神經(jīng)內(nèi)科

有很多人迷惑，腦梗塞有生命危險(xiǎn)嗎？為什么有些人患了腦梗塞沒(méi)有危險(xiǎn)？ 其實(shí)腦梗塞有危及生命安全的危險(xiǎn)性，例如大面積腦梗塞、腦干梗塞、多灶性梗塞，梗塞因素繼續(xù)存在，可造成新的梗塞灶發(fā)生的腦梗塞，這些腦梗塞都可能危及生命安全。 其次有一部分腦梗塞不危及生命，是因?yàn)楣Ｈ蛩匾巡淮嬖?，梗塞灶較小，梗塞灶較少，重要神經(jīng)核團(tuán)沒(méi)有受到嚴(yán)重的損害。 腦梗塞在不同時(shí)期內(nèi)危險(xiǎn)因素嚴(yán)重程度是不同的，急性期危險(xiǎn)性相對(duì)較大，表現(xiàn)為梗塞灶繼續(xù)擴(kuò)大，梗塞的水腫灶繼續(xù)增大，不易控制，神經(jīng)功能繼續(xù)喪失，程度加重，嚴(yán)重的時(shí)候可引起中樞性呼吸、心跳停止，所以腦梗塞有高致死率和致殘率。 恢復(fù)期危險(xiǎn)性相對(duì)較小，出現(xiàn)神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。但腦梗塞的病人任何時(shí)期內(nèi)都可以發(fā)生新的梗塞病灶，出現(xiàn)新的梗塞癥狀，神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致病情加重。因此消除各種致梗塞的因素是治療的關(guān)鍵，要做好腦梗塞再發(fā)生的預(yù)防性治療，急性期還可以分為急性加重期，一般在兩至五天，病情會(huì)逐漸加重，急性穩(wěn)定期一般在發(fā)病后第五至第十天，病情處于癥狀沒(méi)有明顯變化的狀態(tài)。

摘要 目的：分析急性腦血管病恢復(fù)期導(dǎo)致患者病情惡化，死亡的常見(jiàn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法：采用回顧性分析方法，對(duì)1996年至2003年間死于恢復(fù)期的26例住院患者的死因進(jìn)行分析。結(jié)果：恢復(fù)期常見(jiàn)的死亡原因與急性期有明顯不同，多與醫(yī)護(hù)的疏忽有一定關(guān)系。結(jié)論：對(duì)恢復(fù)期死亡常見(jiàn)危險(xiǎn)因素應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)，積極的預(yù)防及早期處理可有效減少死亡的發(fā)生。 急性腦血管病（acute cerebrovascular didease，ACVD）的死亡率較高，國(guó)內(nèi)外對(duì)于ACVD死亡原因的分析多集中于急性期，對(duì)于恢復(fù)期的死亡原因，則極少報(bào)道。我院1996年至2003年，ACVD的住院患者共死亡282例，其中在恢復(fù)期死亡的有26例，約占死亡例數(shù)的9.22%。對(duì)于恢復(fù)期的死亡，由于醫(yī)護(hù)人員及患者家屬均無(wú)充分心里準(zhǔn)備，其負(fù)性影響更大?，F(xiàn)對(duì)這26例作一分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。 1 臨床資料 1.1 一般資料 全組26例中，男性15例，女性11例。年齡59~82歲，平均年齡68.7歲，其中18例超過(guò)65歲。有高血壓病史19例，冠心病史及糖尿病史各3例，中風(fēng)病史2例，慢支肺氣腫2例。由于病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，人為將病程分為急性期，恢復(fù)期及惡化后3個(gè)時(shí)期。其中，起病至穩(wěn)定后再惡化的時(shí)間13~48天，平均21.8天，起病至死亡的平均時(shí)間為24.3天。 1.2 癥狀及體征 神經(jīng)系統(tǒng)情況：入院時(shí)有輕度意識(shí)障礙（嗜睡至昏睡）5例；肌力2級(jí)7例、Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)5例、Ⅳ級(jí)3例、Ⅴ級(jí)1例，有球麻痹5例。經(jīng)治療后，每個(gè)患者均有較明顯的改善，有意識(shí)障礙者全部恢復(fù)清醒；肌力平均有2級(jí)以上提高。有球麻痹者均恢復(fù)了自己進(jìn)食。內(nèi)科情況：入院時(shí)有發(fā)熱5例、肺部感染4例、血壓高8例、血糖高7例、心電圖輕度異常（肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、心房纖顫、竇性心動(dòng)過(guò)緩、ST－T改變等）5例、腎功能受損1例。經(jīng)治療，發(fā)熱、肺部感染及高血壓控制良好，血糖高者，除1例血糖仍明顯波動(dòng)外，其余均恢復(fù)正常。 1.3 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查 25例入院時(shí)查頭顱CT有新鮮病灶，其中腦出血6例（病灶在基底節(jié)區(qū)5例、頂葉1例，其中2例破入腦室），腦梗死19例（病灶位于皮層7例、基底節(jié)區(qū)11例，其中較大面積腦梗死4例、腔隙性腦梗死2例；Ⅰ例未發(fā)現(xiàn)病灶，結(jié)合臨床考慮為可逆性腦功能缺損（RIND）。6例腦出血經(jīng)治療病情減輕后，復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)病灶明顯減小。 急性期白細(xì)胞增高[(10.08~14.5)×109/L]8例，恢復(fù)期僅1例增高，病情惡化后白細(xì)胞增高者9例，急性期血糖增高（8.9~22.5mmol/L）7例，恢復(fù)期僅1例增高，病情惡化后血糖增高（14.9~67.8 mmol/L）8例。血鉀在急性期和恢復(fù)期各有1例降低，病情惡化后6例血鉀降低（2.2~2.7 mmol/L）。 2 結(jié)果 本組26例恢復(fù)期患者的死亡原因主要有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（12例）、繼發(fā)性感染（5例）、食物窒息及吸入性肺炎（5例）、糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷（2例）、營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血?。?例）以及外傷（1例）等等。26例患者中有8例在病情惡化后出現(xiàn)多臟器功能衰竭。 2.1 心肌梗死和心律失常 死于急性心肌梗死者5例（AMI），其中3例在入院時(shí)ECG檢查發(fā)現(xiàn)輕度異常，1例入院時(shí)心肌酶稍高，2例在病程中曾有數(shù)次一過(guò)性胸悶或胸痛，冒冷汗等癥狀，1例則是在便秘1周后，肛門賽開(kāi)賽露時(shí)，突發(fā)心肌梗死；7例心律失常的患者中，1例入院時(shí)ECG肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，6例低電鉀（均低于3.5mmol/L，最低2.8mmol/L），2例酸中毒（TCO2<12 mmol/L=患者均在病情惡化前，患急性腸炎，腹瀉數(shù)日，已出現(xiàn)酸中毒情況）。 2.2 肺部感染及吸入性肺炎 死于肺部感染及其導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥5例，其中3例為感染性休克，2例為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），該5例患者在病情惡化前提問(wèn)均無(wú)明顯增高，但血液檢查已有白細(xì)胞明顯增高，中性粒細(xì)胞比例增大，且有咳嗽、納差、精神疲倦等癥狀，3例病情加重時(shí)氣促、呼吸困難明顯，雙肺可聞大量中小水泡音，少量哮鳴音；2例DIC患者病情變化突然，出現(xiàn)血壓低、皮膚瘀斑、血紅細(xì)胞及血紅蛋白急劇減少，紅細(xì)胞壓積降至0.10以下，血液均不凝固，其中1例急查頭顱CT，表現(xiàn)為全腦廣泛低密度病灶。 死于食物窒息及并發(fā)癥及并發(fā)吸入性肺炎5例，其中4例患者起病后有不同程度的球麻痹，但均已自己進(jìn)食（其中1例曾留置胃管1周），1例無(wú)球麻痹的患者，在進(jìn)食后即平臥，致食物反流誤吸入肺。 2.3 糖尿病及其他原因 死于糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷2例，這2例患者均有糖尿病史，1例血糖已一度控制良好，但由于脫水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且補(bǔ)糖量過(guò)大而出現(xiàn)高滲，另1例患者入院時(shí)血糖稍高，但未引起足夠重視，飲食、補(bǔ)液及脫水均無(wú)針對(duì)性措施；在出現(xiàn)糖尿病酮癥及高滲昏迷后（當(dāng)時(shí)血糖2.57mmol/L，血鈉179mmol/L，BUN 21.43mmol/L，滲透壓389mmol/L），予行透析治療，次日出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，因腦疝死亡。 1例可能死于低血容量性休克，該患者起病后由于進(jìn)食少，靜脈營(yíng)養(yǎng)不足等原因，出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，血生化示貧血、低納低氧、低蛋白血病，血壓逐漸下降，心律減慢，最后衰竭死亡。 1例患者在獨(dú)自練習(xí)行走時(shí)不慎摔倒致股骨骨折，隨后即出現(xiàn)發(fā)熱及多臟器功能衰竭。 3 討論 本組26例ACVD患者，死亡原因不是常見(jiàn)的腦功能衰竭、腦疝，或急性并發(fā)的多臟器功能衰竭，而是在腦的損害已有明顯恢復(fù)，全身情況穩(wěn)定的狀況下，病情出現(xiàn)惡化而死亡，其發(fā)生較突然，令人始料未及，但深入分析，則可發(fā)現(xiàn)許多內(nèi)在因素，值得臨床醫(yī)師重視，以防患于未然。 ACVD患者為高齡患者，常伴有高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺部疾患等及既往中風(fēng)史，其中以高血壓最多見(jiàn)，因?yàn)樵摬∈侨硇匝懿∽?，心、腎、腦等重要器官常受累。在病情穩(wěn)定期間，可無(wú)明顯臨床征象，但一旦軀體受到某種打擊（如窒息、摔倒、便秘、肛門賽開(kāi)賽露等），臟器易出現(xiàn)失代償，甚至很快出現(xiàn)功能衰竭而致命，作為臨床醫(yī)師，對(duì)此應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，對(duì)于一些臟器早期損害的征象，哪怕是較輕微、不典型（如肺部感染患者，出現(xiàn)咳嗽、倦怠、血象異常等）的癥狀，亦予以高度重視，爭(zhēng)取盡早發(fā)現(xiàn)，盡早處理。 老年人免疫功能低下，易合并感染，且以肺部及泌尿道感染多見(jiàn)，住院的病人，其院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)更是明顯增多，因此，對(duì)于已處于康復(fù)期的患者，應(yīng)盡量縮短住院日，盡早出院進(jìn)行社區(qū)康復(fù)或轉(zhuǎn)到康復(fù)單位進(jìn)行治療。另外，同樣因?yàn)槔夏耆嗣庖吖δ艿拖?，一旦發(fā)生感染，臨床表現(xiàn)常不典型，發(fā)熱和血白細(xì)胞等增高不一定成正比，易被忽視，待嚴(yán)重至感染性休克或DIC出現(xiàn)時(shí)，再行處理，常為時(shí)已晚。因此，對(duì)于老年感染患者，抗感染性措施應(yīng)及時(shí)果斷、加強(qiáng)。 老年患者的吸收和代謝能力較差，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，它的存在可無(wú)明顯的臨床征象，但卻極易造成心律失常，尤其是室顫。據(jù)報(bào)道，在心臟病監(jiān)護(hù)患者中，77%室顫患者血鉀低于3.8mmol/L。此外，酸中毒的存在可引發(fā)多方面的損害，心律失常尤為常見(jiàn)。因此，對(duì)于水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良的情況，必須早期予以糾正。 有球麻痹表現(xiàn)的患者，應(yīng)盡早留置胃管，鼻飼留質(zhì)，不應(yīng)過(guò)早拔除胃管。胃管的留置，一方面可給有飲食困難的患者補(bǔ)給足夠營(yíng)養(yǎng)，另一方面，可防止食物誤吸入肺，引起吸入性肺炎。此外ACVD患者鼻飼或進(jìn)食時(shí)，床頭應(yīng)抬高30°~45°，進(jìn)食后最好馬上不要馬上平臥，或平臥時(shí)床頭抬高30°，同時(shí)避免過(guò)早翻動(dòng)病人，這樣可以預(yù)防胃內(nèi)食物反流入胃。如有條件，可持續(xù)胃管滴注能等腸道營(yíng)養(yǎng)配劑，可預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。 對(duì)于有糖尿病的患者，必須經(jīng)常檢測(cè)血糖變化，飲食及補(bǔ)液應(yīng)盡量限制糖的攝入。脫水劑的應(yīng)用應(yīng)小心、慎重。同時(shí)要保持足夠的血容量，防止血液濃縮。此外，對(duì)于ACVD患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握透析指征，避免因此加重腦水腫或引發(fā)腦出血。

利多卡因?yàn)閺V泛應(yīng)用的酰胺類局麻藥，臨床上用于麻醉和治療心律不齊，實(shí)驗(yàn)研究表明利多卡因?qū)θ毖⑷毖跣阅X損傷具有保護(hù)作用。本科對(duì)36例缺血性卒中患者采用小劑量（5mgkg-1.d-1）利多卡因進(jìn)行治療，并同對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照治療觀察，探討利多卡因治療缺血性卒中的療效和安全性，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。臨 床 資 料 一、一般資料 72例患者均系本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦血管病患者，其中男52例，女20例。 年齡41~75歲，平均58±9歲。診斷符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并全部經(jīng)頭顱CT檢查排除出血性疾病。凡有明顯心、肝、腎等功能不全者或發(fā)病前生活不能自理者，不包括在本組內(nèi)。72例患者隨機(jī)分為對(duì)照組利多卡因組，入院時(shí)各組患者的年齡、性別、卒中受累半球，開(kāi)始治療時(shí)間及改良愛(ài)丁堡+斯堪的那維亞研究組評(píng)分（MESSS）平均基礎(chǔ)分值無(wú)顯著性差異。 二、治療方法 對(duì)照組用常規(guī)療法，使用低右、甘露醇、川芎嗪治療；利多卡因組用常規(guī)療法，加用利多卡因5mg/kg，溶于5% GS 500ml，靜脈滴注，30滴/min，1次/d，連用7d，以后繼續(xù)常規(guī)治療。12周時(shí)進(jìn)行療效評(píng)分，并與入院時(shí)評(píng)分相比較。 三、療效評(píng)價(jià) 生活自理能力恢復(fù)程序采用Barthel指數(shù)；神經(jīng)功能恢復(fù)程度采用卒中量表評(píng)分（MESSS）；認(rèn)知能力的恢復(fù)程度采用簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）。 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用X2檢驗(yàn)，P<0.05具顯著差異。 四、結(jié)果 1.生活自理能力恢復(fù)程度：根據(jù)第12周的療效評(píng)分，Barthel>60為有效（滿分為100）； 利多卡因有效27例，無(wú)效9例，對(duì)照組有效14例，無(wú)效22例。；利多卡因組有效率為79%，對(duì)照組有效率為38.8%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，X2=9.57，P<0.005，兩組對(duì)照有高度顯著性詫異，利多卡因組優(yōu)于對(duì)照組。 2.神經(jīng)功能恢復(fù)程度：根據(jù)第12周時(shí)神經(jīng)功能基本恢復(fù)患者的評(píng)分，MESSS分值（滿分為45）>20分為神經(jīng)功能基本恢復(fù)，利多卡因組有效12例，無(wú)效14例，對(duì)照組有效5例，無(wú)效31例，對(duì)照組有效率為13.8%，利多卡因組有效率為58.3%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，X2=4.53，P<0.05，兩組比較有顯著性差異，利多卡因組優(yōu)于對(duì)照組。 3.認(rèn)知能力恢復(fù)程度：根據(jù)第12周MMES>25分評(píng)定，MMSE分值（滿分為30）>25為恢復(fù)較好，結(jié)果顯示，利多卡因組有效21例，無(wú)效15例，對(duì)照組有效12例，無(wú)效24例，對(duì)照組有效率為33.3%，利多卡因組有效率為58.3%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，X2=4.53，P<0.05，兩組比較有顯著性差異，利多卡因組優(yōu)于對(duì)照組。 4.副反應(yīng)：36例利多卡因治療組患者，分別進(jìn)行治療前、治療中和治療后ECG描記，未發(fā)現(xiàn)明顯變化。也未發(fā)現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐和煩躁不安等副作用。討 論 利多卡因是酰胺類局部麻醉劑。研究證實(shí)，利多卡因?qū)θ毖⑷毖跣阅X損傷具有神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，其作用機(jī)理如下：(1)增加腦血流量；（2）能明顯減少梗死體積，減少神經(jīng)元喪失；（3）可阻斷細(xì)胞膜K+、Ca2+離子通道，延緩腦缺血、缺氧后繼發(fā)性損傷；（4）可減少血液再灌過(guò)程中激發(fā)的自由基連鎖增值反應(yīng)，減輕白細(xì)胞誘發(fā)和加重腦卒中；（5）減少興奮性氨基酸如氨基丁酸、甘氨等酸性氨基酸釋放。 腦缺血性卒中的病理生理改變極為復(fù)雜，與多種因素密切有關(guān)，從再灌注、抗炎、神經(jīng)元保護(hù)三方面，尋找有效的腦細(xì)胞保護(hù)劑是成功治療缺血性腦損傷的關(guān)鍵之一。巴比妥的腦保護(hù)作用因其對(duì)意識(shí)好循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用而難以應(yīng)用于臨床。本組依據(jù)利多卡因量效關(guān)系研究結(jié)果，即小劑量利多卡因能明顯減少腦梗死體積，而大劑量時(shí)這種作用則喪失，采用小劑量早期給藥，5mg·kg-1.d-1連用7d為一療程。心電圖連續(xù)觀察未發(fā)現(xiàn)QT間期改變，亦無(wú)心律失常和心臟缺血的表現(xiàn)，表明利多卡因?qū)π难芟到y(tǒng)無(wú)明顯影響。本組未發(fā)現(xiàn)利多卡因中毒、過(guò)敏反應(yīng)及呼吸功能和造血系統(tǒng)的抑制作用。經(jīng)Barthel指數(shù)、MESSS、MMSE評(píng)定，同對(duì)照組相比利多卡因有顯著療效。 臧東蓮等對(duì)80例腦梗塞患者使用不同劑量利多卡因進(jìn)行治療，大劑量組為10mg·kg·d，小劑量組為5mg·kg·d，連用14d。兩組的臨床療效和治療前后梗塞容積比較結(jié)果，小劑量組均優(yōu)于大劑量組，并且有顯著性差異。本組使用的為小劑量利多卡因治療，支持小劑量利多卡因治療缺血性腦卒中有效的結(jié)論。 本文的研究結(jié)果表明，利多卡因作為一種神經(jīng)元保護(hù)劑，可安全、有效地治療缺血性卒中。有關(guān)利多卡因的最佳劑量和療程尚有待于進(jìn)一步研究。