肝膽外科

說起“膽氏三兄弟”，大家肯定對(duì)它們不陌生，它們有個(gè)共同的名字——膽固醇。尤其中老年人幾乎無人不知、無人不曉。 一談起“膽固醇”，在很多人心中并沒有什么好印象，但事實(shí)上，“膽氏三兄弟”其實(shí)并不個(gè)個(gè)都是“壞小子”。老大“高密度脂蛋白膽固醇”（小名HDL-c），絕對(duì)是忠厚老實(shí)，它總是幫著“心血管”把家里的垃圾運(yùn)走。而老二和老三就不怎么老實(shí)了，是整個(gè)家門的不幸，一個(gè)叫“低密度脂蛋白膽固醇”（小名LDL-c），一個(gè)叫“極低密度脂蛋白膽固醇”（小名VLDL-c）。這倆小子專門去人家“心血管”那兒搗亂，弄得雞犬不寧，動(dòng)脈粥樣硬化、腦血栓都與它倆脫不了關(guān)系。如果說老三只是個(gè)幫兇，那么老二壞起來，真的是要命。 但膽氏兄弟可不能一棍子打死，它們對(duì)整個(gè)人類有著不可或缺的貢獻(xiàn)。第一大貢獻(xiàn)就是構(gòu)成細(xì)胞膜。細(xì)胞是構(gòu)成人體的基本單位，要是細(xì)胞沒了細(xì)胞膜，就像雞蛋沒了皮，一灘漿汁，不成體系。沒有膽固醇，就沒有細(xì)胞，更不會(huì)有人類的存在。第二大貢獻(xiàn)是膽固醇參與形成膽酸，進(jìn)而將肉里大的脂肪顆粒分解成細(xì)小的顆粒，進(jìn)一步交由胰酶處理。假若沒有了膽固醇，只要你吃雞鴨鵝魚肉，絕對(duì)會(huì)鬧肚子。膽固醇的第三大貢獻(xiàn)便是激素，激素是維持人體生命活動(dòng)不可或缺的物質(zhì)，膽固醇是構(gòu)成性激素的主要成分，是傳宗接代的始發(fā)點(diǎn)，可以說，沒了膽固醇，人類就不可能存在。 既然膽固醇對(duì)人類貢獻(xiàn)這么大，那它又是怎么變成“人人喊打的過街老鼠”的呢？ 原因是膽氏三兄弟在人體這個(gè)大家庭里是相互斗爭(zhēng)的，永遠(yuǎn)不會(huì)Get到一個(gè)點(diǎn)上去，一個(gè)往東，一個(gè)往西。老大“高密度脂蛋白膽固醇”是把心血管系統(tǒng)里的壞東西拉到肝臟消滅掉，而老二“低密度脂蛋白膽固醇”、老三“極低密度脂蛋白膽固醇”卻總是去搗亂，把心血管系統(tǒng)搞得烏煙瘴氣。 在年輕人里，這三兄弟勢(shì)力均衡，彼此抗?fàn)?，誰也不輸誰。但在老年人群體中，老二老三很容易占上風(fēng)，而老大總是受欺負(fù)。隨著老二老三勢(shì)力不斷增強(qiáng)，老年人心血管疾病的發(fā)病率就會(huì)顯著提高。既然如此，對(duì)于老年人來講，確實(shí)該采取些措施削弱老二老三的勢(shì)力，提升老大的功能。 就現(xiàn)在技術(shù)而言，老三勢(shì)力比較隱蔽，不容易監(jiān)測(cè)，只能多監(jiān)視一下老二的動(dòng)靜了。一般老年人，如果沒有心血管疾病的家族史，一般把老二的勢(shì)力控制在3.4 mmol/L以下就可以了。假如有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，一般需要控制在2.6 mmol/L以下。此外，還要戒煙限酒，減少食用動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃，多吃蔬菜水果菌藻類，必要的時(shí)候服用降脂藥物。通過這些途徑，或許才能削弱老二老三的勢(shì)力，控制其幫兇，穩(wěn)住老大的家庭地位，進(jìn)而降低對(duì)心血管的威脅。 這樣，心血管的問題才會(huì)隨之減少。 由此可見，膽氏三兄弟恩怨已久，只有膽氏三兄弟勢(shì)力相當(dāng)，不給老二老三“膨脹”的機(jī)會(huì)，讓憨厚的老大在家里站穩(wěn)腳跟，人體這個(gè)大家庭才能平靜和睦。

膽石癥是肝膽外科最常見的疾病之一，關(guān)于膽囊手術(shù)，我們總結(jié)了幾個(gè)主要問題，和大家分享。 有圖有真相哦～ 膽囊結(jié)石，開還是不開？ 1.年輕患者，結(jié)石不大，無癥狀，可暫不手術(shù)，注意飲食，定期隨訪復(fù)查； 2.有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復(fù)發(fā)作的病人，原則上均建議手術(shù)。 3.高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議盡早手術(shù)，因?yàn)橐坏┘毙园l(fā)作風(fēng)險(xiǎn)很大； 4.體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風(fēng)險(xiǎn)的，盡早手術(shù)。 什么時(shí)候手術(shù)比較合適？ 一般建議不痛的時(shí)候開，急性發(fā)作的等炎癥控制后 1～2 月再開比較合適。因?yàn)檫@時(shí)膽囊沒有炎癥水腫，手術(shù)簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。保守治療無效的須急診手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)要大很多。 微創(chuàng)，還是開放？ 我只想說，一個(gè)是高清放大多倍的視野下精細(xì)操作，一個(gè)是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是幾十年國(guó)際上的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在腹腔鏡下手術(shù)有困難的還是需要開放手術(shù)作為補(bǔ)充，那時(shí)切口也一定不會(huì)很小。 膽囊切除手術(shù)怎么做？微創(chuàng)能開干凈么？ 因手頭工具有限，將就看看簡(jiǎn)筆畫吧： 一起看圖。只說明一點(diǎn)，膽囊切除的過程，微創(chuàng)和開放手術(shù)完全一樣。區(qū)別在于微創(chuàng)的腹壁穿刺口小，我們會(huì)把膽囊放在取物袋里取出，有時(shí)因?yàn)榻Y(jié)石過多過大，或膽囊水腫，我們會(huì)把標(biāo)本剪碎方便取出。但膽囊切除的時(shí)候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會(huì)有殘留。我可以保膽么？ B 超或核磁共振等影像學(xué)檢查明確單發(fā)或少發(fā)結(jié)石，術(shù)中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒有殘余結(jié)石或泥沙，否則，結(jié)石復(fù)發(fā)是保膽術(shù)后最大的痛。 膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石有什么區(qū)別 繼續(xù)看圖，生長(zhǎng)位置不一樣，有些病因也不一樣。 部分膽管結(jié)石是膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽管的，稱繼發(fā)性膽管結(jié)石，而原發(fā)性膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。 膽總管結(jié)石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術(shù)治療。 為什么膽管結(jié)石手術(shù)要放引流管？ 因?yàn)槟懝苁歉闻K分泌的膽汁進(jìn)入腸道的唯一通路，所以膽管結(jié)石無法像膽囊結(jié)石那樣可以簡(jiǎn)單切除。 當(dāng)膽管切開取石再縫合后，愈合的時(shí)候因?yàn)榍锌谑湛s可能會(huì)造成膽道狹窄，所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根 T 形管，防止狹窄和膽漏。 目前 T 管一般要留置 2～3 周，造影沒有狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。 ERCP 是什么？ 膽總管結(jié)石有另一種治療方法，經(jīng)胃十二指腸鏡找到膽管進(jìn)入腸道的開口，逆行插管，將膽管內(nèi)的結(jié)石取出（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，ERCP）。因?yàn)闊o需切開膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創(chuàng)治療方式。我們建議膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行 ERCP 取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除，達(dá)到最小的創(chuàng)傷和最快的恢復(fù)。 但相對(duì)費(fèi)用較高，而且 ERCP 并不能保證 100% 成功。 膽囊切除會(huì)對(duì)我的生活造成什么影響？ 膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食，一般 2～3 月后膽管會(huì)代償性擴(kuò)張起到部分膽囊的作用，那時(shí)可基本正常飲食，對(duì)生活沒有影響。 所以膽囊切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴(kuò)張都屬正常，不必?fù)?dān)心。 注：本文引用丁香園 。作者：張彬。