廣東省結核病控制中心

患者：我的治療情況：2003年結核，用藥3到6個月治愈。目前有的醫(yī)院對我的診斷是右上肺鈣化；有的寫陳舊性肺結核?，F(xiàn)在我的單位指定的體檢診斷醫(yī)院（廣州市十二醫(yī)院）寫的是疑似肺結核，我不承認這個結果，因為我2003年已治愈肺結核，肺結核已無活動性了，后市十二醫(yī)院讓我去市胸科醫(yī)院作專科權威的診斷。但是去年在四二一醫(yī)院診斷為陳舊性肺結核。到底陳舊性肺結核是一個病癥的診斷，還是無病的診斷？請問貴醫(yī)院是如何診斷陳舊性肺結核的？廣州市胸科醫(yī)院溫文沛：你這個問得很好。說真的，還不一定每一個結核專科醫(yī)生對陳舊性肺結核的概念能回答得很好。我認為，陳舊性肺結核應該是一個病癥的診斷，但它不是活動性肺結核，而是以前的結核病已經(jīng)治愈，目前已無活動性肺結核，但以前治愈后的肺殘留下來的病灶疤痕（有的病人是不留疤痕的，所以就無陳舊性肺結核）而這個疤痕又帶來癥狀，如咯血、疤痕組織易感染等癥狀，這時我們就稱這疤痕及其引致的系列癥狀稱為陳舊性肺結核或結構性肺?。衫斫鉃榛顒有苑谓Y核愈后的后遺癥之一），有的甚至要外科手術切除這疤痕肺結核（俗稱“爛肺”）以控制反復咯血的問題；極少數(shù)可引起肺癍痕癌；如這些疤痕中隱潛著結核休眠菌，當免疫機制降低時也可引起肺結核復發(fā)。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 年齡32歲，女、已有三歲孩子。九年前患過肺結核已好全，最近兩年冬天容易感冒咳嗽，體質不是很好，今年我開年天氣變冷感冒咳嗽，時咳膿痰時咳清痰，中間一直有看醫(yī)生，診斷支氣管炎。用藥不明顯，但也有好轉。直到2月16號下午5點鐘下班回到家感到不適，晚上8點左右發(fā)燒，沒量體溫。17號沒事很精神繼續(xù)上班，18號下午低燒沒量體溫伴頭重不適，當天下午看醫(yī)生，開了常規(guī)藥吃建議我拍片子，19號下午又伴右胸悶不適，低燒去醫(yī)院拍片子查出右上肺有陰影，告之醫(yī)生我9年前得過肺結核已好全，醫(yī)生說知道，說我右肺還是有點問題，20號我拿片子給番禺慢性病?？漆t(yī)生看，說有可能復發(fā)，但不能確定，需要我抗炎治療再拍片子，有查痰檢一次陰性；目前癥狀是咳黃綠膿痰，偶爾帶有血絲，現(xiàn)在也沒有發(fā)燒，晚上基本上不盜汗，食欲好，精神佳，體重沒有明顯下降，主要咳嗽有膿痰，氣短無其它不適 每次感冒咳嗽有膿痰，都是被當支氣管炎治療，效果不明顯，但咳嗽也不算厲害，只是總是有點痰，時有膿痰時有清痰 醫(yī)生說我的片子上右肺原來好全的疤痕上又有些陰影，懷疑復發(fā)，建議先抗炎治療后再照片子，我很擔心...很想了解如果真的結核復發(fā)預后是不是不好？原來好的疤痕上有可能會肺炎感染嗎？急切得到你的分析...萬分謝謝！廣州市胸科醫(yī)院結核科溫文沛：您先不要急.正如你所說的,原來初治已治好的肺結核的舊疤痕上是很有可能會發(fā)生炎癥感染.要診斷復發(fā)肺結核,一是9年前治愈時的胸片的情況是很重要的一個對照.如真的有陰影的增加,必須要認真進行抗感染治療,排除球菌\病毒\支原體等感染后,結合痰涂片結果進行診斷.千萬不要急于在涂片陰性的情況下作出復發(fā)涂陰肺結核的診斷.誤診率是很高的.臨床上有些初治治愈的病人患支原體肺炎,有的醫(yī)生用頭孢菌素治療無效后就認為不是炎癥而診斷為涂陰肺結核(頭孢菌素對支原體是不起作用的),二是復發(fā)肺結核痰涂陽性是最重要的診斷依據(jù),否則不要輕易診斷.患者：溫醫(yī)生：很感動你這么快就復了我的信息，心里很是寬慰！我今天咳痰次數(shù)好像比昨天稍好了些，但是黃色。也多了些干咳，感覺是氣不夠氣短才干咳出來的，然后覺的臉上比平時稍有些浮腫，不知道是不是因為病情的問題，在此之前我還沒有查血，只是拍片子抗炎治療，今天是第四天抗炎點滴。另昨天第二次痰檢還是陰性的 補充：應該是昨天開始發(fā)覺臉上稍有些浮腫，今天早上起來也是有些，是不是應該驗個血或做其它檢查什么的？正如你所說排除支原體/球菌/病毒感染呢？ 有機會希望能來拜訪你！廣州市胸科醫(yī)院結核科溫文沛：不客氣!先完成你的主診醫(yī)生制定的本次的抗感染治療方案后,看是什么診斷.你有需要可在我出診時間找我.

患者：男，66歲，發(fā)燒咳嗽三天，低熱38度左右，氣促，門診CT顯示心包積液少量、雙側胸腔積液大量。后在當?shù)胤畏浪≡阂粋€月，共抽取積液5次，穿刺，消炎，排除結締組織病、炎癥。現(xiàn)醫(yī)生初步判斷為結核性胸膜炎或腫瘤。理由如下：結核性胸膜炎：午后潮熱，經(jīng)診斷性治療（服食抗癆藥7天）體溫回復正常。后因肝功異常，暫停用藥，護肝護胃處理。腫瘤：血性胸水，滲出性積液，腫瘤七項中鐵蛋白1600。但以上兩種結論均未能確診，原因是未能找到結核或腫瘤的確切依據(jù)。具體如下： 1、多次積液化驗及X光、胸膜活檢、支纖鏡，均未能找到結核菌或癌細胞。 2、結核PPD測試為兩個+（未達強陽性） 3、患者入院時抽血檢查，肝功、腎功正常。 4、雖然鐵蛋白異常，但癌胚抗原為正常值。 在多種檢驗未能確診的情況下，院方建議做胸腔鏡，但患者有糖尿病等基礎病和心臟問題（心包積液），且胸腔積液量不大，做胸腔鏡有風險，請問醫(yī)生，病患的胸腔積液一直查因不明，下一步該怎么做？是否應按結核性胸膜炎進行診斷性治療？是否需要轉往貴院治療？廣州市胸科醫(yī)院結核科溫文沛： 癌胚抗原（CEA）屬于腫瘤細胞表面的結構抗原，它存在2～6月齡的胎兒胃腸道組織和直、結腸癌細胞組織中，胃癌、胰腺癌、卵巢癌、食道癌等組織中也有微量存在。組織細胞分泌的CEA進入體液和血液。它是一種非特異性，廣譜的腫瘤相關抗原。正常人群體液中也有少量存在。測定血清中的CEA含量，對惡性消化道腫瘤治療前、后和定期連續(xù)性的動態(tài)含量變化的觀察及判斷預后具有一定的參考價值。 鐵蛋白（Ferritin）為人體含鐵最豐富的蛋白質。所有細胞均能合成并含有鐵蛋白。許多疾病可影響血清中鐵蛋白濃度，在缺鐵性貧血相關病例中其血清含量降低，多種癌癥患者血清中其含量升高。測定血清中鐵蛋白含量，用于診斷缺鐵性貧血和與其他類型貧血的鑒別診斷，對肝癌、肺癌和乳腺癌等惡性腫瘤的診斷有一定的參考意義。 因此，單一指標的高低,并不確定人體有什么疾病的,正如雖然鐵蛋白異常，但癌胚抗原為正常值。有時,指標之間的值的高低是矛盾的.因為人體是復雜而神秘的.醫(yī)生對疾病的診斷應動態(tài)地全面地觀察分析而決定。患者：從目前的病情來判斷，溫主任的意見如何？廣州市胸科醫(yī)院結核科溫文沛：從患者病情分析（1）發(fā)熱起病，病程急且短；（2）胸積液合并心包積液（可能是結核超敏反應引起多器官漿膜積液）；（3）胸水抽液后，差不多一個月沒有迅速復長，現(xiàn)胸水不多；（4）PPD陽性，CEA陰性。整體疾病的印象是炎性表現(xiàn)，結核性胸積液可能性大，建議診斷性抗結核治療（需加激素以減輕胸水吸收過程中產(chǎn)生的胸膜粘連）；到當?shù)匦乜漆t(yī)院門診就醫(yī)，由?？漆t(yī)生制定科學可行的化療方案及提供醫(yī)療指引。患者：真是太好了！非常感謝！