泌尿外科

后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術治療乳糜尿2例報告并文獻復習王傳圣 程華根 汪 勇 聶士富 李 磊 [摘要]目的 探討乳糜尿的治療方法及療效。方法 采用在后腹腔鏡下行腎蒂周圍淋巴管剝脫術治療乳糜尿。結果 2例均行后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術，2例均痊愈，療效滿意，無并發(fā)癥，術后隨訪16個月~2年，未見復發(fā)。結論 后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術治療乳糜尿是一種安全、有效的治療方法，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，病人痛苦小，恢復快，住院時間短等優(yōu)點[關鍵詞]后腹腔鏡；腎蒂淋巴管剝脫術；乳糜尿?qū)τ谌槊幽虻闹委?，傳統(tǒng)的方法無論是保守療法還是手術療法效果都不理想。后腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應用為乳糜尿的治療開辟了新的天地。我院于2003年10月~2005年8月收治乳糜尿2例，現(xiàn)報告如下，并復習相關文獻就此診治情況予以討論：病例報告作者單位：237006 安徽省六安市中醫(yī)院泌尿外科例1 男，36歲。因反復乳白色小便伴左側(cè)腰痛一年入院?；颊咭荒陙沓Ｓ谶M食油膩性食物后出現(xiàn)乳白色小便，同時出現(xiàn)左側(cè)腰痛。無排尿困難，無畏寒、發(fā)熱。曾查尿乳糜試驗陽性，并服抗生素及中藥治療（具體不詳）無效果。查體：T36.8℃。消瘦，輕度貧血貌。左腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：血紅蛋白96g/L，尿乳糜試驗陽性，尿常規(guī)可見脂肪顆粒、紅細胞++。B超、IVU及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。膀胱鏡檢查見左輸尿管口噴出尿液為乳白色。術前診斷“乳糜尿”行后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術，痊愈出院。術后隨訪2年，乳白色尿、腰痛消失。尿乳糜定性陰性。例2 男，46歲。因發(fā)現(xiàn)間歇性乳白色小便5年入院?；颊?年前曾經(jīng)確診為乳糜尿在當?shù)蒯t(yī)院行硝酸銀腎盂灌注，后不久即在高脂肪飲食后再次出現(xiàn)乳白色小便，起初經(jīng)控制飲食及休息后消失，近一年來每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周，休息及對癥治療不能緩解。查體：T37.1℃，BP130/80mmHg。消瘦，貧血貌。余未有陽性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查：血紅蛋白80g/L，尿乳糜試驗陽性，尿常規(guī)可見脂肪顆粒、紅細胞+。B超、IVU及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。膀胱鏡檢查見右輸尿管口噴出尿液為乳白色，左側(cè)較右側(cè)為清。術前診斷“乳糜尿”行后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術，痊愈出院。術后隨訪16個月，乳白色尿消失。尿乳糜定性陰性。討 論1.定義 病因乳糜尿是以患者排牛奶樣乳白色小便為特征一種疾病，若伴有血尿則稱為乳糜血尿。依據(jù)病因可將乳糜尿分為非寄生蟲性及寄生蟲性。非寄生蟲因素包括腫瘤壓迫、結核、外傷、先天性淋巴疾病等因素。其中以寄生蟲性最為多見，在我國絕大多數(shù)系由斑氏絲蟲感染后所致，其它寄生蟲如滴蟲、鉤蟲、瘧原蟲、包蟲等也會導致淋巴管病變。目前一般認為其發(fā)病機理是絲蟲寄生于淋巴系統(tǒng)內(nèi)，機械性與過敏性炎癥破壞，造成乳糜池、腰腸總干附近淋巴管壁尤其是瓣膜的損壞失效，引起淋巴管迂曲擴張，瓣膜關閉不全，液體向遠心端管道內(nèi)返流墜積，終致淋巴管反流至腎形成瘺管與尿液混合，形成乳糜尿。常見的形成瘺管部位在腎盂穹窿，因該處最薄弱。2.臨床特征與診斷 分型乳糜尿常見癥狀主要為乳白色尿、血尿，嚴重者尿中有“爛魚腸樣”血塊堵塞尿流致排尿困難，在脂肪餐或勞累后癥狀可加重，多伴有乏力、消瘦，重癥患者常伴有全身浮腫、衰竭。乳糜尿診斷容易，一般根據(jù)依其典型癥狀，尿乳糜試驗陽性，尿中有脂肪顆粒即可診斷。臨床上乳糜尿可分為以下三型。輕型：癥狀每年偶有發(fā)生或數(shù)年中間歇發(fā)生，臥床或低脂飲食后乳糜尿可消失，無明顯消瘦和貧血，能正常從事勞動或一般活動。中型：癥狀間歇和持續(xù)性發(fā)生，進行性消瘦乏力，輕度貧血，常有尿流堵塞，臥床和低脂飲食后癥狀可減輕，不能從事正常體力勞動。重型：有大量乳糜尿和血尿，皮膚干燥，體重明顯下降，四肢浮腫，動則氣喘，消耗病容，中度貧血、低蛋白血癥，乳糜或血塊致排尿困難，生活受限，嚴重者有電解質(zhì)紊亂和衰竭。3.治療3.1 乳糜尿的治療方法多種多樣，大體分為保守療法和手術療法兩類。輕型者宜行非手術方法治療，發(fā)病時臥床休息7~10天，低脂飲食輔以中藥六味地黃湯、萆蘚分清湯等多能自行緩解。輕型患者大多長期靜止，少數(shù)轉(zhuǎn)為中型。中、重型乳糜尿患者可因大量的脂肪、蛋白質(zhì)經(jīng)尿液丟失，導致患者貧血、消瘦、低蛋白血癥，嚴重者可出現(xiàn)全身浮腫、營養(yǎng)不良性肝硬化等，以致喪失勞動力和獨立生活能力，故應積極治療。由于藥物治療及使用硝酸銀等硬化劑腎盂內(nèi)灌注等保守療法的遠期療效不確切，且硝酸銀灌注可導致乳頭壞死和急性腎衰竭。手術是目前乳糜尿的主要治療手段，對發(fā)作間歇短、消瘦、貧血、經(jīng)常有乳糜塊堵塞引起腎絞痛，尿潴留或并發(fā)有腎結石者手術治療效果好，尤其是癥狀嚴重（如體重下降、嚴重貧血、低蛋白血癥、全身浮腫以及反復乳糜凝塊發(fā)生尿潴留等）經(jīng)保守治療無效的病人。近年來開展的治療乳糜尿的手術方法較多，主要有分流性手術和阻斷性手術兩種（腎蒂周圍淋巴管剝脫、腎蒂淋巴管束結扎）。分流性手術即淋巴管與靜脈吻合，此方法可以減低淋巴系統(tǒng)壓力，使乳糜尿減輕。但由于淋巴液少、流速較慢，淋巴管比較細，易致吻合口梗阻，故遠期效果差。開放下行腎蒂淋巴管束結扎能阻斷淋巴液流向腎盂的通道，能根除患側(cè)乳糜尿來源，臨床亦證實能取得較好療效，但手術創(chuàng)傷大，操作時有損傷腎血管的可能，且需結扎細小的淋巴管，術后有一定的復發(fā)率。患腎自體移植也能取得良好療效，但不應作為常規(guī)手術方法。一般認為，傳統(tǒng)的手術治療（淋巴管與靜脈吻合、腎蒂淋巴管剝脫等）中以腎蒂淋巴管剝脫術療效最佳。而在腹腔鏡下行腎蒂淋巴管剝脫術，更具有損傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、住院時間短、恢復快等優(yōu)點。淋巴管造影研究表明，腎臟淋巴引流非常豐富，淋巴管與腎臟血管伴行，由腎柱出腎實質(zhì)，在腎竇形成幾支大的淋巴主干。腎臟包膜、腎周脂肪之間的交通支與腎竇淋巴管匯合出腎門并于腎臟動靜脈伴行。來自腎盂、上段輸尿管的淋巴回流也匯入腎門的淋巴主干，夾閉或結扎切斷腎門處與腎臟動靜脈伴行的淋巴主干以及與之匯合的交通支對乳糜尿治療有明顯療效。1955年Chiu等報道了第1例后腹腔鏡腎臟松解術治療乳糜尿的成功經(jīng)驗。隨后Hemal及Gomella等報道了經(jīng)后腹腔鏡腎臟松解術治療乳糜尿，隨訪12~38個月，病人恢復良好，無復發(fā)，也無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Zhang等報道，與開放手術比較，后腹腔鏡腎臟松解術具有手術時間短，術中出血少，損傷小，恢復快等優(yōu)點，同時達到了開放手術的療效。后腹腔鏡腎臟松解術主要包括腎周淋巴管的松解剝離，腎門淋巴管的剝離以及輸尿管周圍淋巴管松解術。腎門處的淋巴管在腎門周圍的結締組織內(nèi)與腎臟血管伴行，分離困難，用腔鏡吸引器鈍性分離加超聲刀銳性分離可安全分離腎臟血管及淋巴管。另外，由于腹腔鏡的放大作用，可清楚辨認腎門處的淋巴管，使淋巴管剝離更完全。3.2 手術方式術前糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，作解痙和抗感染等對癥處理，重癥貧血者適量輸血。手術前晚給流質(zhì)飲食及清潔灌腸，術前1小時靜脈給予廣譜抗生素，留置胃管及尿管。全身麻醉，手術體位與經(jīng)腰背部開放手術相同，健側(cè)臥位，抬高“腰橋”，使腰部充伸展。穿制點選擇：于腋后線12肋緣下，12肋較短時可選擇12肋尖處切一與脊柱平行1.5橫指寬切口，用血管鉗純性分離穿過腰背筋膜，用食指在腎周間隙稍作分離，置入自制的氣囊擴張器，注空氣約600ml~800ml以擴張腎周間隙。在食指引導下，于腋前線11肋下，居腋后線8cm及腋中線髂嵴上緣約2cm切開皮膚，分別置入5mm和10mmTroca。腋后線12肋下穿刺點置入10mmTroca，縫合縮緊切口以防漏氣。手術開始前經(jīng)Troca進氣孔充入CO2，使壓力保持在12~15mmHg以充分擴張后腹腔間隙。手術步驟同傳統(tǒng)開放手術。主要包括：(1)腎周淋巴管的松解剝離：用超聲刀剪開腎臟背側(cè)Gerota筋膜，沿腎包膜表面分別剝離切除腎臟上極、下極及腎臟前后側(cè)的脂肪組織；（2）腎門淋巴管的剝離：在腎門處找到腎臟動脈，仔細分離腎動脈，用超聲刀小心剪開動脈表面血管纖維鞘，若腎臟下極副腎血管，超聲刀分離時誤切斷，用鈦夾夾閉止血，只有腎臟下極很小范圍腎實質(zhì)變黑。腎臟靜脈與動脈不同，表面無明顯的血管鞘，分離相對容易，僅用腔內(nèi)吸引器在靜脈表面作鈍性分離即可，分別用鈦夾夾閉切斷腎門背側(cè)及腹側(cè)擴張的淋巴管；（3）輸尿管周圍淋巴管的松解剝離：從腎門向下游離輸尿管至髂血管分叉處。檢查術野無出血，經(jīng)髂嵴上緣的穿刺孔放置引流管，縫合關閉穿刺孔切口。后腹腔鏡腎蒂淋巴管剝離術中應注意以下幾點：（1）后腹腔氣腹制備時應有一定空間以便較良好顯露腎臟，自腰三角作一切口鈍性分開腰背筋膜，經(jīng)該切口擴張后腹腔的方法較經(jīng)髂嵴上途徑具有操作簡單、快速的特點。由于經(jīng)此途徑主要是擴張腹膜后間隙而不是側(cè)腹膜外的間隙，故能更好地顯露腎臟；（2）腎周筋膜縱形切開，切口自膈下至腎下極，避免損傷腹側(cè)腹膜，否則氣體進入腹腔可減小后腹腔空間，影響手術視野；（3）游離腎臟時用超聲刀或電刀緊靠腎臟表面分離，粘連組織采用超聲刀或電凝切割，可以減少術后淋巴液滲出；（4）腎蒂周圍淋巴管分離結扎是手術重點，難度大、技術要求高。首先應分離包含大量淋巴管的腎血管周圍疏松組織，用鈦夾鉗夾后離斷，如發(fā)現(xiàn)較粗大淋巴管應單獨用鈦夾夾閉后離斷，然后分離、夾閉、離斷腎血管鞘。分離從腎動脈背側(cè)開始，然后為腎靜脈前，最后分離腎動靜脈間。3.3 術后并發(fā)癥及術后管理術后復發(fā)多為腎動靜脈血管之間淋巴管漏扎所致，如果復發(fā)再次手術比較困難。術后多數(shù)病人出現(xiàn)血尿，一般1周左右消失，主要為術中牽拉和擠壓腎臟所致，故術中操作應輕柔，術畢做腎固定術，臥床1周以利腎臟與周圍組織粘連固定。術后放置橡皮管引流，一般3天后拔除。在1個月內(nèi)應避免高脂飲食以減輕淋巴系統(tǒng)壓力。3.4 重癥乳糜尿者手術要點（1）一旦確診為重癥乳糜尿應爭取早日手術，不要拘泥于患者的體質(zhì)等情況。（2）術前一般作膀胱鏡檢查，必要時要作輸尿管插管集尿檢驗，淋巴管造影僅用于診斷不明或術后復發(fā)者。（3）雙側(cè)乳糜尿者可選較重的一側(cè)手術，癥狀多能消失，對側(cè)可不必手術。（4）對腎蒂淋巴管的剝脫要細心和徹底，特別要注意腎動脈和靜脈之間的淋巴管要結扎完全，淋巴管剝脫后應作腎固定術。（5）術前作IVU檢查，可了解輸尿管及腎盂形態(tài)和有無畸形或并發(fā)結石等異常情況。（6）處理腎蒂時要防止誤扎腎動靜脈分支。目前認為，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術治療乳糜尿是一種安全有效的治療方法，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，病人痛苦小，恢復快，住院時間短等優(yōu)點，可在臨床推廣應用。參考文獻1、劉士怡.泌尿系絲蟲病—乳糜尿，吳階平主編.泌尿外科.濟南:山東科學技術出版社，1993:370~3742、吳階平.泌尿外科[M]，濟南:山東科學技術出版社，1993:372~3743、石美鑫，熊汝成，李鴻儒.實用外科學[M].人民衛(wèi)生出版社，1995：1786~17874、吳天麟，王甫劍.南京鐵道醫(yī)學院學報，2000:19（2）: 137~1395、梅驊.泌尿外科學[M]第二版.北京：人民出版社，1996：749~7526、江軍，朱方強.后腹腔鏡腎蒂淋巴管剝離術治療乳糜尿的經(jīng)驗.第二軍醫(yī)大學學報，1000-5404（3003）24~2226-037、張旭，葉章群.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿.中華泌尿外科雜志，2003年2月第24卷第2期8、錢立新，元庚.重癥乳糜尿的手術治療，臨床泌尿外科雜志，2002年4月第17卷第4期

膀胱過度活動癥(OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動力學上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，也可為其它形式的尿道－膀胱功能障礙。OAB無明確的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。 尿急是指一種突發(fā)、強烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿； 急迫性尿失禁是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁現(xiàn)象； 尿頻為一種主訴，指患者自覺每天排尿次數(shù)過于頻繁。在主觀感覺的基礎上，成人排尿次數(shù)達到：日間≥8次，夜間≥2次，每次尿量

較高的疾病，前列腺炎的癥狀表現(xiàn)是多種多樣，當然慢性前列腺炎最主要的可以歸結到四大類.慢性前列腺炎是臨床非常常見的疾病，特別是在青壯年的男性中，慢性前列腺炎是引起男性疾病比例。第一類就是尿道的一些癥狀，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿滴瀝、尿等待、尿道滴白，有分泌物。 第二類慢性前列腺炎癥狀主要的表現(xiàn)就是疼痛的癥狀，盆底肌肉表現(xiàn)一些疼痛的情況，疼痛的表現(xiàn)可以在小腹、會陰部、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸、陰莖、肛門周圍，腰骶部、甚至整個下肢都會出現(xiàn)程度不同的墜脹、疼痛不舒適的癥狀。 第三類慢性前列腺炎主要是性與生殖方面的癥狀，主要表現(xiàn)為病人會出現(xiàn)早泄、性勃起障礙，可以出現(xiàn)不育，射精痛，甚至出現(xiàn)射精無力等等。第四類就是精神、神經(jīng)癥狀，這個讓病人非常痛苦，表現(xiàn)也多種多樣，有的病人其他的癥狀已經(jīng)消除了，但是病人的精神癥狀比較明顯，可以出現(xiàn)失眠、多夢、健忘、煩燥、情緒抑郁，以及莫名其妙的恐懼和緊張的感覺。慢性前列腺炎致病原因大致為：1、急性前列腺炎病變嚴重或未徹底治療而轉(zhuǎn)為慢性前列腺炎；2、急性尿路感染后殘留慢性前列腺炎；3、全身其它部位病灶如扁桃體、齲齒、皮膚、呼 吸道、消化道感染使細菌沿血行感染前列腺；4、鄰近病變經(jīng)淋巴波及前列腺；5、性欲過旺、前列腺充血、下尿道梗阻和炎癥、前列腺增生、會陰部及尿道損傷也可誘發(fā)慢性前列腺炎。另提醒廣大患者注意：（1）大部分慢性前列腺炎沒有急性期；（2）包皮過長所頭炎易誘發(fā)慢性前列腺炎，應盡早做包皮環(huán)切手術。