康復(fù)科

頸椎病分類概述 頸椎病是一種臨床癥狀多樣、病理復(fù)雜的疾病。臨床按照頸椎的癥狀與頸椎病壓迫部位進(jìn)行分型，頸椎病的分類目前有6種：一、頸型頸椎病 1、臨床表現(xiàn)：早期可有頭頸、用背部疼痛，有的疼痛劇烈不敢觸碰頸肩部，有的則輕微但治療總是無效或反復(fù)發(fā)作；頭頸部不敢轉(zhuǎn)動(dòng)或歪向一側(cè)，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)往往隨同軀體一起轉(zhuǎn)動(dòng)。頸項(xiàng)部肌肉可腫脹或痙攣，有明顯的壓痛。急性期過后常常感到頸肩部及上背部酸痛。病人常訴頸部易于疲勞，不能持久看書、寫作和看電視等；有的感到頭痛、后枕部疼痛、胸痛及上肢無力；有的病人自訴晨起后“脖子發(fā)緊”、“發(fā)僵”，活動(dòng)不靈便或活動(dòng)時(shí)頸部有響聲；少數(shù)病人出現(xiàn)反射性的上肢疼痛、服麻不適，但頸部活動(dòng)時(shí)并不加重。 2、頸型頸椎病和其他疾病的區(qū)別頸部扭傷：頸部扭傷俗稱落枕，系頸部肌肉扭傷所致 因其發(fā)病與頸型頸椎病相似，多于晨起時(shí)發(fā)病。因此兩者易被混淆，甚至個(gè)別醫(yī)師不恰當(dāng)?shù)貙烧咭暈橥环N疾患 頸部扭傷的病因多是由于睡眠時(shí)頸部體位不良，以致局部肌肉被扭傷之故。完全不同于因椎間盤退變而引起的頸型頸椎病。因此，在治療上對(duì)頸型頸椎病患者以牽引療法為主 而對(duì)頸部扭傷患者，牽引不僅無效，且反而可加重病情為此兩者應(yīng)加以鑒別。肩關(guān)節(jié)周圍炎：肩關(guān)節(jié)周圍炎又名“冰凍肩”，因其多在50歲前后發(fā)病 故又稱之為“五十肩”，其好發(fā)年齡與頸椎病相似，且多伴有頸部受牽癥狀，兩者易混淆，但因二者的治療方法明顯有別，故應(yīng)加以鑒別 。風(fēng)濕性肌纖維組織炎：風(fēng)濕性肌纖維組織炎為一種慢性疾患，多與風(fēng)寒、潮濕等有關(guān)。除頸肩部外，全身各處均可發(fā)生。且除頸肩部外，腰骶部亦多見，位于頸肩部的肌纖維組織炎需與頸型頸椎病鑒別。二、神經(jīng)根型頸椎病1.頸部癥狀 視引起根性受壓的原因不同而可輕重不一。主要因髓核突出所致者，由于局部竇椎神經(jīng)直接遭受刺激而多伴有明顯的頸部痛、椎旁肌肉壓痛及頸部立正式體位，頸椎棘突或棘突間的直接壓痛或叩痛多為陽性，且這些表現(xiàn)尤以急性期為明顯。如系單純性鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)增生所致者，則頸部癥狀較輕微，甚至可無特殊發(fā)現(xiàn)。2.根性痛 最為多見，其范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)根分布區(qū)域相一致。此時(shí)必須將其與干性痛(主要是橈神經(jīng)干、尺神經(jīng)干與正中神經(jīng)干)和叢性痛(主要指頸叢、臂叢和腋叢)相區(qū)別。與根性痛相伴隨的是該神經(jīng)根分布區(qū)的其他感覺障礙，其中以手指麻木、指尖感覺過敏及皮膚感覺減退等為多見。3.根性肌力障礙 以前根先受壓者為明顯早期肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌萎縮。其受累范圍也僅局限于該脊神經(jīng)根所支配的肌組。在手部以大、小魚際肌及骨間肌為明顯。亦需與干性及叢性肌萎縮相區(qū)別并應(yīng)與脊髓病變所引起的肌力改變相區(qū)別。必要時(shí)可行肌電圖或皮質(zhì)誘發(fā)電位等檢查以資鑒別。4.腱反射改變 即受累脊神經(jīng)根所參與的反射弧出現(xiàn)異常早期呈現(xiàn)活躍，而中、后期則減退或消失，檢查時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)相比較。單純根性受累不應(yīng)有病理反射，如伴有病理反射，則表示脊髓同時(shí)受累。5.特殊試驗(yàn) 凡增加脊神經(jīng)根張力的牽拉性試驗(yàn)大多陽性尤其是急性期及以后根受壓為主者。頸椎擠壓試驗(yàn)陽性者多見于以髓核突出、髓核脫出及椎節(jié)不穩(wěn)為主的病例；而因鉤椎增生所致者大多為弱陽性；因椎管內(nèi)占位性病變所引起者大多為陰性。三、椎動(dòng)脈型頸椎病1、眩暈：最為常見，幾乎每個(gè)病人都有輕重不一的眩暈感覺，多伴有復(fù)視、眼震、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐等癥狀。發(fā)作時(shí)，病人感到頭重腳輕，站立不穩(wěn)，好像自身和周圍景物都沿著一定方向旋轉(zhuǎn)；也有的病人感到自身和地面有移動(dòng)、傾斜及搖擺感。常在頭部活動(dòng)，如頭向上仰、突然轉(zhuǎn)頭或反復(fù)左右轉(zhuǎn)頭時(shí)發(fā)生眩暈或眩暈加重，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥或昏迷。有的病人只能向一側(cè)轉(zhuǎn)頭，頭一向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)就易導(dǎo)致發(fā)作，再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)則又可使癥狀減輕；也有的病人訴說在一邊看黑板，一邊低頭做筆記時(shí)發(fā)作?？傊^頸部活動(dòng)和姿勢(shì)改變誘發(fā)或加重眩暈是本病的一個(gè)重要特點(diǎn)。 2、猝倒：是本型特有的癥狀。有的在眩暈劇烈或頸部活動(dòng)時(shí)發(fā)生，病人可突然感到四肢麻木、軟弱無力而跌倒，但神志清楚，多能自己起來。這種癥狀與頭部突然活動(dòng)或姿勢(shì)改變有關(guān)。有人認(rèn)為是因延髓橄欖體缺血所致，也有人認(rèn)為是椎體交叉處突然缺血所致。 3、頭痛：它是一種固椎一基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張而引起的一種血管性頭痛，呈發(fā)作性出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日。疼痛呈持續(xù)性，往往在晨起、頭部活動(dòng)、乘車顛簸時(shí)出現(xiàn)或加重。頭痛多位于枕部、枕頂部或顳部，呈跳痛(搏動(dòng)性痛)、灼痛或脹痛，可向耳后、面部、牙部、枕頂部，甚至向眼眶區(qū)和鼻根部放射。發(fā)作時(shí)可有惡心、嘔吐、出汗、流涎、心慌、憋氣以及血壓改變等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。個(gè)別病例發(fā)作時(shí)有面部、硬腭、舌和咽部疼痛、麻木、刺癢或異物感等。因此，與偏頭痛的表現(xiàn)相似，有人稱之為頸性偏頭痛。 4、眼部癥狀：如視霧、眼前閃光、暗點(diǎn)、一過性黑朦、暫時(shí)性視野缺損、視力減退、復(fù)視、幻視以及失明等，這些眼部癥狀主要是由大腦后動(dòng)脈缺血所致。視力障礙主要是由大腦枕葉視覺中樞缺血所致，故可稱為皮層性視力障礙。第3、4、6腦神經(jīng)核和內(nèi)側(cè)縱囊缺血可引起復(fù)視。此外，由于椎動(dòng)脈借后交通動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)相連，故可反射性地引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)眼痛及眼底血管張力的變化。在發(fā)作期常見眼底靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈變細(xì)，在頸部過伸時(shí)尤為明顯。個(gè)別病人可導(dǎo)致血管痙攣性視網(wǎng)膜炎。也有人報(bào)道某些病人可出現(xiàn)眼瞼痙攣、結(jié)膜充血、角膜感覺減退以致形成潰瘍、淚腺分泌障礙、球后視神經(jīng)炎、突眼、青光眼及霍納征等癥狀和體征。 5、延髓麻痹及其他腦神經(jīng)癥狀：如語言不清、吞咽障礙、咽反射消失、喝水返嗆、軟腭麻痹、聲音嘶啞、伸舌障礙、眼面肌抽動(dòng)及面神經(jīng)麻痹等。 6、感覺障礙：可有面部、口周、舌體、四肢或半身麻木，有的伴有針刺感、蟻行感，有的可有深感覺障礙。 從上述表現(xiàn)可見，本病的癥狀很多、很雜，但仍可根據(jù)體檢、x線和腦血流圖檢查作出診斷。該病發(fā)作時(shí)眩暈嚴(yán)重，易發(fā)生摔倒，故發(fā)作時(shí)應(yīng)以仰臥休息為宜，且應(yīng)墊低枕頭，減少頸椎活動(dòng)。此外，特別要防止猝倒造成新的損傷。四、脊髓型頸椎病1、下肢癥狀：下肢癥狀出現(xiàn)早，而且較重，主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性的雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、僵硬發(fā)抖、行走不穩(wěn)、步態(tài)笨拙及無力等。經(jīng)常打軟腿，易絆倒，有的患者有行走踩棉花感、頭重腳輕，步履蹣跚；嚴(yán)重者下肢痙攣、行路困難、臥床不起、生活不能自理。2、上肢癥狀：出現(xiàn)較晚，某些較輕的或較早期的病人可能沒有上肢癥狀，或癥狀被病人忽視。癥狀多為雙側(cè)上肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，如：麻木、酸脹、燒灼感、疼痛發(fā)抖、無力以及活動(dòng)不靈活等；甚至不能用手執(zhí)筆、握筷子、端碗、系扣子等雙手的精細(xì)動(dòng)作。由于脊髓型頸椎病往往同時(shí)合并神經(jīng)根的損害，也就是出現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病的部分癥狀，因此，病人可出現(xiàn)上肢的疼痛及麻木，癥狀可發(fā)生在一個(gè)或多個(gè)手指，手的橈側(cè)(拇指?jìng)?cè))或尺側(cè)(小指?jìng)?cè))的幾個(gè)手指，也有在肩部、上臂和前臂者，也可有沿神經(jīng)走行方向放射的。3、軀干癥狀：胸腹部麻木、疼痛、身上如有緊帶子捆綁的感覺(專業(yè)術(shù)語叫做“束帶感”)，以致感到胸悶憋氣不適。4、膀胱、直腸括約肌障礙也較常見，表現(xiàn)為尿急，一有想排尿的感覺時(shí)便急不可耐，有時(shí)排尿控制不好，甚至可以尿褲子。排尿無力、尿不盡感以及便秘等，嚴(yán)重者小便潴留或小便失禁。部分男性病人還可以有性功能障礙。五、交感神經(jīng)型頸椎病1、五官癥狀： 1）眼部：有交感神經(jīng)受刺激的癥狀(眼球脹病、怕光、流淚、視物模糊、視力減退、瞳孔擴(kuò)大、眼險(xiǎn)無力、眼前冒金星、飛蚊癥等)和交感神經(jīng)麻痹癥狀(眼球下陷、眼險(xiǎn)下垂、眼睛干澀、瞳孔縮小。 2)鼻部：鼻咽部不適、疼痛、鼻塞或有異味感等。 3)耳部：耳鳴、聽力減退，甚至耳聾。 4)咽喉部：可有咽喉部不適、發(fā)干、異物感、暖氣以及牙痛等癥狀。2、頭面部癥狀： 頭痛、偏頭痛、頭沉頭暈、梳部或頸后部疼痛，以及面部發(fā)熱、充血、麻木等癥狀。3、血管運(yùn)動(dòng)障礙： 1)血管痙攣癥狀：肢體發(fā)涼、發(fā)紺、發(fā)木、疼痛、水腫，以及皮溫降低。 2)血管擴(kuò)張癥狀：指端發(fā)紅、燒灼、疼痛、腫脹等。4、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及汗腺功能障礙： 皮膚發(fā)紺、發(fā)涼、干燥、變薄、多汗或少汗，毛發(fā)過多，或毛發(fā)于枯、脫落，指甲干燥無光澤，以及營(yíng)養(yǎng)性皮膚潰瘍等。5、心血管癥狀： 心慌、心跳、心律不齊、心前區(qū)疼痛，陣發(fā)性心動(dòng)過速、血壓時(shí)高時(shí)低。6、其它癥狀： 可有惡心、暖氣、胃院不適、疼痛、大便溏泄或便秘、尿頻、尿急、淋漓不盡，以及閉經(jīng)等。不少病人還有失眠、多夢(mèng)、心情煩躁、易于沖動(dòng)等情志癥狀。單純交感型頸椎病少見，而且診斷困難，一般均根據(jù)上述植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，頸椎活動(dòng)和姿勢(shì)對(duì)癥狀的影響，頸椎有退行性變，如推間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱、增生，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，稚間孔狹小以及骨刺等，并除外其它類似疾病，即可作出初步診斷。必要時(shí)行星狀神經(jīng)節(jié)或頸上交感神經(jīng)節(jié)以及高佼硬膜外封閉，有助于診斷。對(duì)于伴有根型或髓型頸椎病和體征者診斷較易。六、食管壓迫型頸椎病 食道型頸椎病是以咽喉干澀、咽喉部疼痛、明顯異物、吞咽困難、音啞等咽喉、食道癥狀。 X線側(cè)位片出現(xiàn)頸椎生理曲度變直、反張、前曲度加大、椎體移位、椎體前緣增生，以及食道后壁粘膜炎性滲出、不同程度的潰瘍、憩室形成等病理改變?yōu)樵\斷依據(jù)的頸椎病。 其癥狀的輕重于曲度變化的大小、骨贅形成程度，椎體移位的形式及位置、患者的發(fā)病年 齡、病程長(zhǎng)短有直接關(guān)系。 食道型頸椎病咽喉部疼痛、干澀的程度及部位不同于慢性咽炎。慢性咽炎疼痛、干澀等癥狀 多局限于咽頰部，癥狀時(shí)輕時(shí)重，并可受上呼吸道感染等其它疾病的影響加重。食道型頸 椎病疼痛、干澀感位置靠下，多數(shù)病人喉結(jié)上部疼痛，隨頸項(xiàng)部的活動(dòng)加強(qiáng)而有逐漸減輕的 可能。其咽喉部干澀疼痛較重，異物感不明顯。而且異物感癥狀多在吞咽時(shí)發(fā)生，不同于梅核氣的異物感受情緒影響明顯。使用治療咽喉部和梅核氣藥物對(duì)食道型頸椎病多無作用 ?；騼H在某種程度上減輕，隨后又恢復(fù)到原程度。而在使用頸椎病治療方法時(shí)癥狀減輕明顯 ，特別是在糾正椎體移位后有立竿見影的作用。個(gè)別患者因椎體前緣增生嚴(yán)重，導(dǎo)致治療中 癥狀減輕緩慢，相對(duì)治療時(shí)間延長(zhǎng)，但仍有一定療效。

臨床統(tǒng)計(jì)表明，腰椎間盤突(脫)出癥是骨科門診最為多見的疾患之一，也是腰腿痛最為多見的原因。追溯歷史，早在1543年Vesalius就描述了椎間盤的外觀。20世紀(jì)20年代，德國(guó)的Shmorl先后發(fā)表了11篇有關(guān)椎間盤解剖和病理的文章，對(duì)椎間盤做了較廣泛的研究。1932年，Barr首先提出腰椎間盤突出是腰腿痛可能的原因。其后，Barr和Mixter首次提出了有關(guān)腰椎間盤突出癥的概念與治療方法。從此以后，對(duì)腰椎間盤突(脫)出癥的基礎(chǔ)研究也逐步深入，從而更提高了本病的臨床診斷和治療的效果。 1 癥狀體征 1.腰椎間盤突出癥的臨床癥狀 根據(jù)髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點(diǎn)、機(jī)體狀態(tài)和個(gè)體敏感性等不同，其臨床癥狀可以相差懸殊。因此，對(duì)本病癥狀的認(rèn)識(shí)與判定，必須全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷?，F(xiàn)就本病常見的癥狀闡述如下。 (1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內(nèi)。 ①機(jī)制：主要是由于變性髓核進(jìn)入椎體內(nèi)或后縱韌帶處，對(duì)鄰近組織(主為神經(jīng)根及竇-椎神經(jīng))造成機(jī)械性刺激與壓迫，或是由于髓核內(nèi)糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺(H物質(zhì))釋放而使相鄰近的脊神經(jīng)根或竇-椎神經(jīng)等遭受刺激引起化學(xué)性和(或)機(jī)械性神經(jīng)根炎之故。 ②表現(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動(dòng)及慢步行走，主要是機(jī)械壓迫所致。持續(xù)時(shí)間少則2周，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月，甚至數(shù)年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由于缺血性神經(jīng)根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經(jīng)根，致使根部血管同時(shí)受壓而呈現(xiàn)缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周(而椎管狹窄者亦可出現(xiàn)此征，但持續(xù)時(shí)間甚短，僅數(shù)分鐘)。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。 (2)下肢放射痛：80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達(dá)95%以上。 ①機(jī)制：與前者同一機(jī)制，主要是由于對(duì)脊神經(jīng)根造成機(jī)械性和(或)化學(xué)性刺激之故。此外，通過患節(jié)的竇椎神經(jīng)亦可出現(xiàn)反射性坐骨神經(jīng)痛(或稱之為“假性坐骨神經(jīng)痛”)。 ②表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部；一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行；腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對(duì)坐骨神經(jīng)的張應(yīng)力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側(cè)臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過對(duì)硬膜囊的牽拉使對(duì)脊神經(jīng)的刺激加重(即屈頸試驗(yàn))，因此患者頭頸多取仰伸位。 放射痛的肢體多為一側(cè)性，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。 (3)肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經(jīng)根序列數(shù)。 (4)肢體冷感：有少數(shù)病例(約5%～10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故。臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)手術(shù)后當(dāng)天患者主訴肢體發(fā)熱的病例，與此為同一機(jī)制。 (5)間歇性跛行：其產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)基礎(chǔ)；對(duì)于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。 (6)肌肉麻痹：因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經(jīng)所支配的脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌、趾長(zhǎng)伸肌及長(zhǎng)伸肌等受累引起的足下垂癥為多見，其次為股四頭肌(腰3～4脊神經(jīng)支配)和腓腸肌(骶1脊神經(jīng)支配)等。 (7)馬尾神經(jīng)癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。 (8)下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤突出癥，當(dāng)腰2、3、4神經(jīng)根受累時(shí)，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出癥患者也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現(xiàn)率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。 (9)患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮?；蚴怯捎诩と橇俗蹬缘慕桓猩窠?jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓者較腰5神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術(shù)后，肢體即出現(xiàn)發(fā)熱感。 (10)其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。 2.腰椎間盤突出癥的體征 (1)一般體征：主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括： ①步態(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時(shí)，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負(fù)重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。 ②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數(shù)病例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。 ③脊柱側(cè)凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲(圖1)。實(shí)際上，此僅為一般規(guī)律，尚有許多因素，包括脊神經(jīng)的長(zhǎng)度、椎管內(nèi)創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)程度、突出物距脊神經(jīng)根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側(cè)凸的方向。 ④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁相當(dāng)于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側(cè)支受刺激之故。此外，叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性疼痛。合并腰椎椎管狹窄癥時(shí)，棘間隙部亦可有明顯壓痛。 ⑤腰部活動(dòng)范圍：根據(jù)是否為急性期、病程長(zhǎng)短等因素不同，腰部活動(dòng)范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動(dòng)可完全受限，甚至拒絕測(cè)試腰部活動(dòng)度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動(dòng)受限；合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。 ⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對(duì)此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測(cè)量和各組肌肉肌力測(cè)試，并與健側(cè)對(duì)比觀察并記錄之，再于治療后再加以對(duì)比。 ⑦感覺障礙：其機(jī)制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達(dá)80%以上，其中后型者達(dá)95%。早期多表現(xiàn)為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者并不多見，因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較??；但如果馬尾神經(jīng)受累(中央型及中央旁型者)，則感覺障礙范圍較廣泛。 ⑧反射改變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰5脊神經(jīng)受損時(shí)對(duì)反射多無影響。第1骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。 (2)特殊體征：指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有： ①屈頸試驗(yàn)(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達(dá)95%以上。其機(jī)制主要是由于屈頸的同時(shí)，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗(yàn)既簡(jiǎn)單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。 ②直腿抬高試驗(yàn)：患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測(cè)量被動(dòng)抬高的角度并與健側(cè)對(duì)比，此稱為直腿抬高試驗(yàn)。本試驗(yàn)自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認(rèn)。本試驗(yàn)對(duì)愈是下方的神經(jīng)根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。 在正常情況，下肢抬舉可達(dá)90°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對(duì)比；雙側(cè)者，一般以60°為正常和異常的分界線。 ③健肢抬高試驗(yàn)(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健側(cè)肢體直腿抬高時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)椎間盤突出在神經(jīng)根的腋部時(shí)，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動(dòng)則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時(shí)，則為陰性。檢查時(shí)患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性(圖2)。 ④Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下，再將膝關(guān)節(jié)伸直到180°，在此過程中如患者出現(xiàn)下肢后方放射性疼痛，則為陽性。其發(fā)生機(jī)制主要是由于伸膝時(shí)使敏感的坐骨神經(jīng)遭受刺激、牽拉之故。 ⑤直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗(yàn)達(dá)陽性角度時(shí)(以患者訴說肢體放射痛為準(zhǔn))，再將患肢足部向背側(cè)屈曲以加重對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉。陽性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗(yàn)的目的主要是除外肌源性因素對(duì)直腿抬高試驗(yàn)的影響。 ⑥仰臥挺腹試驗(yàn)：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部和背部離開床面。此時(shí)，如果主訴患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽性。 ⑦股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用于檢測(cè)腰4～5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達(dá)85%以上。 ⑧其他試驗(yàn)：諸如腘神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗(yàn)、下肢旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋或外旋)試驗(yàn)等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。 現(xiàn)將常見部位的腰椎間盤突出癥具有定位意義的癥狀與體征列于表1。表2為中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。 3.腰椎間盤突(脫)出癥的分型 根據(jù)髓核突(脫)出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。 (1)椎體型：即指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進(jìn)入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認(rèn)為此型少見，實(shí)際上，如能對(duì)腰痛患者進(jìn)行全面檢查，此型患者不低于10%；尸體解剖材料表明此型所占比例可高達(dá)35%。此型又可分為： ①前緣型：指髓核穿入椎體邊緣(以下一椎體的前上緣為多見)，使該邊緣出現(xiàn)一個(gè)三角形骨塊樣外觀(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時(shí)有發(fā)生)。本型臨床上較多見，曲綿域(1982)在102位體操運(yùn)動(dòng)員中發(fā)現(xiàn)有32例，占31.3%，較一般3%～9%的發(fā)生率為高，可能與此組運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練方式及活動(dòng)量等有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制主要是腰背部后伸，椎間隙內(nèi)壓力增高，髓核向前移位并突入椎體(圖3A)。 視脫出后的病程不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，后期可構(gòu)成椎體邊緣骨贅的一部分。 ②正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進(jìn)入椎體中，并形成Schmorl結(jié)節(jié)樣改變(圖3B)。因臨床上癥狀輕微或無癥狀，因此不易診斷，尸檢發(fā)現(xiàn)者約在15%～38%之間。 突出物可大可小，大者易被X線或CT、磁共振檢查所發(fā)現(xiàn)，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。 (2)椎管型：或稱后型，指髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向突出者。脫出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”；穿過后縱韌帶抵達(dá)椎管內(nèi)者，則稱“椎間盤脫出”。 根據(jù)突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型(圖4)。 ①中央型：指突(脫)出物位于椎管前方正中央處者，主要引起對(duì)馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫。個(gè)別病例髓核可穿過硬膜囊壁進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。本型在臨床上主要表現(xiàn)為雙側(cè)下肢及膀胱、直腸癥狀。其發(fā)生率約為2%～4%。 ②中央旁型：指突(脫)出物位于中央，但略偏向一側(cè)者。臨床上以馬尾神經(jīng)癥狀為主，同時(shí)可伴有根性刺激癥狀。其發(fā)生率略高于前者。 ③側(cè)型：指突出物位于脊神經(jīng)根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫癥狀；為臨床上最為多見者，約占80%左右。故提及本病的癥狀、診斷及治療等時(shí)，大多按此型進(jìn)行闡述。 ④外側(cè)型：突出物位于脊神經(jīng)根的外側(cè)，多以“脫出”形式出現(xiàn)，因此不僅有可能壓迫同節(jié)(內(nèi)下方)脊神經(jīng)根，髓核亦有機(jī)會(huì)沿椎管前壁上移而壓迫上節(jié)脊神經(jīng)根。因此，如行手術(shù)探查，應(yīng)注意檢查。臨床上較少見，約占2%～5%左右。 ⑤最外側(cè)型：即脫出的髓核移行至椎管前側(cè)方，甚至進(jìn)入根管或椎管側(cè)壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術(shù)中檢查時(shí)仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發(fā)生率僅為1%左右。2 用藥治療 選擇正規(guī)有效、沒副作用的治療方法是關(guān)鍵，口服藥物對(duì)肝、腎、胃腸有一定的損傷，副作用大。3 飲食保健 腰椎間盤突出癥的食療方 1.穿山龍75克，川草烏20克，威靈仙15克。將上藥加水500毫升，煮成250毫升。渣再加水250毫升，煮成125毫升，將先后煮好的藥水放人煲內(nèi)，再加小公雞1只去腸雜，同煮熟，臨食時(shí)加酒適量(五加皮酒或當(dāng)歸酒更好)。連肉及湯，分2次服完。適用于寒濕型腰痛，有滋養(yǎng)強(qiáng)壯作用。 2. 杜仲20克，威靈仙55克。分別研粉，后混合拌勻，再取豬腰子(豬腎臟) 1--2個(gè)，破開，洗去血液，再放入藥粉;攤勻后合緊，共放人碗內(nèi)，加水少許，用鍋裝置火上久蒸。吃其豬腰子，飲其湯，每日1劑(孕婦忌用)。主治腎虛型腰椎間盤突出癥，有補(bǔ)腎壯骨強(qiáng)腰之作用。 3.茴香煨豬腰：茴香15克，豬腰1個(gè)。將豬腰對(duì)邊切開，剔去筋膜，然后與茴香共置鍋內(nèi)加水煨熟。趁熱吃豬腰，用黃酒送服。功效：溫腎祛寒。主治腰痛。 4.絲瓜藤、黃酒。選取1截連根的絲瓜藤，在火上焙干后，研成末。每天2次，每次3克，用黃酒送服。功效：祛風(fēng)、除濕、通絡(luò)。治慢性腰痛。 腰椎間盤突出癥最好吃什么 飲食宜清淡，多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶等。 腰椎間盤突出癥不宜吃什么 忌肥膩，煙酒。4 預(yù)防護(hù)理 1、保持良好的生活習(xí)慣，防止腰腿受涼，防止過度勞累。 2、站或坐姿勢(shì)要正確。脊柱不正，會(huì)造成椎間盤受力不均勻，是造成椎間盤突出的隱伏根源。正確的姿勢(shì)應(yīng)該“站如松，坐如鐘”，胸部挺起，腰部平直。同一姿勢(shì)不應(yīng)保持太久，適當(dāng)進(jìn)行原地活動(dòng)或腰背部活動(dòng)，可以解除腰背肌肉疲勞。 3、鍛煉時(shí)壓腿彎腰的幅度不要太大，否則不但達(dá)不到預(yù)期目的，還會(huì)造成椎間盤突出。 4、提重物時(shí)不要彎腰，應(yīng)該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。 從生物力學(xué)的角度上看，腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤所承受的壓力最大，其活動(dòng)度也最大，而位于這兩個(gè)節(jié)段的后縱韌帶卻相對(duì)較窄(只有上部寬度的1/2)，因而腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤是最容易受損的部位，臨床上也是以腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤突出最為常見。5 病理病因 是由于腰椎間盤的退行性變及突出,刺激神經(jīng)根及竇椎神經(jīng)產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)。6 疾病診斷7 檢查方法 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.腦脊液檢查 除中央型引起椎管完全阻塞者可出現(xiàn)蛋白含量增高、潘氏試驗(yàn)及奎氏試驗(yàn)陽性外，通常均屬正常。 2.其他化驗(yàn) 諸如紅細(xì)胞沉降率、康華反應(yīng)、類風(fēng)濕因子、膠狀金試驗(yàn)等化驗(yàn)檢查，主要用于對(duì)其他疾患的鑒別診斷。 其他輔助檢查：8 并發(fā)癥 中央型突出常導(dǎo)致膀胱、直腸癥狀 (大小便失禁)。不完全性雙下肢癱瘓。9 預(yù)后 大部分病例可以非手術(shù)方法治愈，手術(shù)病例一般預(yù)后效果良好。10 發(fā)病機(jī)制 1.主要病因 眾所周知，腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)中承受強(qiáng)大的壓應(yīng)力。大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構(gòu)成腰椎間盤突出癥的基本病因。此外，腰椎間盤突出癥與下列因素有關(guān)： (1)外傷：對(duì)臨床病例的觀察表明：外傷是椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之密切相關(guān)。在脊柱輕度負(fù)荷和快速旋轉(zhuǎn)時(shí)，可引起纖維環(huán)的水平破裂，而壓應(yīng)力主要使軟骨終板破裂。亦有人認(rèn)為，外傷只是引起椎間盤突出的誘因，原始病變?cè)谟跓o痛的髓核突入內(nèi)層纖維環(huán)，而外傷使髓核進(jìn)一步突出到外面有神經(jīng)支配的外層纖維環(huán)，從而引起疼痛。 (2)職業(yè)：職業(yè)與腰椎間盤突(脫)出的關(guān)系十分密切，例如，汽車和拖拉機(jī)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，以致在駕駛汽車時(shí)，椎間盤內(nèi)壓力較高，可達(dá)0.5kPa/cm2，在踩離合器時(shí)壓力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎間盤突出。從事重體力勞動(dòng)和舉重運(yùn)動(dòng)者因過度負(fù)荷更易造成椎間盤退變，因在彎腰狀態(tài)下，如果提20kg的重物，椎間盤內(nèi)的壓力可增加到30kPa/cm2以上。 (3)遺傳因素：腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報(bào)道，在國(guó)內(nèi)材料較少；此外，統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，印第安人、非洲黑種人和因紐特人的發(fā)病率較其他民族的發(fā)病率明顯為低，其原因有待進(jìn)一步研究。 (4)腰骶先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變、損傷的因素之一。 2.誘發(fā)因素 本病除上述各種主要原因，即椎間盤的退行性變所致外，各種誘發(fā)因素亦具有重要作用，例如，某些稍許增加腹壓的因素即可使髓核突出。其原因主要是，在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素致使呈游離狀態(tài)的髓核穿過已變性、薄化的纖維環(huán)進(jìn)入椎管前方或穿過椎板侵入椎體邊緣處。此種誘發(fā)因素大致有以下幾種： (1)增加腹壓：臨床上約有1/3的病例于發(fā)病前有明確的增加腹壓的因素，諸如劇烈的咳嗽、噴嚏、屏氣、用力排便、甚至“虛恭”動(dòng)作等，即可使腹壓升高而破壞椎節(jié)與椎管之間的平衡狀態(tài)。 (2)腰姿不正：無論是睡眠時(shí)還是在日常生活、工作中，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)，則易誘發(fā)髓核突出。實(shí)際上，在此體位時(shí)，椎間隙內(nèi)的壓力也較高，易促使髓核向后方突出。 (3)突然負(fù)重：一個(gè)訓(xùn)練有素者，多先做準(zhǔn)備活動(dòng)，或從小重量開始負(fù)重(如舉重、挑擔(dān)等)以防腰部扭傷或椎間盤突出，但如果突然使腰部負(fù)荷增加，不僅有可能引起腰部扭傷，也易引起髓核突出。 (4)妊娠：妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶松弛易于使椎間盤膨出。對(duì)此，作者進(jìn)行了有關(guān)的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)在此時(shí)，孕婦腰背痛的發(fā)生率明顯高于正常人。 總之，引起腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素較為復(fù)雜，目前雖進(jìn)行了各種試驗(yàn)，但由于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論性，新鮮尸體標(biāo)本的失真性，以及去脊柱周圍組織生物力學(xué)測(cè)試的局限性等，目前尚未真正找出誘發(fā)本病的確切因素及其機(jī)制，還有待今后進(jìn)一步研討。詞條編撰仇紅寶（主任醫(yī)師）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院特需門診部 骨科范永前（副主任醫(yī)師）復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 骨科陳文鈞（副主任醫(yī)師）復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院 骨科復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院特需門診部復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院詞條統(tǒng)計(jì)創(chuàng)建者：dsafgkjds創(chuàng)建時(shí)間：2013-03-05貢獻(xiàn)排名：1 適畏稚撬閱臘2 夏曰的風(fēng)3 xingwen12314 莫莫花斗斗5 各種不明真相歷史版本2劉漢3湯姆斯杯4張芊芊5京東商城6錘子手機(jī)7王菲85·22烏魯木齊暴恐案9歸來10葉璇11保障性住房12劉占濱c

強(qiáng)直性脊柱炎是一種古老的慢性的結(jié)締組織病，有明顯的家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān)。強(qiáng)直性脊柱炎呈世界范圍分布，是關(guān)節(jié)病中最常見的疾病之一，在不同種族及國(guó)家，其人群患病率不盡相同?？偟膩碚f，不同種族中印第安人發(fā)病率最高，其次為白種人，黃種人低于白種人，黑種人發(fā)病率最低。 （一）年齡 強(qiáng)直性脊柱炎可以發(fā)生在任何年齡，但通常在10-40歲發(fā)病，10%～20%的AS患者在16歲以前發(fā)病，高峰在15-35歲，平均發(fā)病年齡為25歲，而在50歲以后8歲以下兒童發(fā)病者少見。40歲以上無論成人或兒童患者，發(fā)病初期常常因?yàn)榘Y狀輕微而不被重視。一旦癥狀明顯就診時(shí)再追問病史，實(shí)際已患病數(shù)月或數(shù)年。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)的報(bào)告，從最初出現(xiàn)癥狀到明確診斷之間的間隔時(shí)間，平均可延誤3～4年。近年來，由于人們對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的重視和診斷水平的提高，臨床中也發(fā)現(xiàn)大量的6～10歲兒童發(fā)病，發(fā)病年齡呈低齡化的 趨勢(shì)。 （二）性別 一般男性AS的患病率要高一些，而女性發(fā)病相對(duì)少見，國(guó) 外報(bào)告男性和女性患者之比為9:1，國(guó)內(nèi)報(bào)告為10.6:1。但是，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病在兩性中相差并無如此懸殊，只不過女性發(fā)病常較緩慢，病情較輕，臨床表現(xiàn)不甚典型，往往容易延誤診斷甚至漏診。男性患者的比率根據(jù)地域又有不同，從６５％～８０％不等，ＡＳ患者總的男女比例約為３:１。目前普遍認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎患者中男性占65% ～８０％，即男女之比為２:１～４:１。性別不同，疾病的臨床表現(xiàn)也不同。男性患者脊柱和骨盆最常受累，胸壁髖部肩部和足部也可受累。相反，女性患者發(fā)病年齡相對(duì)晚，脊柱病變相對(duì)輕，而膝腕踝髖和骨盆更常受累。