婦產科

“不孕”在婦產科學中的地位較為特殊。在等級較高的一些醫(yī)院“不孕”屬于生殖醫(yī)學的就診范疇；而在一些未設立生殖科的醫(yī)院，普通婦產科醫(yī)生面對不孕患者又覺得鞭長莫及。在第七屆婦產科學新進展大會上北京協(xié)和醫(yī)院婦產科的鄧成艷教授就婦產科醫(yī)生在臨床工作中遇到的與不孕相關的若干問題作出了精彩的解答和分析。問題1. 謬論——子宮后位不易懷孕。在臨床工作中經常會遇到一些患者認為自己是后位子宮，所以不易懷孕，甚至一些醫(yī)生也這樣認為。然而，正確的觀點是：無論子宮位置是前位、中位、還是后位，宮頸都是在陰道里。性生活后，陰道依舊是閉合的，精液存在在陰道穹窿里，半小時至一小時液化后，精子開始游動，依靠精子尾巴的順時針擺動直線向前，外界碰撞性力量迫使它改變方向。精子能否順利進到輸卵管里，遇到卵子，與子宮的位置是沒有關系的。問題2. 從生育角度看，宮頸糜爛需不需要治療？用何種方法治療？單從生育角度看，如果分泌物不多，一般不會影響精子穿入進宮腔；但如果分泌物粘稠、量多，相對較弱的精子就會被宮頸粘液這個第一道天然的屏障阻擋。對于其治療方法在基層醫(yī)院中可謂五花八門。有些醫(yī)生認為，宮頸糜爛屬于慢性宮頸炎，于是采用抗生素輸液治療，真可謂無稽之談！宮頸糜爛是假性糜爛，位于宮頸管內的柱狀上皮占據了宮頸表面的鱗狀上皮，是組織形態(tài)學的改變，并非通常的化膿、感染或潰瘍。正確的治療方法是，輕度的宮頸糜爛可以采用具有燒灼性的藥物宮頸上藥；對于中至重度的宮頸糜爛可以采用激光或微波等物理療法來治療，其效果肯定。然而，隨之而來的顧慮是這些物理療法會不會造成分娩時宮頸難產？其答案是：不會。因為與早年的冷凍或電烙、火烙（無法正確地控制深淺度）不同，激光或微波的深度約0.4mm，不會造成宮頸瘢痕化，不增加宮頸難產的概率。問題3. 精液檢查臨床上常遇到的問題。所檢查的精子數(shù)目要求對超過200個以上的精子進行分析，才能得到一個統(tǒng)計結果，而有的精液報告只分析了幾十個精子，就得出精子的活率，這是不準確的。禁欲時間對結果的影響。一般3-5天未排精去檢查比較好。長時間不排精或連續(xù)排精對精子的數(shù)目和活率都會有影響。精液結果的波動性很大，受影響因素較多，如緊張、疲勞、生病、乘夜車等，可能會造成精液不正常，故有時需要檢查2-3次。問題4. 卵巢功能減退，是否可以通過治療而改善？答案是否定的。年齡大對卵巢功能影響最大，超過35歲的女性，妊娠率開始下降，年齡愈大妊娠率越低；早卵泡期的FSH水平升高；早卵泡期的E2水平升高；超聲檢查竇狀卵泡的數(shù)目少、卵巢體積小、血供少；抑制素B低下；苗勒管抑制因子低下等都是卵巢功能低下的表現(xiàn)。卵巢功能衰退并不意味著不能生育，只是妊娠率降低，胎兒畸形率升高，流產率升高。但仍然有妊娠到足月的機會。問題5. 孕史不良或卵子質量不好，建議用B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，以免再次發(fā)生流產。B超監(jiān)測卵泡發(fā)育的意義是了解卵泡生長的速度、判斷卵泡是否成熟、形態(tài)、卵泡周邊血運、是否排卵。即使監(jiān)測到排卵，也并不意味著當月能夠受孕，更不能阻止流產的發(fā)生。問題6. 什么是輸卵管介入治療？輸卵管介入治療，是一種檢查與治療的方法。但效果受限。對于治療繼發(fā)于細胞碎屑和輸卵管痙攣引起的間質部阻塞是有用的。如果輸卵管的管腔完全堵塞，即使是一小截，用導絲鉆出一隧道來，這一截管腔的正常解剖結構是不能恢復的，黏膜層縱行的皺襞瘢痕化，其表層的上皮細胞被破壞，尤其是纖毛細胞，對卵子或配子的運輸影響很大。如果輸卵管遠端積水，用導絲插入，打開一個微小的洞，當時通暢，很快又粘連積水。問題7. 輸卵管檢查的常用方法與新進展。每種檢查方式各有利弊。通液術：方便、簡潔、費用低。若無阻力和無大量液體回流，或超聲發(fā)現(xiàn)盆腔內出現(xiàn)液體，可診斷至少一側輸卵管通暢，但無法判斷有無盆腔粘連與病變。子宮輸卵管碘油造影術：了解宮腔與輸卵管腔內情況以及是否有盆腔粘連（盡管分不清何處粘連），但無法解決問題。碘過敏者不能做。千萬不能讓病人自己推碘油，醫(yī)生躲在一旁。必須要攝涂抹片，才能有助于辨認有無輸卵管積水和盆腔粘連。腹腔鏡檢查術：觀察到具體情況，如粘連、子宮內膜異位癥，可部分解決問題，但看不到宮腔與輸卵管腔內情況。微創(chuàng)手術，費用高。如何選擇輸卵管檢查方式？有時確實難以定奪。應該根據患者的具體情況而定，切忌反復地通液和造影，因為這兩種方法無法解決問題，不可能把已是瘢痕化的粘連融掉。每一次盆腔操作都有可能造成盆腔感染的機會。新近觀點認為，腹腔鏡檢查輸卵管并不是金標準。有時腹腔鏡下亞甲藍通液輸卵管不通（可能是輸卵管的間質部痙攣），子宮輸卵管碘油造影的片子反而顯示輸卵管通暢，或輸卵管積水。常規(guī)B超檢查（不是超聲下通液）是不能看出輸卵管是否通暢的。常規(guī)B超檢查有時能看到輸卵管積水，而且隨著體內雌激素水平愈高，積水會愈來愈大，同時宮腔內出現(xiàn)積液。輸卵管黏膜受性激素影響，也有周期性的組織學變化，但不如子宮內膜明顯。在臨床工作中，我們會遇到很多看似常見，卻又很難正確處理的問題。這就需要臨床醫(yī)生在正確掌握基礎知識的同時理論聯(lián)系實際。在當今醫(yī)學快速發(fā)展，技術繁復先進的大環(huán)境中，更好的造福廣大患者。

導致不孕不育的原因極其眾多，總體上來講由妻子單方面造成的不孕占50％，男性單方面的原因占30％，雙方共同的原因占20％。正常生理情況下夫婦同居，未采取避孕措施，有正常的性生活，每個月受孕的機會為20%，半年懷孕的機會為70%，一年懷孕的機會為80%，若超過一年以上未采取避孕措施而不孕醫(yī)學上稱為不孕癥，應進行醫(yī)學檢查，也就是說一對夫婦什么生育問題都沒有也不是任意哪個月想懷孕都能如愿以嘗尚的，但如你結婚較晚，年齡較大，想急于懷孕，可提前到婚后半年進行相關檢查，需要注意的是有很多夫婦婚后一兩個月沒懷孕或雖結婚時間較長，但解除避孕時間較短，就急病病亂求醫(yī)進行一此完全沒必要的過度檢查反而有可能帶來一系列的本不應有的問題 先檢查丈夫，簡單又經濟： 導致不孕不育的原因極其眾多，總體上來講由妻子單方面造成的不孕占50％，男性單方面的原因占30％，雙方共同的原因占20％。由于男性的生育力檢查即簡單又方便，無痛苦，無損傷，花錢又少，所以不孕不育檢查就首先檢查男性，先檢查男性內外生殖器發(fā)育是否正常，如果生殖器生育檢查無異常，性功能正常，下一步男方首先做精液檢查。如果精液檢查正常，基本上可排除男方造成不育的可能，則可從女方著手找原因。查出丈夫無生精能力，不需再查妻子 如果精液檢查結果是無精子，接下來需做睪丸活檢。如果睪穿活檢結果是無生精能力，則說明是男方沒有生育能力，不需要繼續(xù)做其他檢查。如果睪穿活檢檢查睪丸內存在有精子，可能為輸精管道堵塞，可進行輸精管造影檢查。 女方檢查遵循“漸進式、排雷法” 導致女性不孕的原因相當?shù)亩?，就診時也只能是由簡到易、再有絕對到相對漸進式地做檢查，需要說明的是如患者無明確指征：如生殖器畸形，閉經或月經周期極不規(guī)則，即往有過生育方面的手術史等，需在婚后一年以上未采取避孕措施有正常性生活而不孕或待孕一年以上不孕方可進行有損傷性的檢查，因醫(yī)療是把雙刃劍，在給朋友們提供檢查與治療的同時另一方面亦有可能因此而帶來損害。 這就是我經常強調的不可過度醫(yī)療，只可恰當醫(yī)療。 ★初次就診，做一般的婦科檢查看是否有生殖器官畸形以及陰道炎、子宮腫瘤等婦科病。有病則先治療再看能否懷孕。 ★檢查輸卵管：如果前面的婦科檢查都正常了，則需在月經干凈后3－7天做一個經X線的子宮輸卵管造影確診子宮腔是否正常，輸卵管是否通暢，如果造影正常女性其它的問題都比較好解決。查輸卵管一定要做輸卵管造影也有的醫(yī)院讓患者做通水，或者超聲下通液，或者宮腔鏡下通液，這些都不可靠，容易誤診。如果連診斷都錯了還有治愈可能嗎？所以如果檢查一定用最確切最可靠的方法檢查，治病跟其它的不一樣，不能湊合。講到檢查輸卵管我又想多說了，目前能做輸卵管造影的醫(yī)院雖然很多但是真正能做好的確不多，造影雖然看似簡單但是要做好做準確，做合格確不容易。很多患者傳來片子一看有一大半的都不合格，要么是沒有延遲拍片，要么就是延遲片間隔時間太短，或者給的藥物不足，或者造影管插管不到位，或者插管的時候將子宮角堵住造成輸卵管假性不通，也可能會抓拍時機不對造成輸卵管顯影不好。所以造影雖然做著容易但是做好很難。如果患者就診的醫(yī)院和給你做造影的醫(yī)生恰巧不是很專業(yè)的話，就很容易誤診，既然診斷都誤了，那治療方向肯定不對，醫(yī)生不怕用藥就怕看不對病。因此患者在就診檢查輸卵管的時候一定要到正規(guī)醫(yī)院找對輸卵管非常專業(yè)的專業(yè)醫(yī)生進行，不然花錢受罪不說還耽誤看病。輸卵管診療的關鍵做輸卵管造影是一個方面，另一個關鍵是片子的閱讀。不同的醫(yī)生由于經驗的不一樣，其閱讀片子的結果也不一樣，很多患者都有這樣的經驗，做了片子后放射科的醫(yī)生說通而不暢，到上面找主治醫(yī)生又說不通建議你做腹腔鏡，結果換了個醫(yī)生又說堵的厲害只能做試管嬰兒，有些醫(yī)生看后卻說輸卵管沒什么問題，一個片子閱讀出來幾個結果，于是患者越看越迷糊，也不知道誰說的正確了。為什么呢，因為不同的醫(yī)生看過的片子個數(shù)不一樣，其經驗也不一樣，你閱讀的多了其準確率就高一些，閱讀的少了其誤診率就高一些。比如我們做過近10萬例造影什么樣的情況都見過，所以一看患者的片子哪里不合格我們都清清楚楚。為什么呢，因為那都是我們以前犯過的錯誤，但是 有的醫(yī)生做的少啊，所以她不知道自己這是錯還以為是疾病這就容易誤診。而且現(xiàn)在的醫(yī)院做造影的通常在放射科，而你就診的呢通常在婦產科，所以給你治病的醫(yī)生不做造影，給你做造影的醫(yī)生又不治病。這兩個就脫節(jié)了，就不容易給你一個準確的診斷。我們這里的醫(yī)生每一個都是從最基本的造影做起的，所以他們看任何一個看片子都能到位，就算不是他做的他一看就知道怎么回事，這就是閱片的重要性 ★女性檢查過輸卵管后如果輸卵管是正常的女性可以查查排卵看卵泡發(fā)育是否正常，對于月經周期正常的女性可以建議在月經周期第10天開始作B超連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況以確診有無正常的排卵，卵泡監(jiān)測必須連續(xù)監(jiān)測一個完整周期才有意義。每作一次與我們聯(lián)系一次，把結果發(fā)來，以利于對你下次監(jiān)測時間的具體按排。如果月經不正常一般排卵也不好，可以直接抽血查內分泌激素。這些是檢查的主要項目。前面的檢查都找不毛病時，再查抗子宮內膜抗體、抗精子抗體、以及染色體檢查等。 ★腹腔鏡檢查是最后的檢查，如果試孕五年以上不孕，通過各種不孕檢查均沒能檢查出任何生育問題，可試一試此方法。

子宮肌瘤的藥物治療曹斌融(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，上海2000U)關鍵詞：子宮肌瘤／藥物療法；不良反應中圖分類號：R737．33 文獻標識碼：A子宮肌瘤(myoma of uteNs)是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，多見于30一50歲的婦女，據估計35—50歲婦女約20％一25％患有子宮肌瘤。多數(shù)子宮肌瘤患者并無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則主要為子宮出血，可表現(xiàn)為月經量增多，經期延長或周期縮短，甚至完全失去周期性呈不規(guī)則陰道流血，嚴重者可引起繼發(fā)性貧血。此外，還可有腰部腫塊及壓迫癥狀、不孕與流產、白帶增多等，少數(shù)患者可有下腹墜脹感。 子宮肌瘤的治療方式須根據患者年齡、對生育要求、有無癥狀、肌瘤大小及生長部位、生長速度等情況全面考慮，可選擇隨訪觀察、藥物治療或手術治療。本文主要討論子宮肌瘤的藥物治療。1 子宮肌瘤藥物治療的適應證 據大量臨床觀察和實驗結果表明，子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，雌激素是促使肌瘤生長的主要因素，而孕激素也是促進肌瘤生長的因素?；诖死碚?，通過應用具有抑制卵巢團體激素分泌或抑制其作用的藥物，即可使肌瘤縮小，達到緩解癥狀的目的。但這種治療作用是暫時的，不能達到根治子宮肌瘤的目的，因此不能作為治療子宮肌瘤的主要方法。目前藥物治療子宮肌瘤的主要適應證為：(1)子宮＜2個月妊娠大小，有癥狀但不嚴重者；(2)因子宮肌瘤而引起不孕的患者，用藥后肌瘤縮小而暫緩手術，改善受孕條件，增加受孕機會；(3)有較大子宮肌瘤合并嚴重貧血暫時不宜手術者，術前用藥以改善癥狀、糾正貧血，減少術中出血；(4)需要保留子宮而肌瘤較大的年輕患者，用藥可使肌瘤縮小，利于行肌瘤剝除手術；(5)有嚴重內科合并癥而不宜手術或手術有較大風險者；有癥狀而又不愿接受手術的近 絕經期患者。2 常用的藥物目前臨床上常用的藥物有如下幾種：2．1 促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrop5nreleas 6ng horInone agon 6sts，CnRH—a) 為人工合成的十肪化合物，其作用與天然的GnRH相同。GnRH—a作用的特點隨給藥方式和療程的長短不同對下丘腦—垂體—性腺軸功能起雙向調節(jié)作用。GuRH—a競爭垂體細胞上GuRH受體，促進垂體細胞釋放I，H和FSH。若長期應用，垂體GuRH受體被耗竭而對垂體產生降調節(jié)作用(downregulation)，抑制FSH和LH分泌，從而導致卵巢分泌的激素顯著降低，E z達到絕經期婦女水平，產生閉經，從而抑制子宮肌瘤生長并使之縮小，達到治療目的。常用的制劑有：(1)亮丙瑞林(1Jeuprorelin，商品名抑那通，3．75mg／支)；(2)戈舍瑞林(gosere—1in，商品名諾雷德，3．6mg／支)；(3)曲普瑞林(trip—torelin，商品名達菲林，3．75mg／支)。均為長效制劑，于月經第1—5日始1支，皮下注射，間隔4周1次，用藥3—6個月后可使子宮肌瘤體積縮小50％以上，停藥4個月左右隨體內激素水平恢復子宮肌瘤再復長大。 使用GuRH—a后，由于雌激素水平下降，可能出現(xiàn)潮熱、出汗、睡眠差等類似更年期綜合征癥狀及影響骨礦代謝，一般用藥不超過6個月?，F(xiàn)也有主張在應用GuRH—a時用反向添力D治療(add—back ther—叩y)以改善雌激素低下引起的癥狀。對GuRH—a制劑成分有過敏史者、孕婦或可能妊娠婦女及哺乳期婦女禁用此類藥物。2．2 達那陛(DanazoU 是一種人工合成的17d—乙炔九酮的衍生物，抑制下丘腦—垂體功能，使FSH和LH水平降低，從而抑制卵巢性激素產生。達那哩還可直接抑制卵巢類固醇酶的產生，進一步抑制卵巢團體激素的產生，使體內雌激素處于低水平，且具有弱雄激素作用。應用達那陛后造成“假絕經”狀態(tài)。使肌瘤縮小而緩解臨床癥狀。于月經第1天始服用，200一800 mg／d，分次服用，連續(xù)服3—6個月?？捎糜谛g前用藥或治療不宜手術的子宮肌瘤。同樣，停藥后子宮肌瘤再復長大。 用藥期間少數(shù)患者可有不規(guī)則陰道流血，可引起肝功能損害，還有雄激素引起的不良反應(體重增加、痙瘡、聲音低純等)。Jl鹵床上一般用于子宮肌瘤合并子宮腺肌癥或合并子宮內膜增生過長患者，較少用來治療子宮肌瘤。2．3 三烯高諾酮(9estrtnone) 為合成的1P—去甲辜酮衍生物，具有強抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素和輕度雄激素作用。國產同類產品為孕三烯酮或內美通，R z：2：。用藥后PSH、I，H、E：、P均降低，從而對子宮肌瘤起治療作用。于月經第1天始服用，2．5mg，每周2次，3—6個月為一療程。同樣，停藥后肌瘤再復增大。一般較少單獨用來治療子宮肌瘤，可用于子官肌瘤合并子宮腺肌癥患者。其不良反應與達那陛相似。2．4 米非司酮(mtfeprtstone) 為炔諾酮—U—p—二甲基—氨基—苯基衍生物，具抗孕激素活性，抑制PR表達，并能抑制子宮肌瘤組織中EGP的表達，且可減少子宮動脈血流使子宮肌瘤血供減少，引起子官肌瘤萎縮。常用方法為從月經第1—2天始服用，10一25mg／d，連服6個月。用藥后PSM、I‘H、E z及P均較用藥前下降，產生閉經，肌瘤體積明顯縮小。停藥1個月后可恢復月經，一定時間后子宮肌瘤可反跳性增大，且用藥后子宮肌瘤切除之標本可能會出現(xiàn)一些病理形態(tài)學改變。有關該藥治療子宮肌瘤的作用機制、劑量及療效。目前尚在探索之中。2．5 三苯氧膿(Tamoxtfen) 為非肖體類抗雌激素藥物，競爭性地與靶細胞腦漿中ER結合，明顯降低血清E濃度，抑制肌瘤生長。但三苯氧胺同時還具有弱雌激素效應，具“雙重效應”，文獻中有引起卵巢增大、子宮增大、子宮內膜息肉甚至子宮內膜癌的報道，應予以重視。一般不作常規(guī)使用，可短期應用以減少月經量。常用劑量為10 mg口服，每日2次，連用3個月為一療程。2．6 雄激素(Andr09en)類藥物 常用藥物有甲基辜九酮(methyl—testorone)和丙酸辜九酮(testos—terone propionate)，有抗雌激素作用，也可直接作用于子宮平滑肌或血管平滑肌，使之收縮，可使子官內膜萎縮，以控制出血及延長月經周期。使用雄激素可抑制垂體從而抑制卵巢內分泌功能，進而抑制子宮肌瘤生長。常用劑量甲基辜九素10 mg／d，舌下含服，于月經第10天起連用10天，因其對肝臟有損害，目前主張少用或不用。丙酸辜九酮25mg，每5日肌注1次，共4次，經期每日1次，共3次，每月總量不超過300 mg，可用3—6個月。因雄激素有引起痙瘡、毛發(fā)增多、聲音低鈍等男性化不良反應，故較少用于年輕患者，臨床上多用于伴月經過多的近更年期的子宮肌瘤患者。2．7 其他藥物 子宮肌瘤患者出血期且量多者，還可用子宮收縮劑(縮官素、麥角)及止血藥物(止血芳酸、立止血、Vifkl、三七片等)。此外，一些中成藥對子宮肌瘤也有一定治療作用。3 子宮肌瘤藥物治療注意事項 在子宮肌瘤藥物治療中尚需注意下列問題：(1)達那陛、三烯高諾酮、米非司酮等藥物目前還處于探索使用階段，用藥過程中應權衡利弊，選擇使用。對其治療作用需進一步探討。(2)子宮肌瘤最主要的癥狀是子宮出血，但它可合并生殖道其他疾病，如子宮頸、子宮內膜或卵巢病變，且子宮肌瘤亦可惡變，故在用藥物治。療前應除外這些病變，以免延誤病情。(3)較小的肌壁間或漿膜下肌瘤，無癥狀者，無需藥物治療，可3—6個月定期隨訪。(4)熟膜下子宮肌瘤，肌瘤變性，短期生長迅速、有惡變可能者，肌瘤較大、產生壓迫癥狀者，癥狀嚴重、藥物治療無效者，應采取手術治療或其他治療手段。