慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療
摘要 目的 探討慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease ，COPD）合并呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣治療。方法 總結(jié)分析我院ICU行機(jī)械通氣治療此類患者85例的臨床資料。結(jié)果 好轉(zhuǎn)80例，占94.1%，死亡5例，占5.9%。結(jié)論 機(jī)械通氣是治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭時(shí)最為有效的治療措施，合理應(yīng)用機(jī)械通氣可以顯著提高此類患者的治療效果，并減少并發(fā)癥；同時(shí)應(yīng)積極控制感染、改善心功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等。關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺?。缓粑ソ?；機(jī)械通氣 慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease ，COPD）包括慢性支氣管炎、出現(xiàn)不可逆性氣道阻塞的晚期支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫，常因感染等因素導(dǎo)致病變進(jìn)一步加重而發(fā)生呼吸衰竭（respiration failure），若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，隨時(shí)可危及生命。如果采用常規(guī)吸氧、抗感染、祛痰、平喘等保守性治療病情無改善，機(jī)械通氣可以糾正低氧血癥和排出潴留的二氧化碳，迅速改善病情。1 資料與方法 1.1 一般資料 2000年1月~2003年12月我院ICU共收治COPD患者85例，其中男性58例，女性27例，年齡35~87歲（平均63.7±13.6歲），病程14~51年。所有患者均符合COPD并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 。1.2 常規(guī)治療 祛痰、平喘、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)支持等，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌素，心功能不全者予利尿、擴(kuò)血管及多巴酚丁胺強(qiáng)心，合并血壓下降者，在補(bǔ)足血容量的情況下應(yīng)用多巴胺3~20μg/kg/min，維持血壓在正常范圍，以保證組織灌注。同時(shí)，加強(qiáng)氣道護(hù)理，保持氣道通暢，及時(shí)清除痰液。1.3 機(jī)械通氣 1.3.1 呼吸機(jī)及人工氣道選擇 德國SIEMENS Servo 900C或300A型呼吸機(jī)，所有患者均采用經(jīng)口氣管插管或氣管切開，不耐受氣管插管者，應(yīng)用咪唑安定0.5~3mg/h經(jīng)中心靜脈插管持續(xù)微量泵泵入。氣管切開的時(shí)間一般選擇在氣管插管后7~14天。1.3.2 通氣模式選擇及參數(shù)設(shè)置 選用PSV+PEEP或SIMV+PSV+PEEP模式，壓力支持設(shè)置為6~16cmH2O，PEEP設(shè)置為4~8 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2 ）30~40%，呼吸頻率（RR）16~20次/分，潮氣量維持在350~550ml（5~8ml/kg）。1.3.3 脫機(jī)條件及方法 患者神志清楚，自主呼吸恢復(fù)，感染及心功能不全等誘發(fā)因素控制，咳嗽有力，循環(huán)平穩(wěn)，降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償，動(dòng)脈血?dú)夥治鯢iO2≤40%，PaO2≥8.0KPa，PCO2≤6.65KPa，可考慮試脫呼吸機(jī)。脫機(jī)方法：逐漸降低支持條件，包括壓力水平、PEEP、FiO2，如果選擇SIMV過渡脫機(jī)，可逐漸減少SIMV次數(shù)及潮氣量，必要時(shí)可間斷脫機(jī)，靜點(diǎn)呼吸興奮劑，直至完全脫離呼吸機(jī)。1.3.4 拔除氣管插管或氣管切開套管 脫機(jī)成功，咳嗽力量較大，痰液變少，上呼吸道通暢，吞咽反射恢復(fù)，脫機(jī)吸氧24小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鰺o呼吸衰竭，可考慮拔管。 2 結(jié)果 機(jī)械通氣時(shí)間3~25天（平均10.6±4.5天）。機(jī)械通氣后，所有患者動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H值、PaO2較通氣前均明顯提高，PCO2明顯下降（P＜0.01)，而存活患者脫機(jī)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H值、PaO2、、PCO2的變化不明顯（P＞0.05），見表1。本組85例患者成功脫機(jī)并好轉(zhuǎn)出院80例，死亡5例，其中合并多臟器功能衰竭2例，感染性休克1例，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療后死亡2例。 表1 機(jī)械通氣前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓é帧纒） 例數(shù)（n） PH PaO2 (kPa) PaCO2(kPa)機(jī)械通氣前 85 7.205±0.102 6.8±2.3 13.1±1.3機(jī)械通氣后 85 7.402±0.058 12.8±1.1 7.6±1.5P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01脫機(jī)前 80 7.401±0.004 8.6±1.5 8.1±1.2脫機(jī)后 80 7.389±0.008 8.3±0.9 8.5±1.3 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.053 討論 以往，在無機(jī)械通氣條件下COPD合并呼吸衰竭患者的病死率很高，自從應(yīng)用機(jī)械通氣治療以來，其病死率明顯下降。COPD患者常常存在長(zhǎng)期慢性呼吸困難，呼吸肌疲勞及咳痰無力，合并感染、心功能不全等情況使病情進(jìn)一步加重，通氣功能進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺性腦病，部分患者經(jīng)吸氧、抗感染、祛痰、平喘、強(qiáng)心、利尿等保守性治療病情無改善，應(yīng)用機(jī)械通氣治療，可有效增加肺泡通氣量，改善換氣功能障礙，排出體內(nèi)潴留的二氧化碳，減少呼吸功耗，建立人工氣道后可充分引流痰液，在保證有效通氣的前提下積極治療使病情加重的原因。本組85例患者經(jīng)機(jī)械通氣治療取得良好效果，機(jī)械通氣后動(dòng)脈血?dú)夥治雒黠@改善，病情好轉(zhuǎn)80例，占94.1%。對(duì)于何時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣，應(yīng)根據(jù)具體病情，若存在通氣功能受限、肺部感染加重等情況，宜及早上機(jī)，如存在感染嚴(yán)重、痰液引流不暢宜建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）后進(jìn)行機(jī)械通氣，不應(yīng)等到患者昏迷，否則會(huì)增加治療的難度并對(duì)預(yù)后造成不良影響[2]。COPD患者常存在內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），機(jī)械通氣時(shí)可直接測(cè)得，PEEPi是因呼氣末氣道陷閉和肺的彈性回縮力減弱所致，適當(dāng)?shù)腜EEP可對(duì)抗PEEPi，但PEEP不宜超過PEEPi的85%，一般7cmH2O或更高[3]，若PEEP≥PEEPi，反而可加重氣道陷閉[4]，本組病例PEEP水平為4~8 cmH2O。 機(jī)械通氣的模式應(yīng)掌握“是幫助而不是控制”，如果患者有自主呼吸，宜采用輔助通氣模式，本組病人均選用PSV+PEEP或SIMV+PSV+PEEP模式，在病情好轉(zhuǎn)后逐漸降低支持水平，直至脫離呼吸機(jī)。吸入氧濃度（FiO2 ）通常選擇30~40%即可，以免減弱患者的自主呼吸和發(fā)生氧中毒。研究證明，COPD患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用大潮氣量可導(dǎo)致TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子轉(zhuǎn)錄水平增加，從而造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator induced lung injury，VILI）[5]，并可促進(jìn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[6]，而且，大潮氣量可加快二氧化碳的排出，使體內(nèi)由酸中毒迅速變?yōu)閴A中毒，不利于組織氧供，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重影響。所以，此類患者應(yīng)采用小潮氣量（5~8ml/kg）機(jī)械通氣，本組病例均采用小潮氣量，未發(fā)生上述并發(fā)癥。建立人工氣道，特別是經(jīng)口氣管插管，很多患者不耐受，而且，應(yīng)用機(jī)械通氣患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、人機(jī)對(duì)抗等，應(yīng)用咪唑安定0.5~3mg/h經(jīng)中心靜脈插管持續(xù)微量泵泵入鎮(zhèn)靜，可使患者能很好的耐受機(jī)械通氣，對(duì)自主呼吸影響小，符合現(xiàn)代機(jī)械通氣的呼吸保護(hù)策略[7]，提高機(jī)械通氣的效果。 4 參考文獻(xiàn) 1 俞森洋 ,主編 .危重病監(jiān)護(hù)治療學(xué) .北京 :北京醫(yī)科大學(xué) .中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1995 :12 .2 王辰 ,張洪玉 .改進(jìn)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣策略 .中華內(nèi)科雜志, 2000, 39（6）.369 .3 Peigang Y, Marini J J. Ventilation of patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease [ J ] . Curr Opin Crit Care ,2002 ,8(1) :70 . 4 Saura P ,Blancn L .How to set positive end-expiratory pressure [ J ] .Respir Care , 2002 ,47(3) :279 .5 Vlahakis NE , Schroeder MA , Limper AH , et al .Stretch induces cytokine release by alveolar epithelial cells in vitro . Am J Physiol ,1999 ,277 :167-173 .6 Meduri GU , Kanagat S , Stefan J , et al .Cytokine IL-1b , IL-6 , and TNF-α enhance in vitro growth of bacteria . Am J Respir Crit Care Med ,1999 ,160 :961-967 .7 朱蕾 ,鈕善福 .機(jī)械通氣[M] .第一版 .上海 :上海科學(xué)技術(shù)出版社 ,2001 .160-163 .
