普外科

目前,尚無一致公認有效的預防腸粘連腸梗阻的有效方法。經臨床經驗證實,可供選擇的幾種方法中,一類是減輕腸粘連發(fā)生的范圍與程度,二是承認粘連不可避免地會發(fā)生,但可讓其形成有序,不成銳角的粘連,從而避免腸粘連的發(fā)生[ 1 ] 。1 腸粘連的類型1.1 早期粘連炎性腸粘連始于術后,一般在手術后的2周以后完全形成。在2～6周左右形成的粘連主要為炎性粘連。這種粘連外觀特點為炎癥水腫,腸管與腸管之間緊密相粘,其界限似有實無?！罢场弊肿钅荏w現其特點。通過刀、剪無法進行分離(即銳性分離) [ 2 - 3 ]。相反在早期,即術后2周內,卻可通過手指的撕、扯達到分離粘連的目的(即鈍性分離) 。涉及全腹腔的粘連,約需3個月的時間才能完全演化為膜性粘連,即所謂粘連的松解。粘連的松解并不是粘連的消失,只是變成了另一種形式的粘連(即膜性粘連) 。1.2 成熟性粘連成熟的粘連包括膜性粘連、瘢痕性粘連和兼具兩者特點的混合性粘連。膜性粘連是粘連的最終演化形式。此時腸管與腸管之間的粘連變成肉眼可見的一層薄薄的纖維膜,極具韌性。但腸管間因此已可牽扯出間隙,通過手術剪可輕松將其剪開達到分離的目的。纖維膜菲薄時甚至可通過剪刀頭或手指進行鈍性分離。但若膜性粘連未完全成熟時,鈍性分離可造成腸壁漿肌層的撕裂?！斑B”字可形象地描述膜性粘連的特點,腸管間只“連”在一起,但已不“粘”。炎性粘連過重或腹腔內有微小異物,將刺激局部纖維組織增生,形成如皮膚外傷后的瘢痕,故稱瘢痕性粘連。片狀的瘢痕性粘連如皮膚之“刀疤”,堅韌無比,幾無界限。需要嶄新銳利的剪刀方能分離。極重者甚至需要嶄新的手術刀的銳性切割才能分離。點狀的瘢痕性粘連,如一個個“鉚釘”,混雜于膜性粘連間,若強行鈍性分離,將腸漿層嚴重撕裂,黏膜層赫然暴露?；熀蟮挠不愿鼓ぱ资瞧渥顕乐氐谋憩F形式。“索帶粘連”是特殊的條形瘢痕粘連。混合性粘連則是瘢痕性粘連與膜狀粘連相混的粘連,常見于腹腔嚴重污染或感染后,或添加了些所謂的防粘連物質。硬化性腹膜炎經過若干年后,則可慢慢演化為混合性粘連。2 常見粘連性腸梗阻的類型1. 1 手術后粘連性腸梗阻腹腔一旦打開,腹腔粘連將不可避免地發(fā)生。理論上任何剖腹手術均會導致腸粘連。但并不是所有剖腹手術均一定發(fā)生粘連性腸梗阻。有些類型的手術在術后發(fā)生粘連性腸梗阻的機率較高。如脾切除術后、消化道穿孔術后、胃部分或全部切除術后、直切口行膽囊切除術者和闌尾膿腫或壞疽性闌尾切除術后。只有一種疾病在手術后不易形成廣泛的粘連,即克羅恩病。這類病人僅在瘺口周圍或吻合口周圍有少許粘連。粘連性腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度、腹腔內正常解剖位置改變極為相關。腹腔因細菌污染(感染)或炎癥物質刺激后,腸壁發(fā)生炎癥繼而發(fā)生纖維組織增生,由此形成粘連。所以,腹膜炎的程度越重,粘連也越重,范圍也越廣。重癥胰腺炎病人的粘連即屬此類。機械刺激越多,腸壁炎癥越重,腸粘連也越重。異物刺激也會加重粘連,如絲線縫合的切口下往往是粘連最重的部位。某些臟器部分或完全切除術后,在腹腔留下明顯空腔,如脾切除術后,小腸移位至脾窩,改變了小腸的正常走行,加之粘連的因素,腸管轉折處很易形成銳角,形成梗阻。如果術后出現營養(yǎng)不良、水過多及感染等因素,腸梗阻可即刻發(fā)生。腸壁炎癥水腫消退后,梗阻可緩解,但極易復發(fā)。腹會陰聯(lián)合直腸切除術、直腸前切除術、子宮附件切除術后盆腔空虛,小腸墜入盆腔并與盆壁粘連,局部吊置形成銳角后發(fā)生的腸梗阻也屬此類型腸梗阻。粘連性腸梗阻的發(fā)生多是進食食物不當引起,也與季節(jié)變化有關[ 4 ]。腸管因腸內容物過多或食團過大在腸管轉折處由鈍角變成銳角,腸內容物無法通過,即發(fā)生腸梗阻。以上所述的粘連性腸梗阻均為剖腹手術3個月以后發(fā)生的腸梗阻,多為成熟粘連引起的腸梗阻。其實術后早期炎性粘連亦可形成腸梗阻?！靶g后早期炎性腸梗阻”是炎性粘連形成腸梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔開放早期,暴露在切口外的腸管亦可因炎性粘連與腸壁水腫造成腸道局部運動障礙,導致腸內營養(yǎng)無法實施。2.2 腹腔化療引起的腸粘連腸梗阻腹腔化療后,放療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應,引起較為嚴重的腹腔粘連。這種粘連發(fā)生的范圍廣,化療藥物所到之處,均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主,觸診腹部堅硬如磐石。腸管被瘢痕致密地禁錮在一起,腸道如腹膜炎后,有明顯的運動功能障礙,故又稱之為硬化性腹膜炎。據我們的長期隨訪,這類病人經歷數個月后雖可耐受腸內營養(yǎng),但卻不能接受營養(yǎng)物質的“頓服”,即進食。歷經數年后,瘢痕才能軟化,腹部才能變軟。2.3 放射性腸損傷所致腸粘連放射性腸損傷可引起腸道的全層損害。損及腸黏膜即為放射性黏膜炎。損傷腸漿膜層,則引起腸壁的炎癥反應與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現可在長達數年后才表現出來,腹腔的粘連表現為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現。最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷?；啬c與盆腔形成粘連固定,進食后稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時合并肌層損害,腸管因瘢痕增生,則更易發(fā)生梗阻。此時既有粘連的因素,亦有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術后或子宮切除術后的放射性腸損傷則更重,粘連性腸梗阻也更易發(fā)生。因為在手術后發(fā)生的粘連,將回腸固定在盆壁的特定位置,腸管再也不能活動,固定腸段(多是回腸末端15cm處)經射線照射后很快發(fā)生腸梗阻。3 減輕腸粘連的范圍與程度,防止腸梗阻發(fā)生3.1 腹腔沖洗 使用生理鹽水進行大量反復多次的腹腔沖洗是迄今為止惟一有效的減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60mL /kg,多則達300mL /kg。通過沖洗,明顯減少了腹腔內殘存的異物、破碎壞死的組織、細菌與細菌產物、膿液與纖維斑片(塊) ,減少了這些物質刺激腹膜形成的纖維組織增生。通過對二次手術病人的觀察,我們發(fā)現腹腔沖洗可有效減輕腹腔粘連的程度與范圍。前次手術沖洗量大的,再次剖腹進腹后會發(fā)現,腸管僅有“薄如蟬翼”、柔如細絲的一層雪白的纖維膜。3.2 藥物預防通過對多次手術后病人的大量觀察,我們發(fā)現,迄今為止,尚未找到一種可以有效減少腹腔粘連的藥物。國內有些文獻宣稱有可以減少腹腔粘連的藥物,且有動物實驗證實。但缺乏多中心大宗前瞻、隨機、雙盲的臨床試驗研究,多為單中心經驗性介紹。實際工作中,進行臨床試驗確實存在困難。一是缺乏對腹腔粘連的定量描述,二是多數病人沒有再次手術的機會觀察腹腔粘連的情況,三是需要長期隨訪,四是腸粘連腸梗阻的發(fā)生是多因素的,如進食方式就可導致腸梗阻的發(fā)生,更不用說進食的食物種類了。在腸粘連腸梗阻術后發(fā)生腸瘺的病人行再次手術時,我們發(fā)現既往手術中添加了某種防粘連的藥物,反而使有些病人較同類手術的粘連更加嚴重,腹腔內遍布瘢痕性粘連,粘連分離異常困難。4 腸排列術防止腸梗阻的發(fā)生4.1 腸排列術的適應證腸排列術是在粘連性腸梗阻反復發(fā)生,無有效的治療手段時最后使用的一種治療手段。不是首選的手段,不宜廣泛應用。病人因單純的索帶粘連引起的腸梗阻,在切斷索帶、松解梗阻的腸管后并不需要行復雜的腸排列術。僅在腸粘連腸梗阻反復發(fā)生,經兩次以上手術仍發(fā)生腸粘連腸梗阻的病人才宜施行;少數病人在經歷了廣泛的腸管分離后,腸壁粗糙,腸漿膜層大量破損,預測粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生,亦可在術后進行腸排列術。國外文獻報道,僅有10%左在的粘連性腸梗阻病人需行腸排列術。這與我們的手術經驗相符。4.2 腸外排列術需要強調的是行腸外排列術使用的縫線材料:在縫合腸系膜時使用的是可吸收線。其目的是在小腸按術中要求完成“正常的粘連”后,縫線已吸收,不致因縫合不當引起永久的腸機械性腸梗阻。但在臨床實際應用時,我們發(fā)現一些醫(yī)生使用的是較難吸收的絲線,其結果是一旦排列不當,無法靠等待與非手術治療來消除手術后并發(fā)癥。絲線縫合在腸壁與腸壁之間,如果腸道功能恢復而縫線仍固定在兩腸管之間,就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂,最終導致腸瘺的發(fā)生。因為問題較多,現今國內外外科臨床已很少使用外排列術。有關的權威文獻則罕見。4.3 腸內排列術仍在采用的腸排列術是腸內排列術。腸內排列的方法分為順行與逆行。順行法拔管時不易形成造口瘺,但有引起腸套疊之慮。逆行性雖可避免拔管時的腸套疊,但又有拔管時形成盲腸瘺的可能。與傳統(tǒng)方法相比,在腸排列術后的11～14d即可拔管。否則,因腸道蠕動恢復,可引起病人腹痛癥狀。此時,粘連已形成,過長放置,意義也不大。腸排列術的主要不足是增加手術操作的面積,延長手術的時間。要完成腸排列,需要反復多次擠捏腸管,增加了腸管充血水腫。變通的辦法是行局部排列,即僅排列管壁粗糙的部分腸管。臨床醫(yī)生需要據手術經驗、分離范圍與程度和病人全身狀況,權衡利弊,決定取舍。5.預防術后腸粘連腸梗阻的一些經驗性手段5.1 一般原則減少不必要的分離,針對腸瘺、粘連索帶、局部粘連引起的腸梗阻,術前明確病變遠近端的腸管通暢,在將瘺切除重建消化道、松解索帶與局部粘連后,不需要進行廣泛的分離。否則將引起更廣泛的腸粘連,也為下次粘連性腸梗阻的發(fā)生埋下伏筆。壞死組織的清創(chuàng)適可而止。否則,清創(chuàng)所留下的創(chuàng)面將是粘連形成的基礎。清創(chuàng)后創(chuàng)面滲出的血液也是引起粘連形成的物質。但對游離在腹腔內的壞死、破碎組織則要盡可能消除。清除的最好辦法就是使用生理鹽水進行腹腔沖洗。盡量使用可吸收縫線完成結扎、縫合,使用吻合器、縫合器完成消化道的重建。避免大量使用絲線所形成的絲線肉芽腫與粘連。術中操作時,輕柔地對待組織,避免反復揉搓擠壓。避免長時間阻斷腸管的血供,減少腸缺血的時間,減輕腸壁的炎癥水腫。5.2 避免不必要的空腸與回腸造口標準的空腸造口要求進行荷包包埋、隧道包埋與腹壁吊置。如與腹壁吊置不當,可導致空腸吊置成銳角形成機械梗阻。嚴格意義上講,這也是一種粘連性腸梗阻,即人工縫合造成腹壁與空腸造口間的粘連,稍有不當即可引起梗阻?？漳c造口一般選擇在空腸屈氏韌帶以下約15cm處,可避免空腸造口的吊置成角。5.3 盡量不做捷徑手術捷徑手術即短路手術,是治療粘連性腸梗阻的傳統(tǒng)方法之一。它是腸粘連腸梗阻部位無法分離時的權宜之計。通過長期臨床觀察發(fā)現,術后腸梗阻仍會反復發(fā)作。由于局部形成一個小循環(huán),以后梗阻部位再通時,反而使腹脹加劇,更易發(fā)生腸梗阻。通過對接受捷徑手術病人再手術時發(fā)現,短路的腸管因無有效的腔內營養(yǎng),腸管多萎縮、腸壁菲薄,手術分離時原曠置腸管極易破損,破損后不易修補。曠置腸管腸腔于無正常腸液經過,缺乏抑制細菌增殖的因素,腸腔內細菌會過度增殖,加之腸黏膜萎縮,極易發(fā)生腸道細菌或毒素易位,引起寒顫發(fā)熱。因此,對無法分離的粘連性腸梗阻,特別是炎性因素為主的腸梗阻,施行一個短路手術,還不如不做任何操作。其實粘連性腸梗阻大多可緩解。當然,作為一種姑息治療手段,跨過癌性梗阻的短路手術,仍可施行。5.4 腹腔內避免使用引起粘連的人工補片近年來,隨著各種人工補片的使用,因補片使用不當所致的腸粘連腸梗阻時有發(fā)生,嚴重的還可導致腸瘺的發(fā)生。針對腹腔缺損,使用補片進行修補的方法有覆蓋式( onlay) 、填充式( inlay)和內襯式( underlay) 。最易發(fā)生粘連的是內襯式,由于補片直接與腹腔接觸,極易發(fā)生腸粘連。明確可以引起腸粘連的補片有聚丙烯網片與滌綸布。這類材料可磨損腸壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔開放病人的臨時腹腔關閉及創(chuàng)面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不斷的磨損與肉芽增殖將可引起網片下與網片周邊的廣泛腸粘連。肉芽還可生長于補片的網眼內,使網片極難去除。網片攣縮變形后就可引起腸梗阻。長時間的磨損還可引起腸管破裂導致腸瘺的發(fā)生。已證實的可減少腹腔粘連的補片是聚四氟乙烯。但其抗張強度較差,故有將聚丙烯網片與聚四氟乙烯粘貼在一起的制品,充分發(fā)揮聚丙烯的抗張能力與聚四氟乙烯的抗粘連能力,但聚四氟乙烯面必須放在腹腔內臟面,否則,效果適得其反。較為理想的腹壁修補方法是使用覆蓋式修補,在里層有一層腹膜組織或疝囊組織,其外再加上聚丙烯網片修補。如能通過腹直肌鞘分離技術在腹膜組織前加一層腹直肌組織再加聚丙烯網片加固則更佳。6 防止腸粘連腸梗阻發(fā)生的非手術方法改變生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。這是常為臨床醫(yī)生與病人同時忽略的問題。手術不是解決疾病的惟一方法。如病人不改變生活方式,“大吃大喝”,即使施行了腸排列術,病人仍會有腸梗阻的發(fā)生。正確的飲食方式應是少量多次攝入,即所謂“少食多餐”。避免腸內容物在瞬間增多,使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的病人,不宜進食食糜成團的食物。一是盡量少進食不溶性膳食纖維,如韭菜、竹筍或筍干等,即民間所謂的粗纖維;二是少進食含鞣酸的食物,如柿、山楂與棗。這些食物內的鞣酸會使蛋白質變形并與之形成團快,進入腸腔后不易為消化液與小腸的機械運動所粉碎,在腸管粘連吊置成角處形成梗阻。7 結語解決粘連性腸梗阻沒有一勞永逸的方法。除了采用上述各種方法減輕粘連發(fā)生外,最好的辦法就是總結每次發(fā)生粘連性腸梗阻的發(fā)生規(guī)律。避免進食引起粘連性腸梗阻的方式與食物,比再次手術還重要。只有在反復注意生活方式后仍頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻者, 才考慮行腸排列術[ 5 ]。腸排列術后仍要注意改變生活方式。粘連性腸梗阻發(fā)生后,如果能有較長時間的無癥狀“安靜期”,腸壁較少發(fā)生炎癥水腫,粘連會逐漸由瘢痕性粘連向膜性粘連演化,腸梗阻發(fā)生率也會變小。中醫(yī)所謂剖腹術后元氣大傷,需要多年才能積聚元氣,從某種程度上講就是強調了安靜調養(yǎng),等待粘連松解的作用。

1． 因為采用的右側經腹直肌切口，不能有增加腹內壓的動作。半年內不得負重。半年后才可騎自行車。2． 無論是一次還是二次手術，均會遺留有腹腔的粘連與腸粘連。根據我們的經驗，目前也沒有什么理想的防止粘連的方法。所以此次手術以后，腹腔仍然會有不同程度的粘連。粘連是自然的，最重要的是防止粘連性腸梗阻的發(fā)生。因此在以后的工作和生活中要注意預防腸粘連的發(fā)生?？偟脑瓌t是避免過度勞累、適量運動、加強營養(yǎng)。胃腸道是易受情緒影響的器官，因此要盡量過平和的生活，避免大喜大悲。3． 出院后，恢復飲食可采取三步法。第一個月以流汁為主，如魚湯、淡的雞湯。這里給您推薦黎院士的八字養(yǎng)生格言：多思、少慮、勤動、淡食。湯、豆?jié){、牛奶和各種水果汁為主。后半個月也可以進食稍稀的稀粥。第二月以半流汁為主，如稍稠的米粥，蒸雞蛋、面條、松軟的蛋糕等。第三月為半流汁過度至普通飲食。在整個恢復期間，為了保證充足的能量與蛋白質供應，應同時經鼻飼腸內營養(yǎng)液。前期以多肽類的營養(yǎng)液如百普素和百普力為主，后期以整蛋白質的營養(yǎng)液為主，如安素和能全力。鼻飼營養(yǎng)液的主要優(yōu)點就是保證機體在術后恢復過程中，能有充足的、比例合理的營養(yǎng)素供給。魚湯、雞湯只能滿足心理需要，無法滿足營養(yǎng)需要。4． 進食普通飲食也仍以高營養(yǎng)高蛋白易消化的飲食為主。食物一定要充分咀嚼，充分地粉碎食物，以減輕胃的負擔。最好每日輔以四分之一或二分之一聽的安素粉。以補充飲食中不足的營養(yǎng)成分和不足的能量與蛋白質。蛋白粉僅是單純的蛋白，不能補充機體所需要的多種營養(yǎng)成分。5． 嚴禁進食柿子、柿餅、山楂（包括糖葫蘆）、棗子。這些食物中含有鞣酸，會與食物中的蛋白質結成塊，磨損胃壁，導致胃潰瘍。由于所有的病人術后都有不同程度的粘連，不能進食整塊的食物，或在腸道中易結成塊的食物。這樣會堵塞腸管，引起腸梗阻。因此而再次手術的病人不在少數。避免整塊吞咽食物。山芋、年糕等易成塊吞咽的食物應少吃或不吃。原理是一樣的，它們會引起腹部外科手術后病人的腸梗阻。6． 每周監(jiān)測體重。體重下降，就應該多進食些食物。如果體重不斷下降，低于目前體重的10%，或體重丟失超過5公斤，就應及時復查。找出體重下降的原因。體重也不要過高，不要超過現在體重的20%。7． 久病成良醫(yī)。有一個基本原則，吃什么不舒服，就不要吃它。請自已多總結。有些東西，可能這一輩子也吃不了了。但能健康地活著，比什么都好。8． 定期復查。我院腸瘺病人的復查規(guī)律是：出院后三月復查一次，第二次復查在出院后半年完成。第三次復查在出院后一年完成。以后每年復查一次?？呻S時來病房找我們復查。自已沒有感覺的不適，有時醫(yī)生一眼就可看出來。