腎病內(nèi)科

過(guò)敏性紫癜性腎炎，許多人一看到這個(gè)名字，第一反應(yīng)就是這是不是過(guò)敏引起的腎炎，難道說(shuō)“腎也會(huì)過(guò)敏”？也會(huì)存在各種各樣的疑問(wèn)：那我是不是需要查一下過(guò)敏原，是不是平時(shí)海鮮這些容易過(guò)敏的東西都不能吃了？其實(shí)，過(guò)敏性紫癜性腎炎雖然是免疫反應(yīng)異常引起的疾病，但并不是老百姓認(rèn)為的常規(guī)意義上的過(guò)敏，它更像是腎臟中的“紫色惡魔”，引起腎臟血管的出血，從而表現(xiàn)出血尿等癥狀。在說(shuō)過(guò)敏性紫癜性腎炎之前，我們先要知道什么是過(guò)敏性紫癜？過(guò)敏性紫癜大家可以簡(jiǎn)單地理解為患者的小血管出現(xiàn)了炎癥，血管壁受損，使得血液從血管中“跑”出來(lái)，從而表現(xiàn)為出血。過(guò)敏性紫癜主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟的小血管，表現(xiàn)為皮膚紫癜（一個(gè)個(gè)紫色的出血點(diǎn)）、關(guān)節(jié)痛、血尿、腹痛等癥狀。而過(guò)敏性紫癜性腎炎其實(shí)就是過(guò)敏性紫癜累及到了腎臟的一種亞型。由于累及皮膚引起的出血點(diǎn)我們稱(chēng)之為“紫癜”，是一個(gè)個(gè)紫色的小點(diǎn)，因此將過(guò)敏性紫癜性腎炎稱(chēng)為腎臟中的“紫色惡魔”。目前對(duì)于紫癜性腎炎的病因了解地不是特別透徹，目前認(rèn)為可為細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)等感染所引起的變態(tài)反應(yīng)，比如說(shuō)鏈球菌感染，或?yàn)槟承┧幬铮股亍⒒前罚?、食物（魚(yú)、蝦）等過(guò)敏，或?yàn)橹参锘ǚ?、蟲(chóng)咬、寒冷刺激等引起。但其實(shí)紫癜性腎炎并不是老百姓認(rèn)為的那種“過(guò)敏”，像是某些人對(duì)花粉過(guò)敏，哮喘，這種專(zhuān)業(yè)的說(shuō)法是I型變態(tài)反應(yīng)，IgE是主要的致病因子。而紫癜性腎炎是由于上面說(shuō)的一些病因?qū)е卵褐猩闪艘恍┟庖邚?fù)合物，主要是IgA，這些免疫復(fù)合物又沉積在腎臟的小血管壁中，從而介導(dǎo)了疾病的發(fā)生，是一種III型變態(tài)反應(yīng)。紫癜性腎炎是過(guò)敏性紫癜的一部分，因此除了腎臟的表現(xiàn)，還會(huì)出現(xiàn)腎臟外的一些表現(xiàn)，比如說(shuō)皮膚、關(guān)節(jié)和胃腸道，但并非會(huì)同時(shí)出現(xiàn)所有的癥狀。腎臟表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為尿檢異常,表現(xiàn)蛋白尿、血尿，部分患者有腎功能損害和高血壓。尿檢正常的患者腎活檢往往也能發(fā)現(xiàn)腎小球炎癥病變。腎臟表現(xiàn)多發(fā)生于全身其他臟器受累后數(shù)天或數(shù)周。腎外表現(xiàn)：1.皮膚：皮疹多發(fā)生在四肢遠(yuǎn)端、臀部及下腹部的紫色出血點(diǎn),多對(duì)稱(chēng)性分布。2.關(guān)節(jié)：為多發(fā)性、非游走性,多發(fā)于踝、膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛，多有關(guān)節(jié)積液和壓痛。3.胃腸道癥狀：主要表現(xiàn)為腹痛,腹部不適、腹瀉、黑便等。4.其他：發(fā)熱、不適和發(fā)力，偶有累及其他臟器。腎穿刺病理：I型：腎小球輕微病變；II型：系膜增生；III型：系膜局灶（IIIa）或彌漫（IIIb）增生，但50%以下的的腎小球形成新月體，或節(jié)段血栓形成、襻壞死或硬化；IV型：系膜病變，同III型，但50%至75%的腎小球新月體形成；V型：75%以上腎小球新月體形成；VI型：假膜增生型。本病診斷依賴(lài)于典型的臨床表現(xiàn)如皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟受累以及腎活檢提示以IgA沉積為主的腎小球腎炎。從上面可以看出，對(duì)于紫癜性腎炎的患者，腎功能、尿檢這些檢查是必不可少的。泌尿系超聲可以看出腎臟形態(tài)是否發(fā)生改變，也有助于鑒別其他疾病。當(dāng)難以確診、大量尿蛋白或是治療效果不好時(shí)，也可以進(jìn)行腎穿刺活檢來(lái)幫助診斷與分型。治療方面，紫癜性腎炎患者在急性發(fā)作期間應(yīng)臥床休息，盡可能尋找發(fā)病的誘因?？纯醋罱袥](méi)有感染，有沒(méi)有上什么可疑的食物過(guò)敏或藥物過(guò)敏，然后盡量去避免。治療期間也要避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞。藥物治療：紫癜性腎炎的藥物治療應(yīng)該根據(jù)患者的臨床癥狀，活檢的結(jié)果來(lái)進(jìn)行選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及其受體拮抗劑（ARB）可以控制血壓、減少蛋白尿和保護(hù)腎功能，其他還包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑，嚴(yán)重的需要行血漿置換。過(guò)敏性紫癜在臨床上為自限性疾病。一般認(rèn)為，兒童患者比成人患者的預(yù)后要好，多數(shù)患兒預(yù)后良好，在起病后6個(gè)月到2年內(nèi)康復(fù)，其余患兒僅留下輕微尿檢異常，需要長(zhǎng)期追蹤觀察。無(wú)蛋白尿的患兒預(yù)后常常較好，大量蛋白尿伴有高血壓的紫癜性腎炎患兒預(yù)后較差。此外腎臟病理改變?cè)街氐幕颊?，進(jìn)展為慢性腎功能不全的可能性越大。而在日常生活方面，患者需要注意：1.盡量避免食用易引起過(guò)敏的食物，如已明確是何種食物過(guò)敏，則需終生嚴(yán)格禁用這種食物。建議保持營(yíng)養(yǎng)均衡膳食。過(guò)敏性紫癜腎炎的患者應(yīng)給予低鹽飲食。出院后脫敏飲食1-2周，添加動(dòng)物蛋白以少量為原則，切勿過(guò)急，以免引起疾病復(fù)發(fā)。2.平時(shí)要注意保暖，避免感冒。家中要保持空氣流通，不養(yǎng)寵物，不宜種植植物，遠(yuǎn)離花粉，出院后要保持情緒穩(wěn)定，注意合理飲食，生活規(guī)律，經(jīng)常鍛煉。3.定期復(fù)查：應(yīng)當(dāng)每1-6個(gè)月復(fù)診。嚴(yán)重者、或者改變治療方案者每1-2個(gè)月復(fù)診，病情穩(wěn)定者每4-6個(gè)月復(fù)診。病情長(zhǎng)期穩(wěn)定者每6-12個(gè)月復(fù)診一次。4.密切檢測(cè)副作用：患者服用激素和免疫抑制劑后可能會(huì)出現(xiàn)一定的副作用，如感染發(fā)熱、骨髓移植、滿(mǎn)月臉、肥胖、高血糖等，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥，絕對(duì)不能自行停藥或減量，以免影響治療效果。

對(duì)于部分腎病患者，尤其是慢性腎病和尿毒癥患者來(lái)說(shuō)，腹膜透析是一項(xiàng)非常重要的治療。而由于腹膜透析操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者可自行在家操作，因此部分患者會(huì)選擇腹膜透析治療。腹膜透析是啥？腹膜透析就是利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開(kāi)。由于腹膜有半透膜性質(zhì)，浸泡在透析液中的腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液就會(huì)與透析液進(jìn)行廣泛的物質(zhì)交換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的。腹膜透析真的能在家做嗎？可以。腹膜透析的操作過(guò)程比較簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是先打開(kāi)腹部透析液短管，將腹部舊的透析液排出，然后再連接新的透析液袋，讓新的透析液依靠重力作用進(jìn)入腹腔。在這個(gè)過(guò)程中需要注意一些操作要點(diǎn)，在家進(jìn)行腹膜透析還是相對(duì)安全的。在家做腹膜透析需要注意什么？1準(zhǔn)備好腹膜透析環(huán)境腹膜透析需要一個(gè)約3m2的相對(duì)獨(dú)立的場(chǎng)所，以及一個(gè)用于放置治療所需要物品的桌子。這個(gè)場(chǎng)所要求光線充足，不能有任何寵物接觸。操作前，需要用酒精擦拭操作桌面、濕掃地面，然后關(guān)閉門(mén)窗，紫外線消毒60分鐘。2準(zhǔn)備好腹膜透析所需物品換液時(shí)需要用到：自動(dòng)腹膜透析機(jī)、腹透液、四頭管、引流管、消毒紗布、膠布、碘伏帽、兩個(gè)藍(lán)夾子，除此之外還需要準(zhǔn)備：口罩、免洗洗手液、洗澡保護(hù)袋、酒精、紫外線燈、體重機(jī)、電子血壓計(jì)、體溫表、腹透記錄本、筆等。注意不要放置與透析無(wú)關(guān)的物品，儀器要平穩(wěn)放置，所有消耗品都要定時(shí)檢查有效期。3注意無(wú)菌操作為了預(yù)防腹膜炎等感染并發(fā)癥的發(fā)生，腹膜透析一定要遵循無(wú)菌操作規(guī)范，按照操作步驟進(jìn)行。首先是操作前必須正確、充分地進(jìn)行洗手及手消毒；其次是操作時(shí)注意不要污染無(wú)菌的物品，換液操作時(shí)戴上口罩，口罩應(yīng)罩住口、鼻部；最后是認(rèn)真進(jìn)行管道出口處的護(hù)理，防止導(dǎo)管口處皮膚細(xì)菌滋生或出現(xiàn)腹膜炎。4注意觀察患者的病情在進(jìn)行操作前要測(cè)量體重、血壓，并做好記錄，同時(shí)要準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，并做好記錄，觀察超濾量，有任何異常都要聯(lián)系醫(yī)生。如果患者進(jìn)行腹膜透析時(shí)出現(xiàn)透出液渾濁、腹痛、發(fā)熱癥狀，極有可能是出現(xiàn)了腹膜炎，一定要及時(shí)就醫(yī)。在家做腹膜透析出現(xiàn)意外情況怎么處理？盡管我們說(shuō)在家做腹膜透析是很安全的，但還是會(huì)存在由于操作不當(dāng)?shù)仍虺霈F(xiàn)意外的可能。出現(xiàn)問(wèn)題不要驚慌，妥善處理才是最重要的。1連接短管接頭被污染或短管接頭不慎脫落要及時(shí)關(guān)閉短管旋鈕，用藍(lán)夾子夾閉導(dǎo)管出口，換上一個(gè)新的碘液微型蓋，然后立即就醫(yī)，更換腹膜透析外接短管。2由于雙聯(lián)系統(tǒng)管路破裂、短管閉合不良、腹透管破裂等原因出現(xiàn)漏液如果是雙聯(lián)系統(tǒng)管路破裂，要立即關(guān)閉短管旋鈕，用兩個(gè)藍(lán)夾子將破裂處兩端夾閉，然后重新更換一袋透析液進(jìn)行換液；如果是短管閉合不良，要立即用藍(lán)夾子夾閉連接短管近端，然后立即就醫(yī)，及時(shí)更換外接短管；如果是腹透管破裂，要立即用藍(lán)夾子夾閉破裂口近端，然后立即就醫(yī)，待醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步處理?？傊?，在家進(jìn)行腹膜透析治療是可行、安全的，但操作過(guò)程需要注意一些要點(diǎn)，出現(xiàn)意外要及時(shí)恰當(dāng)處理，必要時(shí)立即就醫(yī)。

在腎內(nèi)科，有一項(xiàng)檢查非常常見(jiàn)，那就是腎穿刺活檢。 很多患者都不明白，為什么我什么感覺(jué)都沒(méi)有就要做穿刺了？ 要做穿刺是不是就說(shuō)明問(wèn)題大了？ 看來(lái)，大家對(duì)腎內(nèi)科用來(lái)診斷腎臟疾病的“火眼金睛”——腎穿刺活檢還不是很了解呀。 為了解答大家的疑問(wèn)，我們?yōu)榇蠹艺砹艘环荽鹨桑Ｍ麑?duì)大家有所幫助。 1、腎穿刺活檢是個(gè)啥？ 腎穿刺活檢術(shù)，是腎內(nèi)科常見(jiàn)的診療項(xiàng)目，就是使用穿刺針，取出少量腎臟組織進(jìn)行病理學(xué)分析，目前最常用的是 B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎活檢。 由于腎臟疾病的種類(lèi)繁多，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學(xué)改變并不完全一致。為了明確疾病的病理，進(jìn)一步確診患者所患的具體病種，就需要進(jìn)行穿刺活檢。 2、目前，腎穿刺活檢是怎么實(shí)現(xiàn)的？ 目前常用B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎活檢，就是采用自動(dòng)穿刺針，通過(guò)超聲可見(jiàn)穿刺針尖部位，可以準(zhǔn)確定位，然后自動(dòng)穿刺針套管針就能快速取出少量腎臟組織，最后再拿去進(jìn)行病理學(xué)分析。 3、腎穿刺活檢有什么用？ 1 明確診斷 明確腎臟疾病的病理變化和病理類(lèi)型，并結(jié)合臨床做出疾病的最終診斷。 2 指導(dǎo)治療 根據(jù)病理變化、病理類(lèi)型及嚴(yán)重程度制定診療方案。 3 估計(jì)預(yù)后 評(píng)估患者預(yù)后情況。 4、是不是只要來(lái)到了腎內(nèi)科，都會(huì)做穿刺活檢？ 當(dāng)然不是的 一般，以下情況需要進(jìn)行腎穿刺活檢： 1 急性腎炎綜合征：正規(guī)治療1-2月后，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者。 2 無(wú)癥狀性血尿，持續(xù)不能消失。 3 原發(fā)性腎病綜合征。 4 慢性腎小球腎炎。 5 不明原因的急性腎功能衰竭。 6 急進(jìn)性腎炎綜合征。 7 多數(shù)繼發(fā)性腎臟病，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、肥胖合并蛋白尿、乙肝相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等，需腎臟病理檢查證實(shí)，同時(shí)需要按照腎臟病理檢查分型、制定治療方法。 8 臨床考慮為先天性腎臟疾病，如遺傳性腎炎、薄基底膜腎病等，需要病理檢查證實(shí)。 9 臨床表現(xiàn)為慢性腎炎，腎功能減退，原因不明。 10 腎移植后原因不明的進(jìn)行性腎功能減退病因不明。 5、所有人都能做腎穿刺活檢嗎？ 不是，腎穿刺活檢有明確的禁忌癥： 1 有明顯出血傾向。 2 重度高血壓，血壓控制在合理的范圍內(nèi)才能進(jìn)行腎穿刺。 3 有精神疾病或不配合操作者。 4 孤立腎。 除此之外，有活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等疾病，腎臟位置過(guò)高或有游走腎，慢性腎功能衰竭，過(guò)度肥胖和心功能衰竭的患者，需要謹(jǐn)慎進(jìn)行腎穿刺活檢。 6、腎穿刺活檢術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？ 腎穿刺活檢術(shù)的穿刺過(guò)程一般不超過(guò)半小時(shí)。 但需要注意的是： 術(shù)后需要嚴(yán)格24小時(shí)臥床制動(dòng)，也就是吃飯、喝水、大小便必須在床上進(jìn)行，不允許下床活動(dòng)； 24小時(shí)以后可以適度下床活動(dòng)，但是不要進(jìn)行上樓、下樓、走樓梯等； 3個(gè)月之內(nèi)不要進(jìn)行對(duì)抗性的運(yùn)動(dòng)及需要腰部用力的活動(dòng)，比如打籃球、踢足球等，也不要提重物。 7、腎穿刺活檢會(huì)不會(huì)影響腎功能？ 正常人一側(cè)腎臟大約有一百到二百萬(wàn)個(gè)腎小球，腎穿刺只取2~3條腎組織，幾十個(gè)腎小球。 因此，對(duì)于整個(gè)腎臟來(lái)說(shuō)，腎穿刺活檢幾乎不會(huì)影響正常功能。 另外，腎穿刺活檢術(shù)是一項(xiàng)非常安全的腎臟內(nèi)科常規(guī)檢查項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，幾乎不必?fù)?dān)心由于技術(shù)問(wèn)題帶來(lái)的后遺癥。 8、腎穿刺活檢會(huì)不會(huì)很疼？ 腎穿刺活檢術(shù)前會(huì)使用局部麻醉藥物，打局麻藥時(shí)，患者會(huì)感受到一點(diǎn)針刺疼痛。 麻醉后，整個(gè)過(guò)程中患者不會(huì)感受到任何疼痛。 穿刺結(jié)束后，患者也只是會(huì)感覺(jué)到腰部有些酸脹感。