眩暈癥
眩暈癥 眩暈癥是最常見的臨床綜合癥,隨著人口老齡化,本癥發(fā)病率日益增高,受到國內(nèi)外醫(yī)務(wù)界廣泛重視。Smith(1993)報道眩暈是門診常見癥狀的第三位。它涉及多個學(xué)科，絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。據(jù)統(tǒng)計，眩暈癥占內(nèi)科門診病人的5%，占耳鼻喉科門診的15%。生活在家中的老人50－60%有眩暈癥，占老年門診的81－91%；其中65歲以上老人眩暈發(fā)病率女性占57%，男性占39%。 什么是眩暈? 眩暈是目眩和頭暈的總稱，以眼花、視物不清和昏暗發(fā)黑為眩；以視物旋轉(zhuǎn)，或如天旋地轉(zhuǎn)不能站立為暈，因兩者常同時并見，故稱眩暈。 眩暈的原因 1．貧血 老人如有頭暈、乏力、面色蒼白的表現(xiàn)，應(yīng)去醫(yī)院檢查一下，看是否貧血。老年人如果不注意營養(yǎng)保健，很容易患貧血。此外，消化不良、消化性潰瘍、消化道出血以及慢性炎癥疾病的老年患者均可繼發(fā)貧血。 2．血粘度高 高血脂、血小板增多癥等均可使血黏度高，血流緩慢，造成腦部供血不足，發(fā)生容易疲倦、頭暈、乏力等癥狀。其中造成高血脂的原因很多，最主要的是平時飲食結(jié)構(gòu)的不合理。 3．動脈硬化 患者自覺頭暈，且經(jīng)常失眠、耳鳴、情緒不穩(wěn)、健忘、四肢發(fā)麻。腦動脈硬化使血管內(nèi)徑變小，腦內(nèi)血流下降，產(chǎn)生腦供血、供氧不足，引起頭暈。 4．頸椎病 常出現(xiàn)頸部發(fā)緊、靈活度受限、偶有疼痛、手指發(fā)麻、發(fā)涼，有沉重感。頸椎增生擠壓頸部椎動脈，造成腦供血不足，是該病引起頭暈的主要原因。 5．高血壓 高血壓患者除頭暈之外，還常伴隨頭脹、心慌、煩躁、耳鳴、失眠等不適。 6．心臟病 冠心病早期，有的人可能感覺頭痛、頭暈、四肢無力、精神不易集中等。主要是因心臟冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，造成供血不足而引起頭暈。 7．美尼爾綜合癥 美尼爾綜合癥是一種內(nèi)耳疾病，眩暈是美尼爾綜合癥最主要的表現(xiàn)。 8．血液疾病 白血病、惡性貧血、血液高凝疾病等均可引起眩暈，通過血液系統(tǒng)檢查可以確診。 眩暈的分類：真性眩暈、假性眩暈 （1）真性眩暈（周圍性、前庭外周性）:呈陣發(fā)性的外物或本身的旋轉(zhuǎn)、傾倒感、墮落感，癥狀重，多伴有明顯的惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀，持續(xù)時間短，數(shù)十秒至數(shù)小時，很少超過數(shù)天或數(shù)周者。因多見于前庭外周性病變 。 （2）假性眩暈（中樞性、腦性）:為外物或自身的搖晃不穩(wěn)感，或左右或前后晃動，注視活動物體時，或嘈雜環(huán)境下加重。癥狀較輕，伴發(fā)植物神經(jīng)癥狀不明顯，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)月之久，多見于腦部和眼部等疾患 。 病史和臨床癥狀體征 1、眩暈發(fā)作前的情況 發(fā)病前有無煙酒過度、精神情緒不穩(wěn)、勞累失眠等因素。 2、眩暈發(fā)作情況 （1）夜間還是晨起發(fā)病，突然發(fā)病還是緩慢發(fā)病， （2）首次發(fā)病還是反復(fù)發(fā)病； （3）何種情況下發(fā)病，體位改變、扭頸，或某種特殊體位發(fā)??； （4）眩暈的形式是旋轉(zhuǎn)還是非旋轉(zhuǎn)性的； （5）強(qiáng)度能否忍受，意識是否清楚； （6）睜、閉眼時眩暈是減輕還是加重，聲光刺激、變換體位時眩暈是否加重。 3、眩暈伴發(fā)癥狀 （1）自主神經(jīng)癥狀：血壓變化，出汗，面色蒼白，腹瀉； （2）耳部癥狀：耳聾，耳鳴，耳悶； （3）眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復(fù)視，視物模糊； （4）頸部癥狀：頸項部或肩臂疼痛，上肢麻木，活動受限； （5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，意識障礙，感覺運動障礙，語言或構(gòu)音障礙等。 眩暈應(yīng)該做哪些檢查？ 前庭功能檢查： （1）診室或床旁前庭功能檢查：包括直立傾倒試驗、原地踏步試驗、扭頸試驗等； （2）眼球震顫 （3）眼震電圖 （4）平衡姿勢圖 聽功能檢查： 影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI等以明確有無頭部占位、缺血性或出血性疾患。 其他內(nèi)科檢查：包括血壓、心電圖、生化檢查等。 伴眩暈的各種常見全身性疾病 1、腦血管性眩暈：突然發(fā)生劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴有惡心嘔吐，10-20天后逐漸減輕，多伴有耳鳴、耳聾，而神志清晰。 2、腦腫瘤性眩暈：早期常出現(xiàn)輕度眩暈，可呈搖擺感、不穩(wěn)感，而旋轉(zhuǎn)性眩暈少見，常有單側(cè)耳鳴、耳聾等癥狀，隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)鄰近腦神經(jīng)受損的體征，如病側(cè)面部麻木及感覺減退、周圍性面癱等。 3、頸源性眩暈：表現(xiàn)為多種形式的眩暈，伴頭昏、晃動、站立不穩(wěn)、沉浮感等多種感覺。眩暈反復(fù)發(fā)作，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動有明顯關(guān)系，即多在頸部運動時發(fā)生，有時呈現(xiàn)坐起或躺臥時的變位性眩暈。一般發(fā)作時間短暫，數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，亦有持續(xù)時間較長者。晨起時可發(fā)生頸項或后枕部疼痛。部分患者可出現(xiàn)頸神經(jīng)根壓迫癥狀，即手臂發(fā)麻、無力，持物不自主墜落。半數(shù)以上可伴有耳鳴，62-84%患者有頭痛，多局限在頂枕部，常呈發(fā)作性跳痛。 4、眼源性眩暈：非運動錯覺性眩暈，主要表現(xiàn)為不穩(wěn)感，用眼過度時加重，閉眼休息后減輕。眩暈持續(xù)時間較短，睜眼看外界運動的物體時加重，閉眼后緩解或消失。常伴有視力模糊、視力減退或復(fù)視。視力、眼底、眼肌功能檢查常有異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常表現(xiàn)。 5、心血管性眩暈：高血壓病引起的眩暈通過血壓測定可以明確診斷。頸動脈竇綜合癥可以導(dǎo)致發(fā)作性眩暈或暈厥。發(fā)病誘因大多是突然引起頸動脈受壓的因素，如急劇轉(zhuǎn)頸、低頭、衣領(lǐng)過緊等。 6、內(nèi)分泌性眩暈：低血糖性眩暈常在饑餓或進(jìn)食前發(fā)作，持續(xù)數(shù)十分鐘至1小時，進(jìn)食后癥狀緩解或消失，常伴有疲勞感，發(fā)作時檢查血糖可發(fā)現(xiàn)有低血糖存在。甲狀腺功能紊亂也可以導(dǎo)致眩暈，臨床以平衡障礙為主，對甲狀腺功能的相關(guān)檢查可以確診。 7、血液病導(dǎo)致的眩暈：白血病、惡性貧血、血液高凝疾病等均可引起眩暈，通過血液系統(tǒng)檢查可以確診。 8、神經(jīng)官能性眩暈：病人癥狀表現(xiàn)為多樣性，頭暈多系假性眩暈，常伴有頭痛、頭脹、沉重感，或有失眠、心悸、耳鳴、焦慮、多夢、注意力不集中、記憶力減退等多種神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，無外物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)、晃動感。對于45歲以上的婦女，還應(yīng)注意與更年期綜合癥鑒別。 眩暈的預(yù)防和治療 患有眩暈的病人外出時應(yīng)由家人陪伴，以防意外事件發(fā)生。 1、腦血管性眩暈：夏冬季節(jié)由于血液粘稠度增加，容易發(fā)生各種腦血管意外，導(dǎo)致腦血管性眩暈的發(fā)生。應(yīng)注意多飲水，不要突然改變體位，如夜晚上廁所時猛起，都容易引發(fā)腦血管性眩暈。一旦發(fā)生，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，經(jīng)確診后可以適當(dāng)給以擴(kuò)血管藥物、抗血小板聚集藥物（如阿司匹林）、抗凝藥物等。 2、腦腫瘤性眩暈：此類眩暈發(fā)病多較緩慢，初期癥狀較輕，不易發(fā)現(xiàn)。對于逐漸出現(xiàn)的輕度眩暈，若伴有單側(cè)耳鳴、耳聾等癥狀，或其他鄰近腦神經(jīng)受損的體征，如病側(cè)面部麻木及感覺減退、周圍性面癱等，應(yīng)盡早到醫(yī)院診治，明確診斷，早期手術(shù)治療。 3、頸源性眩暈：應(yīng)注意平時工作學(xué)習(xí)的體位，在長時間伏案工作后應(yīng)適當(dāng)活動頸部。枕頭高度適宜，不能墊枕過高，以導(dǎo)致頸源性眩暈的發(fā)生。治療上多采用康復(fù)方法，如頸椎頜枕吊帶牽引、推拿手法治療、針灸等，嚴(yán)重的需要手術(shù)治療。 4、對于其他疾病引起的眩暈，如內(nèi)分泌 性眩暈、高血壓性眩暈、眼源性眩暈，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如控制血壓，治療眼科疾病，在原發(fā)病恢復(fù)的基礎(chǔ)上，眩暈可以自然緩解。 5、神經(jīng)官能性眩暈：對于因精神因素導(dǎo)致的眩暈，首先應(yīng)解除病人的焦慮不安情緒，可適當(dāng)給以抗焦慮或抗抑郁藥物，但要避免長時期使用鎮(zhèn)靜藥物，以免增加藥物的耐受性和依賴性。 眩暈的臨床表現(xiàn)： 梅尼埃病 過去稱為美尼爾病，為最典型的內(nèi)耳病引發(fā)的眩暈，其病理改變是內(nèi)淋巴積水，發(fā)病以中年人多見，10歲以下小兒少見，老年以后發(fā)作逐漸減少。該病特點是反復(fù)發(fā)作性眩暈、伴有耳聾、耳鳴、耳悶為主要癥狀，可伴有復(fù)聽、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、四肢冰涼等癥狀；耳聾多為單側(cè)，早期有聽力波動，可恢復(fù)正常，約15-20%患者耳聾可波及對側(cè)耳；耳鳴多在眩暈發(fā)作前加重，早期伴隨眩暈緩解 耳鳴可消失，反復(fù)眩暈發(fā)作后耳鳴會經(jīng)久不息。前庭功能檢查溫度試驗一般為患側(cè)半規(guī)管功能低下或消失。聽力測試為感音神經(jīng)性聾，早期典型者為低頻感音神經(jīng)性聾。如做耳蝸電圖，典型者應(yīng)記錄到一個基底增寬的負(fù)相和電位，發(fā)作期患者-SP/AP≥40%。 前庭神經(jīng)元炎 前庭神經(jīng)元炎 此病為末梢神經(jīng)炎的一種。病變發(fā)生在前庭神經(jīng)節(jié)或前庭通路的向心部分。病前兩周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩暈癥狀可突然發(fā)生，持續(xù)數(shù)日或數(shù)月，活動時癥狀加重。植物神經(jīng)系的癥狀一般比梅尼埃病稍輕。無聽力改變，即無耳鳴及耳聾的主訴。多數(shù)患者兩三個月后癥狀完全緩解，僅少數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象。檢查時可見有向健側(cè)的自發(fā)眼震，患側(cè)前庭功能低下或半規(guī)管麻痹。無其它顱神經(jīng)受損癥狀。 突發(fā)性聾伴眩暈 突發(fā)性聾伴眩暈 30~50歲多見，可能因內(nèi)耳病毒感染或血管病變或窗膜破裂引起。患者突發(fā)一側(cè)耳鳴、耳聾，其中部分病例伴眩暈嘔吐，病情似梅尼埃病，但眩暈持續(xù)時間較長，以后無反復(fù)發(fā)作。聽力檢查呈重度感覺神經(jīng)性聾（多大于60dB），伴眩暈者前庭功能可有損害。 迷路炎 迷路炎 患急性或慢性化膿性中耳炎者，感染擴(kuò)散可波及內(nèi)耳迷路，發(fā)生漿液性或化膿性迷路炎，此時患者除耳漏外，會伴有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐及聽力下降，可出現(xiàn)向患側(cè)的自發(fā)眼震，迷路有瘺孔時，外耳道加壓可引起眩暈，眼震更加明顯，即瘺管試驗陽性。當(dāng)病情進(jìn)展為化膿性迷路炎時不僅眩暈嚴(yán)重，持續(xù)存在，聽力可下降為全聾，自發(fā)眼震轉(zhuǎn)向健側(cè)，前庭功能檢查患側(cè)反應(yīng)消失。上述情況發(fā)生時，應(yīng)拍耳乳突X線片，最好做顳骨CT掃描，明確是否存在乳突炎、膽脂瘤、迷路瘺管。病毒性迷路炎多因皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。繼病毒感染后，患者出現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，明顯的惡心嘔吐，多伴有重度耳聾。前庭功能檢查患側(cè)功能低下或消失。眩暈癥狀由于患者健側(cè)前庭功能正常，經(jīng)1～3個月左右眩暈癥狀可逐漸完全消失。 迷路震蕩 迷路震蕩 多由于頭外傷引起，常與腦震蕩同時存在，因爆炸后產(chǎn)生強(qiáng)大的空氣氣浪沖擊，同樣可引起內(nèi)耳迷路震蕩。創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、受傷耳聽力明顯下降。耳科檢查時部分可見伴有鼓膜外傷，鼓膜出現(xiàn)破裂或出血。聽力檢查中可見到不同程度和不同性質(zhì)的單側(cè)或雙側(cè)的聽閾改變，重者可全聾，有的聲導(dǎo)抗測聽可提示有聽骨鏈損傷，患側(cè)前庭功能低下。在診斷腦震蕩患者時，特別是伴有聽力障礙和眩暈主訴者，應(yīng)注意到同時可有迷路震蕩存在。 病例評析 病例一： 白某，男，48歲，住址：福建省閏候縣白少鎮(zhèn)馬坑村 初診：2000年2月3日 主訴：患者于10年前突感眩暈、耳鳴、聽力減退、惡心嘔吐、面色蒼白、心慌出汗、閉目臥床，不敢翻身，經(jīng)某醫(yī)院診斷為內(nèi)耳性眩暈癥，服谷維素及鎮(zhèn)靜藥物后，癥狀稍有減輕，但10年來發(fā)作頻繁，每1－2日發(fā)作一次，工作受影響，此次因勞累，情志不舒而出現(xiàn)上述癥狀。 檢查：觀其無質(zhì)淡，苔薄白，診其脈沉滑 診斷：內(nèi)耳性眩暈?。滥釥柺暇C合癥） 治療情況：1療程藥后癥狀減輕，由原來的1－2日發(fā)作1次減為6日發(fā)作1次，又服1療程，自訴本月眩暈未發(fā)作，耳鳴緩，聽力如常，觀舌正常，脈束緩和，又服2療程以鞏固療效，6個月后隨訪未再復(fù)發(fā) 評析： 本病為內(nèi)耳病變，系內(nèi)耳淋巴積水，亦稱美尼爾氏綜合癥，其表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，耳鳴及波動性聽力減退，確切的病因尚不明確，一般認(rèn)為可能是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)引起迷路動脈痙攣，局部缺氧，導(dǎo)致內(nèi)耳淋巴產(chǎn)生過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳膜迷路積水。我們則認(rèn)為本病屬“眩暈”之范疇。《素問，至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝“等病因論述。《丹溪心法·頭?！穭t偏主于痰，有“無痰不作?！钡闹鲝?，提出“治痰為先”的方法?；颊哂捎趧诰雮?，健運失司，以致水谷不能化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，加之氣郁化火，使肝陰暗耗，風(fēng)陽升動，匕擾清空，則發(fā)眩暈，故我們采用平肝潛陽，燥濕祛痰之法，恰合機(jī)宜，其證咸安. 病例二： 田某，女，69歲，住址：湖北省五峰縣農(nóng)牧局特產(chǎn)技術(shù)推廣中心 初診：04年10月6日 主訴：頭暈10余年，近2個月來反復(fù)發(fā)作，伴泛力，消瘦，曾在某醫(yī)院門診服六味地黃湯加味40余劑，效果不佳，經(jīng)人介紹來我院治療 診斷：椎基底動脈供血不足引起的眩暈 治療情況：服藥6天，眩暈發(fā)作減輕，精神好轉(zhuǎn)，嘔吐消失，能進(jìn)食，仍有輕度惡心、乏力。連續(xù)服用3個療程（3個月）后，眩暈一直未再發(fā)作，精神恢復(fù)，食欲增進(jìn)。面色紅潤，體重增加3公斤，諸癥皆除，隨訪至今未復(fù)發(fā)。 評析：眩暈一證，原因至為復(fù)雜，必須審因論治，我們采用“病因為本，癥狀為標(biāo)，必伏其所主，而先其所因”的治療方案，故取效甚若。特色療法：最后加一段眩暈一證，原因至為復(fù)雜，必須審因論治，我們采用“病因為本、癥狀為標(biāo)，必伏其所主，而先其所因。”《素問·至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。等病因論述?！兜は姆āゎ^眩》則偏主于痰，有無痰不作眩“的主張，提出”治痰為先的療法。故我們采用平肝潛陽，健脾益氣，化痰降逆，益氣養(yǎng)陰等方法治療眩暈病，療效顯著，一般3天既可解除眩暈癥狀（1－3個）療程即可達(dá)到治愈的目的。 病歷三： 馬某，女，54歲，住址：四川省成都市龍泉驛區(qū)洪河鄉(xiāng)土橋村三組 初診：03年8月10日 主訴：眩暈伴有頭痛、咽痛、口干、耳鳴、尿赤已4年，癥狀逐漸加劇。 診查：患者來診之時，面紅而光，腰酸而痛，舌絳苔少，脈象細(xì)數(shù)。 辯證治法：此乃陰虛火旺之證，當(dāng)以瀉南補(bǔ)北治治之 處方：濃縮丸6瓶，湯劑6付 二診：9月10日，癥前明顯好轉(zhuǎn)，納食亦佳，血壓降至160/80mmHg。仍照前方加減，再服一療程（1個月） 三診：10月9日，前方藥服2個療程后，諸癥消失，繼續(xù)鞏固一療程，至今年余無恙。 評析：本例子乃壬癸不足，丙丁熾張之象，益腎虧則精血難生，故腰酸而痛，且其面赤，舌絳，脈細(xì)數(shù)等象，皆由陰虛火旺所致，治遵瀉南補(bǔ)北之法，標(biāo)本兼顧，庶幾取效 病例四： 劉某，女，45歲，住址：青海省貴德縣財政局家屬院 初診：97年3月11日 主訴：眩暈1月有余，過去也曾有過，但為時短暫，今作不愈，左耳鳴叫，能接收外來噪音，有時突有沉重感，伴以泛惡 檢查：有輕度眼球震顫，無白膩苔，脈細(xì)而弦 診斷：耳源性眩暈癥 治療情況：服用本中心藥物三療程（3個月） 治療結(jié)果：眩暈癥消失，隨訪2年未復(fù)發(fā) 評析：耳源性眩暈癥，多與膜迷路積水有關(guān)，為一種內(nèi)耳的非炎性疾病，臨床表現(xiàn)為眩暈，自覺身體四周物體旋轉(zhuǎn)一側(cè)耳鳴，聽力下降，眼球震顫，惡心嘔吐，不平衡感，發(fā)病突然。我們對本病的治療，從“痰、肝、腎”三者的論治，痰有痰火與痰濕之分，方中半夏、天麻、鉤藤、白術(shù)具有祛痰火平肝熄風(fēng)，滋陰潛陽之功效。 結(jié)語： 眩暈癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，涉及到多種學(xué)科，幾十種疾病?；颊邞?yīng)積極預(yù)防，控制原發(fā)病；一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)盡快到醫(yī)院診治，以免耽誤病情。
劉曉永 孟村縣醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
