肝膽外科

說起“膽氏三兄弟”，大家肯定對它們不陌生，它們有個共同的名字——膽固醇。尤其中老年人幾乎無人不知、無人不曉。 一談起“膽固醇”，在很多人心中并沒有什么好印象，但事實上，“膽氏三兄弟”其實并不個個都是“壞小子”。老大“高密度脂蛋白膽固醇”（小名HDL-c），絕對是忠厚老實，它總是幫著“心血管”把家里的垃圾運走。而老二和老三就不怎么老實了，是整個家門的不幸，一個叫“低密度脂蛋白膽固醇”（小名LDL-c），一個叫“極低密度脂蛋白膽固醇”（小名VLDL-c）。這倆小子專門去人家“心血管”那兒搗亂，弄得雞犬不寧，動脈粥樣硬化、腦血栓都與它倆脫不了關系。如果說老三只是個幫兇，那么老二壞起來，真的是要命。 但膽氏兄弟可不能一棍子打死，它們對整個人類有著不可或缺的貢獻。第一大貢獻就是構成細胞膜。細胞是構成人體的基本單位，要是細胞沒了細胞膜，就像雞蛋沒了皮，一灘漿汁，不成體系。沒有膽固醇，就沒有細胞，更不會有人類的存在。第二大貢獻是膽固醇參與形成膽酸，進而將肉里大的脂肪顆粒分解成細小的顆粒，進一步交由胰酶處理。假若沒有了膽固醇，只要你吃雞鴨鵝魚肉，絕對會鬧肚子。膽固醇的第三大貢獻便是激素，激素是維持人體生命活動不可或缺的物質，膽固醇是構成性激素的主要成分，是傳宗接代的始發(fā)點，可以說，沒了膽固醇，人類就不可能存在。 既然膽固醇對人類貢獻這么大，那它又是怎么變成“人人喊打的過街老鼠”的呢？ 原因是膽氏三兄弟在人體這個大家庭里是相互斗爭的，永遠不會Get到一個點上去，一個往東，一個往西。老大“高密度脂蛋白膽固醇”是把心血管系統(tǒng)里的壞東西拉到肝臟消滅掉，而老二“低密度脂蛋白膽固醇”、老三“極低密度脂蛋白膽固醇”卻總是去搗亂，把心血管系統(tǒng)搞得烏煙瘴氣。 在年輕人里，這三兄弟勢力均衡，彼此抗爭，誰也不輸誰。但在老年人群體中，老二老三很容易占上風，而老大總是受欺負。隨著老二老三勢力不斷增強，老年人心血管疾病的發(fā)病率就會顯著提高。既然如此，對于老年人來講，確實該采取些措施削弱老二老三的勢力，提升老大的功能。 就現(xiàn)在技術而言，老三勢力比較隱蔽，不容易監(jiān)測，只能多監(jiān)視一下老二的動靜了。一般老年人，如果沒有心血管疾病的家族史，一般把老二的勢力控制在3.4 mmol/L以下就可以了。假如有高血壓、糖尿病等危險因素，一般需要控制在2.6 mmol/L以下。此外，還要戒煙限酒，減少食用動物內(nèi)臟、蛋黃，多吃蔬菜水果菌藻類，必要的時候服用降脂藥物。通過這些途徑，或許才能削弱老二老三的勢力，控制其幫兇，穩(wěn)住老大的家庭地位，進而降低對心血管的威脅。 這樣，心血管的問題才會隨之減少。 由此可見，膽氏三兄弟恩怨已久，只有膽氏三兄弟勢力相當，不給老二老三“膨脹”的機會，讓憨厚的老大在家里站穩(wěn)腳跟，人體這個大家庭才能平靜和睦。

膽石癥是肝膽外科最常見的疾病之一，關于膽囊手術，我們總結了幾個主要問題，和大家分享。 有圖有真相哦～ 膽囊結石，開還是不開？ 1.年輕患者，結石不大，無癥狀，可暫不手術，注意飲食，定期隨訪復查； 2.有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復發(fā)作的病人，原則上均建議手術。 3.高齡患者，基礎疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議盡早手術，因為一旦急性發(fā)作風險很大； 4.體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風險的，盡早手術。 什么時候手術比較合適？ 一般建議不痛的時候開，急性發(fā)作的等炎癥控制后 1～2 月再開比較合適。因為這時膽囊沒有炎癥水腫，手術簡單，恢復快，并發(fā)癥少。保守治療無效的須急診手術，但風險要大很多。 微創(chuàng)，還是開放？ 我只想說，一個是高清放大多倍的視野下精細操作，一個是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)是幾十年國際上的金標準。當然，在腹腔鏡下手術有困難的還是需要開放手術作為補充，那時切口也一定不會很小。 膽囊切除手術怎么做？微創(chuàng)能開干凈么？ 因手頭工具有限，將就看看簡筆畫吧： 一起看圖。只說明一點，膽囊切除的過程，微創(chuàng)和開放手術完全一樣。區(qū)別在于微創(chuàng)的腹壁穿刺口小，我們會把膽囊放在取物袋里取出，有時因為結石過多過大，或膽囊水腫，我們會把標本剪碎方便取出。但膽囊切除的時候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會有殘留。我可以保膽么？ B 超或核磁共振等影像學檢查明確單發(fā)或少發(fā)結石，術中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒有殘余結石或泥沙，否則，結石復發(fā)是保膽術后最大的痛。 膽管結石和膽囊結石有什么區(qū)別 繼續(xù)看圖，生長位置不一樣，有些病因也不一樣。 部分膽管結石是膽囊結石經(jīng)膽囊管掉入膽管的，稱繼發(fā)性膽管結石，而原發(fā)性膽管結石復發(fā)率較高。 膽總管結石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術治療。 為什么膽管結石手術要放引流管？ 因為膽管是肝臟分泌的膽汁進入腸道的唯一通路，所以膽管結石無法像膽囊結石那樣可以簡單切除。 當膽管切開取石再縫合后，愈合的時候因為切口收縮可能會造成膽道狹窄，所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根 T 形管，防止狹窄和膽漏。 目前 T 管一般要留置 2～3 周，造影沒有狹窄或結石殘留后方可拔除。 ERCP 是什么？ 膽總管結石有另一種治療方法，經(jīng)胃十二指腸鏡找到膽管進入腸道的開口，逆行插管，將膽管內(nèi)的結石取出（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術，ERCP）。因為無需切開膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創(chuàng)治療方式。我們建議膽囊結石合并膽管結石的患者可分兩步走，先行 ERCP 取出膽管結石，再行腹腔鏡膽囊切除，達到最小的創(chuàng)傷和最快的恢復。 但相對費用較高，而且 ERCP 并不能保證 100% 成功。 膽囊切除會對我的生活造成什么影響？ 膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食，一般 2～3 月后膽管會代償性擴張起到部分膽囊的作用，那時可基本正常飲食，對生活沒有影響。 所以膽囊切除術后復查發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴張都屬正常，不必擔心。 注：本文引用丁香園 。作者：張彬。