普外科

甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的合理選擇 | 朱精強，蘇安平 2015-06-12 朱精強，蘇安平 甲狀腺醫(yī)師 原文轉(zhuǎn)載于《中國實用外科雜志》 2015，35(06):619-624 【摘要】大部分結(jié)節(jié)僅需要隨訪，只有少數(shù)良性結(jié)節(jié)和絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)才需要手術(shù)治療。甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征應(yīng)綜合病人的癥狀、體征、影像學檢查、病理學資料，依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)而制定。手術(shù)方式的選擇應(yīng)充分兼顧規(guī)范性、安全性及徹底性，有效減少病變復(fù)發(fā)（或再發(fā)）及再次手術(shù)。甲狀腺手術(shù)包括甲狀腺切除及頸淋巴結(jié)清掃。規(guī)范的甲狀腺術(shù)式包括甲狀腺腺葉切除及全（近全）切除。腺葉切除是最小術(shù)式。甲狀腺濾泡狀癌及頸側(cè)區(qū)只行治療性淋巴結(jié)清掃在國內(nèi)外業(yè)界內(nèi)已達成共識。甲狀腺乳頭狀癌宜常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。甲狀腺髓樣癌宜行雙側(cè)中央?yún)^(qū)及患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。 【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌；手術(shù)指征；甲狀腺切除；頸淋巴結(jié)清掃 中圖分類號：R6 文獻標志碼：A 作者單位： 四川大學華西醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，四川成都610041 通信作者：朱精強 E-mail：zjq-wkys@163.com 近年來，隨著生活環(huán)境的惡化、高頻彩超在臨床的廣泛應(yīng)用和人們健康意識的不斷提高，全球甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年增加。一般人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診的檢出率為3%～7%，而借助高分辨率超聲的檢出率高達20% ～76% ，但其中僅5%～15%為惡性腫瘤。因此，除少數(shù)良性結(jié)節(jié)和大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療外，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)僅需非手術(shù)治療。盡管我國及歐美都制定了甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的診治指南，但是目前國內(nèi)對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理無論手術(shù)指征還是手術(shù)方式都十分混亂，其中對甲狀腺良性結(jié)節(jié)處理的不規(guī)范尤為突出。其主要原因，一是我國嚴重缺乏甲狀腺外科?？漆t(yī)師，多數(shù)普外科醫(yī)師都在開展甲狀腺手術(shù)，這在二級及其以下醫(yī)院十分普遍；二是嚴重缺乏對甲狀腺?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，也無準入制度；三是對疾病認識的學術(shù)分歧等。本文結(jié)合文獻及筆者經(jīng)驗，對甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的指征及手術(shù)方式的選擇探討如下。 1 手術(shù)指征 1.1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征我國教科書、專著及指南對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征描述十分清楚，概括如下。絕對指征：（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）濾泡性腺瘤［細針穿刺細胞學檢查（FNA）證實］；（3）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或Graves 病合并結(jié)節(jié)；（4）功能自主性腺瘤；（5）胸骨后甲狀腺腫；（6）結(jié)節(jié)惡變或臨床高度懷疑惡變；（7）結(jié)節(jié)進行性長大伴有甲狀腺癌高危因素，病人有強烈手術(shù)愿望。相對指征：（1）最大結(jié)節(jié)直徑>4 cm；（2）因外觀或思想嚴重焦慮造成心理障礙而影響正常生活，病人強烈要求手術(shù)；（3）策略性手術(shù)。 1.2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征原則上甲狀腺 惡性結(jié)節(jié)均宜手術(shù)。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）有遠處轉(zhuǎn)移不是手術(shù)禁忌證。甲狀腺髄樣癌（medullary thyroid cancer，MTC）有遠處轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移灶能手術(shù)切除也應(yīng)行手術(shù)，轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除者是否行手術(shù)應(yīng)該充分評估手術(shù)的獲益及病人的意愿，如果病人充分了解，也可考慮行姑息性的減瘤手術(shù)。值得注意的是，腫瘤突破甲狀腺被膜，局部不能徹底切除病灶及有遠處轉(zhuǎn)移的未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）不宜手術(shù)。 甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是目前業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點之一，許多人認為目前對于PTMC 的手術(shù)是過度治療［4］。結(jié)合我國現(xiàn)狀，筆者不完全贊同此觀點，理由是任何晚期甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）都是從PTMC 進展而來，絕非癌癥一發(fā)生就是晚期PTC。盡管尸解發(fā)現(xiàn)的PTMC 與臨床上的PTC 相比發(fā)病率相差很大，但目前尚無確切的指標來判斷哪些PTMC 會進展，哪些PTMC 會“休眠”；尸解只是一個“橫斷面”，不能反映PTMC 的動態(tài)變化；10 多年前的PTMC 與現(xiàn)在的PTMC 的生物學行為是否一樣？PTC 具有去分化的特性，尤其是隨著帶瘤時間的延長及病人年齡的增加，其去分化的可能性也增加。從國內(nèi)外的報道看，cN0 期PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為20% ～66% ，有的甚至更高。即使45 歲；（7）BRAT 或TETER 陽性；（8）有甲狀腺癌高危因素。低危組：（1）經(jīng)典的PTMC；（2）癌灶直徑1 cm；（3）BRAF 陽性；（4）伴有遠處轉(zhuǎn)移；（5）病人強烈要求更徹底的手術(shù)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的絕對適應(yīng)證是側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應(yīng)證為：（1）有CLN 轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移數(shù)>3 枚［18-19］；（2）癌灶位于上極且浸潤被膜者。 3 注意事項 3.1 手術(shù)方式的選擇應(yīng)該充分兼顧規(guī)范性、安全性及徹底性。一定要正確評估術(shù)者的自身技術(shù)是否能勝任規(guī)范的手術(shù)方式和手術(shù)給病人帶來的風險及獲益。 3.2 策略性手術(shù)所謂策略性手術(shù)應(yīng)該滿足以下所有條件：（1）病人相對高齡（>70 歲）；（2）合并慢性疾病或身體相對差；（3）雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)最大直徑>2 cm 或雙側(cè)甲狀腺2 度以上；（4）無手術(shù)絕對禁忌證；（5）在充分理解手術(shù)風險的基礎(chǔ)上強烈要求手術(shù)。策略性手術(shù)的目的是預(yù)計或擔心日后結(jié)節(jié)變化（局部壓迫、結(jié)節(jié)向縱隔發(fā)展或惡變）必須手術(shù)時因身體原因不能耐受手術(shù)，趁現(xiàn)在身體尚能耐受手術(shù)時處理病變。所以，策略性手術(shù)一定是擇期手術(shù)而非限期手術(shù)，一定認真選擇病人身體條件相對好的時段手術(shù)，將手術(shù)風險控制在最低；在術(shù)式選擇方面須更加重視其安全性，徹底性則放在第二位。因此，對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如果一側(cè)結(jié)節(jié)大，另一側(cè)結(jié)節(jié)較?。?

甲狀腺癌規(guī)范化診治理念更新及其意義 2016-01-21 孫輝 劉曉莉 外科創(chuàng)新論壇 來源：中國實用外科雜志 【摘要】近年來我國甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢，眾多臨床工作者都在積極探索診斷和治療方法的創(chuàng)新，尋求更符合國情的診治體系。2009年美國甲狀腺學會（ATA）指南及2012年《中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》的出臺，使我國甲狀腺癌的診治逐漸規(guī)范，診治理念也隨之發(fā)生變化。2014年ATA年會及將于2015年初發(fā)布的新版ATA指南，將甲狀腺癌診斷方法由單純使用超聲發(fā)展為影像定位-細胞病理-分子靶標多層次早期診斷體系。治療理念也由模糊的手術(shù)指證升級為更加依賴精確的疾病分期和風險分層，使甲狀腺手術(shù)、淋巴結(jié)清掃方式更加有章可循。更多的學者不僅關(guān)注于提高甲狀腺癌病人存活率，減少腫瘤殘留或者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等伴隨癥狀發(fā)病風險，而且更加關(guān)心低風險甲狀腺癌病人盡量保留腺體功能，避免不必要的治療。 　　目前，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增高。其中，分化型甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌和濾泡癌，構(gòu)成比＞90%。甲狀腺癌發(fā)病率迅速增長主要歸因于甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的迅速增加，尤其是癌灶直徑＜1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌構(gòu)成比迅速增加。甲狀腺癌發(fā)病風險因素包括年齡、性別、放射線暴露史、家族史等。然而這種甲狀腺癌疾病譜的變化，可能更多緣于頸部超聲篩査的普及，使得甲狀腺癌病人得以早期診斷和治療。近年來，甲狀腺癌診治理念有很多更新。特別是2014年美國甲狀腺學會（ATA）年會及將于2015年初發(fā)布的新版ATA指南（以下簡稱新版指南），尤其值得關(guān)注。 1.甲狀腺癌影像定位-細胞病理-分子靶標多層次早期診斷體系 　　1.1 超聲檢査在甲狀腺癌診斷體系中不可或缺 以往有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準確率高達85%。典型的超聲特征包括：顯著低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱徑＞橫徑、血供豐富、可疑淋巴結(jié)。但是目前所面臨的問題是甲狀腺結(jié)節(jié)影像學表現(xiàn)的多樣化。 　　對于多種鈣化形式，即結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在粗大鈣化和微小鈣化，與僅存在微小鈣化超聲特征結(jié)節(jié)惡性風險沒有差異。結(jié)節(jié)內(nèi)僅存在粗大鈣化特征時不足以診斷甲狀腺乳頭狀癌；超聲成像表現(xiàn)為微囊區(qū)域內(nèi)膠質(zhì)晶體明亮反光，引起后方回聲增強時，極易與微鈣化混淆導(dǎo)致誤診。 　　但是，當囊實混合性結(jié)節(jié)實性成分偏于囊壁一側(cè)并且合并微鈣化特征時，提示惡性風險倍增，存在細針穿刺細胞學檢査（FNA）指征；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富不能作為診斷甲狀腺乳頭狀癌的獨立風險因素。即使甲狀腺濾泡癌中也僅有10%～22%超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富；甲狀腺濾泡癌超聲表現(xiàn)也有別與甲狀腺乳頭狀癌，多為等回聲或者高回聲，鈣化少見，形態(tài)更加飽滿（橫徑＞縱徑），同時結(jié)節(jié)邊界相對規(guī)則；高達55%的良性結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實質(zhì)相比也會呈現(xiàn)低回聲，使得低回聲結(jié)節(jié)惡性風險診斷缺乏特異性。 　　近年來，各種超聲新技術(shù)如超聲彈性成像、三維超聲成像、“螢火蟲”成像及超聲造影等應(yīng)運而生，但是單純依靠影像學檢査仍無法達到精準診斷目的。因此，細胞病理學輔助診斷即FNA技術(shù)日益受到關(guān)注。 　　1.2 FNA是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準確、最經(jīng)濟有效的方法 根據(jù)目前ATA指南，對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理意見以FNA檢査結(jié)果為依據(jù)，是術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感性和特異性最高的方法。但是，此項技術(shù)受傳統(tǒng)理念的影響及醫(yī)院技術(shù)條件的限制，在國內(nèi)并未得到廣泛開展，已開展的單位僅占21%。 　　我科自2012年逐步開展甲狀腺結(jié)節(jié)FNA 診斷技術(shù)，至2014年10月，對7000例甲狀腺結(jié)節(jié)病人7382 個甲狀腺結(jié)節(jié)行FNA檢査，并遵循2007年美國國家癌癥研究所推出的甲狀腺細胞病理學報告共識——Bethesda系統(tǒng)，分為6種不同惡性風險類別診斷。其中，標本無法診斷或不滿意者的結(jié)節(jié)165個（2.2%），良性結(jié)節(jié)3202個（43.4%），意義不明的細胞非典型性病變或濾泡性病變的結(jié)節(jié)621個（8.4%），無濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，可疑惡性腫瘤的結(jié)節(jié)734個（9.9%），惡性腫瘤的結(jié)節(jié)2660個 （36%）。臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對于超聲可疑的結(jié)節(jié)行FNA檢査，約43.4%的結(jié)節(jié)為良性，極大避免了診斷性的過度治療。 　　2012年《中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》同時推薦FNA樣本洗脫液Tg檢測技術(shù)，多家單位已應(yīng)用于臨床，主要針對診斷不清的頸部腫物以及可疑腫大淋巴結(jié)組織來源的診斷，均有明顯的指導(dǎo)意義，診斷敏感性、特異性均較高。 　　值得關(guān)注的是，新版指南對于FNA指征有所更新細化。指出： 　　（1）超聲檢査對于原發(fā)灶直徑＜1 cm，超聲檢査不合并高風險超聲特征和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，推薦隨訪至＞1 cm后再行FNA檢査； 　?。?）如果超聲檢査考慮頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)來源于甲狀腺癌，推薦對頸部可疑淋巴結(jié)行FNA檢査及洗脫液Tg檢測。 　?。? ）甲狀腺濾泡癌直徑＜2 cm時很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，提示高回聲結(jié)節(jié)直徑至少＞2 cm才考慮行FNA進一步檢査。 　　但是國內(nèi)存在復(fù)雜的就診情況，很多體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)病人極度擔憂，因恐癌等精神負擔迫切要求醫(yī)療機構(gòu)立刻作出明確診斷，而進一步選擇進行 FNA檢査。尤其部分甲狀腺微小癌合并高侵襲性生物行為及早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類病人如何精確篩選，指導(dǎo)手術(shù)方案，是更多醫(yī)療工作者、科研機構(gòu)迫切希望通過循證醫(yī)學研究解決的社會問題。 　　1.3 分子診斷助力甲狀腺癌全新診治理念 分子診斷已經(jīng)滲透到臨床的各個領(lǐng)域，如乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、胃腸癌等，不僅引領(lǐng)臨床診斷、預(yù)后評估進人基因分析時代，而且充分體現(xiàn)診治個體化、指導(dǎo)靶向治療。對于甲狀腺癌，分子診斷的優(yōu)勢尤其體現(xiàn)在對FNA診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前進一步評估惡性風險提供了可能。新版指南提出聯(lián)合檢測基因突變和重組（BRAF，RAS，RET/ PTC，PAX8/PPAR y）可進一步提高診斷敏感性。 　?。?）對FNA診斷意義不明的細胞非典型性病變或濾泡性病變病人，診斷敏感性提高到63%～80%； 　?。?）對FNA診斷濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤病人，18%～39%的標本至少存在一個分子靶標陽性結(jié)果，提示惡性風險87%； 　?。?）對FNA診斷可疑惡性病人其甲狀腺癌診斷陽性預(yù)計值＞95%，而當聯(lián)合檢測表現(xiàn)為全陰性時，僅28%的病人為甲狀腺癌。 　　新版指南同時提出TERT啟動子突變更加有效評估甲狀腺癌不良預(yù)后，并且TERT啟動子突變可作為分化型甲狀腺癌無瘤生存（OR4.68；95%CI 1.54-14.27）和死亡風險 （HR 10.35；95% CI 2.01-53.24）的獨立風險因素。尤其，當TERT啟動子突變與BRAF突變共存時，與甲狀腺癌高侵襲性及復(fù)發(fā)風險呈現(xiàn)更加明顯的相關(guān)性。 　　值得注意的是，行FNA檢査時，在穿刺過程中增加樣本細胞量確認環(huán)節(jié)十分重要，不僅提高細胞病理學診斷率，同時確保FNA 診斷不清時足以提取基因進行分子標記物檢測，必要時可選擇行粗針穿刺聯(lián)合分子診斷進一步提高診斷率。 2.分化型甲狀腺癌手術(shù)治療新理念 　　分化型甲狀腺癌中乳頭狀癌約占85%，另外12%具有濾泡組織學特征，包括經(jīng)典甲狀腺濾泡癌和嗜酸細胞腫瘤，低分化甲狀腺癌＜3%。分化型甲狀腺癌治療基本目標是提高總體存活率和無病存活率，減少腫瘤殘留或者復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移等伴隨癥狀發(fā)病風險，并且精確進行疾病分期及危險分層，指導(dǎo)規(guī)范化隨訪同時避免不必要的治療。 　　2.1 分化型甲狀腺癌治療具體目標 新版指南中分化型甲狀腺癌治療具體目標是： 　?。?）完整切除甲狀腺癌原發(fā)灶，以及侵襲到甲狀腺被膜外的腫瘤組織和臨床診斷的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。手術(shù)切除完整性是甲狀腺癌規(guī)范化治療體系的前提，殘存的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是甲狀腺癌殘留和復(fù)發(fā)的最常見原因。 　　（2）規(guī)范的手術(shù)是影響預(yù)后最重要的因素，盡量減少甲狀腺癌進一步復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移擴散的風險。盡管對于部分病人，核素治療、TSH抑制治療和其他治療也可能改善預(yù)后，但和手術(shù)對預(yù)后效果的影響相比只發(fā)揮輔助作用。 　?。?）為了使術(shù)后核素治療更加有效，消融殘留或轉(zhuǎn)移性病灶，初次手術(shù)行甲狀腺全切除很關(guān)鍵。 　?。?）精確的疾病分期和危險分層可以指導(dǎo)預(yù)后評估、隨訪計劃和后續(xù)治療，同樣是甲狀腺癌規(guī)范化治療體系的基準。 　　2.2 分化型甲狀腺癌手術(shù)方案 國內(nèi)指南規(guī)范了分化型甲狀腺癌原發(fā)腫瘤手術(shù)治療方式，僅有全或近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)兩種，術(shù)式的選擇需根據(jù)其復(fù)發(fā)危險度和病人意愿綜合考慮。因此，在臨床過程中，手術(shù)方式隨意性仍很大。 　　新版指南對于術(shù)式的選擇有了更明確的解釋和界定，體現(xiàn)了更理性的治療理念。 　?。?）對于甲狀腺癌直徑＞4 cm，合并腺外浸潤（cT4期），或明顯轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（cN1期），或遠處轉(zhuǎn)移（cM1期）者，初始手術(shù)方案應(yīng)包括甲狀腺全切或近全切除術(shù)以及清除相應(yīng)的癌腫侵犯組織和轉(zhuǎn)移灶。 　?。?）對于甲狀腺癌直徑1～4 cm，不合并腺外浸潤，并且術(shù)前檢査不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期）病人，初始手術(shù)方案可行雙側(cè)切除（即甲狀腺全或近全切除術(shù)）或單側(cè)切除（腺葉切除術(shù)）。甲狀腺腺葉切除術(shù)對于低風險的乳頭狀癌和濾泡癌初始治療是足夠的。 　　（3）對于甲狀腺微小癌（直徑＜1 cm）不合并腺外浸潤，并且術(shù)前檢査不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0 期）病人，初始手術(shù)方案應(yīng)選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)。 　?。?）在反復(fù)行FNA及聯(lián)合分子標記物檢査均無法診斷，病人又存在甲狀腺癌高危因素及惡性高風險超聲特征等影像學表現(xiàn)時，才考慮手術(shù)行腺葉切除術(shù)而不是腫物剜除術(shù)協(xié)助診斷，而對側(cè)腺體合并甲狀腺結(jié)節(jié)時可以行雙側(cè)甲狀腺全切除，但當對側(cè)腺體結(jié)節(jié)并不考慮惡性時并不推薦行雙側(cè)甲狀腺全切除。 　　2.3 分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù) 原有的指南均建議在有效保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，對甲狀腺乳頭狀癌病人行病灶同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）清掃術(shù)。對于臨床診斷有明確頸側(cè)區(qū)（主要是Ⅱ～Ⅴ區(qū)，少數(shù)Ⅰ、Ⅶ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，建議行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于部分明確中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高的病人，可考慮擇區(qū)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 　　新版指南進一步明確定義治療性與預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃指征如下： 　?。?）術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)＞8～10mm的可疑淋巴結(jié)，F(xiàn)NA結(jié)果會影響手術(shù)方案時，應(yīng)行可疑淋巴結(jié)FNA檢査及洗脫液Tg檢査。術(shù)前檢査提示中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行中央組淋巴結(jié)清掃的病人。 　?。?）對于術(shù)前檢査提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（cN0期），但是甲狀腺癌原發(fā)灶T3或T4期，或者術(shù)前檢査提示側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b），或者中央組淋巴結(jié)性質(zhì)會影響后續(xù)治療的病人，建議行單側(cè)或者雙側(cè)預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃。 　?。?）對于T1或T2期甲狀腺癌，無侵犯，不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期），尤其是甲狀腺濾泡癌，行甲狀腺全切除術(shù)即可，無需行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 　?。?）推薦行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)前，行FNA檢査取得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性診斷。 　　2.4 術(shù)中喉返（上）神經(jīng)和甲狀旁腺保護 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護一直是甲狀腺術(shù)中最關(guān)注的2個焦點問題，近年在相關(guān)保護技術(shù)的引領(lǐng)下，相關(guān)操作理念也取得了顯著的發(fā)展和更新。 　　國內(nèi)外專家普遍認為甲狀腺術(shù)中必須肉眼識別保護喉返神經(jīng)，處理甲狀腺上極時能夠識別喉上神經(jīng)，更加有利于保證聲音質(zhì)量。近5年，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)也逐漸得到國內(nèi)甲狀腺外科醫(yī)生的廣泛認可。2013年，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師專業(yè)委員會發(fā)布《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）》。至2014年，國內(nèi)已有132家醫(yī)院可實現(xiàn)在甲狀腺術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)。特別值得一提的是，在甲狀腺術(shù)中監(jiān)測時不僅可實時監(jiān)測喉返神經(jīng)，甚至喉上神經(jīng)功能變化，而且可以有效發(fā)現(xiàn)和解讀各種非肉眼可見的喉返神經(jīng)損傷機制早期避免牽拉、電熱、卡壓等高風險操作。喉返神經(jīng)保護已受到越來越多的外科醫(yī)生重視，并發(fā)癥明顯減少。 　　傳統(tǒng)甲狀腺旁腺的保護主要依賴肉眼識別和保護。近年來，國內(nèi)專家在甲狀腺旁腺保護領(lǐng)域，享有國外醫(yī)生尚無法實現(xiàn)的優(yōu)勢，即可以術(shù)中輔以納米碳示蹤技術(shù)對于旁腺負顯影（甲狀腺組織及周圍淋巴結(jié)呈黑色顯影，而甲狀旁腺不顯影）以利于識別和保護。在定位甲狀旁腺后更加精準定位甲狀旁腺血供，尤其是在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時，有效避免甲狀旁腺血供損傷同時，也有利于中央組淋巴結(jié)切除更加徹底。部分甲狀旁腺甚至位于甲狀腺內(nèi)，在確認的情況下，進行甲狀旁腺自體移植到帶狀肌或者胸鎖乳突肌上，可有效的避免永久性甲狀旁腺功能低下。 3.甲狀腺癌風險分層評估體系 　　甲狀腺癌AJCC/UICC分期及2009年ATA指南風險分層對于甲狀腺癌預(yù)后評估具有重要指導(dǎo)意義。新版指南更加注重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，甲狀腺癌基因突變狀態(tài)，以及特殊的組織類型等對甲狀腺癌風險分層的影響。 　　3.1 低風險分層 原指南中，分化型甲狀腺癌低風險分層包括腺體內(nèi)甲狀腺癌且不合并血管侵犯者。新版指南進一步定義包含： 　?。?）合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0，但是病理檢査發(fā)現(xiàn)S5枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均＜0.2 cm）； 　?。?）甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌； 　?。?）甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并輕微被膜或者血管侵犯； 　?。?）甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論BRAF突變是否陽性，都屬于低風險分層。 　　3.2 中風險分層 原指南中，分化型甲狀腺癌中風險分層包括顯微鏡下侵及甲狀腺周圍軟組織，侵犯血管，核素治療時甲狀腺床外仍存在攝碘病灶，高侵襲性組織類型。新版指南進一步定義包含： 　?。?）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1，病理檢査發(fā)現(xiàn)＞5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均＜3 cm）； 　　（2）BRAF突變陽性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1～4 cm）； 　?。?）BRAF突變陽性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤。 　　3.3 高風險分層 原指南中，分化型甲狀腺癌高風險分層包含明顯的腺外浸潤，癌腫未完整切除，證實存在遠處轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后高Tg水平提示遠處轉(zhuǎn)移者。新版指南特別提出： 　?。?）合并較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑＞3 cm）； 　　（2）甲狀腺濾泡癌突破被膜侵及血管均屬于高風險分層。 　　國內(nèi)關(guān)于甲狀腺癌長期隨訪的研究尚十分有限，ATA指南中各項指征直接應(yīng)用于我國甲狀腺癌病人是否適合，是否需要等待國內(nèi)循證醫(yī)學依據(jù)支持，仍然期待更多的專家共識。但是，不可否認，新版指南再次對國內(nèi)外甲狀腺癌規(guī)范化診治理念進行了里程碑式的更新，徹底顛覆了甲狀腺癌傳統(tǒng)診治隨意性強，規(guī)范化診治體系不完善、診療指征含糊、不確切等弊端。更加注重超聲檢査聯(lián)合FNA及分子診斷的甲狀腺癌影像定位-細胞病理-分子靶標多層次早期診斷體系，術(shù)前更加精準的實現(xiàn)甲狀腺風險分層，使甲狀腺治療體系中的手術(shù)策略有章可循，有理可依，有效避免腫瘤殘留和復(fù)發(fā)，同時盡量為低風險病人保留腺體功能。極大推進甲狀腺癌規(guī)范化診治理念更加精細化，循證醫(yī)學化，甚至在中國甲狀腺癌國家行業(yè)標準即將出臺之際，推動我國規(guī)范化甲狀腺癌診治理念邁向“國標”化的新時代。

俗話說:在家聽老婆話，在單位聽領(lǐng)導(dǎo)話。聽老婆話家庭和諧，聽領(lǐng)導(dǎo)話社會和諧。于是乎人人都成了被和諧的對象，被和諧的心靈無法平靜，被領(lǐng)導(dǎo)批評我失眠，老婆睡覺我數(shù)羊，一晚數(shù)到大天亮。這樣的悲劇，夜復(fù)一夜，年復(fù)一年，中國翻烙餅一族達3億之多。 失眠了，吃藥；加重，加藥量；再加重，找專家；有的有效，有的無效；有時有效，有時無效；開始有效，慢慢無效......跑遍了醫(yī)院，找遍了專家，吃遍了各種藥，害了自己的肝腎不說，熬過了多少了痛苦的夜晚閉不上困頓的眼睛，混混沌沌迎來又一個東方紅...... 睡不著，怎么辦？請上智能網(wǎng)絡(luò)睡吧，想睡多香就有多香！ 從此，再也不用數(shù)羊羊——在單位聽領(lǐng)導(dǎo)話好好工作，在家聽老婆話好好生活，上床聽汪教授話好好睡覺！ 人稱“中國睡神”——中國睡眠研究會副會長、廣安門醫(yī)院原副院長汪衛(wèi)東教授，將其團隊30年研究、治療失眠的經(jīng)驗，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，把整個失眠診療技術(shù)與過程，完整的移植到了互聯(lián)網(wǎng)上。失眠的人，只要輕輕一點，加上“汪衛(wèi)東網(wǎng)絡(luò)睡吧”的公眾微信號，就可以簡單注冊，成為汪衛(wèi)東教授的睡粉。通過10分鐘的測試，系統(tǒng)會告訴你是入睡困難，還是早醒；是多夢，還是睡眠淺；還是中途醒，還是日間不舒服等等；系統(tǒng)還會告訴你的失眠程度有多重，是一個“+”，還是“++”，還是“+++”。 僅僅測量出你的失眠類型和程度多重，其他的失眠軟件都能做到，并不算先進。輸出智能化失眠調(diào)節(jié)方案才是“汪衛(wèi)東網(wǎng)絡(luò)睡吧”與市面上所有調(diào)節(jié)失眠方法的最大差別，也是這個全球第一款自助化智能調(diào)節(jié)失眠的最大看點。 比如說，經(jīng)過測量，后臺得出你是138號入睡困難，系統(tǒng)會自動配置138號入睡困難意念導(dǎo)入方案；你要是252號早醒，系統(tǒng)就會給你推薦252號早醒意念導(dǎo)入方案；你要是333號睡眠淺，系統(tǒng)就會自動配置333號睡眠淺意念導(dǎo)入方案；你要是499號中途醒，系統(tǒng)就會自動配置499號中途醒意念導(dǎo)入方案，等等，等等。你的心是唯一的，你的調(diào)節(jié)方案也是唯一的！ 汪衛(wèi)東網(wǎng)絡(luò)睡吧的失眠調(diào)節(jié)邏輯方案高達34萬種組合，最常見組合不下100余種，完全覆蓋了中國人的全部失眠類型。經(jīng)廣安門醫(yī)院30年的臨床驗證，失眠調(diào)節(jié)有效率達到90%，是目前全球最先進、最智能、最安全、最有效、最便捷的失眠調(diào)節(jié)神器！ 從今而后，你就再也不會像以往一樣只知道失眠，而不知道是什么類型；只知道失眠，不知道原因；只知道失眠，不知道找誰；只知道吃藥，不知道心理調(diào)節(jié)。更重要的是，有了“汪衛(wèi)東網(wǎng)絡(luò)睡吧”，你再也不用舟車勞頓，不用排隊掛號，不用天天吃藥，只要點開進入“汪衛(wèi)東網(wǎng)絡(luò)睡吧”，自己調(diào)節(jié)就可以了。你更不用怕調(diào)節(jié)好了還復(fù)發(fā)，只要認真再做一次測量，你就知道原因，系統(tǒng)也會再次像保姆一樣，給你準備好屬于你自己的調(diào)節(jié)方案。 有了“汪衛(wèi)東網(wǎng)絡(luò)睡吧”，你永遠可以主宰自己生命的三分之一時光，幸福相伴！