中醫(yī)科

妊娠期間，狼瘡性腎炎患者容易出現(xiàn)狼瘡復(fù)發(fā)，且難以與妊高癥，溶血、肝酶升高及血小板減少（HELLP）綜合征相鑒別，需要臨床醫(yī)師認(rèn)真對待。狼瘡性腎炎懷孕期間會有哪些并發(fā)癥？發(fā)生這些并發(fā)癥時(shí)，該怎么辦呢？1、妊娠期高血壓因妊娠停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及妊娠水鈉潴留的緣故，妊娠后期易出現(xiàn)高血壓。鑒于胎盤供血問題，妊娠患者的血壓控制目標(biāo)可放寬至140/90mmHg以下。襻利尿劑可以降低血管灌注而影響胎盤供血，應(yīng)避免使用，但可以應(yīng)用噻嗪類利尿劑。考慮到妊娠安全性，常選擇非內(nèi)科常規(guī)降壓藥物作為妊娠期降壓用藥，如拉貝洛爾、肼苯噠嗪和甲基多巴等。2、妊娠期狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎可以和先兆子癇并存，先兆子癇的終極處理為中止妊娠，重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎患者的最佳處理亦為中止妊娠，延遲手術(shù)可能會造成嚴(yán)重的后果。妊娠期系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)可表現(xiàn)為活動(dòng)性尿沉渣（腎源性紅細(xì)胞和管型）和尿蛋白陽性，尤其需要特別重視妊娠早中期出現(xiàn)的尿檢異常，妊高癥的尿檢異常多在妊娠中后期出現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)常伴補(bǔ)體C3和C4降低，但作為炎性反應(yīng)物，在正常妊娠和先兆子癇時(shí)，C3和C4是升高的。3、狼瘡合并抗磷脂綜合征伴有抗磷脂綜合征的狼瘡患者妊娠時(shí)，應(yīng)在妊娠早期應(yīng)用小劑量阿司匹林。如果患者具有不良妊娠史，如流產(chǎn)、先兆子癇或有證據(jù)顯示胎盤供血不足，則需要應(yīng)用低分子量肝素（20～30單位，每日兩次）和小劑量阿司匹林。在分娩前將低分子量肝素轉(zhuǎn)換為普通肝素，在分娩時(shí)或剖腹產(chǎn)前8小時(shí)停用肝素，避免出血。普通肝素通過阻斷補(bǔ)體激活而具有一定的抗炎作用。靜脈應(yīng)用丙種球蛋白可能具有一定療效，可反復(fù)應(yīng)用，但兩次應(yīng)用間隔須在1個(gè)月以上。此類患者產(chǎn)后處于高凝狀態(tài)，因此在產(chǎn)后6周內(nèi)建議進(jìn)行預(yù)防性肝素治療。許多狼瘡患者在妊娠期間發(fā)病或病情加重，但有關(guān)妊娠期間狼瘡活動(dòng)是否更加常見的研究結(jié)果并不一致。新觀點(diǎn)認(rèn)為，妊娠期間狼瘡活動(dòng)可能與妊娠前停止所有治療有關(guān)。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎活動(dòng)是妊娠禁忌證系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及全身各重要器官，最常見的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎活動(dòng)對母嬰均有不良影響，是妊娠禁忌證，因此通常推薦在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎緩解超過6個(gè)月后開始妊娠，以避免腎炎惡化及流產(chǎn)或死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期間應(yīng)密切監(jiān)測系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎是否活動(dòng)。5、抗Ro、La抗體可致新生兒狼瘡綜合征狼瘡患者的抗Ro和（或）抗La抗體常陽性，在妊娠16周后可通過胎盤傳遞給胎兒，出現(xiàn)母嬰傳播。胎兒出生后可發(fā)生新生兒狼瘡綜合征，表現(xiàn)為一過性狼瘡樣皮疹、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血細(xì)胞減少、肝功異常等。嚴(yán)重并發(fā)癥為先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB），死亡率高達(dá)20%，存活者多需要置入永久性心臟起搏器。胎兒出生后6個(gè)月內(nèi)母體來源的自身抗體完全降解，病情隨之緩解，然而3度房室傳導(dǎo)阻滯不可逆轉(zhuǎn)。6、狼瘡患者產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率高狼瘡患者妊娠時(shí)高血壓發(fā)生率高達(dá)25%，常導(dǎo)致先兆子癇、宮內(nèi)發(fā)育遲滯（IUGR）等產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率增高。部分狼瘡患者合并抗磷脂抗體綜合征（APS），表現(xiàn)為血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)。因此，狼瘡患者計(jì)劃妊娠前須慎重考慮，最佳條件為：無重要臟器受累、病情穩(wěn)定至少半年以上、潑尼松用量小于10mg/d、停用各種妊娠期間禁用的免疫抑制劑半年以上、腎功能正常、尿蛋白陰性（24h尿蛋白小于0.5g）、抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰3個(gè)月以上。狼瘡患者計(jì)劃妊娠前需要與風(fēng)濕科醫(yī)師充分溝通，在妊娠前，應(yīng)完善體格檢查、血壓測定，以及血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、尿沉渣、24小時(shí)尿蛋白定量、補(bǔ)體水平、抗核抗體[包括抗dsDNA抗體和抗可提取性核抗原（ENA）抗體]、抗磷脂抗體等實(shí)驗(yàn)室檢查。

腎病綜合征是各種腎小球疾病引起的臨床綜合征。定義為：大量蛋白尿33.5 g/d；低白蛋白血癥，血漿白蛋白<30 g/L；常伴程度不等的水腫和高脂血癥，大量蛋白尿和低白蛋白血癥為診斷必需條件。 成人原發(fā)腎病綜合征中主要的病理類型依次為膜性腎病（MN）、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）和微小病變性腎病綜合征（MCD），具體病因尚不明。在仔細(xì)排除繼發(fā)因素（包括遺傳因素）后，才能診斷原發(fā)腎病綜合征。微小病變性腎病綜合征 MCD典型臨床表現(xiàn)是腎病綜合征，僅15%左右伴鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓和腎功能減退，發(fā)展到終末期腎?。‥SRD）不多見。因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)激素治療能明顯提高患者早期達(dá)到完全緩解的比例，為治療首選。潑尼松1 mg/kg·d（最大不超過80 mg/d），約76%患者在治療8周達(dá)到完全緩解，最長可觀察到16周。治療期間要注意腎上腺皮質(zhì)激素劑量的調(diào)整，之后每2~4周減少原使用量的10%，15 mg/d以下時(shí)減量應(yīng)更加緩慢，以減少復(fù)發(fā)。 對于腎上腺皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)患者，可以以潑尼松1 mg/kg·d、環(huán)磷酰胺2 mg/kg·d聯(lián)合治療12~16周。若該治療不能維持患者長期緩解，或?qū)τ谟刑瞧べ|(zhì)激素使用禁忌和糖皮質(zhì)激素抵抗患者，使用環(huán)孢素治療。起始劑量3.5~4 mg/kg·d，滴定谷濃度在100~200 ng/ml，4~6月后，如果出現(xiàn)部分緩解或完全緩解，則開始緩慢減量，每1~2月減0.5 mg/kg·d，療程至少1年，可以小劑量（1~1.5 mg/kg·d）長期維持。聯(lián)合使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5 mg/kg·d或以下）可以提高緩解率。如果無效，應(yīng)停用環(huán)孢素，重復(fù)腎活檢核查診斷后，依次考慮他克莫司（FK506）、嗎替麥考酚酯（MMF）和硫唑嘌呤。 為減少激素依賴患者對腎上腺皮質(zhì)激素的依賴程度以及對環(huán)孢素抵抗的患者，可試用FK506，起始劑量0.05~0.1 mg/kg·d，滴定谷濃度5~10 ng/ml，4~6月后，如果出現(xiàn)部分緩解或完全緩解，則開始緩慢減少劑量。其臨床使用經(jīng)驗(yàn)仍需積累。 對上述治療無效的患者，可以試用MMF或硫唑嘌呤。 局灶節(jié)段性腎小球硬化癥 FSGS是以局灶節(jié)段分布的腎小球硬化為基本病理改變的一組腎小球疾病，病因包括原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類，病理上分型為：塌陷型、尖端型、細(xì)胞型、門部型和非特異型。 FSGS患者中，100%有不同程度的蛋白尿，60%以上為腎病綜合征，約50%存在不同程度的血尿，1/3起病時(shí)伴有高血壓、腎功能不全，常有腎小管功能受損表現(xiàn)。對于持續(xù)腎病綜合征，若不予以治療，在5～10年內(nèi)將有超過50%的患者進(jìn)入ESRD。 由于單獨(dú)使用腎上腺皮質(zhì)激素治療患者完全緩解率低，長期大劑量（潑尼松1 mg/kg·d）使用常伴有糖皮質(zhì)激素明顯副作用，首選治療方案是大劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1 mg/kg·d）聯(lián)合環(huán)磷酰胺或者小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松<0.5 mg/kg·d）聯(lián)合環(huán)孢素A治療。 對于環(huán)孢素A治療無效的患者，他克莫司（0.05~0.1 mg/kg·d，血藥谷濃度5~10 ng/ml）可能有效。 對于糖皮質(zhì)激素依賴、反復(fù)復(fù)發(fā)者，環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯（1~2 g/d，3~6月）可能有利于延長維持緩解時(shí)間。 上述治療無效的患者，可以試用立妥昔單抗或血漿置換。 膜性腎病 大部分膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者為非腎病范圍內(nèi)蛋白尿。50%的患者可有鏡下血尿，罕見有紅細(xì)胞管型或肉眼血尿。大部分患者血壓正常。大多數(shù)患者起病初腎功能正常，通常腎功能不全進(jìn)展比較緩慢。 膜性腎病的自然病程差異較大，部分患者自然緩解，部分患者則進(jìn)展至ESRD。血肌酐正常、蛋白尿持續(xù)小于4 g/d為低?；颊?；血肌酐正?；蚧窘咏！⒛虻鞍诪?~8 g/d為中?；颊?；肌酐不正?；虺掷m(xù)惡化、尿蛋白>8 g/d者為高?；颊?。對于中、低危患者，可考慮僅應(yīng)用非免疫抑制治療。對于高危患者，則需要積極的免疫抑制治療。單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療不能有效提高完全緩解率，也不能改善腎臟長期存活。免疫抑制治療首選糖皮質(zhì)激素與烷化劑的聯(lián)合使用；對足量糖皮質(zhì)激素有顧慮或者有糖皮質(zhì)激素禁忌證時(shí)，可用環(huán)孢素或環(huán)孢素與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，其療效相當(dāng)；環(huán)孢素緩慢減量后，小劑量（1~1.5 mg/kg·d）長期維持可以避免復(fù)發(fā)。FK506在緩解蛋白尿和保護(hù)腎功能方面也有一定效果，其治療方案仍待經(jīng)驗(yàn)積累后方可確定。霉酚酸酯對短期減少尿蛋白可能有些作用，因缺乏更多有效性證據(jù)，僅在上述治療無效時(shí)考慮。硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的總體緩解率，亦不能提高腎臟長期生存率，不推薦作為膜性腎病的常規(guī)免疫抑制治療制劑。

飲食療法可以延緩腎臟病的進(jìn)展，在慢性腎衰早期最有效。1 限制蛋白質(zhì)的攝入量：當(dāng)血肌酐大于200就需要限制蛋白量，一般每公斤體重每天0.5-0.7克，其中要以動(dòng)物蛋白為主，盡量不要服用豆制品，提醒注意的是日常食物中包括蔬菜、水果、啤酒。米飯均含有蛋白質(zhì)，計(jì)算每天蛋白總量時(shí)要考慮在內(nèi)。2 熱量：保持充足的熱量是長期堅(jiān)持低蛋白飲食的前提，一般每天每公斤體重?zé)崃?0-40千卡較合適，熱量來源以復(fù)合碳水化合物為主，土豆。紅薯、山藥等可以作為首選(蛋白含量低、熱量很高)。3 食鹽：腎臟病必須控制食鹽，每天5克以下，如果嫌菜味淡，可以加醋調(diào)味。4 水：一般量入為出，前一天尿量再加上500ml左右。5 其他：注意限鉀（果汁、海帶、紫菜、蘑菇、香蕉、棗、橘子等含量較高）、限磷（動(dòng)物內(nèi)臟、干貝、蛋黃、肉松、茶葉、豆類等）等。6 藥食兩用：包括山藥、枸杞、白茅根、冬瓜皮等