血液科

錯(cuò)誤1 一日三次隨三餐 因?yàn)獒t(yī)生處方或藥品說明書上簡(jiǎn)單寫著“一日三次”，所以，你每日準(zhǔn)時(shí)隨三餐服藥。錯(cuò)！ 醫(yī)生處方或藥品說明書上的“一日三次”，意思是將一天24小時(shí)平均分為3段，每8小時(shí)服藥一次。如果把3次服藥時(shí)間都安排在白天會(huì)造成白天血中藥物濃度過高，給人體帶來危險(xiǎn)，而夜晚又達(dá)不到治療濃度。 例如，阿莫西林是一種常用的抗生素，其殺菌效果依賴于致病細(xì)菌與阿莫西林的接觸時(shí)間。阿莫西林用法用量一般是“一日三次，每次0.5g~1g”。如果每日隨三餐服藥，那么夜晚血中的阿莫西林濃度就會(huì)低于殺菌濃度，白天沒有被殺死的細(xì)菌就會(huì)繼續(xù)繁殖，甚至產(chǎn)生耐藥性，達(dá)不到抗感染的目的。 同理，“一日二次”，意思是將一天24小時(shí)平均分為2段，每12小時(shí)服藥一次；“一日一次”，意思是在一天24小時(shí)內(nèi)的某一固定時(shí)間點(diǎn)服藥一次。需要提醒的是：藥品說明書上的“頓服”，就是“一日一次”服藥，而不是隨著三餐服藥。 錯(cuò)誤2 空腹服藥怕傷胃 因?yàn)樗幬镒畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)是胃腸道反應(yīng)，所以，你無論什么藥都是餐后服。錯(cuò)！ 通常情況下，食物可以減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激。所以，具有嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)的藥物，如布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛等解熱鎮(zhèn)痛藥，需要餐中或餐后服用。 但是，食物也能影響某些藥物的吸收，增加藥物的不良反應(yīng)，必須空腹服用。 例如，左甲狀腺素。因?yàn)檫M(jìn)食可顯著影響左甲狀腺素的吸收，必須在清晨早餐前30分鐘，空腹服用。 再如，美托洛爾。雖然食物可使美托洛爾的吸收增加40%，但由于不同種類的食物對(duì)美托洛爾的吸收影響程度不同，加之美托洛爾有降低心率等副作用，所以必須空腹服用（餐前1~2小時(shí)）。 錯(cuò)誤3 服藥只喝一口水 因?yàn)楣ぷ鞅容^忙，有些人為了節(jié)省時(shí)間，服藥只喝一口水就了事。錯(cuò)！ 除止咳糖漿等極少數(shù)有局部治療作用的藥物外，絕大多數(shù)藥物有一定的刺激性，如果藥物滯留在食道中就會(huì)刺激食道粘膜，輕則引起咳嗽或局部炎癥，重則損傷食道壁，埋下食道癌的隱憂。因此，用200ml左右的溫水送服藥物，通常不會(huì)有錯(cuò)。 例如，阿侖膦酸鈉等鈣及骨代謝調(diào)節(jié)藥，為盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激，應(yīng)在清晨用一滿杯白水送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)和當(dāng)天第一次進(jìn)食前，病人應(yīng)避免躺臥。 需要提醒的是：為了防止結(jié)晶體對(duì)腎和泌尿系統(tǒng)的損害，服用抗痛風(fēng)藥、磺胺類抗菌藥、喹諾酮類抗菌藥等藥物后需要多飲水；為了提高藥物治療效果，服用排尿結(jié)石藥、利膽藥也需要多飲水；為了防止電解質(zhì)紊亂或脫水，服用阿侖膦酸鈉等雙膦酸鹽、氨茶堿等平喘藥也需要多飲水。 同理，為了避免藥物黏附于食道壁，應(yīng)避免躺著服藥。服藥的時(shí)候，最好采取坐位或站姿。 錯(cuò)誤4 吃完藥就散步 因?yàn)楹芏嗬夏耆艘佯B(yǎng)成了飯后散步的習(xí)慣，所以，服藥后就散步。錯(cuò)！ 據(jù)統(tǒng)計(jì)，跌倒在意外傷害死因中排在第4位，更是 65歲以上老人的首位傷害因素。在老年人常用的藥品中，有不少藥品能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是口服藥物后30分鐘至1小時(shí)更是高風(fēng)險(xiǎn)期。 老年人常用的增跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物有： 降血壓藥：服降壓藥后最常發(fā)生的是眩暈、暈厥和短暫意識(shí)喪失等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生率增高。代表藥有美托洛爾、特拉唑嗪等。 降血糖藥：降糖藥可不同程度地影響意識(shí)、精神、視覺、平衡等，且有導(dǎo)致低血糖的可能，使服藥者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。代表藥有格列本脲、格列吡嗪等。 利尿藥：這類藥物在起利尿作用的同時(shí)，患者可因機(jī)體短時(shí)間內(nèi)丟失大量體液和電解質(zhì)，出現(xiàn)嗜睡、乏力、頭昏、站立行走不穩(wěn)而跌倒。代表藥有氫氯噻嗪、呋塞米等。 抗心絞痛藥：這類藥物因擴(kuò)張血管，導(dǎo)致體位性低血壓、頭暈、眩暈等，身體失去平衡而跌倒。代表藥有硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等。 抗抑郁藥：這類藥物阻斷α受體和增加5-羥色胺而影響血壓和睡眠，阻斷M受體引起視力模糊、睡意、震顫、頭昏眼花、體位性低血壓、意識(shí)混亂。代表藥有氟哌噻噸美利曲辛片、文拉法辛等。 錯(cuò)誤5 吃藥后去喝酒 因?yàn)榍嗄旰椭心耆藨?yīng)酬多，心底里又不把小病小恙和吃藥當(dāng)回事，服藥后去喝酒。錯(cuò)！ 頭孢菌素，大家都知道吧？像這樣的常見藥一般人都吃過。通常，大部分人吃頭孢菌素都不看說明書。不過，吃藥不看說明書那可是犯了大忌，搞不好會(huì)丟了性命！ 酒精（乙醇）進(jìn)入體內(nèi)后，先在肝臟內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫酶作用轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛再經(jīng)乙醛脫氫酶作用轉(zhuǎn)化為乙酸。部分藥物和雙硫侖均可抑制乙醛脫氫酶，使乙醛不能氧化為乙酸，致使體內(nèi)乙醛濃度升高，可產(chǎn)生致命的毒性反應(yīng)。 頭孢菌素類藥物：頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮等；硝基咪唑類藥物：甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑等，是大家最常用的能抑制乙醛脫氫酶的藥物。服用這些藥物之后喝酒，或喝酒后服用這些藥物都可產(chǎn)生致命的毒性反應(yīng)。 另外，阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、撲爾敏是感冒藥中的常見的成分。如果吃完含這些成分的感冒藥后去喝酒，會(huì)加重阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚的胃腸道刺激；撲爾敏會(huì)增加酒精的中樞抑制作用。 錯(cuò)誤6 幾種藥一起吃 因?yàn)椴皇煜に幬锊涣枷嗷プ饔眠@個(gè)概念，很多人把醫(yī)生開的藥物與自己在藥店買的藥一起吃。錯(cuò)！ 簡(jiǎn)單講，藥物不良相互作用就是一種藥物可增加另一種藥物的副作用，或降低另一種藥物的療效。例如，意外懷孕的原因也許不是你漏服了避孕藥，而是因?yàn)槟阃瑫r(shí)服用了羅紅霉素，導(dǎo)致避孕藥失效。 因此，無論是在醫(yī)院開藥，還是在藥店買藥，一定要告訴醫(yī)師或藥師你正在服用的所有藥物。但不得不承認(rèn)，很少有醫(yī)師在開處方的時(shí)候，或藥師在賣藥的時(shí)候詢問你正在服用哪些藥物。所以，切記一定要主動(dòng)向醫(yī)師或藥師咨詢！ 記住以下三種藥物不良相互作用也許對(duì)你有所幫助： 紅霉素類抗菌藥：如克拉霉素，能抑制他汀類降脂藥的代謝，增加他汀類藥物的藥物濃度，可導(dǎo)致橫紋肌溶解，甚至腎衰竭； 解熱鎮(zhèn)痛藥：如布洛芬，嚴(yán)重心衰患者禁用，與抗高血壓藥同用時(shí)可影響后者的降壓效果，使各種降壓藥的降壓作用減低； 治胃病的藥：如硫糖鋁，最好與其他正在服用的藥物間隔1~2小時(shí)。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最為常見的非霍奇金淋巴瘤（NHL），約占其 30%～40%。絕大部分 DLBCL 患者的治療多采用 6～8 周期 R-CHOP 方案，但采取此方案后，仍有 10%～15% 的難治患者，并有 20%～30% 的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此對(duì)于 DLBCL 治療的規(guī)范化也是極其必要的。 英國(guó)伊麗莎白醫(yī)院的 Chaganti 教授在 British Journal of Haematology 雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于 DLBCL 治療指南的文章，旨在闡述該疾病的規(guī)范化治療。 基線水平檢測(cè)及分期（證據(jù)級(jí)別） 1. 就其診斷而言，通過手術(shù)或切開的方式取得活檢標(biāo)本是最佳的；若條件不允許，則采取粗針穿刺活檢為次選（1A）。 2. 所有患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行 LDH、HIV、HBV、HBC 的檢測(cè)（1A）。 3. 所有患者均應(yīng)接受頸、胸、腹、盆部的 CT 檢查，以進(jìn)行分期；對(duì)疑似存在中樞神系統(tǒng)（CNS）累及的 DLBCL 患者，應(yīng)進(jìn)行頭部、眼眶及鼻竇部 CT 檢查（1A）。若條件允許，PET/CT 對(duì)所有患者都是推薦的（1B）。 4. 疑似 CNS 累及的患者均應(yīng)進(jìn)行腰穿以進(jìn)行腦脊液的細(xì)胞學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)，并同時(shí)接受甲氨蝶呤灌注治療（1A）。 5. 骨髓活檢仍是目前判斷 DLBCL 是否出現(xiàn)骨髓累及的標(biāo)準(zhǔn)方法（1A），但更多證據(jù)發(fā)現(xiàn) PET/ CT 對(duì)判斷骨髓累及也是極其有價(jià)值的（2B）。 6. DLBCL 的診斷應(yīng)當(dāng)通過血液/腫瘤等多學(xué)科協(xié)作，其標(biāo)本應(yīng)送至血液病理專家處進(jìn)行檢測(cè)（1A）。 預(yù)后因素 1. 國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）對(duì)于判斷 DLBCL 預(yù)后的意義較大，所有患者均應(yīng)進(jìn)行 IPI 積分的計(jì)算（1B）。 2. 若條件允許，所有患者均應(yīng)通過 FISH 法進(jìn)行 MYC 基因重排檢測(cè)，若檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則應(yīng)進(jìn)一步開展 BCL2 和 BCL6 基因重排檢測(cè)（1B）。 疾病早期患者 1. 對(duì)于瘤體直徑 2（WHO 版）的患者，在判斷是否適合接受標(biāo)準(zhǔn)/改良的 RCHOP 方案前應(yīng)給予激素治療（2B）。 5. 對(duì)于年齡 >65 歲、體弱、伴嚴(yán)重共存病的患者而言，推薦粒細(xì)胞刺激因子預(yù)防治療（1A）。 隨訪 在治療后達(dá)到 CR 的患者，一般 3～4 月進(jìn)行 1 次隨訪，共 2 年。除外臨床試驗(yàn)，無必要進(jìn)行常規(guī)性影像學(xué)監(jiān)測(cè)，但臨床評(píng)估還是應(yīng)當(dāng)完善的。

抗高血壓藥 人的血壓在1天24小時(shí)中，9:00～11:00時(shí)、16:00～18:00時(shí)最高，從18:00時(shí)起開始緩慢下降，至次日凌晨2:00～3:00時(shí)最低。所以出血性中風(fēng)多發(fā)生于白天，而缺血性中風(fēng)多發(fā)生于夜間。 輕度高血壓患者切忌在晚上入睡前服藥，中重度高血壓患者也只能服白天量的三分之一，這是因?yàn)橐归g為生理性低血壓服藥使血壓降低，從而導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血不足，在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上形成腦血栓。 1天服用1次的降壓藥（包括控緩釋制劑）多在7:00時(shí)給藥。 1天服用2次的降壓藥，以上午7:00時(shí)和下午14:00時(shí)兩次服藥為宜，使藥物作用達(dá)峰時(shí)間正好與血壓自然波動(dòng)的兩個(gè)高峰期吻合。 α—受體阻滯劑（如特拉唑嗪、多沙唑嗪）因會(huì)引起體位性低血壓，故常在睡前給藥。 抗心絞痛藥 心絞痛發(fā)作的晝夜節(jié)律高峰為上午6：00～12：00時(shí)，而治療心絞痛藥物的療效也存在晝夜節(jié)律性。 鈣拮抗劑、硝酸酯類、β受體阻滯劑在上午使用，可明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，下午服用的作用強(qiáng)度不如前者。所以心絞痛患者最好早晨醒來時(shí)馬上服用抗心絞痛藥。由于氨氯地平、賴諾普利起效平緩，其血藥達(dá)峰時(shí)間分別需6-12h和7h，若在臨睡前給藥，可使血藥峰值出現(xiàn)在清晨。 強(qiáng)心苷類藥 心力衰竭患者對(duì)洋地黃、地高辛和毛花甙C等強(qiáng)心苷類藥物的敏感性以凌晨4∶00時(shí)左右最高。此時(shí)用藥效果比其他時(shí)間給藥增強(qiáng)40倍。若按常規(guī)劑量使用極易中毒，所以這個(gè)時(shí)間給予強(qiáng)心苷類藥物一定要考慮藥物的劑量和毒副反應(yīng)。 地高辛于8：00～10:00時(shí)服用，血峰濃度稍低，但生物利用度和效應(yīng)最大；14:00～16:00時(shí)服用，血峰濃度高而生物用度低，所以上午服用地高辛不但能增加療效,而且能減低其毒性作用。 他汀類藥 該類藥物通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，而阻礙肝內(nèi)膽固醇的合成，同時(shí)還可增強(qiáng)肝細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體的表達(dá)，使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低。 由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀鈣等，采用晚間頓服比每日3次服藥效果更好。 糖皮質(zhì)激素類藥 人體激素分泌呈晝夜節(jié)律性變化，分泌的峰值在早晨7:00～8:00時(shí)，2～3小時(shí)后就迅速下降約1/2，然后逐漸減少直至午夜的分泌量最少。 將1天的劑量于7:00～8:00時(shí)給藥，或隔日早晨7:00～8:00時(shí)1次給藥，可減輕對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制，減輕腎上腺皮質(zhì)功能下降，甚至皮質(zhì)萎縮的嚴(yán)重后果，且消化系統(tǒng)潰瘍出血的發(fā)生率降低，并發(fā)感染的機(jī)會(huì)也減少。 消化系統(tǒng)藥 人體胃酸分泌從中午開始緩慢上升，至20:00時(shí)左右急劇升高，22:00時(shí)達(dá)到高峰。胃酸分泌抑制劑，包括H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷利替丁等）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑等）全天量睡前頓服的療法，這種服法與分次服效果相同或更好，既方便了患者，又減少不良反應(yīng)。 平喘藥 哮喘患者的通氣功能具有明顯的晝夜節(jié)律性，白天氣道阻力最小，凌晨0：00～2:00時(shí)最大，故哮喘患者常在夜間或凌晨發(fā)病或病情惡化。而凌晨哮喘患者對(duì)乙酰膽堿和組胺最為敏感。 抗哮喘藥氨茶堿緩釋片、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（班布特羅、丙卡特羅）、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）等每晚睡前0.5小時(shí)服藥一次的平喘效果顯著優(yōu)于每天2次給藥方案。 抗腫瘤藥 腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞具有不同的生物鐘，腫瘤細(xì)胞在10：00時(shí)生長(zhǎng)最旺盛，第2個(gè)生長(zhǎng)高峰在22：00～23:00時(shí)，而正常細(xì)胞在16:00時(shí)生長(zhǎng)最快。所以，在上午10:00時(shí)/午夜22:00～23:00時(shí)進(jìn)行化療，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力最高，對(duì)正常細(xì)胞受損率最低。所以有人提出了“零點(diǎn)化療”的給藥方案，即在午夜給予化療藥