兒科

自從臨證以來，接觸許多患扁桃體不適的大人或者小孩，其癥狀千變?nèi)f化，有腫痛的、化膿的、亦有咽喉不適的……，難道這些都需要服用清熱解毒的寒涼藥或者手術(shù)治療嗎？通過閱讀古代典籍以及研究生跟師、加上工作臨證以來，對此等病疾并不是以上兩種所能涵蓋了的。扁桃體腫大或者化膿有時也常常符合小柴胡、桔梗湯、薏苡附子敗醬散等寒性或者半表半里等方證。那就會有朋友詢問了，我扁桃體紅腫熱痛或者化膿、音啞，難道會有除了熱證之外的癥狀嗎？看來有必要給大家普及一下扁桃體相關(guān)知識。扁桃體炎為腭扁桃體的非特異性炎癥，是咽部扁桃體發(fā)生急性或慢性炎癥的一種病癥。常見于青少年。本病多發(fā)于春秋季節(jié)，為耳鼻咽喉科的常見病。致病菌主要為溶血性鏈球菌。可分為急性扁桃體炎、慢性扁桃體炎。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為扁桃體是人體咽部的兩個最大的淋巴組織，一般4～5歲后逐漸增大，到12歲以后開始逐漸萎縮。正常情況下扁桃體能抵抗進入鼻和咽腔里的細菌，對人體起到保護作用，但是、小兒由于身體抵抗力低，加上受涼感冒，就會使扁桃體抵抗細菌的能力減弱，從而導(dǎo)致口腔、咽部、鼻腔以及外界的細菌侵入扁桃體、發(fā)生炎癥。嚴(yán)重者扁桃體紅腫化膿，形成化膿性扁桃體炎、久治不愈可轉(zhuǎn)成慢性扁桃體炎，容易引起腎炎、心臟病。風(fēng)濕等全身性疾病和雞胸、漏斗胸。中醫(yī)學(xué)因其形狀似乳頭或蠶蛾，故稱其為“乳蛾”，主要由于風(fēng)熱邪毒從口鼻而入侵犯肺胃兩經(jīng)，邪毒熏蒸于咽喉遂成本病。或肺胃素有積熱，或熱毒較甚，灼熱肺胃之陰，津液不足，虛火上炎而成：常反復(fù)發(fā)作。 臨床表現(xiàn) 在急性期出現(xiàn)發(fā)熱頭痛，畏寒，幼兒可因高熱而引起驚厥，咽痛明顯，唾液增多等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)張嘴困難。檢查時，可見扁桃體紅腫，表面有淡黃色或白色的膿點，下頜淋巴結(jié)常見腫大。在慢性期表現(xiàn)為咽部和扁桃體潮紅，可見黃色分泌物，咽喉疼痛不明顯，偶爾有低熱及食欲不佳等。 疾病分度 臨床上將扁桃體的外形大小分為Ⅰ～Ⅲ度，病原體通過飛沫、直接接觸等途徑傳入，平時隱藏在扁桃體小窩內(nèi)，當(dāng)人體因勞累、受涼或其他原因而致抵抗力減弱時，病原體迅速繁殖而引起發(fā)病。炎癥自小窩開始，再遍及整個扁桃體。急性炎癥時，扁桃體實質(zhì)內(nèi)充血，有多形核白細胞浸潤，在粘膜表面，可見黃白色斑點。扁桃體明顯腫脹，并可形成多數(shù)小膿腫。小窩內(nèi)由纖維素、脫落上皮和膿細胞等組成的膿性滲出物向小窩口排出，故在扁桃體小窩口可見膿點。慢性炎癥的病理改變明顯，淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞增生活躍，扁桃體肥大。小窩粘膜上皮增厚、表面角化過度或形成小潰瘍。角化物、炎性滲出物、脫落上皮細胞、白細胞、細菌等混合形成干酪樣物的栓子，塞于小窩口。長期炎癥可致扁桃體內(nèi)小血管閉塞，淋巴組織變性，逐漸為結(jié)締組織代替，此后扁桃體日益縮小，最后導(dǎo)致扁桃體纖維化。小窩口因瘢痕而狹窄，其內(nèi)容物難以排除，常成為病灶。口咽部易遭受病菌的侵襲而發(fā)炎，這些細菌可能是外界侵入的，亦可能隱藏于扁桃體隱窩內(nèi)。正常情況下，由于扁桃體表面上皮完整和粘液腺不斷分泌，可將細菌隨同脫落的上皮細胞從隱窩口排出，因此保持著機體的健康。當(dāng)機體因寒冷，潮濕，過度勞累，煙酒過度等原因造成抵抗力下降，細菌繁殖加強，扁桃體上皮防御機能減弱，腺體分泌機能降低時，扁桃體就會遭受細菌感染而發(fā)炎。臨床上分為急性和慢性兩種，扁桃體炎的致病原以溶血性鏈球菌為主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌以及病毒等也可引起。（以上兩段網(wǎng)上皆有）扁桃體在12歲之前其實就是人體免疫的重要門戶，之后會慢慢萎縮，其免疫功能也逐漸退化消失。所以說小孩子發(fā)熱、感冒出現(xiàn)扁桃體發(fā)炎、化膿等癥狀也不必大驚小怪，只要辨證得當(dāng)、像溫性藥物（藿香正氣散、桂枝湯、葛根湯等）、平性藥物（桔梗湯、排膿湯、排膿散、小柴胡等）、清熱解毒藥物（蒲地藍、藍芩顆粒、雙黃連等）都可以使用的，也可以選擇手術(shù)。目前無論中醫(yī)院或者西醫(yī)院的中西醫(yī)專家們，只要一見扁桃體有疾患就隨手寫出一派寒涼清熱解毒藥物，甚至三種、四種同時服用者，若是適合濕熱、實熱癥狀用這些藥物還可以，臨床上好多是不符合的，也不管脈象浮沉、洪數(shù)，舌苔白黃，憑自己的多年主觀經(jīng)驗開具藥方，真真失去辨證論治之中醫(yī)精髓，這樣一來中醫(yī)何以立足、中醫(yī)院何以抗拒西醫(yī)院，根本就立不住腳，同時也會讓患者對其失去信任。“信任”從何而來，對于一個醫(yī)生，那就是用臨床療效來衡定，任憑你唾沫腥子火光四射（但有效溝通也是必不可少的），沒有療效，也是枉然。這種好的療效是建立在真正、細致的辨證論治后處方遣藥基礎(chǔ)上的，不適合只顧當(dāng)前速效，而不計善后調(diào)養(yǎng)。我在臨床中常常有句口頭禪，每當(dāng)病友感謝時，我只說一句“謝謝信任”。扁桃體化膿或者紅腫熱痛，有時舌苔白、脈沉這種大部分是寒性癥狀，需要溫性藥物來治療，成人、小孩都有此證。我曾經(jīng)用過麻黃附子細辛湯合排膿湯治療一個扁桃體三度腫大的四歲小孩，也用過小柴胡湯加桔梗、石膏、陳皮治療乳汁不通婦人扁桃體發(fā)炎伴聲音嘶啞的，四逆散合半夏厚樸湯治療青壯年男子慢性咽炎的，黃連解毒湯合蒲地藍消炎口服液治療口腔潰瘍伴扁桃體滿布膿點的……，并且只要方劑比例仿古制，煎煮或者沖泡出來的藥汁多數(shù)是可口的，大人、小孩愛喝的。所以說，真“中醫(yī)高手”者，不管是不是兩個火組合炎癥，都可以通過抽絲剝繭、辨證施治來開具和古方原比例一致的中藥方劑，她肯定會有效，并且多數(shù)還效如桴鼓，舉個最近看的兩個病人一個成人、一個小孩：T性女，36歲，公務(wù)人員，自訴生完孩子后，一直手腳怕冷，家人都喊熱，開空調(diào)、風(fēng)扇，此人就是自身出汗也不敢吹風(fēng)扇，大夏天還一直穿秋衣秋褲，平時工作上班患工作裝，一回家則是穿上秋衣秋褲，最近一周口腔潰瘍伴腹瀉，扁桃體腫痛，飲食可，平素成人診病一般不看扁桃體，但此人非得張口讓看扁桃體，這個人扁桃體腫大滿腔，一側(cè)有膿點，舌苔白干厚稍黃，脈細偏浮，一系列診療結(jié)束后開了四副桂枝加附子湯合甘草瀉心湯、排膿湯，均按仲景原比例乘以4為克數(shù)，附子6克，前日下午此人來診說藥不苦，并且諸癥明顯好轉(zhuǎn)，唯有怕冷，又增惡心一癥，上方去桔梗加龍骨、牡蠣4劑繼服。又一5歲胖嘟嘟的小男孩，經(jīng)常鼻出血，查鼻粘膜等具完好，今天突然聲音嘶啞，來診一看咽喉，扁桃體滿布血絲，二度腫大，但小家伙大便干結(jié)，3-5天一行，時有腹疼（經(jīng)常做彩超示腸系膜淋巴結(jié)炎），舌紅苔黃膩，有口氣，給予大柴胡湯加石膏40克合柏葉湯4劑，服藥后流鼻血四天來沒有出現(xiàn)，大便通暢，腹痛消失，仍有咽喉不適，因沒有找到我求診于某名醫(yī)處，名醫(yī)復(fù)制原方但把劑量更改，原先柴胡24克，更后10克，黃芩10克改為8克，去柏葉、艾葉、大黃加牛蒡子、桑葉、白茅根，去大棗加甘草3克三幅，今日下午班此人來病房找我說，此前開的四劑中藥加點冰糖小家伙可以咕嗵咕嗵喝下去，并且效果不錯，因沒有找到我就找其他醫(yī)生看，實際我看他就診記錄大部分是某名醫(yī)看的，估計是我還年輕、不太相信緣故吧？他接著說，這次開的3劑藥怎么加糖小孩也不吃，家人嘗了一口，說是怎么跟喝惡水一樣味道，看完后我又給他開了4劑小柴胡加石膏45克、桔梗、熟大黃治療，這個家長說以后就找您了唐醫(yī)生。不過也有不太如意的，一個全身發(fā)緊、怕冷、頭痛的患友輾轉(zhuǎn)6-7次才看好，中間著實一曲山窮水盡疑無路的狀態(tài)，中間幸虧聶師指點才達到柳暗花明?？偠灾_中藥方（特別是仲景方）盡量不要按照個人主觀意思去加減藥物及隨意的變化藥物劑量，這樣一來，不但藥物療效達不到反而苦口難以下咽。宗醫(yī)圣要旨，仿仲景遣藥比例，就可以達到信任之預(yù)期目的。

2018年1月24日因參加單位醫(yī)師考核特回天中腹地，見同事Z，聊到前段時間給其朋友看病之事，我詢問療效如何，同事答，她朋友回復(fù)說：從來沒有吃過這么好吃的中藥，味好并且吃了四付已經(jīng)全部好了。特回憶大致如下：1月14日電話及微信求診，最近發(fā)熱，咳嗽（總感覺咽喉不適），有痰，黃白相兼，口干，咽痛，胸滿，舌紅有齒痕，苔稍黃，脈不知，懷孕百天余，也吃了一些西藥等（效果不明顯），根據(jù)癥狀辨為半夏厚樸湯證及桔梗湯證，又根據(jù)胡希恕老先生總結(jié)葶藶子可祛水止咳有效，桑白皮、杏仁止咳化痰有驗，故而用半夏厚樸湯合桔梗湯加桑白皮、杏仁、葶藶子，兩幅，1.16日晚聯(lián)系說諸癥有所減輕，仍有一點發(fā)熱，又詢問，項背不適，怕冷，不出汗，故而上方合葛根湯，兩幅，今日詢問同事，服用四劑諸癥痊愈！ 個人碎語：有人對于孕婦感冒，用藥怕如虎，一切都從妥當(dāng)為準(zhǔn)，寧可不治病，也不冒天下之大不韙，中醫(yī)治病只要方證相應(yīng)，大膽處方遣藥用之，完全可以達到預(yù)期之目的！