淮安市婦幼保健院（人民南路院區(qū)）

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”，到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎盤（pernicious placentaprevia）。由于CSP可以造成清宮手術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。 CSP的發(fā)生率為1∶2 216~1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的發(fā)病機制尚不清楚，對CSP的診斷與治療在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的標準和指南以及較好的循證醫(yī)學證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機對照研究。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對CSP診治經(jīng)驗的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定的“CSP診治共識”[3]，改進并形成我國關于CSP診治的新的專家共識，以指導臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。特別說明的是，本共識僅針對的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。 1臨床表現(xiàn) CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等[4]。 2診斷 CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關系。典型的超聲表現(xiàn)[5]為： （1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊； （2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動； （3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失； （4）彩色多普勒血流顯像（colorDoppler flow imaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系時，可進行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系。但因為費用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。 血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高過100 000 U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。 3分型 根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型[6]。此分型方法有利于臨床的實際操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔； （2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角； （3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm； （4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 Ⅱ型： （1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔； （2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角； （3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 Ⅲ型： （1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸； （2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛； （3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點[7]： （1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起； （2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失； （3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP 流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。 這種分型方法有別于2000年Vial等[8]的兩分法（內(nèi)生型和外生型）。后者根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長方向進行分型，缺乏用于指導臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標，不利于實際操作。 4鑒別診斷 1. 子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應高度懷疑CSP。 2. 宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。 3. 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關系密切，且血β-hCG 水平通常不會很高，很少超過100 000 U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療[9]。 5治療 早孕期CSP作為1種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。終止妊娠時應盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。 （一）藥物治療 目前，較為公認的治療藥物是甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），MTX 治療早孕期CSP 的適應證： 1. 生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。 2. 不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術或CSP妊娠物清除手術前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術中出血的風險。 4. 手術治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX 保守治療。 美國食品藥品管理局（FDA）關于單劑量MTX治療異位妊娠的標準是否適合CSP，目前尚無很好的循證醫(yī)學證據(jù)。臨床中，有MTX聯(lián)合UAE（MTX25 mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量50 mg）、也有超聲引導下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50 mg）、或全身單劑量注射MTX（50 mg/m2）等方案治療CSP，研究結(jié)果顯示，無論單獨應用MTX 或聯(lián)合UAE，治療CSP具有一定的效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。 MTX治療期間隨時會發(fā)生嚴重的子宮出血，需在有條件進一步處理的醫(yī)院進行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效[13]），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG 下降不滿意，或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對MTX治療反應差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。應用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術以縮短治療時間，減少大出血的風險[14]。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案[15]。 （二）UAE 1.適應證: （1）用于CSP終止妊娠的手術時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應豐富者，手術前預處理行UAE，以減少清宮手術或CSP妊娠物清除手術中的出血風險。 2. 注意事項： （1）剖宮產(chǎn)術后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術中止血的保障功效下降。 （2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3 mm），栓塞雙 側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。 （3）建議在UAE后72 h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果[16]。 （三）手術治療 手術方法分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮手術包括：超聲監(jiān)視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。 選擇各種手術治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險因素以及患者的生育要求。有出血高風險時可在手術前進行預處理，如MTX 治療或UAE?，F(xiàn)就各種手術方法的適應證及注意事項具體闡述如下。 1. 超聲監(jiān)視下清宮手術： （1）適應證：生命體征平穩(wěn)，孕周6 cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術。 4. 術后隨診： 術后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。如果術后每次β-hCG下降幅度不滿意（即

2016-03-03 艾迪康病理診斷 非典型腺細胞（AGC）的處理 盡管AGC相對不常見，平均發(fā)生率為0.4%，通常為良性狀態(tài)所致。但是，臨床醫(yī)生應充分意識到：AGC與潛在的瘤變狀態(tài)（包括宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌、卵巢腺癌、輸卵管腺癌等）有高度的關聯(lián)。最近的一系列報道表明，9%-38%的AGC女性存在有意義的瘤樣病變（CIN2，3、AIS、癌），3%-17%有浸潤癌。 對AGC的管理需要考慮以下多種因素： ● 有意義的病變類型和患病率隨年齡增長而變化。與35歲以上的婦女相比，35歲以下AGC女性婦科惡性病變較為少見。 ● 盡管包括惡變在內(nèi)的多種腺樣病變與AGC相關，但在AGC女性中，CIN還是最常見的有意義瘤樣病變。 ● 妊娠不會改變AGC和婦科瘤變之間的潛在相關。 對于AGC女性，不管是單獨應用HPV檢測，還是重復細胞學作為初始的分流試驗都是沒有意義的，因為這兩種方法均不能達到需要的敏感性。由于多種瘤變與AGC相關，所以初始評估應包括以下多種檢測方法：即陰道鏡檢查、宮頸管評估和采樣、HPV檢測、宮頸內(nèi)膜評估和宮頸病灶活檢等。因為瘤變的高發(fā)病頻率和上述所有方法的敏感性不足，對于“傾向瘤變的AGC”、AIS、或重復細胞學AGC的女性，即使初始檢測陰性，宮頸診斷性錐形切除程序可能也是必須的。 其他的腺細胞異常 在40歲以上的婦女中，大約0.5%-1.8%的宮頸細胞樣本會有子宮內(nèi)膜細胞。絕經(jīng)期前的女性，宮頸細胞學呈現(xiàn)良性的子宮內(nèi)膜脫落細胞很少與有意義的病變相關。與此相似，存在子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞/柱狀細胞也很少具有臨床意義。但是，在絕經(jīng)后的女性中，宮頸細胞學呈現(xiàn)良性的子宮內(nèi)膜細胞卻時常伴隨有意義的子宮內(nèi)膜病理變化。盡管激素補充治療能增加呈現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞良性細胞脫落的比率，但在此背景下，有意義的病理變化的發(fā)生率仍然較 高。在全子宮切除后并無臨床癥狀的女性陰道細胞學樣本中，有時也可見良性腺細胞，但無臨床意義。 (一).AGC的管理 推薦的管理方案包括初步檢查和后續(xù)評估隨訪兩部分 ● 初步檢查 對于AGC和AIS的女性，推薦使用陰道鏡指導下宮頸管采樣（AII）。 對于35歲以上AGC和AIS的女性，推薦使用子宮內(nèi)膜采樣聯(lián)合陰道鏡檢查和宮頸管 采樣（BII）。 對于35歲以下AGC和AIS的女性，臨床有不明原因陰道出血或慢性無排卵宮血的表 現(xiàn)，子宮內(nèi)膜采樣同樣也是推薦的方法。 對于非典型子宮內(nèi)膜細胞的女性，推薦應用采集子宮內(nèi)膜和宮頸管樣本進行初始評估。陰道鏡檢查可以在初始評估時進行，也可以在推遲到得知子宮內(nèi)膜和宮頸管樣 本的病理結(jié)果后進行。如果無子宮內(nèi)膜病變，推薦使用陰道鏡檢查（AII）。 對于非典型宮頸管細胞、非典型子宮內(nèi)膜細胞或未特殊說明的（NOS）的腺細胞，如果以前沒有做過HPV檢測，在行陰道鏡檢查同時進行HPV DNA檢測是更好的選擇（CIII）。 但是單獨使用HPV DNA檢測或重復細胞學作為分流AGC和AIS的方法都是不可接受的（EII）。 ● 后續(xù)評估或隨訪 對于已知HPV狀態(tài)的非特異的非典型宮頸管、子宮內(nèi)膜細胞或腺細胞，若組織學檢查未發(fā)現(xiàn)CIN或腺細胞瘤變，推薦的陰道鏡檢查后管理方案是：復查宮頸細胞學并聯(lián)合HPV DNA檢測。若HPV DNA陽性，則在在第6個月時重復檢查；若HPV DNA陰性，則在在第12個月時重復檢查（CII）。對于在后續(xù)的檢測中高危型HPV DNA陽性或重復細胞學≥ASCUS的女性，推薦使用陰道鏡檢查（BII）。推薦的陰道鏡檢查后的細胞學管理方案是：重復宮頸細胞學檢查，每6個月一次。連續(xù)4次細胞學結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)病變或惡性證據(jù)，患者可以返回常規(guī)細胞學篩查（CIII）。 對于細胞學為非典型宮頸管細胞、非典型子宮內(nèi)膜細胞或非特異腺細胞的女性，如果在初始檢查中組織學發(fā)現(xiàn)為CIN，而不是腺體瘤變，管理方案應根據(jù)CIN的指南處理。如果在初始陰道鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)浸潤性病變，對于“傾向瘤變”的非典型宮頸管細胞，非特異腺細胞或者宮頸管AIS的女性推薦進行診斷性宮頸切除操（AII）。在此情況下，推薦采用的診斷性宮頸切除操作應提供具有可解釋邊緣情況的完整組織樣本（BII），同時進行宮頸管采樣則是更好的選擇（BII）。 發(fā)表者：汪清

一般情況下，月經(jīng)應該每月來潮一次，假如遲遲不來，可能是患了某種與之相關的疾病。閉經(jīng)既是疾病，也是癥狀，不過不必把偶然的一次停經(jīng)當做閉經(jīng)。有些少女初潮距第二次月經(jīng)間隔幾個月，或一兩年內(nèi)月經(jīng)都不規(guī)律，一般不能算閉經(jīng)。 閉經(jīng)的分類 閉經(jīng)包括原發(fā)閉經(jīng)與繼發(fā)閉經(jīng)兩種。如果一個女孩長到16歲，無論第二性征是否已發(fā)育但尚無月經(jīng)來潮，或者年齡超過14歲第二性征沒有發(fā)育，即可診斷為原發(fā)閉經(jīng)；一般第二性征發(fā)育后兩年來月經(jīng)。原發(fā)性閉經(jīng)的患者中有相當一部分患有先天性疾病，如各種性發(fā)育異常等。 閉經(jīng)的危害 閉經(jīng)常伴隨有一些并發(fā)癥，如不孕、更年期綜合征、性欲低下，閉經(jīng)時間長可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨折、心血管病、腫瘤等。雖然閉經(jīng)暫時不會對女性構成生命威脅，但危害是多方面的，如長期的雌激素水平過低，不僅會讓更年期癥狀提早出現(xiàn)，還會引發(fā)骨質(zhì)疏松等相關疾?。淮萍に夭蝗钡屑に夭蛔?，子宮內(nèi)膜不能按時脫落，便增加了子宮內(nèi)膜癌的患病風險；雄激素過高，糖尿病和心血管疾病也會接踵而至，所以，對待閉經(jīng)不能掉以輕心，應該積極治療，提高生命質(zhì)量。 如果女性發(fā)生閉經(jīng)，應該及時去醫(yī)院，根據(jù)病史及體檢、相關輔助檢查、激素測定等，查明病因進行治療，不可諱疾忌醫(yī)，否則，閉經(jīng)時間久了，子宮就可能萎縮，治療效果也就較差。器質(zhì)性因素引起的閉經(jīng)要針對病因治療，而對功能性閉經(jīng)應根據(jù)病情給予適當?shù)膬?nèi)分泌治療(促排卵，雌、孕激素補充療法)及中西醫(yī)結(jié)合治療，且應減輕精神負擔，加強鍛煉，充滿信心，積極配合治療。有些患者經(jīng)過身心調(diào)整或停用避孕藥后月經(jīng)可自然青春期繼發(fā)性閉經(jīng)，多數(shù)是由環(huán)境改變、情緒波動和體重變化引起，除去這些病因之后，月經(jīng)都可能逐漸恢復。少數(shù)因疾病引起的閉經(jīng)，如多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、結(jié)核病菌感染等，經(jīng)過治療后，月經(jīng)也能恢復。 閉經(jīng)的常見原因 ①內(nèi)外生殖器異常，包括處女膜閉鎖、先天性無陰道、先天性無子宮等。 ②內(nèi)分泌異常，下丘腦-垂體-卵巢軸的器質(zhì)性改變與功能異常，也包括甲狀腺功能減低、高催乳素血癥等。 ③其他原因，包括炎癥、損傷以及營養(yǎng)極差導致發(fā)育不良等。 如何預防 如發(fā)現(xiàn)有閉經(jīng)應及時到醫(yī)院做相關檢查，尋找閉經(jīng)的原因，預防閉經(jīng)，主要預防繼發(fā)性閉經(jīng)。 1 做好計劃生育，避免意外懷孕，盡量減少宮腔手術，能有效預防閉經(jīng)。 2 在分娩時應正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，一旦發(fā)生大出血，應及時輸血搶救，防止出現(xiàn)席漢氏綜合征。 3 哺乳時間不宜過長。 4 閉經(jīng)與精神應激關系密切，宜調(diào)節(jié)緊張、壓抑的情緒。 5 飲食也應遵循一定的原則，不宜過分節(jié)食減肥。 6 經(jīng)期盡量避免過食生冷、涉水、感寒。 7 及時治療某些可能導致閉經(jīng)的疾病，如炎癥、結(jié)核、糖尿病、腎上腺及甲狀腺疾病。 8 日常生活及工作中應注意勞逸結(jié)合，加強營養(yǎng)及鍛煉，增強體質(zhì)，調(diào)整情緒，不急不躁。 如何調(diào)理 1 體質(zhì)虛弱者應多食用些具有營養(yǎng)滋補和補血活血通絡作用的食物，如雞蛋、牛奶、大棗、桂圓、核桃、羊肉等。 2 對氣滯血淤引起的閉經(jīng)，可多食些具有行血化淤的食物，如生姜、大棗、紅糖等，可將紅糖煎水代茶飲，或口服紅花酒等。 3 對于極度消瘦引起的閉經(jīng)者，應特別重視改變飲食習慣，消除拒食心理，加強營養(yǎng)的全面供給，改善身體的營養(yǎng)狀況，使身體恢復到正常狀況。