產(chǎn)科

診斷:在傳統(tǒng)測(cè)量側(cè)腦室的縱切面上測(cè)量到側(cè)腦室后角寬度 大于 10 mm 即需懷疑腦室擴(kuò)張，而側(cè)腦室后角寬度 大于 15mm 時(shí)即可診斷腦積水，故而，腦室擴(kuò)張的定義廣于腦積水。其實(shí)，腦積水也只是一個(gè)廣義的名詞而非一種疾病診斷。 胎兒顱腦積液高峰平均在妊娠 32 周；顱腦積液病例中有 74% 的在妊娠期間自行消退，消退在妊娠 29～32 周和 33～36 周兩個(gè)時(shí)段最為集中，這些病例絕大多數(shù)預(yù)后良好；而顱腦積液后角寬度大于 15mm 時(shí)預(yù)后不佳！ 如胎兒存在以下情況預(yù)后良好： 男性胎兒； 后角寬度≤11mm； 單側(cè)性； 不合并前角增寬； 胎兒雙頂徑大于同孕齡胎兒； 首次發(fā)現(xiàn)時(shí)孕周已較大。 不管如何，一旦發(fā)現(xiàn)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腦室擴(kuò)張，均應(yīng)建議孕婦： 進(jìn)一步檢查排除染色體異常、宮內(nèi)感染，及其他嚴(yán)重顱內(nèi)外畸形； 必要時(shí)可行胎兒核磁共振幫助評(píng)估胎兒顱腦情況； 對(duì)繼續(xù)妊娠的胎兒需密切隨訪胎兒腦室擴(kuò)張程度變化，同時(shí)仔細(xì)觀察顱內(nèi)顱外其他異常，盡可能給予合適的評(píng)估。

懷孕其實(shí)是一個(gè)試錯(cuò)的過程，也是一個(gè)自然選擇和自然淘汰的過程。導(dǎo)致自然流產(chǎn)最主要的原因是胚胎染色體異常! 不推薦常規(guī)測(cè)定孕激素水平指導(dǎo)早孕保胎! 不推薦臥床休息進(jìn)行保胎！ 不推薦常規(guī)應(yīng)用口服或肌注黃體酮進(jìn)行保胎！ 孕期在6周以上，Beta- HCG大于1500-200U/L時(shí)，首先檢查B超，確定胎兒是否生長(zhǎng)在宮內(nèi)，以及是否存活； 其次，查甲狀腺功能（TSH、FT4、FT3、TPO-Ab、 TG-Ab）、Beta-HCG、 泌乳素、孕酮等激素指標(biāo)的檢測(cè)； 　有三次以上流產(chǎn)史，可以診斷為習(xí)慣性流產(chǎn)。 需要在懷孕之前做全面的檢查。具體包括：1 全面仔細(xì)地了解個(gè)人病史， 家族糖尿病高血壓史和遺傳病史， 以往妊娠生育史，個(gè)人的身高體重血型等。 2、夫妻外周血染色體檢查，排除遺傳因素；3、B超、子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡，排除女方生殖器官解剖異常；4、感染因素，如TORCH檢查（TORCH是指一組病原體：T即剛地弓形蟲，O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋體等；R即風(fēng)疹病毒，C即巨細(xì)胞病毒，H即單純皰疹病毒）。 5、空腹胰島素、空腹及餐后2小時(shí)血糖測(cè)定，排除潛在的糖尿病傾向； 6、甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺自身抗體（抗TPO、抗Tg），排除甲狀腺功能異常； 7、生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定，排除生殖內(nèi)分泌疾病（性激素包括：雌激素E2、孕激素P、雄激素T；卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH，以及垂體泌乳素PRL）； 8 各種自身抗體的存在與否, 比如 心磷脂抗體、 抗精子抗體檢測(cè)、抗核抗體等。 9 血凝狀況檢測(cè)； 10、丈夫精液檢查，排除男方因素。 11， 特別需要指出的是： 多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、代謝紊亂綜合征是影響胚胎發(fā)育的重要因素，應(yīng)該在懷孕前給予充分的調(diào)整和治療。 “羊水穿刺有時(shí)間限制，只能在孕16-22周進(jìn)行。時(shí)間早些的有絨毛膜取樣篩查，但也需要在孕13-14周進(jìn)行，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在有一種新的檢測(cè)手段叫無創(chuàng)DNA檢測(cè)，在孕12-20周可以進(jìn)行 孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證[2,6-9]包括： 1. 早期先兆流產(chǎn)（孕12周前）。 2. 晚期先兆流產(chǎn)（孕13～28周）。 3. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠。 4. 助孕周期。 1. 使用方法：孕激素的用藥途徑可分為口服、肌內(nèi)注射、局部應(yīng)用(陰道用藥)等，可酌情合并用藥。（1）首選口服用藥：地屈孕酮，每日20～40mg，或其他的口服黃體酮制劑；妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（2）肌內(nèi)注射黃體酮：每日20 mg，使用時(shí)應(yīng)注意患者局部皮膚、肌肉的不良反應(yīng)。（3）陰道用黃體酮：微?；S體酮，每日200～300 mg，或黃體酮陰道緩釋凝膠，每日90 mg；陰道流血的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 2. 停藥時(shí)機(jī)：用藥后，臨床癥狀改善直至消失，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1～2周后可以停藥；或者持續(xù)用藥至孕8～10周。若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG水平持續(xù)不升或者下降、B超檢查提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應(yīng)停藥并終止妊娠。

妊娠-分娩應(yīng)該是一件水到渠成的事情，我們的祖先就是這樣一代一代繁衍生息的。但現(xiàn)在的狀況是，不孕癥發(fā)病率越來越多，好不容易懷孕了，“胎停育”現(xiàn)象越來越多......不進(jìn)行有效地干預(yù)，越來越多的人都生不出健康的孩子來了。 從事婦產(chǎn)科臨床工作已經(jīng)20多年了，陪伴著一個(gè)個(gè)孕婦從早孕、中孕、晚孕直至分娩，我們奉獻(xiàn)著，快樂著，因她們得子的喜悅而喜悅，因她們的喜悅而滿足。但曾幾何時(shí)，隨著人們所食用食品的“現(xiàn)代化”（不可否認(rèn)，我們平時(shí)所食用的水果、蔬菜、魚、肉制品有多少是沒添加過含激素肥料促熟的？），人體的內(nèi)分泌在悄悄的變化著、紊亂著，由此，“胚胎停育”象個(gè)惡魔一樣悄悄的降臨到早孕媽媽身上，使尚未完全成型的胎兒幼芽過早的夭折，讓孕媽媽們一次次的經(jīng)受著喪子的打擊與煎熬。近5-6年來，這個(gè)現(xiàn)象越來越多，這引起了筆者與科室人員的高度關(guān)注。 胚胎停育、自然流產(chǎn)......究其原因，包括以下幾方面：1、胚胎因素：胚胎或胎兒染色體異常占50-60%。2、母體因素：身體虛弱、生殖器官畸形或腫瘤、免疫功能異常、內(nèi)分泌異常、吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣。3、環(huán)境因素：過多接觸放射線及某些化學(xué)物質(zhì)等。在“胎停育”患者對(duì)上述各因素進(jìn)行篩查后發(fā)現(xiàn)，這其中，因黃體功能不全導(dǎo)致的孕酮分泌不足引起的胎停育和自然流產(chǎn)越來越受到筆者的關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在上述各因素中，孕酮不足引起的“胎停育”占11%，但在實(shí)際臨床工作中，我們對(duì)所有早孕媽媽均進(jìn)行孕酮監(jiān)測(cè)，驚訝的發(fā)現(xiàn)，早孕媽媽的孕酮不足發(fā)生率竟然高達(dá)80%左右。于是，筆者帶領(lǐng)科室人員針對(duì)這80%，采取有效措施積極糾正孕酮不足的現(xiàn)象，由此保住了無數(shù)胎兒的生命，讓越來越多的孕媽媽們順利得到了她們的健康寶寶。 具體做法是：無論是經(jīng)B超診斷或是HCG檢測(cè)確診的所有早孕媽媽，初次就診時(shí)我們都建議其做一次孕酮的測(cè)定（檢驗(yàn)費(fèi)較便宜），根據(jù)本院所用藥盒檢測(cè)的正常對(duì)照值（我院是6.3-18.6ug/l），妊娠后該數(shù)值不能低于25ug/l，若檢測(cè)結(jié)果低于25ug/l，即根據(jù)其實(shí)際檢測(cè)數(shù)值的多少給予肌注黃體酮20mg-60mg/日（黃體酮20mg/支，系天然孕激素，不會(huì)對(duì)胎兒造成不良損害，另外，也可以配合應(yīng)用黃體酮膠丸口服），然后每周復(fù)查一次孕酮值，以調(diào)整黃體酮用量，直到孕酮大于40ug/l，再將黃體酮逐漸減量（每周減量20mg）至停藥，若減量后孕酮又有降低，則繼續(xù)維持原量治療。平均用藥至12周停藥。在應(yīng)用黃體酮過程中，根據(jù)孕周情況擇時(shí)行B超檢查，了解胎兒存活情況（孕11周后可用胎兒多普勒聽到胎心音）。 上述措施，同時(shí)受到了那些在其他醫(yī)院因沒重視孕酮因素或因孕酮不足未行正規(guī)治療的“胎停育”患者的高度肯定，越來越多的孕媽媽采取了正規(guī)的補(bǔ)充孕酮治療后得嘗夙愿，幸福的生育了她們的愛情寶寶。 當(dāng)然，對(duì)那些已經(jīng)糾正了孕酮不足，仍然出現(xiàn)“胎停育”的患者，或不明原因出現(xiàn)2次以上自然流產(chǎn)的患者，我們還是建議做染色體等全方面的檢查。只要這種孕酮不足的現(xiàn)象能夠引起廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生和孕媽媽得重視，能讓所有的孕婦順利分娩一個(gè)健康的足月寶寶，也就達(dá)到了筆者撰寫此文的目的。