急診科

《2010心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》新舊對(duì)照及解讀 《目錄》 1.針對(duì)所有施救者的主要問題 2.非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇 3.醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持 4.電擊治療 5.心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置 6.心血管病高級(jí)生命支持 7.急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 第一部分：主要問題一、針對(duì)所有施救者的主要問題這部分總結(jié)《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的主要問題，主要是針對(duì)所有施救者，即醫(yī)務(wù)人員或非專業(yè)施救者的基礎(chǔ)生命支持 (BLS) 方面的問題?！?005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能減少胸外按壓的中斷）的重要性。2005 年前后發(fā)表的研究表明：(1) 盡管在實(shí)施《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；(2) 各個(gè)急救系統(tǒng) (EMS) 中的院外心臟驟停存活率相差較大；(3) 對(duì)于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇?！?010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，同時(shí)提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。（一）繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》仍然強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次）成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）。請(qǐng)注意，不再使用 5 厘米的成人范圍，而且為兒童和嬰兒指定的絕對(duì)深度較《美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》早期版本中指定的深度更深。保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣。對(duì)于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓－通氣比率建議值 (30:2) 并未更改。在《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每秒鐘 1 次的速率進(jìn)行人工呼吸。實(shí)施高級(jí)氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓 （速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速率進(jìn)行人工呼吸（每分鐘大約 8 至 10 次呼吸）。應(yīng)避免過度通氣。（二）從 A-B-C 更改為 C-A-B《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，請(qǐng)參見“新生兒復(fù)蘇”部分）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對(duì)所有曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)，但參與制定《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》的人員及相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力是值得的。 理由：絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(dòng) (VF) 或無脈性室性心動(dòng)過速 (VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在 A-B-C 程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為 C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間（也就是說，只需進(jìn)行第一輪 30 次胸外按壓的時(shí)間，大約為 18 秒鐘；如果有 2 名施救者為嬰兒或兒童進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時(shí)間會(huì)更短）。大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是 A-B-C 程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。 基礎(chǔ)生命支持通常被描述為一系列操作，對(duì)于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作，且團(tuán)隊(duì)成員通常同時(shí)執(zhí)行各個(gè)基礎(chǔ)生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器 (AED) 并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。同樣，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)最有可能的驟停病因展開施救行動(dòng)。例如，如果醫(yī)務(wù)人員在獨(dú)自一人時(shí)看到一位患者突然倒下，該人員可以認(rèn)定該患者已發(fā)生原發(fā)性心臟驟停且出現(xiàn)需電擊處理的節(jié)律，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)、找到 AED 并回到患者身邊并開始心肺復(fù)蘇和使用 AED。但是，對(duì)于推測(cè)因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在大約 5 個(gè)周期（大約兩分鐘）后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)?！?010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中新增了兩個(gè)部分，即“心臟驟停后治療”及“培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)”。通過在美國心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈中添加第 5 個(gè)新環(huán)節(jié)，來強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療的重要性（圖 1）。有關(guān)這些新增部分包含的主要建議的總結(jié)，請(qǐng)查閱“心臟驟停后治療”及“培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)”（此內(nèi)容在本資料里略去）。（三）生存鏈 由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)： （1）盡早識(shí)別與激活EMSS； （2）盡早實(shí)施CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR； （3）快速除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； （4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）； （5）綜合的心臟驟停后處理。二、 非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇（一）主要問題及更改的總結(jié) 在《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，有關(guān)非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇的主要問題及更改如下：建立了簡(jiǎn)化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程（圖略）。 對(duì)根據(jù)無反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)，以及在患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)。從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。 更改了單人施救者的建議程序，即先開始胸外按壓，然后進(jìn)行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。單人施救者應(yīng)首先從進(jìn)行 30 次按壓開始心肺復(fù)蘇，而不是進(jìn)行 2 次通氣，這是為了避免延誤首次按壓。按壓速率應(yīng)為每分鐘至少 100 次（而不是每分鐘“大約” 100 次）。成人按壓幅度已從 4 至 5 厘米的范圍更改為至少 5 厘米。這些更改旨在簡(jiǎn)化非專業(yè)施救者的培訓(xùn)，仍然強(qiáng)調(diào)需要為心臟驟?；颊弑M快進(jìn)行胸外按壓。下文給出有關(guān)這些更改的詳細(xì)信息。注意：在以下主題中，使用星號(hào) (*) 表示針對(duì)非專業(yè)施救者但與醫(yī)務(wù)人員相似的更改或強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)。（二）強(qiáng)調(diào)胸外按壓2010（新增）：如果旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only（單純胸外按壓）的心肺復(fù)蘇，即僅為突然倒下的成人患者進(jìn)行胸外按壓并強(qiáng)調(diào)在胸部中央“用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度的指示操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達(dá)且可供使用，或者急救人員或其他相關(guān)施救者已接管患者。 所有經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓。另外，如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)按照 30 次按壓對(duì)應(yīng) 2 次呼吸的比率進(jìn)行按壓和人工呼吸。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達(dá)且可供使用，或者急救人員已接管患者。2005（舊）：在《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，未給出面向未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)的施救者的不同建議，但已建議調(diào)度員向未經(jīng)過培訓(xùn)的旁觀者進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇指示。在《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救者應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓。 理由：?jiǎn)渭冃赝獍磯海▋H按壓）心肺復(fù)蘇對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。另外，對(duì)于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。不過，對(duì)于經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時(shí)實(shí)施按壓和通氣。（三）心肺復(fù)蘇程序變化： C-A-B 代替 A-B-C*2010（新）：在通氣之前開始胸外按壓。2005（舊）：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進(jìn)行 2 次人工呼吸后進(jìn)行 30 次胸外按壓，之后再進(jìn)行 2 次呼吸。 理由：雖然尚無人體或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)證明實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)先進(jìn)行 30 次按壓而不是 2 次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流，而且對(duì)院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓，可以提高存活率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場(chǎng)，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場(chǎng)，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理，同時(shí)，應(yīng)盡可能縮短人工呼吸的延誤。（四）取消 “看、 聽和感覺呼吸”2010（新）：取消心肺復(fù)蘇程序中的“看、聽和感覺呼吸”。在進(jìn)行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。 2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評(píng)估呼吸。理由：通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì)在成人無反應(yīng)或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇（如上文注明，將在無反應(yīng)患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”時(shí)指導(dǎo)非專業(yè)施救者實(shí)施心肺復(fù)蘇）。心肺復(fù)蘇程序從按壓開始（C-A-B 程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)快速檢查呼吸；進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者進(jìn)行 2 次人工呼吸。（五）胸外按壓速率： 每分鐘至少 100 次*2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2005（舊）：以每分鐘大約 100 次的速率按壓。 理由：心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì)降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。（六）胸外按壓幅度*2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少 5 厘米。2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約 4 至 5 厘米。理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少 5 厘米比按壓 4 厘米更有效。為此，《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值。三、醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持（一）主要問題及更改的總結(jié) 在《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主要問題及更改如下：由于心臟驟?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)短時(shí)間的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識(shí)別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對(duì)心臟驟停的識(shí)別能力。調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。已對(duì)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)成人患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）之后立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)的建議進(jìn)行改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會(huì)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找）。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有的話）。已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B 而不是 A-B-C）。通過從 30 次按壓而不是 2 次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時(shí)間。 按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘至少 100 次。 成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增加到至少約 5 厘米。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。上述更改旨在簡(jiǎn)化醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，并繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要盡早為心臟驟停患者給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。有關(guān)這些更改的詳細(xì)信息，請(qǐng)參見下文。注意：在下列針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主題中，使用了星號(hào) (*) 來表示既適用于醫(yī)務(wù)人員也適用于非專業(yè)施救者的主題。（二）調(diào)度員確認(rèn)瀕死喘息 心臟驟停患者可能出現(xiàn)癲癇癥狀或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識(shí)別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對(duì)心臟驟停的識(shí)別能力并立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2010（新）：為幫助旁觀者識(shí)別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)向其詢問成人患者的反應(yīng)，確定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復(fù)蘇的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺復(fù)蘇的患者。應(yīng)指導(dǎo)非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復(fù)蘇。應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在患者沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始心肺復(fù)蘇。所以，醫(yī)務(wù)人員檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)應(yīng)該快速檢查呼吸，然后啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找），再（快速）檢查脈搏并開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇和使用 AED。2005（舊）：調(diào)度員給出的心肺復(fù)蘇指令應(yīng)包括相關(guān)問題，幫助旁觀者確認(rèn)偶爾喘息的患者是否為心臟驟?；颊撸蕴岣吲杂^者為這類患者實(shí)施心肺復(fù)蘇的可能性。 理由：有證據(jù)表明，美國各地區(qū)報(bào)告的心臟驟停發(fā)生率和后果相差非常懸殊。該差異進(jìn)一步說明各個(gè)社區(qū)和系統(tǒng)需要準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)每一例經(jīng)過治療的心臟驟停和評(píng)估后果。同時(shí)，這說明有可能在許多社區(qū)提高存活率。早期指南中曾建議制定相應(yīng)程序以幫助識(shí)別心臟驟停?！?010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 中進(jìn)一步明確了復(fù)蘇系統(tǒng)的必備組成部分。2005 年以來發(fā)表的研究結(jié)果表明，院外心臟驟停、特別是需電擊處理節(jié)律的存活率已提高，并且再次確認(rèn)了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)及時(shí)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。為幫助旁觀者立即識(shí)別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)明確詢問成人患者是否無反應(yīng)、患者是否呼吸以及觀察到的任何呼吸是否正常。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)來幫助旁觀者發(fā)覺瀕死喘息，從而提高其識(shí)別心臟驟停的能力。另外，調(diào)度員應(yīng)了解短時(shí)間的全身性癲癇發(fā)作可能是心臟驟停的首發(fā)表現(xiàn)?？傊?，除派出專業(yè)急救人員外，調(diào)度員應(yīng)直接詢問患者是否有反應(yīng)和呼吸是否正常，以確認(rèn)患者是否發(fā)生心臟驟停。調(diào)度員應(yīng)給予單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇指令，在懷疑發(fā)生心臟驟停時(shí)幫助未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者開始心肺復(fù)蘇（見下文）。（三）調(diào)度員應(yīng)給予心肺復(fù)蘇指令2010（新）：《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，調(diào)度應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸的成人提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。對(duì)于可能發(fā)生窒息性驟停的患者，調(diào)度員應(yīng)給予進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的指令。2005（舊）：《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中注明， 在單人進(jìn)行胸外按壓時(shí)， 應(yīng)首先選擇通過電話給予指導(dǎo)。 理由：不幸的是，大多數(shù)發(fā)生院外心臟驟停的患者并未由任何旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇。與沒有旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇相比，由旁觀者進(jìn)行單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇可顯著提高成人院外心臟驟停的存活率。通過對(duì)由非專業(yè)施救者給予救治的心臟驟停成人進(jìn)行研究表明：與接受傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（即進(jìn)行人工呼吸）的患者相比，接受單純胸外按壓心肺復(fù)蘇的患者存活率基本相同。重要的是，與為成人患者實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，調(diào)度員指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇更為容易，所以除非患者有可能發(fā)生窒息性驟停（例如，溺水），否則目前更強(qiáng)調(diào)給予單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。（四）環(huán)狀軟骨加壓2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。2005（舊）：僅在患者深度昏迷時(shí)采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。 理由：環(huán)狀軟骨加壓方法是對(duì)患者的軟狀軟骨施加壓力以向后推動(dòng)氣管，將食管按壓到頸椎上。環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但這也有可能妨礙通氣。七項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會(huì)延誤或妨礙實(shí)施高級(jí)氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸。另外，培訓(xùn)施救者正確使用該方法的難度很大。所以，不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。（五）強(qiáng)調(diào)胸外按壓*2010（新）：對(duì)于經(jīng)過培訓(xùn)以及未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，都需要強(qiáng)調(diào)胸外按壓。如果一名旁觀者未接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則該旁觀者應(yīng)該為突然倒下的成人進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇（僅按壓），即強(qiáng)調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度員的指令操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達(dá)且可供使用，或者急救人員已接管患者。最理想的情況是所有醫(yī)務(wù)人員都接受過基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)。如果是接受過培訓(xùn)的人員，急救人員和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員自然能夠?yàn)樾呐K驟?；颊咄瑫r(shí)實(shí)施胸外按壓和人工呼吸。2005（舊）：《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中沒有針對(duì)經(jīng)過培訓(xùn)和未經(jīng)培訓(xùn)的施救者給出不同建議，而且未強(qiáng)調(diào)為非專業(yè)施救者與醫(yī)務(wù)人員給予不同指導(dǎo)，但已建議調(diào)度員為未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇指導(dǎo)。另外，在《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救者應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓。請(qǐng)注意，美國心臟協(xié)會(huì)已經(jīng)在 2008 年發(fā)表了“單純胸外按壓心肺復(fù)蘇”這一說法。 理由：未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇更容易，也更加便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。不過，由于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)已受過培訓(xùn)，所以仍然建議醫(yī)務(wù)人員同時(shí)給予按壓和通氣。如果醫(yī)務(wù)人員無法給予通氣，施救者應(yīng)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并給予胸外按壓。（六）啟動(dòng)急救系統(tǒng)2010（新）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者時(shí)應(yīng)檢查其有無反應(yīng)，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。2005（舊）：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者后啟動(dòng)急救系統(tǒng)。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。 理由：醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動(dòng)急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：施救者檢查患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常。如果患者無反應(yīng)且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者應(yīng)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到 AED（如果有），或者由其他人員尋找 AED。如果醫(yī)務(wù)人員在 10 秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有）。（七）心肺復(fù)蘇程序變化： C-A-B 代替 A-B-C*2010（新）：《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的一處變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。2005（舊）：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進(jìn)行 2 次人工呼吸后進(jìn)行 30 次胸外按壓，之后再進(jìn)行 2 次呼吸。 理由：雖然尚無人體或動(dòng)物醫(yī)療證據(jù)證明實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)先進(jìn)行 30 次按壓而不是 2 次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn)生血流，而且對(duì)院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實(shí)施胸外按壓而不是不進(jìn)行外按壓，則存活率可提高。動(dòng)物數(shù)據(jù)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤和中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而確定頭部位置并實(shí)現(xiàn)密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場(chǎng)，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場(chǎng)，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理。（八）取消 “看、 聽和感覺呼吸” *2010（新）：已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”以評(píng)估呼吸的環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員檢查反應(yīng)以發(fā)覺心臟驟停癥狀時(shí)會(huì)快速檢查呼吸。在進(jìn)行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評(píng)估呼吸。 理由：通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì)在成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B 程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)同時(shí)快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會(huì)進(jìn)行 2 次人工呼吸。（九）胸外按壓速率： 每分鐘至少 100 次*2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2005（舊）：以每分鐘大約 100 次的速率按壓。 理由：心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。在大多數(shù)研究中，在復(fù)蘇過程中給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì)降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。（十）胸外按壓幅度*2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少 5 厘米。2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下約 4 至 5 厘米。 理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少 5 厘米比按壓 4 厘米更有效。為此，《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值，且該建議值高于原建議值。（十一）以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇2010（新）：基礎(chǔ)生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如，一名施救者啟動(dòng)急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。2005（舊）：基礎(chǔ)生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評(píng)估和操作。流程圖的作用是通過合理、準(zhǔn)確的方式展示各個(gè)步驟，以便每位施救者學(xué)習(xí)、記憶和執(zhí)行。 理由：在一部分復(fù)蘇過程中，只有一名施救者且需要尋求幫助，而在其他復(fù)蘇過程中，一開始就有多名自愿的施救者。進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)致力于隨著各個(gè)施救者的到達(dá)來組成團(tuán)隊(duì)，或者在有多名施救者的情況下指定團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者。隨著更多人員的到達(dá)，原來由較少施救者依次完成的各項(xiàng)任務(wù)職責(zé)現(xiàn)在可分配給施救者的團(tuán)隊(duì)，從而同時(shí)執(zhí)行這些職責(zé)。因此，基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個(gè)人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個(gè)高效團(tuán)隊(duì)的一名成員進(jìn)行工作。（十二）比較成人、兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作元素與《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》一樣，《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中包含一個(gè)比較表，其中列出成人、兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作元素（不包括新生兒的心肺復(fù)蘇）。四、電擊治療 《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》已更新為包含有關(guān)為心律失常使用除顫和電復(fù)律以及為心動(dòng)過緩使用起搏的新數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)基本上都仍然支持《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的建議。所以，并未建議對(duì)除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大更改。強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。（一）主要問題及更改的總結(jié) 主要主題包括 在公共場(chǎng)所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合 AED 使用 在醫(yī)院使用AED的注意事項(xiàng) 目前可在無法使用手動(dòng)除顫器的情況下為嬰兒使用AED 發(fā)生心臟驟停時(shí)先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較 1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫動(dòng)的對(duì)比 雙相波和單相波的波形 第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對(duì)比 電極位置 裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行體外除顫 同步電復(fù)律（二）自動(dòng)體外除顫器1.社區(qū)非專業(yè)施救者AED項(xiàng)目2010（稍有修改）：建議公共場(chǎng)所安保人員進(jìn)行第一目擊者心肺復(fù)蘇并使用 AED，以提高院外心臟驟停的存活率。《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中再次建議，在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對(duì)較高的公共區(qū)域（例如，機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、體育場(chǎng)館）推廣 AED 項(xiàng)目。為了盡可能提高這些程序的有效性，美國心臟協(xié)會(huì)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)組織、計(jì)劃、培訓(xùn)、與 EMS 系統(tǒng)連接以及建立持續(xù)提高質(zhì)量的過程的重要性。2005（舊）：《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中規(guī)定了成功的社區(qū)非專業(yè)施救者AED項(xiàng)目的四個(gè)組成部分： 預(yù)先計(jì)劃并經(jīng)過練習(xí)的急救反應(yīng)，通常要求由醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督 對(duì)參與的施救者進(jìn)行有關(guān)心肺復(fù)蘇和 AED 使用的培訓(xùn) 與當(dāng)?shù)?EMS 系統(tǒng)連接 質(zhì)量持續(xù)改造程序 目前證據(jù)不足，還不能確定是否應(yīng)建議在家庭部署 AED。2.院內(nèi)使用AED2010（重新確認(rèn)的2005版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后不到3分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識(shí)別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測(cè)從倒下到首次電擊之間的間隔時(shí)間和復(fù)蘇后果。3.為兒童使用 AED 目前包括嬰兒2010（新）：如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應(yīng)使用普通 AED。對(duì)于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果二者都沒有，可以使用普通 AED。2005（舊）：對(duì)于 1 至 8 歲的兒童，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減 AED （如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的 AED，則施救者應(yīng)使用普通 AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為一歲以下的嬰兒使用 AED。理由：無法確定為嬰兒和兒童進(jìn)行有效除顫的最低能量劑量。安全除顫的劑量上限同樣未知，不過 4 J/kg 以上（最高 9 J/kg）的劑量可以為兒童心臟驟停在兒童和動(dòng)物模型進(jìn)行有效除顫，無明顯的副作用。已成功地將相對(duì)高能量劑量的自動(dòng)體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用。（三）先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇 2010（重新確認(rèn)的2005版建議）：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有 AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用 AED。在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場(chǎng)的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的 AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時(shí)現(xiàn)場(chǎng)有 AED 或除顫器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺復(fù)蘇，同時(shí)使用 AED 或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行 1 至 3 分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場(chǎng)，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)拿到除顫器。對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。理由：如果發(fā)生心室顫動(dòng)已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動(dòng)（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。在發(fā)布《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》之前，兩項(xiàng)研究證明了先進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是先給予電擊的好處。在這兩項(xiàng)研究中，雖然在給予電擊之前進(jìn)行 1 至 3 分鐘的心肺復(fù)蘇并不能提高心室顫動(dòng)的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵達(dá)時(shí)間為 4 至 5 分鐘或更長(zhǎng)時(shí)，先進(jìn)行心肺復(fù)蘇的策略確實(shí)可提高心室顫動(dòng)患者的存活率。不過，之后進(jìn)行的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在急救人員嘗試進(jìn)行除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇并不會(huì)明顯影響出院存活率。在一項(xiàng)回顧性研究中，通過將為發(fā)生院外心室顫動(dòng)的患者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇和立即除顫相比，發(fā)現(xiàn) 30 天和 1 年后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有所提高。（四）1 次電擊方案與 3 次電擊程序 2010（未更改 2005 版本的內(nèi)容）：在國際復(fù)蘇聯(lián)盟 (ILCOR) 在 2010 國際指南會(huì)議上提出心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議時(shí)，兩項(xiàng)新發(fā)表的人體研究對(duì)使用 1 次電擊方案與 3 次電擊方案治療心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。這兩項(xiàng)研究得到的證據(jù)表明，與 3 次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果 1 次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價(jià)值?？紤]到這一事實(shí)，再加上動(dòng)物研究數(shù)據(jù)表明中斷胸外按壓會(huì)產(chǎn)生有害影響，且人體研究證明與 3 次電擊方案相比，包括 1 次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。（五）除顫波形和能量級(jí)別2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于 200 J 或更低的單相波電擊，則終止心室顫動(dòng)的成功率相當(dāng)或更高。不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）。 如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。不同制造商采用不同的雙相波形電擊配置，而且并未直接比較為人體使用這些配置的相對(duì)有效性。由于波形配置存在上述不同，從業(yè)人員應(yīng)使用制造商為其對(duì)應(yīng)波形建議的能量劑量（120 至 200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫。1.兒童除顫2010（已修改原建議值）：對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。2005（舊）：使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進(jìn)行除顫的首劑量是 2 J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是 4 J/kg。 理由：目前沒有足夠的證據(jù)支持對(duì)兒童除顫的現(xiàn)有建議劑量進(jìn)行重大更改。使用單相波形時(shí)，2 J/kg 的首劑量可消除 18% 到 50% 的心室顫動(dòng)病例，沒有足夠證據(jù)可用于比較提高劑量的成功率。病例報(bào)告的記錄是最高使用 9 J/kg 的劑量進(jìn)行成功除顫，且沒有副作用。需要更多研究。2.固定能量和增強(qiáng)能量2010（未更改 2005 版本的內(nèi)容）：尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級(jí)別。所以，無法針對(duì)后續(xù)雙相波除顫嘗試的所選能量給出確定的建議值。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動(dòng)，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別，如果可行，可以考慮使用更高能量級(jí)別。（六）電極位置2010（已修改原建議值）：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個(gè)電極片位置中的一個(gè)都可以進(jìn)行除顫。2005（舊）：施救者應(yīng)將 AED 電極片貼到患者裸露胸部上的傳統(tǒng)胸骨-頂端（前-側(cè)）位置。右側(cè)（胸骨）胸部電極片放在患者胸部右前方（鎖骨下），而頂端（左側(cè)）電極片放在患者胸部左下方，即體側(cè)到左胸。其他可接受的電極片位置是右側(cè)和左側(cè)胸壁（雙側(cè)腋部）或者左側(cè)電極片放在標(biāo)準(zhǔn)心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。 理由：新的數(shù)據(jù)證明，四個(gè)電極片位置（前-側(cè)、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）對(duì)于治療心房或心室心律失常的效果相同。同樣，為便于進(jìn)行培訓(xùn)，美國心臟協(xié)會(huì)課程傳授的默認(rèn)位置仍為 2005 版指南中建議的位置。沒有研究直接評(píng)估了電極片或電極板的位置對(duì)除顫成功與否（以恢復(fù)自主循環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)）的影響。 裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫2010（新）：前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器的患者可接受的位置。對(duì)于使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或起搏器的患者，放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延遲。應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。2005（舊）：如果通常放置電極片的位置有植入式醫(yī)療裝置，放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少 2.5 厘米。 理由：與 2005 版本中使用的語氣相比，該建議語句的語氣略顯柔和。如果電極片過于靠近起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，則在除顫后對(duì)應(yīng)裝置可能會(huì)出現(xiàn)故障。一項(xiàng)電復(fù)律研究證明，如果將電極片放在距離上述裝置至少 8 厘米以外的位置，則不會(huì)損壞裝置的起搏、檢測(cè)或捕獲功能。單極起搏的起搏器尖峰可能會(huì)使 AED 軟件混淆，并妨礙心室顫動(dòng)檢測(cè)（進(jìn)而妨礙給予電擊）。向施救者傳達(dá)的主要信息是注意電極片或電極板相對(duì)于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應(yīng)該導(dǎo)致延誤除顫。（七）同步電復(fù)律1.室上性快速心律失常2010（新）：心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙相波能量首劑量是 120 至 200 J。心房纖顫電復(fù)律治療的單相波首劑量是 200J。成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量；使用單相波或雙相波裝置時(shí)，一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量即可。如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。2005（舊）：心房纖顫電復(fù)律治療的建議單相波能量首劑量是 100 至 200 J?，F(xiàn)在可使用雙相波形進(jìn)行電復(fù)律治療，但尚未確定使用雙相波形進(jìn)行電復(fù)律治療的最佳劑量。根據(jù)已發(fā)表的、使用指數(shù)截尾波對(duì)心房纖顫進(jìn)行選擇性電復(fù)律治療的經(jīng)驗(yàn)推斷，首劑量可以在 100 至 120 J 之間，并可根據(jù)需要增強(qiáng)。已證明該首劑量消除心房纖顫的有效率為 80% 至 85%。在獲得更多證據(jù)以前，可以使用該信息推斷其他心律失常的雙相波電復(fù)律治療劑量。理由：編寫組對(duì)發(fā)布《2005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》之后進(jìn)行的所有雙相波研究的中期數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，并稍加修改以更新電復(fù)律劑量的建議值。多項(xiàng)研究證明，使用能量設(shè)定為 100 至 200 J 的心房纖顫雙相波形電復(fù)律治療的有效性取決于特定波形。2.室性心動(dòng)過速2010（新）：首劑量能量為 100 J 的單相波形或雙相波形電復(fù)律（同步）電擊對(duì)于成人穩(wěn)定型單型性室性心動(dòng)過速的療效較好。如果對(duì)第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)該心律的中期研究，所以通過綜合編寫組專家的意見給出建議值。同步電復(fù)律不得用于治療心室顫動(dòng)，因?yàn)檠b置若無法檢測(cè)到QRS 波就無法給予電擊。另外，同步電復(fù)律不應(yīng)該用于無脈性室性心動(dòng)過速或多形性心動(dòng)過速（不規(guī)則室性心動(dòng)過速）。這類心率需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量）。2005（舊）：沒有足夠的證據(jù)可用于為單型性室性心動(dòng)過速給出建議的雙相波劑量?！?005 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中建議使用非同步電擊治療發(fā)生多形室性心動(dòng)過速的不穩(wěn)定型患者。 理由：編寫組認(rèn)為在《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中增加單型性室性心動(dòng)過速電復(fù)律的雙相波劑量建議值會(huì)有幫助，但希望強(qiáng)調(diào)將多形性室性心動(dòng)過速作為不穩(wěn)定的驟停心律治療。3.纖顫波形分析用于預(yù)測(cè)后果2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：心室顫動(dòng)波形分析在復(fù)蘇過程中指導(dǎo)除顫治療的價(jià)值并不確定。4.起搏2010（未更改 2005 版本的內(nèi)容）：對(duì)于無脈心臟驟?；颊?，并不建議將起搏作為常規(guī)處理。對(duì)于有脈搏但有癥狀的心動(dòng)過緩患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)備好為對(duì)藥物無反應(yīng)的患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓(xùn)、有經(jīng)驗(yàn)的操作者可以開始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。五、心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置（一）主要問題及更改的總結(jié) 到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎(chǔ)生命支持進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)（手動(dòng)）心肺復(fù)蘇時(shí)始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長(zhǎng)期存活率?！?010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的這一部分包含近期臨床試驗(yàn)的總結(jié)。（二）心肺復(fù)蘇技術(shù) 已研究出傳統(tǒng)徒手心肺復(fù)蘇的替代方法，以便在對(duì)心臟驟停實(shí)施復(fù)蘇過程中增強(qiáng)灌注并提高存活率。與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，這些方法通常需要更多的人員、培訓(xùn)和裝置，或者僅適用于特定的環(huán)境。如果由訓(xùn)練有素的操作者用于特定的患者，某些替代心肺復(fù)蘇技術(shù)可以改善血流動(dòng)力學(xué)或短期存活率。 2010（新）：胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速（包括無脈性室性心動(dòng)過速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。 2005（舊）：過去未給出建議。 理由：根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動(dòng)過速。不過，通過 2 組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動(dòng)病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。與胸前捶擊有關(guān)的已報(bào)告并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復(fù)蘇或除顫。（三）心肺復(fù)蘇裝置 多種機(jī)械心肺復(fù)蘇裝置已成為近期臨床研究的重點(diǎn)。使用這些裝置開始治療（即應(yīng)用和擺放裝置）有可能延誤或中斷為心臟驟停患者實(shí)施心肺復(fù)蘇，所以應(yīng)對(duì)施救者進(jìn)行培訓(xùn)以盡可能減少胸外按壓或除顫過程中的中斷，并應(yīng)該根據(jù)需要進(jìn)行再培訓(xùn)。為院外心臟驟停成人使用阻力閥裝置可提高恢復(fù)自主循環(huán)的幾率和短期存活率，但并未提高心臟驟?；颊叩拈L(zhǎng)期存活率。 在一項(xiàng)多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將為院外心臟驟停進(jìn)行壓力分散帶心肺復(fù)蘇 (AutoPulse) 與手動(dòng)心肺復(fù)蘇進(jìn)行比較，結(jié)果證明 4 小時(shí)存活率并未提高且在使用裝置的情況下神經(jīng)功能惡化。需要進(jìn)一步的研究，才能確定現(xiàn)場(chǎng)的特定因素和安裝裝置的經(jīng)驗(yàn)是否可能影響其有效性。目前的證據(jù)不足以支持常規(guī)性地使用該裝置。 采用機(jī)械活塞裝置的病例分析報(bào)告了不同的成功度。在難以一直實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的情況下（例如，做一些輔助檢查用于診斷時(shí)），可以考慮使用上述裝置。為防止發(fā)生延誤并最大限度地提高有效性，應(yīng)該經(jīng)常為使用心肺復(fù)蘇裝置的操作者提供前期培訓(xùn)、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和再培訓(xùn)計(jì)劃 。待續(xù)

論喝酒與猝死論喝酒與猝死(免費(fèi)) 發(fā)表于2015.01.121685人已讀 飲酒后猝死的原因至少有八種：誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥、腦出血、雙硫侖樣反應(yīng)、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃后低滲。作為一個(gè)臨床醫(yī)生，只有了解這些猝死機(jī)制，才能更好地進(jìn)行診斷與治療?！安±砩頌閷?dǎo)向”，這是臨床診斷與治療的關(guān)鍵。 （一）誤吸：“一口食物，意味著一條生命”。 誤吸是醉酒患者發(fā)生意外死亡的主要原因。飲酒者胃內(nèi)往往存有大量的食物，嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物容易進(jìn)入氣道，導(dǎo)致患者窒息及誘發(fā)吸入性肺炎；也可刺激氣管，通過迷走神經(jīng)反射，造成反射性心臟停搏。故在急診工作中，常發(fā)現(xiàn)一些來院前已經(jīng)死亡的醉酒病例，在心肺復(fù)蘇時(shí)，常從氣管內(nèi)吸出大量嘔吐物，多數(shù)是由于誤吸所致。因此，對(duì)于急性酒精中毒患者，防止誤吸的發(fā)生，是“重中之重”。“一口食物，意味著一條生命”。 1.典型病例 數(shù)年前，曾有一例年輕女性飲用約一斤高度白酒后，于夜間約兩點(diǎn)左右來診，查體見患者處于昏睡狀態(tài)，雙肺布滿痰鳴音，考慮患者嘔吐后發(fā)生誤吸。遂進(jìn)行了氣管插管，從氣道內(nèi)吸出大量嘔吐物，并進(jìn)行了支氣管灌洗，洗出大量渾濁液體。再進(jìn)行插胃管洗胃，洗出大量帶酒味的胃內(nèi)容物。經(jīng)積極治療，患者于次日中午才恢復(fù)意識(shí)，并開始發(fā)熱，胸部X線示雙肺背部散在斑片狀陰影，診斷為吸入性肺炎，治療長(zhǎng)達(dá)二周后才出院。此患者如晚些來就診，死亡的可能性極大。 因此，醉酒患者一定不能仰臥位；頭一定要偏向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入氣管。并根據(jù)情況，進(jìn)行插胃管洗胃，進(jìn)行胃排空措施，后者的目的也是防止發(fā)生誤吸。 另外，判斷胃內(nèi)容物多少，還可根據(jù)正位胸部X線平片，如胃泡消失，常提示患者胃處于充盈狀態(tài)。 2.危重病患者誤吸的預(yù)防 誤吸的主要機(jī)制是各種原因?qū)е碌囊庾R(shí)水平降低，伴有聲門或咳嗽反射減退，以及上消化道的自然防御功能障礙（如食道括約肌關(guān)閉不全）時(shí)，可發(fā)生誤吸。誤吸危害是雙重的，物理性和生物性的，必須充分認(rèn)識(shí)。誤吸預(yù)防措施主要有：胃腸減壓；使用鎮(zhèn)吐劑或抗酸劑或加速胃腸蠕動(dòng)的藥物；注意體位及喂養(yǎng)。 （1）簡(jiǎn)單二步吞咽激發(fā)試驗(yàn) 近來日本 Teramoto等報(bào)道了一種簡(jiǎn)單易行，只需1根細(xì)鼻導(dǎo)管的二步吞咽激發(fā)試驗(yàn)（STS-SPT），可在各種易發(fā)生吸入性肺炎的患者中，檢測(cè)吞咽功能障礙。因此，STS-SPT對(duì)區(qū)分易發(fā)生誤吸者和吞咽功能正常人的特別有用。由于STS-SPT不需殊裝置，只需一根細(xì)的鼻導(dǎo)管，所以適用于所有虛弱的老年病人，并可以在床邊完成。 方法：病人在仰臥位經(jīng)鼻導(dǎo)管（內(nèi)徑0.5mm）向咽上部；第一步注入0.4ml水；第二步注入2.0ml水；觀察吞咽反應(yīng)和吞咽潛伏期。導(dǎo)管開口在咽上部的合適位置可由目測(cè)確定。潛伏期指注水到吞咽開始之間的時(shí)間，根據(jù)觀察喉部特征性運(yùn)動(dòng)確定，用跑表測(cè)定；注水后3秒內(nèi)出吞咽反應(yīng)者為正常。 （2）易誤吸患者的進(jìn)食 1）調(diào)整進(jìn)食體位 進(jìn)食時(shí)，患者取30°～45°仰臥位，頸部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹一側(cè)，使食物能順利地通過咽部。頸部前屈體位能減少食物通過咽部的時(shí)間，是預(yù)防誤吸的一種方法，頸部后伸則作用相反。研究證明，側(cè)臥45°進(jìn)食比直立體位引起誤吸的危險(xiǎn)性小。疲勞會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息，靜臥1～2小時(shí)，進(jìn)食后為避免食管反流，應(yīng)保持坐立位0.5～l小時(shí)。 2）改變食物性狀的方法 一般采用半流質(zhì)、軟食、糊狀或膠凍狀的黏稠食物，食物要柔軟，有適當(dāng)?shù)酿ば?，不易松散，這樣在通過咽部時(shí)不易殘留且容易變形。要注意每次攝入的量，即一口量，一口量過多會(huì)滯留于咽部而導(dǎo)致誤吸，或從口中溢出，一口量過少又難于誘發(fā)吞咽反射，一般從5 ml開始酌情增加。食物的溫度及患者的口腔衛(wèi)生，也要引起重視。 （二）雙硫侖樣反應(yīng)：“一句病史，意味著一條生命?！? 一些抗生素的分子結(jié)構(gòu)中，如頭孢哌酮，含有N —甲基硫代四唑等基團(tuán), 后者可抑制乙醛脫氫酶活性,從而使乙醛無法降解,蓄積在體內(nèi),造成乙醛中毒現(xiàn)象—雙硫侖反應(yīng),又稱雙硫醒反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)面部潮紅、訴頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低以及嗜睡幻覺等,嚴(yán)重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥及死亡。在臨床上，雙硫侖樣反應(yīng)很容易誤診為藥物過敏或心臟病發(fā)作。因此，急性酒精中毒(acute alcoholism)患者應(yīng)詢問近期用藥病史?！耙痪洳∈罚馕吨粭l生命”。 1. 病例1 男，36 歲；因車禍致右下頜裂傷,腰背部腫痛,X線顯示L1～3 橫突、L7～11 肋骨骨折而入院。查體：T36. 2 ℃,P 80 次/ min ,R 20 次/ min ,BP 120/ 86mmHg ,裂傷處行清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后給予頭孢哌酮3. 0 ,靜脈滴注,2 次/ d ,連續(xù)使用。第4 天晚6 時(shí),患者飲酒250ml 后,全身皮膚潮紅,心跳加快,口唇發(fā)紺、眼前發(fā)黑,患者訴說有窒息感。立即給予吸氧,查P 200 次/ min ,R 40 次/ min ,BP 80/ 50mmHg ,繼續(xù)吸氧3h ,癥狀逐漸改善,恢復(fù)常態(tài)。該患者第2 天繼續(xù)給予頭孢哌酮3. 0 靜脈滴注,2 次/ d ,好轉(zhuǎn)后出院。 2. 病例2 男,37 歲,因外傷致鎖骨骨折入院,查T 37. 5 ℃,P80 次/ min ,R 20 次/ min ,BP 140/ 98mmHg ,在全麻下行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予頭孢哌酮針3. 0 ,靜脈滴注,2 次/ d ,該用藥期間未飲酒,第7 天停用頭孢哌酮改口服頭孢克洛片0. 25 ,3次/ d 。該患者當(dāng)天中午飲啤酒20ml 后,突感胸悶、氣急、頭暈、全身皮膚發(fā)紅,即給予吸氧,非那根針25mg ,肌肉注射。測(cè)BP 80/ 50mmHg , P 150 次/ min ,R 35 次/ min ,連續(xù)吸氧3h后,癥狀完全消除。當(dāng)時(shí)考慮為頭孢克洛片引起,立即停服頭孢克洛片,同時(shí)也告誡患者禁酒,第2 天、第3 天無此反應(yīng)發(fā)生。 3. 機(jī)制 頭孢哌酮屬第二代頭孢菌素類藥物,其抗菌譜廣,抗菌作用強(qiáng),主要通過膽道排泄；因此腎功能損害者,可用常用量,有肝功能損害者或膽道梗阻者,也可用常用量,因此時(shí)腎臟排泄可增加,代償膽道排泄減少。本品毒性低微,易耐受。因此近年來廣泛應(yīng)用于臨床；但應(yīng)注意的是應(yīng)用頭孢哌酮期間飲酒可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。 在應(yīng)用頭孢哌酮期間直至用藥后5天內(nèi)飲酒皆可出現(xiàn)“雙硫侖樣反應(yīng)”,因此在用藥期間和停藥5d 內(nèi)患者不能飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。 4. 可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物 （1）頭孢菌素類藥物 頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭　孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢曲松、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢克洛等。以頭孢哌酮的雙硫侖樣反應(yīng)報(bào)告最多，最敏感。 （2）硝咪唑類藥物 如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。 （3）其它抗菌藥物 如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素。 5. 其它 （1）鮮切花保鮮 在插花的水中常加入酒精，人接觸后也會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)或特異質(zhì)反應(yīng)，這在臨床上應(yīng)引起注意。如有患者在用藥后吃酒芯巧克力，服用藿香正氣水，甚至用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。 （2）有學(xué)者指出,當(dāng)患者使用N —甲基硫代四唑基團(tuán)的頭孢菌素類藥物時(shí),即使用乙醇消毒皮膚或擦洗降溫,少量乙醇進(jìn)入血循環(huán),也可發(fā)生此類反應(yīng)。尤其是老年人或心血管疾病患者, 所以醫(yī)務(wù)人員在給患者用此類藥物時(shí),盡量不用乙醇消毒,而用聚維酮碘消毒。 （3）含酒精的藥物：硝酸甘油和氫化可地松；在用頭孢類抗生素期間，如靜脈用硝酸甘油或氫化可地松，也可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，很容易誤診為藥物過敏。 3、急性胰腺炎：“一項(xiàng)化驗(yàn)，意味著一條生命?！? 飲酒可導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作，后者可產(chǎn)生心肌抑制因子，使心臟驟停。因此，酒精中毒患者應(yīng)常規(guī)查血清淀粉酶?！耙豁?xiàng)化驗(yàn)，意味著一條生命?！? 二十余年前，曾有一例老年患者晚餐飲酒后腹痛來診，接診醫(yī)生給予常規(guī)血清生化檢查，發(fā)現(xiàn)血淀粉酶正常，對(duì)癥處理后回家；次日晨家人發(fā)現(xiàn)患者未起床，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，才確認(rèn)患者已經(jīng)死亡，后尸檢發(fā)現(xiàn)是重癥胰腺炎。重癥胰腺炎患者因胰腺血運(yùn)極差，組織中的淀粉酶無法入血，遂血淀粉酶正常。此病例的診斷和治療教訓(xùn)深刻。 在西方國家，酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美國每年有1/2-2/3的急性胰腺炎與酒精中毒有關(guān)。急性酒精性胰腺炎發(fā)作后若不戒酒，也有能完全恢復(fù)者。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，在酗酒中約0.9%-9.5%發(fā)生臨床型胰腺炎，有17%—45%在病理上有胰腺炎證據(jù)。國內(nèi)酒精性胰腺炎較少見，可能與飲酒量少，習(xí)慣慢酌和酒菜同進(jìn)有關(guān)。 酒精可能通過以下數(shù)條途徑引起急性胰腺炎： （1）引起高甘油三酯血癥或直接毒害作用； （2）十二指腸內(nèi)壓升高，十二指腸液反流入胰管； （3）Oddi氏括約肌痙攣，乳頭炎，水腫，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高； （4）刺激胃竇部G細(xì)胞分泌胃泌素，激發(fā)胰腺分泌； （5）從胃吸收，刺激胃壁細(xì)胞分泌鹽酸，繼而引起十二指腸內(nèi)胰泌素和促胰酶素分泌，最終導(dǎo)致胰腺分泌亢進(jìn)等。 4．低體溫：“一條毛毯，意味著一條生命”。 （1）酒精相關(guān)的低體溫引起的死亡 由于酒精可造成血管擴(kuò)張，散熱增加，且減少判斷力或?qū)е逻t緩；尤其是在寒冷的環(huán)境中，易造成低體溫。后者可使機(jī)體出現(xiàn)高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成患者的意外死亡。有統(tǒng)計(jì)表明，在某些鄉(xiāng)村地區(qū)，90%以上低溫引起的死亡與血中酒精濃度升高有關(guān)。因此，處理急性酒精中毒時(shí)，無論在院外，還是在急診科，保溫是必要的措施?！耙粭l毛毯，意味著一條生命”。 全身性冷傷亦稱涼僵、屬凍結(jié)性冷傷。是身體長(zhǎng)時(shí)間暴露于低溫寒冷環(huán)境引起的體內(nèi)熱量大量喪失，全身新陳代謝機(jī)能降低，正常中心體溫?zé)o法維持。由于體溫過低，最后意識(shí)喪失、昏迷．發(fā)生凍僵，重者凍亡。嚴(yán)重低溫（體溫低于30℃ ）可以引起腦血流及氧需求顯著降低、心輸出量減少、動(dòng)脈壓下降，由于腦功能明顯受抑，低溫患者可出現(xiàn)類似臨床死亡的表現(xiàn)。但是，急性酒精中毒患者因低溫造成的凍結(jié)性冷傷，即完全“凍僵”而死亡的并不多見，由于其體溫散失較快，往往是先于完全“凍僵”之前，就可出現(xiàn)心律失常而死亡。 低體溫死亡率很高,臨床表現(xiàn)像腦卒中或代謝紊亂。隨著體溫下降,病人從疲勞、衰弱、共濟(jì)失調(diào)、情感淡漠及嗜睡,進(jìn)入急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)。當(dāng)體溫下降到＜32.2℃時(shí),就進(jìn)一步發(fā)展為木僵和昏迷、幻覺、攻擊行為、拒絕援助等也可見到。低體溫病人的手、腳和腹部摸上去是冷的；但令人注意的卻是沒有寒戰(zhàn)，呼吸淺而慢,常見脈搏緩慢,血壓降低伴以房性和室性心律失常；面部可能浮腫并呈桃紅色。在略少于50%的低體溫病人中,早期的心電圖可出現(xiàn)特征性的J波,這是一個(gè)在左心導(dǎo)聯(lián)QRS波群后出現(xiàn)的一個(gè)小小正向波。較常見的是心電圖顯示出由于細(xì)微迅速肌肉震顫所引起的基線振動(dòng), 往往被誤認(rèn)為是電干擾或是病人的主動(dòng)動(dòng)作所引起；這種細(xì)微的肌肉震顫通常不明顯,但對(duì)低體溫的老年人來說,從生理角度上看,很可能就相當(dāng)于寒戰(zhàn)。震顫、共濟(jì)失調(diào)、病理反射及反射抑制、昏迷、癲癇發(fā)作以及肌張力明顯加強(qiáng)等神經(jīng)學(xué)方面的體征都可能發(fā)生。如果不制止體溫下降, 病人往往在體溫24.9℃及23.9℃之間時(shí),由于心搏停止或心室纖維顫動(dòng)而死亡。即使病人能繼續(xù)生存下來,缺氧對(duì)全身新陳代謝的影響及組織壞死是免不了的。低體溫可使很多并發(fā)癥延遲發(fā)生(最常見的并發(fā)癥有胰腺炎、肺水腫、肺炎、代謝性酸中毒、腎功能衰竭和肢體壞疽)。 如果患者出現(xiàn)低體溫，應(yīng)該把體溫緩慢地提高到正常水平(每小時(shí)提高≤0.6℃)。較迅速地復(fù)溫往往可引起不可逆性低血壓。在溫暖的房間里, 利用毛毯或其他較高級(jí)的絕緣物質(zhì)可以達(dá)到保溫之目的。要治療成功，必須對(duì)病人進(jìn)行細(xì)心監(jiān)護(hù)以及對(duì)常見并發(fā)癥有預(yù)見能力。 5、橫紋肌溶解：“一次翻身，意味著一條生命”。 飲酒患者常昏睡很長(zhǎng)時(shí)間，如肢體不活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間壓迫部位，也會(huì)出現(xiàn)肌肉的缺血壞死，后者可導(dǎo)致橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)。當(dāng)肢體解除壓迫時(shí)，發(fā)生急性酒精中毒性肌病(alcoholicmyopathy)，肌肉溶解釋放出來的大量壞死物質(zhì)入血，會(huì)造成多臟器功能不全，甚至發(fā)生猝死。其中大量肌紅蛋白堵塞腎小管，常造成腎功能衰竭(acult renal failure)，病死率較高。因此，急性酒精中毒患者，一定要定期翻身，防止肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓?！耙淮畏恚馕吨粭l生命”。 急性酒精中毒性肌病多為長(zhǎng)期酗酒者在一次大量飲酒后發(fā)生，主要類型有： （1）伴有橫紋肌溶解的急性酒精性肌病 長(zhǎng)期大量飲酒的人特別是沒命地喝酒的人中最多見，其原因是酒精引起的肌細(xì)胞的急性代謝障礙。急性發(fā)病、肌肉痛、肌肉腫脹、肌痙攣，從幾十秒到幾小時(shí)不等，有的以肌無力為首發(fā)癥狀，肌肉腫脹、緊縮，體位變動(dòng)或壓迫時(shí)產(chǎn)生劇痛。有時(shí)在全身肌肉都可出現(xiàn)，有時(shí)僅局限于部分肌肉。尿呈暗褐色由肌紅蛋白所致，血清肌酸激酶（CK）值明顯升高。病理上可見肌纖維膨脹壞死，細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬現(xiàn)象。輕癥1～2周可恢復(fù)，重者可因肌壞死，高肌紅蛋白尿而導(dǎo)致急性腎功不全。癥狀局限于一部分肌肉者，可能與醉酒昏睡時(shí)自身體重長(zhǎng)時(shí)間受壓使肌肉循環(huán)障礙有關(guān)。為了解肌肉病變的范圍需做CT和鈣同位素標(biāo)記檢查。 （2）急性酒精性肌病伴有低鈣血癥 長(zhǎng)期大量飲酒者因常有腹瀉、嘔吐、高溫下重體力勞動(dòng)、應(yīng)用噻嗪類利尿劑、服用甘草等，可導(dǎo)致鈣喪失而致低鈣血癥及其相關(guān)肌病。表現(xiàn)為上下肢近端無力、頸前屈肌群肌力低下和抬頭困難。與伴橫紋肌溶解的急性肌無力不同的是肌肉腫脹、自發(fā)痛、壓痛、肌痙攣少見。血清鈣值明顯低下，血清CK值明顯升高，不伴肌紅蛋白尿，肌肉活檢可見肌纖維壞死、空胞變性和細(xì)胞浸潤(rùn)。補(bǔ)鈣后肌力在數(shù)日至2～3周內(nèi)恢復(fù)正常。 （3）急性酒精中毒性肌病伴低鉀血癥： 長(zhǎng)期大量飲酒者在嘔吐、腹瀉、高溫環(huán)境下重體力勞動(dòng)、或服用排鉀利尿劑而使體內(nèi)鉀丟失所致，表現(xiàn)為肢體無力，肢體近端重于遠(yuǎn)端，頸肌無力而使抬頸困難；一般無肌肉腫脹、疼痛及壓疼。測(cè)定血鉀明顯低下，血清CK顯著升高，一般無肌紅蛋白尿，補(bǔ)鉀后肌力一般在數(shù)天或2周內(nèi)恢復(fù)。 急性酒精中毒性肌病的發(fā)病機(jī)制不清，推測(cè)可能與下列因素有關(guān)：①酒精和乙醛降低糖酵解酶活性，抑制糖類的代謝；②酒精及代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肌細(xì)胞有毒性作用使肌鞘膜和線粒體受到毒性損害，線粒體功能紊亂；或阻止肌動(dòng)蛋白和肌紅蛋白的激酶，阻止肌鈣蛋白的結(jié)合；從而破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞運(yùn)輸導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷；③使骨骼肌的主要氧化基質(zhì)勱的游離脂肪酸減少；④出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血磷、低血鈣和低血鎂等代謝異常以及維生素B族缺乏，使肌肉產(chǎn)生繼發(fā)性損害；⑤酒中毒病人如有癲癇發(fā)作、震顫、譫妄和高熱等均可增加軀體活動(dòng)和肌細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷；癲癇發(fā)作和肢體受壓則可誘發(fā)橫紋肌溶解。病理表現(xiàn)為肌肉壞死，有或無炎癥反應(yīng)肌纖維再生，Ⅰ型纖維萎縮。 6、洗胃后低滲：“一個(gè)細(xì)節(jié)，意味著一條生命”。 在酒精中毒的急救中，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用；但是不主張積極的洗胃。主要理由是酒精吸收很快，洗胃意義不大，有增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，而且洗胃對(duì)胃粘膜的刺激可能比酒精還要大。但是在一些需要胃排空的特殊情況下，如飽餐，同時(shí)服用其它毒物等，還是要進(jìn)行洗胃的。目前多數(shù)醫(yī)院用低滲的清水洗胃，后者可大量入血，從而造成體內(nèi)的低滲狀態(tài)，可發(fā)生低滲性腦水腫。由于患者處于昏睡狀態(tài)，腦水腫的體征等臨床征象易于忽略，一旦發(fā)生腦疝，可發(fā)生猝死。故大量洗胃后，預(yù)防性應(yīng)用一些防止發(fā)生低滲狀態(tài)的藥物，如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、甘露醇等，有可能防止這類猝死的發(fā)生?！耙粋€(gè)細(xì)節(jié)，意味著一條生命”。 其次，酒精中毒本身也可使腦組織缺血甚至引起腦水腫。其發(fā)生機(jī)制可能是: （1）血小板功能亢進(jìn)和血液高凝狀態(tài);酒精中毒可使血小板反跳性成倍增高，也可使纖維蛋白溶解性降低，纖維蛋白自發(fā)溶解時(shí)間明顯延長(zhǎng)。大量飲酒還可誘發(fā)血小板聚集和血栓素A2增加，該物質(zhì)是強(qiáng)烈的血小板聚集和腦血管收縮劑。因此，酒精中毒可通過多種因素使患者的血液處于一種高凝狀態(tài)和腦血管收縮，腦血流量下降，使腦組織缺血、缺氧，甚至引起腦水腫。 （2）大量飲酒中毒后，酒后常深睡或昏迷，身體處于多種異常姿勢(shì)和體位，引起顱外血管的壓迫，導(dǎo)致腦循環(huán)供血進(jìn)一步障礙。 7、心臟急癥：“一項(xiàng)檢查，意味著一條生命”。 飲酒可誘發(fā)急性心肌梗死，此點(diǎn)無需贅述。在急診工作中，酒精中毒患者需做一份心電圖，尤其是老年和有糖尿病等基礎(chǔ)病變的患者，昏睡的飲酒者發(fā)生急性心肌梗死是比較隱匿的，可以無任何癥狀。“一項(xiàng)檢查，意味著一條生命”。 曾有一患者，女，63歲，于來診前2小時(shí)飲用大量酒后，出現(xiàn)乏力及不能行走等癥狀；查體示患者神志清晰，無肢體癱瘓和二便失禁等癥狀，但血壓測(cè)不到，立即靜脈滴注給予多巴胺和補(bǔ)液等藥物治療，血壓開始逐漸升高。隨后查心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速，Ⅱ、III,aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，診斷為急性下壁心肌梗死。經(jīng)積極治療后康復(fù)。 另外，急性酒精中毒本身也可引起心臟損害。在急性酒精中毒患者中，部分病例存在心電圖異常和心肌酶學(xué)改變的，且急性酒精對(duì)心臟損害程度與中毒的時(shí)間和程度呈正比。 8、腦出血：“一條經(jīng)驗(yàn)，意味著一條生命”。 某患者因深度酒精中毒被緊急送往醫(yī)院搶救，醫(yī)生診斷為急性酒精中毒，在數(shù)小時(shí)給予相應(yīng)的積極治療，但是患者仍然處于昏迷狀態(tài)，此時(shí)醫(yī)生才懷疑是否同時(shí)存在其它問題，后顱腦CT顯示腦出血。據(jù)估計(jì)我國每年有11萬人死于酒精中毒引起腦出血，占總死亡率的1.3％。 “一條經(jīng)驗(yàn)，意味著一條生命”。 總之，急性酒精中毒至少有上述“八種死亡方法”，知道了“為什么”，也就是說摸清其病理生理，如何處理酒精中毒自然就明確啦。

2017--8--21 診斷前首先明確這兩點(diǎn) 1、觀察患者ABC：A是氣道，B是呼吸，C是循環(huán)。這三者穩(wěn)定后再開始查找病因。對(duì)呼吸困難的患者，可以使用有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機(jī)來改善患者的呼吸情況，患者一般不會(huì)短時(shí)間內(nèi)猝死。所以各種原因的呼吸困難都可以先對(duì)癥再查找病因。 2、降階梯思維：從致命到非致命。 致命性呼吸困難 我們可以從解剖學(xué)角度思考呼吸困難的病因，從上往下： 氣道因素（Airway cause）：氣道異物，血管源性水腫，過敏，喉頸部感染，氣道損傷。 肺部因素（Pulmonary cause）：肺栓塞，COPD，哮喘，氣胸，肺炎，肺水腫，直接肺損傷，肺出血。 心臟因素（Cardiac cause）：ACS，急性心衰，肺水腫，心肌病，心律失常，瓣膜功能不全，心包填塞。 神經(jīng)（Neurologic causes）：休克，神經(jīng)肌肉性疾病。 中毒及代謝（Toxic and metabolic causes）：水楊酸，一氧化碳，代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,貧血。 非致命呼吸困難 包括肺癌、胸水、腹部腫物、腹水、妊娠、肥胖、焦慮高通氣等。需要注意的是，急診定義的“非致命”是指在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致患者死亡。 急診常見呼吸困難 急性冠脈綜合癥、急性心功能不全、心律失常、心包填塞、肺栓塞、肺部感染、AECOPD、哮喘、過敏及血管源性水腫、中毒、外傷。 診斷思路 一、評(píng)估呼吸困難的程度 如何確定是否為危險(xiǎn)性呼吸困難？ 1.危險(xiǎn)臨床征象：精神異常、不能有效呼吸、呼吸節(jié)律及呼吸方式、紫紺； 2.嚴(yán)重呼吸窘迫表現(xiàn)：使用輔助呼吸肌、言語不連貫、不能平臥、大汗，皮膚灰青、譫妄或其他精神異常。 有這些表現(xiàn)的患者需要馬上入搶救室進(jìn)行搶救。如果不是以上情況，則還有時(shí)間來了解病史和進(jìn)行查體。 二、病史及查體，根據(jù)查體結(jié)果能夠推斷出可能的診斷（如表1） 三、血?dú)夥治觯ˋBG）：I型呼衰?II型呼衰? 四、心電圖（ECG）、胸片（CXR）：首先篩查心源性、肺源性 五、氧療同時(shí)進(jìn)一步檢查 六、CT、BUS、CTPA、BNP、D-Dimer、心肌酶、ECHO 表1.呼吸困難診斷表 體格檢查結(jié)果 臨床意義 可能的診斷 呼吸音減弱/消失 氣體流動(dòng)減弱 慢性阻塞性肺病 重度哮喘 氣胸 張力性氣胸 血胸 使用輔助呼吸肌用力呼吸 肌無力，疲勞 呼吸衰竭 重度慢性阻塞性肺病 重度哮喘 呼氣性／混合性喉鳴 聲帶下氣流受阻 格魯布性喉頭炎 異物感 細(xì)菌性氣管炎 吸氣性喉鳴 聲帶上氣流受阻 異物感 會(huì)厭炎 血管神經(jīng)性水腫 換氣過度 酸中毒 敗血癥 水楊酸中毒 焦慮 頸靜脈擴(kuò)張伴隨呼吸音清晰正常 右心衰竭 心臟壓塞 肺栓塞 頸靜脈擴(kuò)張伴隨啰音 左右心衰竭 急性失代償性心力衰竭 急性呼吸窘迫綜合癥 心雜音 瓣膜病變 瓣膜功能障礙 肝頸靜脈回流 右心衰竭 急性失代償性心力衰竭 奇脈 右心充盈不足 右心衰竭 肺栓塞 心源性休克 心包填塞 支氣管哮喘急性加重 濕啰音 肺泡內(nèi)有液體 急性失代償性心力衰竭 急性呼吸窘迫綜合癥 肺炎 喘息 氣管下受阻 支氣管哮喘 呼吸道異物 急性失代償性心力衰竭 慢性阻塞性肺病 表2.急性呼吸困難的鑒別診斷 五官 神經(jīng) 血管性水腫 中風(fēng) 過敏性反應(yīng) 神經(jīng)肌肉疾病 咽部感染 中毒／代謝 頸深部感染 有機(jī)磷中毒 異物感 水楊酸中毒 頸部創(chuàng)傷 一氧化碳中毒 胸壁 攝入性中毒 肋骨骨折 糖尿病酮癥酸中毒 連枷胸 敗血癥 肺 貧血 慢行阻塞性肺病惡化 急性胸部綜合癥 哮喘惡化 其他 肺栓塞 換氣過度 氣胸 焦慮 肺部感染 縱隔積氣 急性呼吸窘迫綜合癥 肺腫瘤 肺挫傷或其他肺部損傷 胸腔積液 出血 腹內(nèi)病變 心 腹水 急性冠脈綜合征 妊娠 急性失代償性心力衰竭 嚴(yán)重肥胖 一過性肺水腫 高輸出量心力衰竭 心肌癥 心律失常 瓣膜功能障礙 心臟壓塞 診斷Tips 心源性肺源性呼吸困難難以鑒別時(shí)先治療再鑒別； 呼吸衰竭一定危險(xiǎn)嗎？患者感受很重要； 反復(fù)脫機(jī)不成功、無COPD病史卻二氧化碳潴留者要考慮是否有膈肌麻痹（除外肌無力）。