶、巧克力）等均有利于乳腺增生癥的治療。服用月見草油(γ-亞麻油酸)對(duì)50%患者有效。4.疼痛明顯者，可以在有豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的指導(dǎo)下服用非甾體類固醇類止痛藥（20歲以下患者不用阿司匹林，以免引起雷諾綜合征），或辯證使用小金丸、乳核內(nèi)消液、乳癖消、乳康片等中成藥調(diào)理。5.對(duì)已婚婦女，過(guò)好滿意的性生活對(duì)減少乳腺增生也有所助益。6.學(xué)會(huì)乳房自我檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳房的腫塊。7.外科治療。乳腺增生癥本身并無(wú)手術(shù)治療的指征，其外科治療主要目的是為了避免漏、誤診乳腺癌，或切除可疑病變。因此，手術(shù)指征主要包括：體檢和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的乳房腫塊，局限性腺體增厚，彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)，鉬靶X線檢查發(fā)現(xiàn)的微鈣化等。

膽囊是儲(chǔ)存膽汁的主要器官。膽汁在對(duì)食物的消化、脂肪的乳化分解及促進(jìn)脂溶性維生素的吸收等方面起著非常重要的作用。肝細(xì)胞不斷地生成膽汁，并由肝管流出，在非消化期，膽汁大部分流入膽囊內(nèi)儲(chǔ)存，膽囊可以吸收膽汁中的無(wú)機(jī)鹽和水分，使膽汁濃縮4～10倍，從而提高儲(chǔ)存效能。在進(jìn)食的時(shí)候，膽囊收縮，膽汁被排入十二指腸參與消化。不難看出，膽囊在儲(chǔ)存、濃縮以及排出膽汁中起著非常重要的作用。對(duì)于因?yàn)榛加袊?yán)重的膽囊炎或膽石癥等疾病而切除了膽囊的人群來(lái)說(shuō)，這種通過(guò)膽囊儲(chǔ)存和調(diào)控膽汁、消化食物的功能幾乎不復(fù)存在。而且術(shù)后胃腸道的蠕動(dòng)功能減弱，肝臟的功能也會(huì)受到抑制和影響，膽汁的分泌量明顯減少，再加上缺少了膽囊對(duì)膽汁的濃縮作用，使進(jìn)餐后進(jìn)入腸道的膽汁濃度和量下降，對(duì)脂肪的消化能力明顯減弱，進(jìn)而影響到整個(gè)消化系統(tǒng)的正常功能。所以，在術(shù)后康復(fù)的過(guò)程中，飲食調(diào)理是非常重要的。那么，膽囊切除術(shù)后的飲食原則是什么呢？控制攝入的食物總熱量膽囊切除后，其調(diào)節(jié)膽汁排泄的功能就沒(méi)有了，膽道生理功能的完整性受到影響，容易造成脂質(zhì)代謝紊亂，而這種脂質(zhì)代謝紊亂還會(huì)造成高血壓、高脂血癥等其他疾病?；颊邞?yīng)將體重保持在正常范圍內(nèi)，超重和肥胖者應(yīng)減肥，有助于避免脂質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生。減少食物中脂肪和膽固醇的攝入量膽囊切除后，機(jī)體對(duì)脂類食物的消化能力減弱，若進(jìn)食過(guò)多的脂肪和膽固醇，會(huì)引起消化功能紊亂，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生脂性腹瀉，造成營(yíng)養(yǎng)不良。平時(shí)盡量食用植物油，避免攝入動(dòng)物油，不吃濃肉湯、濃雞湯等脂肪含量高的食物；減少堅(jiān)果類食物，如花生、瓜子、核桃、大杏仁、開心果等的攝入；嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟、魷魚、動(dòng)物腦、魚子、蟹黃等膽固醇高的食物及油炸食物的攝入。避免暴飲暴食或過(guò)度饑餓，盡量做到少量多餐。補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)膽囊切除對(duì)脂類食物的消化吸收能力減弱，因而要多吃魚、蝦、禽肉、豆腐等蛋白質(zhì)含量高、脂肪含量低的食物。這些優(yōu)質(zhì)蛋白有利于身體的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。每天攝入新鮮蔬菜400～500克，水果至少2種蔬菜水果富含維生素和礦物質(zhì)，有助于改善患者的代謝紊亂，利于康復(fù)。蔬菜水果還富含膳食纖維，可以減少對(duì)膽固醇和脂肪的吸收，對(duì)降低血脂有一定的作用。多吃含膳食纖維高的食物如玉米、小米、甘薯、燕麥等粗糧，以促進(jìn)膽汁排泄。盡量選擇清淡的烹飪方法最好采用蒸、煮、燉、燴等方法，避免油炸、燒烤、煙熏、半生不熟的烹飪方式，并盡量少用調(diào)味品。這樣才能適應(yīng)手術(shù)后膽道功能的改變，減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。少食辛辣等刺激性強(qiáng)的食物盡量避免食用洋蔥、蒜、姜、辣椒和胡椒等。另外，切除膽囊的患者一定要戒煙，吸煙會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)。手術(shù)后當(dāng)天可暫不進(jìn)食。術(shù)后2天術(shù)后2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格禁食，可以采用靜脈滴注的方式，補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后3～7天可視情況先給予無(wú)脂流質(zhì)飲食，如米湯、面湯、豆?jié){、藕粉、蔬菜汁、果汁等，隨后再逐漸改為脫脂牛奶、稀粥、豆腐羹、米糊以及面食類等容易消化吸收的食物。少量多餐，每天5～6餐。在腸道能夠耐受的情況下，可以適當(dāng)補(bǔ)充更多的營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后7～30天根據(jù)病人的耐受程度，循序漸進(jìn)，可逐漸給予低脂軟食?？刂剖澄镏械闹緮z入量，食物選擇以清淡為原則，可選擇面條、面片、面包、饅頭、粥、軟飯、無(wú)油的青菜、豆腐、豆?jié){、脫脂奶、質(zhì)軟的水果等。術(shù)后30～60天盡量減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪及油炸食品。尤其要避免在短時(shí)間內(nèi)消化較多量的脂肪類食物，否則容易造成腹脹、腹瀉及消化不良等。不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，烹調(diào)盡量不用動(dòng)物油，可適量增加植物油。菜肴應(yīng)以清蒸、燉煮、涼拌為主，特別要忌食辛辣刺激性食物，并戒煙。推薦低脂易消化的食物，如清蒸魚、白灼蝦、清蒸蔬菜、豆類、低脂牛奶、酸奶、饅頭、面包、面條等。術(shù)后60～90天要逐漸增加營(yíng)養(yǎng)，必要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有助于病人的康復(fù)。每天應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，可吃些瘦肉、魚、蝦、禽肉、豆制品及菌菇類等，以彌補(bǔ)動(dòng)物蛋白的不足。多吃些富含膳食纖維和維生素的食物，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)也十分有益。術(shù)后90～180天膽囊切除后，患者的胃腸道消化功能減弱，尤其對(duì)高脂肪、高熱量的食物更難以消化吸收，容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉的情況，所以，膽囊切除后6個(gè)月內(nèi)的病人都應(yīng)該采取低脂、少食多餐的進(jìn)食原則。每次進(jìn)餐的量要少，每天進(jìn)食4～5次。少食多餐既可以減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，又可以保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給。膽囊切除后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的恢復(fù)，膽總管會(huì)有一定的代償功能（即膽總管替代一部分膽囊的功能），但消化和吸收功能或多或少都會(huì)受到影響，容易產(chǎn)生消化功能紊亂，如脂肪瀉、維生素吸收不良等。所以更應(yīng)該注意飲食結(jié)構(gòu)的合理搭配，糾正不良的飲食習(xí)慣，堅(jiān)持低熱量、低脂肪、高蛋白、高維生素的飲食原則，在日常生活中養(yǎng)成科學(xué)的飲食習(xí)慣和良好的生活習(xí)慣。

腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長(zhǎng)期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國(guó)腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家、學(xué)者對(duì)《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關(guān)內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。 1定義 腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細(xì)胞。一般見于腹前壁切口。 2病因及病理生理學(xué)變化 切口疝的病因復(fù)雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1）無(wú)法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)期使用類固醇激素、免疫功能低下及長(zhǎng)期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān)［4，6-8］。（2）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)和（或）縫合材料選擇不當(dāng)。（3）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無(wú)菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。 切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官?gòu)娜狈Ω辜”Ｗo(hù)的缺損處向外凸出。切口疝對(duì)機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會(huì)發(fā)生嵌頓、絞窄。 切口疝的疝囊容積可對(duì)全身機(jī)體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對(duì)肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過(guò)程。當(dāng)腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進(jìn)入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積比達(dá)到一定程度，將可能對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（loss of abdominal domain）［7-8］ 。 巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲(chǔ)備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來(lái)看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對(duì)脊柱具有前支架樣的作用，當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。 3診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對(duì)于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI等影像學(xué)檢查作為術(shù)前評(píng)估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積與腹腔容積比、評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學(xué)檢查時(shí)使用多個(gè)體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動(dòng)作，有助于顯示及比較切口疝的實(shí)際狀態(tài)。 4分類 由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補(bǔ)的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對(duì)選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評(píng)估療效具有重要的意義。然而，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類方法［4］，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，推薦從以下3個(gè)方面對(duì)切口疝進(jìn)行分類。 4.1 依據(jù)腹壁缺損大小分類 （1）小切口疝：腹壁缺損最大徑8~12 cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12 cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。 4.2 依據(jù)腹壁缺損部位分類 （1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。 4.3 依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類 分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)性切口疝。 推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個(gè)方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長(zhǎng)度19 cm，腹壁缺損15 cm×6 cm）” 5治療 腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長(zhǎng)和年齡增加而增大的趨勢(shì)。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［1-4］。 5.1 治療原則和手術(shù)指征 （1）對(duì)于診斷明確，經(jīng)過(guò)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對(duì)于診斷明確，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴(kuò)充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對(duì)術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應(yīng)邀請(qǐng)整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)科等多個(gè)學(xué)科共同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M(jìn)展。 5.2 擇期手術(shù)禁忌證 （1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無(wú)法獲得控制。（3）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。 5.3 切口疝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機(jī)體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測(cè)量和評(píng)估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。 5.4 手術(shù)時(shí)機(jī) （1）對(duì)無(wú)感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床觀察隨訪（≥3個(gè)月）；對(duì)有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察（至少>3個(gè)月）。（2）對(duì)曾應(yīng)用補(bǔ)片材料修補(bǔ)，出現(xiàn)過(guò)感染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)>3個(gè)月觀察再行修補(bǔ)手術(shù)。（3） 因病情需要而行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循“個(gè)體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補(bǔ)片材料，需要考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。 5.5 切口疝修補(bǔ)材料 （1）不被機(jī)體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機(jī)體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來(lái)源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進(jìn)一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用的修補(bǔ)材料及其性能與特性。如修補(bǔ)材料使用不當(dāng)，可使病情復(fù)雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準(zhǔn)許放入腹腔內(nèi)［9-10］。 5.6 手術(shù)方法 5.6.1 單純縫合修補(bǔ) 適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2~3 周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）［15］。推薦經(jīng)過(guò)以上準(zhǔn)備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術(shù)。對(duì)于巨大的復(fù)雜的切口疝術(shù)前還應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備。 5.9.2 術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對(duì)于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長(zhǎng)期應(yīng)用激素病人，以及巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝病人［11-13］。 5.9.3 手術(shù)后處理 （1）術(shù)后抗生素應(yīng)用：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應(yīng)加用腹帶包扎3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期，病人可在床上活動(dòng)，2~3 d 后可下床活動(dòng)。但術(shù)后早期禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。